ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
(лекция)
Профессор Беляева Л.М.
Проблема острой ревматической лихорадки у детей и подростков остается актуальной в настоящее время.
В структуре ревматических заболеваний ревматизм по-прежнему занимает одно из первых мест.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это первая острая атака ревматизма, имеющая свои особенности в детском и подростковом возрасте.
Исход и прогноз заболевания зависит от того, как быстро поставлен ребенку диагноз и начато корректное лечение.
По данным ВОЗ (1999) распространенность ревматической лихорадки среди детей в различных регионах мира составила 0,3-18,6 на 1000 школьников.
Согласно данным того же источника ревматические пороки сердца до сих пор являются основной причиной инвалидности среди лиц молодого возраста.
В Российской Федерации и в РБ заболеваемость ревматизмом составляет от 0,2 до 0,6 на 1000 детского населения.
Согласно современным представлениям –
ревматическая лихорадка представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающееся после инфицирования β-гемолитическим стрептококком группы А у лиц, имеющих наследственную предрасположенность.
Этиология и патогенез ОРЛ
Этиологическая роль β-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА) в развитии острой ревматической лихорадки доказана.
прослеживается четкая связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого ревматизма.
Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма.
Патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не выяснены.
БГСГА обладает множеством факторов вирулентности, выделяемых этим возбудителем.
Основные факторы вирулентности БГСГА
Гиалуроновая кислота
М-протеин
Липотейховые кислоты
Протеиназа
Пирогенные (эритрогенные) экзотоксины
Дезоксирибонуклеаза В
Стрептокиназа
Патогенетическая значимость вышеперечисленных факторов вирулентности при развитии ревматизма неоднородна.
В частности, стрептокиназа, эритрогенный токсин, гиалуроновая кислота, стрептолизин-О обладают высокой иммуногенностью и инициируют развитие тяжелых аутоиммунных реакций, вплоть до клинико-морфологических проявлений системного васкулита.
С развитием стрептококковой инфекции, особенно массивной, основную роль играет М-протеин клеточной стенки (прямое или опосредованное повреждающее действие на ткани).
Стрептолизин-S не обладает высокой иммуногенностью, но может вызывать стойкую активацию Т-лимфоцитов.
Косвенным подтверждением значения стрептококковой инфекции при ревматизме считается обнаружение у большинства больных различных противострептококковых антител: антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы, антидезоксирибонуклеазы и др.
Для инициации ревматического процесса БГСГА должен локализоваться обязательно в носоглотке и региональных лимфоузлах. Это объясняется рядом факторов:
избирательной тропностью стрептококка к эпителию слизистой носоглотки;
специфическими особенностями иммунологического ответа на локализацию стрептококковой инфекции в носоглотке;
наличием непосредственной связи слизистой оболочки верхних дыхательных путей и лимфоидных образований кольца Вальдейера по лимфатическим путям с оболочками сердца.
Для развития заболевания одного стрептококкового воздействия недостаточно.
Для этого нужна особая, индивидуальная гипериммунная реакция организма на антигены, продуцируемые стрептококком, т.е. наличие механизма длительного удержания стрептококка группы А, что обусловливает его носительство.
Известно, что дети до 4-5 лет ревматизмом не болеют, так как этот механизм у них отсутствует.
У детей старше 4-5 лет при повторных встречах со стрептококковой инфекцией на слизистой оболочке носоглотки появляются рецепторы для фиксации стрептококка.
Этот феномен имеет высокую степень генетической детерминированности и является одним из факторов, подтверждающих наследственную предрасположенность к ревматизму
В качестве генетических маркеров предрасположения к ОРЛ особая роль отводится антигенам системы гистосовместимости HLA
Гетерогенность распределения HLA-антигенов у пациентов позволяет прогнозировать различные формы и варианты течения ревматизма
При острой ревматической лихорадке у детей обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA – B7, B35, Cw4.
Для больных с недостаточностью митрального клапана характерно носительство HLA – A2 и B7;
Для пациентов с недостаточностью аортального клапана – HLA – B7.
По механизмам развития ОРЛ является аутоиммунным заболеванием.
