Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета статистических программ SPSS version 17.0 (SPSS, Inc., Chicago). Количественные данные в группах проверялись на нормальность распределения с помощью теста Шапиро-Уилка. Так как большинство изучаемых показателей не имело приближенно-нормального распределения, все данные представлены в виде медианы и интерквартильных размахов – Ме [Х1/4-Х3/4]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью непараметрических критериев статистического анализа. Для сравнения двух независимых выборок по количественным признакам использовался критерий Манна-Уитни, по качественным признакам – критерий χ2 (хи-квадрат). Для сравнения двух зависимых выборок – критерий Вилкоксона, для сравнения более двух независимых выборок – ранговый анализ вариаций по методу Краскела-Уоллеса, с последующим попарным сравнением групп. Для анализа связи двух признаков использовался анализ ранговой корреляции по Спирмену и гамма-корреляции. Различия принимались как статистически значимые при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждениЕ
Распространенность гипоталамического ожирения среди детей и подростков после удаления кранифарингиомы
Среди обследованных пациентов (n=69) после удаления краниофарингиомы гипоталамическое ожирение (SDS имт ≥2) выявлено у 30% (n=20), SDS ИМТ 2,74 [2,3÷3,3], в возрасте от 7,2 до 26,0 лет (17,6 [11,3÷22] лет); 70% (n=49) составили дети и подростки с нормальным весом (SDS имт <2), SDS ИМТ 0,07 [-0,6÷1,5], в возрасте от 6,6 до 25,0 лет (16,3 [13,0÷18,7] лет) (рис. 1).
Пациенты из исследуемых групп были сравнимы по полу, возрасту и стадии полового развития. Не выявлено достоверных различий в возрасте выявления краниофарингиомы в исследуемых группах: в группе с гипоталамическим ожирением - 9,0 [6,0÷12,5] лет, а в группе без ожирения - 10,0 [6,0÷12,0] лет (р>0,05). Время прошедшее с момента операции по поводу краниофарингиомы в группе с гипоталамическим ожирением было сравнимо со временем в группе без ожирения (8,2 [2,1-12,8] и 6,5 [2,3-10,8] лет соответственно, р>0,05). Дети с гипоталамическим ожирением имели достоверно более высокие показатели SDS ИМТ на момент постановки диагноза (1,3 [0,05 ÷ 1,84] и 0,3 (-0,4 ÷ 1,1], р <0,05) (табл. 1).
Таблица 1
Общая характеристика обследованных пациентов после удаления краниофарингиомы
|
КФ ГО (n=20)
|
КФ без ГО (n=49)
|
p
|
Возраст, г
|
17,6 [11,3 ÷ 22,9]
|
16,3 [13,0 ÷ 18,7]
|
NS
|
Время п/опер., г
|
8,2 [2,1 ÷ 12,8]
|
6,5 [2,3 ÷ 10,8]
|
NS
|
Пол (м/ж)
|
12/8
|
29/20
|
NS
|
Рост, см
|
165 [137 ÷ 171]
|
152 [141 ÷ 163]
|
<0,01
|
SDS роста
|
-0,07 [-0,75 ÷ 0,17]
|
-1,49 [-2,72 ÷ -0,50]
|
<0,01
|
ИМТ
|
31 [28 ÷ 38]
|
19,5 [16 ÷ 23]
|
<0,01
|
SDS имт
|
2,74 [2,3 ÷ 3,3]
|
0,07 [-0,6 ÷ 1,5]
|
<0,01
|
Возраст (Дз), г
|
9,0 [6,0 ÷ 12,5]
|
10,0 [6,0 ÷ 12,0]
|
NS
|
SDS имт (Дз)
|
1,3 [0,05 ÷ 1,84]
|
0,3 (-0,4 ÷ 1,1]
|
<0,05
|
Влияние различных патогенетических факторов на развитие гипоталамического ожирения у детей после удаления краниофарингиомы
В ходе работы установлена достоверная связь развития гипоталамического ожирения с локализацией опухоли. У детей с гипоталамическим ожирением достоверно чаще выявлена интра-экстравентрикулярная локализация по сравнению с детьми с нормальным весом (40% и 12% соответственно, p=0,01). Эндосупраселлярная локализация опухоли у детей без ожирения выявлена в 69% случаев, тогда как у детей с гипоталамическим ожирением - в 25%, р<0,001. Супраселлярная локализация краниофарингиомы преобладает у детей с гипоталамическим ожирением, но достоверно не различается в исследуемых группах (35% и 18% соответственно, p=0,12) (рис. 2).
