Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического лечения пигментных новообразований кожи
Скачать 1.14 Mb.
|
| Глава 5. ДЕРМАТОСКОПИЯ КОЖИ В ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОМЫ При проведении дерматоскопии обращают внимание на следующие структурные элементы: 1. Пигментная сеть. При 10-кратном увеличении при дерматоскопии в меланоцитарных невусах наблюдается равномерная хорошо окрашенная сотоподобная сеть. Эта структура вызвана локализацией мела нина в эпидермальных кератиноцитах папиллярного слоя кожи. Присутствие пигментной сети позволяет поставить диагноз пигментного образования и исключает непигментные образования: дерматофиброма и солнечное лентиго у темнокожих лиц. В соответствии с Kreusch и Rassner, только 50 % злокачественных меланом показывают пигментную сеть. Себорейный кератоз иногда может показать пигментную сеть, но диагноз при использовании дерматоскопии является простым из-за присутствия роговых псевдокист и псевдофолликулярных щелей. 2. Бесструктурные области. Если гребенчатая сеть в меланоцитарных образованиях короткая или менее окрашенная, видны бесструктурные области, лишенные всякой сети, видимые в различных оттенках коричневого цвета. Бесструктруные области присутствуют практически во всех злокачественных меланомах. Они обычно имеют коричневый цвет, но могут также быть черными, сине-серыми, белыми (в зонах регресса), или даже молочно-красными, в т.ч., в воспаленных или усиленно кровоснабжаемых злокачественных меланомах. Рис. 15. Пигментная сеть. Больной C., 34 года. Диагноз: пигментный невус. 3. Пигментные капли. Как правило, капли пигмента наблюдаются в тех случаях, когда сильно окрашенные меланоцитарные ячейки в гнездах с диаметром больше чем 0.1 мм расположены более низко в эпидермисе или верхнем папиллярном слое кожи. Однотонные коричневые, сине-серые и черные капли замечены только в меланоцитарных образованиях, и если найдено равномерное распределение цвета в пределах образования наподобие булыжника, они указывают на доброкачественный меланоцитарный невус. Капли коричневого цвета, сине-серого и черного цвета, случайно распределенные, наблюдаются в злокачественных меланомах. Молочно-красные капли и неравномерно увеличенные области обусловлены усиленно кровоснабжаемыми сгруппированными элементами, и их присутствие указывает на злокачественную меланому. Рис. 16. Пигментные капли. Больной М., 23 лет. Диагноз: пигментный невус. 4. Точки. Точки в цветовой вариации от коричневого до черного цвета являются более мелкими зонами скопления меланина, чем капли (меньше чем 0.1 мм), лежат близко друг к другу в пределах поверхностного слоя страты granulosum или рогового слоя. В пределах регрессирующих злокачественных меланом возможно обнаружение сине-серых и красно-коричневых точек. Они показательны из-за обильно окрашенных макрофагов или обильно окрашенных небольших элементов опухоли в пределах пораженного участка кожи, формируя точечный рассыпной рисунок. Капилляры, следующие вертикально до вершины сосочка, могут быть идентифицированы как красные точки. 5. Разветвленные полосы. Разветвленные полосы обусловлены деформацией пигментной сети. В связи с деформаций рисунка развивается широкая или неравномерная сеть, которая, в конечном итоге, выглядит в форме неравномерно разветвленных полос. Морфологический субстрат этих разветвленных полос - остатки обильно окрашенных гребенчатых сетей и соединения гнезд меланоцитарных элементов в эпидермисе и папиллярном слоях кожи. Наибольшее значение имеет присутствие равномерной сети и полос, которые являются самыми важными признаками, что свидетельствует о меланоцитарном характере новообразования. Цвет полос зависит от глубины и места расположения переходной области и может быть светло-коричневым, темно-коричневым, сине-серым или черным. Если пигментированные разветвленные полосы простираются в смежную нормальную кожу, эти структуры называют расширениями или псевдоподиями. 