Инициатором воспаления являются иммунные реакции, возникающие в результате перекрестного реагирования антител, направленных на компоненты и факторы стрептококка, с антигенами тканевых структур макроорганизма.
При этом - основной «мишенью» аутоантител является миокард
Иммунологические проявления ОРЛ
Иммунологические проявления воспалительного процесса, развивающиеся у больного, разнообразны и отражают-
форму
вариант течения и
степень активности процесса
Среди них можно выделить общие черты:
наличие циркулирующего сердечного антигена и антикардиальных антител;
обычно неизмененный уровень комплемента;
на высоте активности процесса повышение уровня IgG, IgA и IgM;
абсолютное и относительное увеличение В-лимфоцитов;
уменьшение общего количества и снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, особенно клона Т-супрессоров;
Наличие клинических проявлений кардита со снижением сократительной функции миокарда при выявлении высокого титра антител к стрептолизинам и ряду протеиназ
у 60% больных ОРЛ - высокий уровень ЦИК, которые при фиксации в сосудах сердца и его интерстиции ведут к развитию иммунокомплексного кардиального васкулита.
ЦИК состоят из стрептококкового антигена (чаще стрептолизин-О) и антител к нему;
От степени антигенной активности стрептококка, а также от глубины «дефектов» наследственно обусловленных признаков стрептоаллергического диатеза зависит клинико-морфологический полиморфизм ревматизма:
либо это рецидивирующая острая ревматическая лихорадка, редко приводящая к поражению эндокарда,
либо уже после первой атаки – хроническая ревматическая болезнь сердца с пороками.
Диагностика ОРЛ
Большие критерии:
Кардит
Полиартрит
Хорея
Кольцевидная эритема
Подкожные ревматические узелки
Малые критерии
Клинические: артралгии, лихорадка
Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты - СОЭ; СРБ
ЭКГ - удлинение интервала Р-Q
Данные, подтверждающие предшествовавшую А-стрептококковую инфекцию:
Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена
Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител
Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев - свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ (но только - при наличии подтвержденных данных о перенесенной инфекции, вызванной БГСГА).
Критерии стрептоаллергического диатеза
Возраст старше 4-х лет;
Наличие хронического тонзиллита или других очагов хронической инфекции;
Выделение из зева β-гемолитического стрептококка группы А;
Повышение титра АСЛ-О (выше 125 ЕД);
Наличие других очагов стрептококковой инфекции (стрептодермия, рожистое воспаление, фурункулез и др.);
Длительный субфебрилитет;
Отягощение наследственности по хроническому тонзиллиту и ревматизму;
Наличие в HLA-системе антигенов В7, В35, Сw4.
Патоморфология ревматизма
Различают 4 стадии развития воспалительного процесса соединительной ткани:
мукоидное набухание (обратимая!);
фибриноидное набухание;
гранулематозная;
склеротическая.
Цикл развития гранулемы составляет 6-12 месяцев
Это соответствует развитию порока клапанов и миокардиосклероза.
Клиническая картина ОРЛ
ОРЛ наиболее характерна для детей школьного возраста,
Обычно преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса
В последние годы ОРЛ стала несколько чаще развиваться у детей 4 – 6 летнего возраста и у подростков;
Как правило, первая атака сопровождается высокой температурой тела, явлениями интоксикации.
У большинства детей в анамнезе отмечается перенесенная 2-3 недели назад носоглоточная инфекция (чаще ангина) или скарлатина.
Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий.
У ¼ части больных при первой атаке ревматизма поражение суставов может отсутствовать.
Полиартрит при ОРЛ
Имеет доброкачественное течение, однако нередко протекает с сильным болевым синдромом и с нарушением функций суставов в начале болезни (выраженный экссудативный компонент).
Поражаются преимущественно крупные и средние суставы.
Процесс обычно имеет быстрое обратное развитие при назначении пациенту противовоспалительной терапии.
Поражение сердца, выраженное в той или иной степени, наблюдается у всех больных с ОРЛ.
Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке ревматизма.
От степени его выраженности зависит состояние кровообращения.
При диффузном миокардите значительно страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.
При УЗИ сердца определяются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда.