Согласно последним данным мировых исследований гипоталамическое поражение в результате роста опухоли обусловливает большой риск развития ожирения. Результаты нашей работы полностью согласуются с этими данными: у детей с ожирением после удаления краниофарингиомы в 75% выявлено поражение гипоталамической области, что достоверно выше по сравнению с детьми с нормальным весом (31%), p=0,03.
При анализе влияния пути операционного доступа на развитие гипоталамического ожирения у детей после удаления краниофарингиомы обнаружено, что в группе с ожирением в 90% применялся транскраниальный доступ и в 10% - трансназальный. В группе детей без ожирения транскраниальный доступ применялся достоверно ниже – в 65%, трансназальный доступ применялся в 35% и у 4% установлена система Оммайя в кисту опухоли (Рис. 3).
Рисунок 3. Вид оперативного вмешательства у детей после удаления краниофарингиомы
Краниофарингиома является опухолью с достаточно высокой частотой рецидивирования. Нами было выдвинуто предположение, что частота рецидивов опухоли может иметь определенное отрицательное влияние на развитие ожирения. Однако обнаружено, что частота рецидивов в группе детей с ожирением и в группе без ожирения достоверно не отличается и составляет соответственно 30% и 30,6% (р>0,05).
Частота проведения полной резекции опухоли в группе детей с ожирением и в группе без ожирения достоверно не отличалась (50% и 43% соответственно), p=0,9.
Ретроспективный анализ антропометрических данных у детей и подростков с краниофарингиомой
Изменения в весе и росте были проанализированы до постановки диагноза в 9 возрастных точках, начиная с рождения и заканчивая 5 годами (рост и вес при рождении, 5-10 день, 4 нед., 4 мес, 7 мес, 12 мес, 2 года, 4 года, 5 лет), а также в 10 точках наблюдения с момента оперативного вмешательства и ежегодно в течение последующих 9 лет. Особое внимание было уделено анализу изменений антропометрических данных на первом году жизни, учитывая то, что краниофарингиома является эмбриогенной опухолью.
При анализе динамики изменения веса на графике прослеживается небольшое снижение SDS ИМТ в течение первых 10 дней жизни с дальнейшим набором веса до семимесячного возраста. Далее отмечается персистирующая тенденция увеличения SDS ИМТ до момента постановки диагноза. Значительный прирост в весе отмечается в течение первого года после оперативного лечения, Δ me 0,9 SD (p<0,01) (рис. 4).
Рисунок 4. Динамика веса (SDS) у детей с краниофарингиомой
Корреляционный анализ по Спирмену выявил достоверную положительную корреляционную связь величины SDS ИМТ на момент постановки диагноза и величины SDS ИМТ на момент последнего осмотра (r=0,43, p<0,01). Положительная корреляционная зависимость отмечена также между величиной SDS ИМТ на момент постановки диагноза и величинами SDS ИМТ ежегодно в постоперационном периоде (1-9 лет), R от 0,32 до 0,49.
В группе с поражением гипоталамической области дети имели более высокие показатели SDS ИМТ в возрасте 5 лет по сравнению с детьми без гипоталамического поражения (Δ me 0,4 SD; p=0,04). Пациенты с гипоталамическим поражением имели достоверно более высокие показатели веса на момент постановки диагноза (Δ me 1,22 SD; p=0,002) и в дальнейшем постоперационном периоде (p<0,01) (рис. 5, табл. 2).
Рисунок 5. Динамика веса (SDS имт) у детей с краниофарингиомой в зависимости от гипоталамического повреждения
Таблица 2
Антропометрические показатели детей после удаления краниофарингиомы в зависимости от поражения гипоталамической области
|
КФ Гт + (n=21)
|
КФ Гт – (n=31)
|
p
|
Пол, ж/м
|
12/9
|
18/13
|
NS
|
Возраст, г
|
16,1 [11,9 ÷ 19,2]
|
16,8 [12,9 ÷ 20,5]
|
NS
|
Время п/опер., г
|
5,5 [2,0 ÷ 10,4]
|
5,4 [2,4 ÷ 11,4]
|
NS
|
Возраст (Дз), г
|
9,0 [7,0 ÷ 10,0]
|
10,0 (6,0 ÷ 13,0]
|
NS
|
SDS ИМТ (Дз)
|
1,04 [0,2 - 1,0]
|
0,2 [-0,5 ÷ 0,9]
|
0,01
|
Рост (SDS) (Дз)
|
-1,6 [-2,5 ÷ -0,9]
|
-1,8 [-2,8 ÷ -0,8]
|
NS
|
SDS ИМТ
|
2,2 [0,6 ÷ 3,0]
|
0,1 [-0,4 ÷ 2,1]
|
0,001
|
SDS ИМТ <2 (%)
|
38
|
74
|
0,01
|
Рост (SDS)
|
-0,6 [-1,7 ÷ 0,1]
|
-1,4 [-2,7 ÷ -0,5]
|
0,06
|
При анализе изменения динамики роста было выявлено, что достоверное снижение SDS роста (р<0,01) отмечалось уже с конца первого года жизни (7-12 мес) и в дальнейшем прослеживается тенденция к постоянному снижению до момента постановки диагноза. Таким образом, снижение темпов роста уже на первом году жизни может указывать на потенциальный риск развития краниофарингиомы (рис. 6).