6. Роговые псевдокисты. Внутриэпидермальные роговые псевдокисты могут быть идентифицированы как круглые бело-желтые области и в основном обнаруживаются при себорейном кератозе. Однако они могут также появиться и в папилломатозных меланоцитарных невусах. Размер роговых псевдокист может варьировать от 0.1 до 1 мм. Максимальный размер псевдокист наблюдаются при себорейном кератозе. Рис. 17. Роговые псевдокисты. Больной Н., 62 года. Диагноз: себорейный кератоз. 7. Псевдофолликулярные отверстия. Как правило, угреподобные псевдофолликулярные отверстия характерны для себорейного кератоза и, как и псевдокисты, могут наблюдаться в папилломатозных меланоцитарных невусах. 8. Сосудистые узоры. Разграниченные красные области являются показателем увеличения и расширения сосудистого пространства в пределах папиллярного слоя кожи и в основном наблюдаются при гемангиомах и ангиокератомах. Сосудистые структуры, расположенные глубже в коже, изменяют свой цвет в диапазоне от сине-красного до иссиня-черного цвета. Красно-черные области указывают на образование тромбов в пределах сосудистого пространства. В злокачественной меланоме могут наблюдаться три вида сосудистых рисунка. Во-первых, неравномерный полиморфный рисунок мелких сосудов, располагающихся параллельно друг другу, и вертикальных сосудов, проявляющихся как красные линии и маленькие красные точки одновременно. Во-вторых, рисунок, специфический для злокачественной меланомы, показывает молочно-красные или сине-красные капли и/или области, которые являются нечеткими или несосредоточенными и соответствуют обильно кровоснабжаемым участкам опухоли. Рис. 18. Больной Д., 64 года. Диагноз: гемангиома кожи. Лакунарные области. В-третьих, грибовидные злокачественные меланомы отражают причудливые рисунки сосудов на поверхности. В базалиомах также возможны два различных типа сосудистого рисунка. Они расположены на поверхности опухоли и поэтому кажутся сгруппированными при дерматоскопии. Второй тип рисунка чаще всего замечен в меньшем количестве окрашенных узловых базалиом в виде обильно ветвящегося дерева: сосуды переменной толщины с многочисленными ветвями, бегущими по поверхности опухоли. Необходимо дифференцировать небольшие по размеру базалиомы от себорейного гиперкератоза, который может проявляться рисунком периферических сосудов, переплетенных вокруг желтых узелков в виде венка. Эти сосуды могут достигать центра, но они не разветвляются. Кроме того, в sebaceous hyperplasia соединенные узелковые утолщения желтого цвета, тогда как непигментированные области в базалиомах имеют цвет нормальной кожи. Рис. 19. Больной Д., 64 года. Диагноз: Пигментный невус кожи спины, смешанный вариант. Асимметрия по цвету -2 балла. Для голубого невуса типичны области сине-стального цвета, лишенные структурных компонентов или с единичными синими каплями или точками. В смешанном или в синем невусе с пограничной активностью могут быть найдены коричневые области. Подход к пигментированным образованиям кожи представляет собой многошаговый алгоритмический метод. На первом этапе необходимо определить, является ли образование меланоцитарным или немеланоцитарным. При наличии меланоцитарного образования кожи используется правило ABCD при дерматоскопии. Это правило используется для дифференциального диагноза между доброкачественными, подозрительными и злокачественными образованиями и при дерматоскопии, хотя естественно, что имеются и свои особенности. А – асимметрия (рис. 19). Для выявления асимметрии образования оно делится двумя взаимно перпендикулярными линиями. Если асимметрия выявлена по одной линии, то присваивается один балл, если асимметрия выявлена по двум линиям, то присваивается два балла. В-граница (рис 20). Оценка границы основана на том, есть ли резкое изменение рисунка пигментации по периферии образования или постепенное изменение. Для анализа новообразования разделяются на восемь частей. Таким образом, максимально возможный счет границы - 8 и минимально возможный счет - 0. Рис. 20. Больная С., 49 лет. Диагноз: меланома кожи спины. Оценка по критерию границы 4 балла. С - цвет. В образовании можно уверенно дифференцировать 6 цветов (белый, красный, светло-коричневый, темно-коричневый, серо-голубой, черный), присутствие каждого цвета дает по 1 баллу. D-дифференциальные структуры. Присутствие сети, бесструктурных