На ЭКГ – удлинение интервала РQ, признаки нарушения в фазе реполяризации (депрессия сегмента SТ, снижение амплитуды зубца Т, особенно в грудных отведениях).
Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.
Эндокардит
Он может быть пристеночным, клапанным и тотальным.
Последний сопровождается выраженной интоксикацией, высокой СОЭ (выше 30 мм/ч), выраженными воспалительными сдвигами в общем и биохимическом анализах крови.
Для клапанного эндокардита типично появление аускультативного шума «дующего характера».
Чаще поражается митральный клапан, тогда аускультативно может выслушиваться систолический шум (дующий, с хордальным «писком») в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца.
При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум над точкой проекции клапана аорты (II-ое межреберье справа у края грудины) и в точке Боткина. Однако не всегда аускультативная картина бывает такой яркой.
У 1/3 пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.
УЗИ признаки ревматического эндокардита митрального клапана
краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;
ограничение подвижности утолщенной задней створки;
наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
небольшой концевой пролапс (2-4 мм) передней или задней створки.
Признаки вальвулита аортального клапана
утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении,
чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.
Перикард вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма редко (0,5-1%).
При этом аускультативно может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца (перкуторно, рентгенологически, по данным УЗИ сердца).
Появляются типичные изменения на ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента SТ, деформация зубца Т.
При перикардите обычно нарастает тяжесть состояния, может развиться недостаточность кровообращения.
У 7-10% пациентов на коже появляются элементы кольцевидной эритемы;
обычно они локализуются над пораженными суставами или на туловище (на спине, груди): они быстро исчезают под влиянием лечения;
Вовлечение нервной системы при ревматизме проявляется в виде малой хореи. Встречается у 12-17% больных ревматизмом, чаще страдают девочки.
Начальными проявлениями малой хореи могут быть:
быстрота и порывистость движений,
затем появляются подергивания мышц лица, рук.
Ребенок гримасничает, становится неловким, роняет предметы,
у него нарушаются внимание, память, походка, почерк.
Признаки малой хореи
непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;
мышечная гипотония;
расстройство координации движений.
У ребенка с малой хореей всегда нарушаются поведенческие реакции, страдает психоэмоциональная сфера: отмечаются плаксивость, раздражительность, неуживчивость и т.д.
Обратное развитие симптомов малой хореи обычно наступает через 1,5-3 месяца.
Малая хорея нередко сочетается с поражением сердца.
Диагностические критерии активности ОРЛ
ОРЛ I (минимальной) степени активности:
Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:
-без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;
- изолированный миокардит;
- латентное течение.
Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.
ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.
Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, γ-глобулины > 20%, СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21 ед.
Серологические тесты: АСЛ-О> 200 ЕД.
ОРЛ II (умеренной) степени активности:
поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);
явления сердечной недостаточности I и IIА степени.
Рентгенологические и ультразвуковые проявления: соответствуют клиническим проявлениям.
У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.
ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QТ.
Показатели крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч; СРБ 1-3 плюса; α2-глобулины 11-16%; γ-глобулины 21-25%; серомукоиды >0,21 ед.
Серологические тесты:
АСЛ-О>400 ЕД.
ОРЛ III степени активности
эндомиокардит с явлениями сердечной недостаточности IIБ степени;
панкардит с явлениями сердечной недостаточности IIА и IIБ степени;
ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.
Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям.
ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.
Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; фибриноген 10 г/л и выше; уровень α2-глобулинов > 15%, γ-глобулинов 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.
Серологические тесты:
титры антистреполизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.
Диагностические критерии группы риска по формированию пороков сердца
Наличие ОРЛ у родственников первой степени родства;
Наличие синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (СДСТС), выявляемого при УЗИ сердца.
Синдром ДСТС имеет следующие проявления:
ПМК I-II степени с миксоматозными изменениями створок;
открытое овальное окно;
аневризмы внутрисердечных перегородок; дополнительные аномально расположенные хорды в желудочках.
Наличие дополнительных проводниковых путей, определяемых по ЭКГ (синдромы укороченного интервала РQ, WPW, преждевременного парциального возбуждения желудочков и др.);
Наличие стрептоаллергического диатеза в анамнезе;
Женский пол;
Возраст больного до 10 лет;
Наличие клапанного эндокардита;
Наличие генетических маркеров HLA-системы.