Рисунок 6. Динамика роста (SDS) у детей и подростков с краниофарингиомой
При анализе динамики роста в группах в зависимости от наличия или отсутствия гипоталамического ожирения достоверных отличий обнаружено не было. Количество детей получавших терапию гормоном роста в этих группах было сопоставимо.
Липидный обмен у детей и подростков после удаления краниофарингиомы
При анализе показателей липидного обмена среди всех обследованных пациентов после удаления краниофарингиомы в 80% (n=55) случаев имела место смешанная дислипидемия с повышением уровней ТГ и ХС-ЛПНП и/или снижением ХС-ЛПВП. Частота встречаемости смешанной дислипидемии среди детей с гипоталамическим ожирением после удаления краниофарингиомы составила 90% (n=18), среди детей без ожирения после удаления краниофарингиомы - 77% (n=38), в группе КЭО - 62% (n=22). Дети и подростки с гипоталамическим ожирением и КЭО на момент обследования были сопоставимы по величине SDS ИМТ (2,74 [2,3÷3,3] и 2,96 [2,7÷3,4] соответственно, р>0,05) (табл. 3). Вероятно, выраженные нарушения липидного обмена у детей после удаления краниофарипгиомы связанны с вторичным дефицитом СТГ, который наблюдается практически у 100% пациентов после оперативного лечения опухоли.
Корреляционный анализ не выявил значимой взаимосвязи между показателями липидного обмена и возрастом, а также со стадией пубертата у детей с краниофарингиомой и ожирением.
Таблица 3
Показатели липидного обмена в исследуемых группах
|
КФ ГО 1
|
КФ без ГО 2
|
Контроль (КЭО)3
|
p
|
n
|
20
|
49
|
35
|
|
Возраст, г
|
17,6 [11,3÷22,9]
|
16,3 [13,0÷18,7]
|
14,2 [11,0÷18,3]
|
NS
|
SDS имт
|
2,74 [2,3÷3,3]
|
0,07 [-0,6÷1,5]
|
2,96 [2,7÷3,4]
|
1-2, 2-3<0,01
|
ХС, ммоль/л (N 3,3-5,2)
|
5,36 (±2,37]
|
5,27 (±2,47]
|
4,64 (±2,42]
|
1-3, 2-3 <0,01
|
ЛПВП, ммоль/л (N 0,9-2,6)
|
1,20 (±0,34]
|
1,45 (±0,52]
|
1,11 (±0,51]
|
1-2, 2-3<0,01
|
ЛПНП, ммоль/л (N 1,1-3,0)
|
3,30 (±1,08]
|
2,80 (±1,47]
|
2,92 (±1,34]
|
1-3, 1-2 <0,05
|
ТГ, ммоль/л (N 0,1-2,2)
|
2,36 (±2,49]
|
1,43 (±2,53]
|
1,34 (±2,53]
|
1-3, 1-2 <0,05
|
Индекс атерогенности
|
4,7 (±2,7)
|
3,0 (±2,1)
|
3,2 (±1,2)
|
1-3 , 1-2 <0,01, 2-3 =0,07
|
Лептин при гипоталамическом и конституционально-экзогенном ожирении у детей
Исследование уровня лептина в сыворотке выявило достоверно более высокую концентрацию у детей после удаления краниофарингиомы с гипоталамическим ожирением (44,8±18,1 нг/мл) по сравнению с детьми после удаления краниофарингиомы без ожирения (19,4±11,6 нг/мл), р<0,01. Однако при сравнении уровня лептина в группе детей с краниофарингиомой и ожирением с группой детей с КЭО достоверного различия не выявлено (44,8±18,1 и 48,8±36,4 нг/мл соответственно, р>0,01). Было установлено, что уровень лептина в группе детей с краниофарингиомой и нормальным весом (19,4±11,6 нг/мл) достоверно выше уровня лептина в группе здоровых детей (5,5 ±7,3 нг/мл), р<0,001 (табл. 4).
|