областей, капель, точек и полос, также дает по 1 баллу. Некоторыми зарубежными авторами предлагается ввести понятие общий дерматоскопический балл, выведенный опытным путем. Нами обследованы пациенты, обращавшиеся в Клинику пластической хирургии и профессиональной косметологии г. Владивостока в период с 2005-2008 гг. и в поликлинику ПКОД в указанный период с различными новообразованиями кожи. Все пациенты были оценены визуально, дерматоскопически и, если это требовалось, цитологически и гистологически. Как правило, в поликлинику ПКОД обращаются пациенты с подозрением на злокачественный процесс, в то же время в Клинику профессиональной косметологии и пластической хирургии обращаются в основном пациенты, имеющие ДНО с целью решения вопроса о косметическом удалении. Нами за указанный период времени было выявлено 7 больных меланомой в I стадии процесса. Рис. 21. Пациентка Л., 56 лет. Клинический диагноз: меланома кожи, I стадия. Гистологический диагноз: меланома, узловая форма, невусоподобный вариант, 2-3 уровень инвазии по Кларку, 1 мм по Бреслоу. Дерматоскопия: асимметрия границ, молочные области, по нижнему контуру наблюдаются тонкие нерегулярные сосуды. Общий дерматоскопический балл составил: ОДБ= А×1,3+B×1,3+С×0,5+D×0,5=2×1,3+8×1,3+4×0,5+4×0,5=7,4. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о трёх особенностях, которые всегда отсутствуют в доброкачественных образованиях: периферийные седоватые участки, образования, окруженные серыми полосами (инфаркты сосудов), и микроскопические овоидные озера крови (спонтанные микрокровоизлияния). Из характеристик поверхностных структур обращается внимание на равномерность окраски кожи и наличие пигментной сети, которая может присутствовать у 50% злокачественных меланом. А также капли пигмента, точки и внутридермальные роговые псевдокисты, сосудистые структуры. Для решения вопроса о целесообразности удаления образования предлагается рассчитывать общий дерматоскопический балл (ОДБ). Принципиально ОДБ является диагностическим критерием для избра ния тактики лечения пигментных образований кожи. Так, если ОДБ нахо дится в пределах от 1- 4,75, то это, скорее всего, доброкачественный меланоцитарный невус, если ОДБ в интервале от 4,75 до 5,45, образование подозрительное на меланому, и, наконец, если ОДБ больше 5,45, то, скорее всего, это образование является меланомой. Нами были оценены результаты предоперационной диагностики мела номы кожи (7 человек) и доброкачественных пигментных новообразований кожи (200 человек). У всех пациентов было произведено гистологическое исследование операционного препарата, что и послужило основанием для оценки эффективности дерматоскопического диагноза. Критерий асимметрии при меланомах в среднем составил 1,7 ± 0,02 балла, в то время как при доброкачественных новообразованиях 1,2 ± 0,03 балла (табл. 6). Различие между этими показателями статистически достоверно (р<0,05). Критерий четкости границ при меланомах в среднем составляет 4,0±0,3 балла, однако при доброкачественных опухолях кожи оценка четкости составляла 1,8 ± 0,04 балла. Различие между этими показателями статистически достоверно (р<0,05). Таблица 6 Показатели дерматоскопической диагностики меланом и доброкачественных новообразований кожи
Критерий оценки цвета (C) при меланомах в среднем составляет 4,8±0,4 балла, при доброкачественных опухолях кожи критерий оценки цвета составлял 2,7±0,02 балла. Различие между этими показателями статистически достоверно (р<0,05). Наличие отличительных структур (D) при меланомах в среднем составляло 2,6 ± 0,5 балла, в то время как при доброкачественных новообразованиях 1,9 ± 0,03 балла (табл. 6). Различие между этими показателями статистически достоверно (р<0,05). Суммарный общий дерматоскопический балл при меланомах в среднем составляет 6,2±0,4 балла, при доброкачественных опухолях кожи суммарный общий балл составлял 3,9±0,01 балла. Различие между этими показателями статистически достоверно (р<0,05). Использование метода дерматоскопии весьма ограничено временными затратами на оценку и внесение данных в компьютер. Так, оценка по параметру А (ассиметрия) занимает 34,1±5,1 секунды, по