Для развития недостаточности митрального клапана – антигенов НLА-А2 и НLА-В7, аортального клапана – НLА-В35.
Пациента относят к группе риска
при наличии трех и более диагностических критериев.
В случае если ребенок отнесен к группе риска по формированию клапанных пороков сердца, ему необходимо проводить терапию, а затем и профилактику ревматизма по индивидуальному плану.
Особенности течения ОРЛ у подростков
У подростков (15-18 лет) чаще, чем у детей, заболевание имеет более тяжелое течение, особенно у девушек в период становления менструальной функции.
Это связано с выраженной нейроэндокринной и морфофункциональной перестройкой.
У преобладающего большинства подростков при острой ревматической лихорадке развивается суставной синдром, причем в патологический процесс нередко вовлекаются мелкие суставы кистей и стоп.
Обычно преобладает умеренная активность процесса;
основным клиническим синдромом является медленно эволюционизирующий ревмокардит, часто (у 60% пациентов) сопровождающийся вовлечением в патологический процесс клапанного аппарата сердца.
Характерным для ревматизма у подростков следует считать более быстрый темп формирования пороков сердца, с относительно высоким удельным весом изолированных аортальных и комбинированных митрально-аортальных пороков после перенесенной ОРЛ.
У некоторых подростков формирование пороков сердца является следствием обострения ревматического процесса, развивающегося после отмены бициллино-профилактики, обычно проводимой в течение пяти лет после первой острой атаки ревматизма
К особенностям течения ревматизма у подростков следует также отнести относительно высокую частоту церебральной патологии (у ¼ больных) в виде васкулита или различных нервно-психических нарушений.
С этим связана сложность ведения подростков с ОРЛ, так как у них нередко встречаются неадекватные реакции на проводимую терапию, несоблюдение режимных моментов, отказ от профилактических мероприятий.
Все это способствует тому, что рецидивы ревматизма отмечаются у 15-20% подростков, что значительно чаще, чем у детей.
Начавшись в раннем школьном возрасте и протекая весьма доброкачественно, процесс может бурно рецидивировать в подростковом периоде и привести к формированию пороков сердца.
Лечение ОРЛ
Лечение ОРЛ у детей и подростков должно быть:
ранним
комплексным
длительным (3-4 месяца)
этапным (стационар, ревматологический реабилитационный центр, диспансерное наблюдение в поликлинике).
I этап.
Стационарное лечение – это основной и самый важный этап терапии. Он включает в себя:
создание ребенку соответствующего (индивидуального) лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;
проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;
санацию очагов хронической стрептококковой инфекции
Пациенту с ОРЛ обязательно назначается постельный режим, его длительность зависит от активности процесса, а также степени поражения сердца и в среднем составляет 1-2 недели.
Далее пациент переводится на полупостельный (ему разрешается ходить в туалет, в столовую, на процедуры) и позже на тренирующий режим.
Перевод с одного лечебно-двигательного режима на другой осуществляется под контролем клинико-лабораторных показателей и функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
Со 2-3 недели с момента госпитализации больным назначается индивидуально подобранный комплекс ЛФК
Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.
Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.
Важное значение имеет питание, хотя дети с ревматической лихорадкой обычно не нуждаются в диете, кроме случаев, сопровождающихся сердечной недостаточностью, при которых предусматриваются ограничение соли.
Питание больного с ревматизмом должно быть полноценным по основным пищевым ингредиентам, содержать в достаточном количестве витамины, минеральные соли.
При использовании гормональных препаратов и диуретиков - питание корригируется дополнительным введением продуктов, содержащих калий (изюм, курага, бананы, чернослив, печеный картофель) и липотропные вещества (творог, овсяная каша и др.).
Медикаментозная терапия
Направлена на подавление воспалительного процесса в организме и ликвидацию стрептококковой инфекции.
С противовоспалительной целью при ОРЛ используются:
глюкокортикостероиды (ГКС) и
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Характер, длительность, выбор средств противовоспалительной терапии зависят от состояния ребенка, степени активности и глубины иммунного воспаления, индивидуальных особенностей пациента (непереносимость ряда препаратов, выраженность их побочных действий и т.д.).