параметру В (край) - 69,3±5,2 секунды, по параметру С (цвет) – 65,4±4,2 секунды и по параметру D (дифференциальные структуры) 134,6±6,2 секунды. То есть в среднем на оценку одного образования уходит 5,1 минуты. В среднем на внесение данных в компьютер и расчет балла уходит около 1,5 минут. То есть снятие показаний и расчет одного образования занимает до 6,6 минуты. Это довольно много, если говорить о скрининговом обследовании больших групп населения. В среднем на приеме пациент предъявляет жалобы на 1-2 невуса, но обследовать приходится до 3-4 пигментных образования, лежащих в этой - же анатомической области. В среднем у одного пациента подвергалось обследованию 3,4±0,2 образования. То есть обследование и описание одного пациента у врача занимало около 22,4 ± 2,0 (1344 ±120 секунды) минуты. Во избежание неоправданных временных потерь нами на основе правила ABCD был разработан метод 4-х позиционной качественной оценки пигментного заболевания. Суммарный оценочный балл при использовании 4-х позиционной системы оценки на основании правила АВСD составил 3,57 ± 0,2 для меланом кожи. Для доброкачественных новообразований кожи оценочный балл 4-х позиционный системы оценки составил 1,41±0,3. Различие между этими показателями статистически достоверно (р<0,05). Время, затраченное на оценку одного образования составило 2.5±0,4 (150±24 секунд) минуты, то есть практически в 2 раза быстрее, чем при использовании оценки по общему дерматоскопическому баллу, без ущерба качества диагностики. Всем пациентам с доброкачественными образованиями было проведено оперативное лечение. Метод оперативного лечения предлагался в зависимости от цвета, полученного при дерматоскопическом исследовании. Так все оттенки коричневого и желтого свидетельствовали о неглубоком залегании меланоцитов и могли быть удалены радиоволновым скальпелем «Surgitron». Наличие серо-голубых оттенков при проведении дерматоскопии предполагает более глубокое залегание невуса, что оправдывает рекомендацию ножевого иссечения с наложением косметического шва. (табл.7). | |||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Приложении В Выбор 2-х вариантов получения заготовки. Технико-экономическое обоснование выбора | | Меланома кожи Меланома кожи чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид... |
| Рак кожи злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани кожи Скрининг рака кожи массовое обследование населения с целью обнаружения опухоли и предопухолевых состояний до развития клинических... | | Обширные глубокие ожоги вызывают нарушение функций всех органов и... Жоги кожи до 15% поверхности тела и глубокие до 7-10% поверхности тела у лиц молодого и среднего возраста заживают самостоятельно... |
| Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной... Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе... | | Реферат Текст с., рис., табл., источников, прил. Цель работы экономическое... ... |
| На правах рукописи удк 622. 232 Шемшура Елена Анатольевна выбор рациональных... Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами... |  | Гигиена питания хирургического больного Загрязнение одежды происходит изнутри (жидкими и газообразными продуктами жизнедеятельности кожи) и снаружи (от внедрения пыли и... |
| Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических... | | Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у вич-инфицированных Орви и туберкулёза. Вич спид имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения.... |
| Клинико-лабораторное обоснование выбора метода непрямого восстановления... | | Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения |
| Конспект урока. Биология 8 класс. Тема урока : Гигиена кожи. Уход за кожей. Болезни кожи Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами... | | Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ... |
| Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор | | Реферат По теме: электрохирургические методы удаления доброкачественных новообразований кожи Однако лазерные аппараты дороги и сложны в эксплуатации, для проведения процедур требуется отдельное и специально оборудованное помещение,... |