ГКС показаны детям при II и III степени активности острой ревматической лихорадки, а также всем пациентам из группы риска по формированию клапанных пороков сердца.
Глюкокортикостероидные гормоны назначаются в умеренных дозах:
преднизолон из расчета 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни.
ГКС назначаются равномерно в течение дня, при этом последняя доза принимается не позже 18 часов.
В среднем полная доза дается пациенту в течение 3-х недель, к этому времени чаще всего уже наблюдается явный терапевтический эффект.
При выраженном клапанном эндокардите полная доза преднизолона может назначаться на более длительный период.
ГКС отменяются постепенно, начиная с вечерней дозы, обычно рекомендуется отменять по 2,5 мг в 5-7 дней.
Курс лечения в среднем составляет 6-8 недель, при тяжелых кардитах – до 10-12 недель.
При I степени активности острой ревматической лихорадки в качестве противовоспалительных препаратов назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.
Используются диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.), ибупрофен
Эти препараты подавляют биосинтез простагландинов, а в низких концентрациях – агрегацию тромбоцитов.
Обладают противовоспалительным, аналгезирующим и антипиретическим действием.
Их назначают из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.
Возможные побочные реакции: головная боль, аллергические реакции, носовые кровотечения, микрогематурия.
При наличии у пациента признаков сердечной недостаточности дополнительно назначают:
сердечные гликозиды: дигоксин из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем назначается поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия клинических симптомов сердечной недостаточности;
диуретические средства:
петлевые диуретики – фуросемид: 1-3 мг/кг/сут в течение 2-3 дней;
калийсберегающие – спиронолактон: 3-5 мг/кг/сут в течение 3 недель;
кардиотрофные препараты – аспаркам (панангин) по 1 табл. 2-3 раза в день в течение трех недель; по показаниям – в/в курс неотона (креатинина фосфат);
антиоксиданты (антиоксикапс, аевит, рыбий жир, эйконол и др.) по 1-2 капс. утром в течение 3-4 недель.
При клинических проявлениях малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:
ноотропные препараты: пирацетам (ноотропил) – 0,2-0,4 г 2-3 раза в сутки, курс до 2 месяцев;
анксиолитики (транквилизаторы): алпразолам (ксанакс) – 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней, или
нейролептики: тиоридазин (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сут, школьникам – 20-30 мг/сут, 10-14 дней.
Учитывая стрептококковую этиологию острой ревматической лихорадки, назначается курс антибактериальной терапии в течение 10-14 дней.
Чаще всего используются полусинтетические пенициллины (ампициллин, ампиокс, карбенициллин, амоксициллин, аугментин).
Затем больной переводится на лечение бициллином-5, который назначается 1 раз в месяц.
При наличии у пациента аллергической реакции на пенициллины, а также при отсутствии к ним чувствительности выделенного из зева стрептококка альтернативой являются макролиды (эритромицин, сумамед, рокситромицин) и цефалоспорины (цефалексин, цефазолин и др.).
Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.
Важнейшим компонентом комплексной терапии детей и подростков с ОРЛ является санация очагов стрептококковой инфекции, прежде всего хронического тонзиллита.
Консервативная терапия не всегда дает желаемый эффект, поэтому при упорном декомпенсированном варианте течения хронического тонзиллита в дальнейшем показана тонзиллоэктомия
Она проводится в подостром периоде заболевания, т.е. не ранее, чем через 3-4 месяца после начала атаки.
II этап предполагает продолжение начатой терапии в условиях местного ревматологического реабилитационного центра.
При невозможности обеспечения санаторного лечения пациенту назначается домашний режим и обучение на дому в течение 2-3 месяцев.
В санатории детям продолжают проводить антиревматическую терапию – нестероидные противовоспалительные препараты, бициллинопрофилактику.
Длительность пребывания в санатории – от 1,5 до 3 месяцев.
III этап.
Это диспансерное наблюдение и дальнейшая противорецидивная терапия, осуществляемая детским ревматологом или участковым педиатром в условиях поликлиники по месту жительства.
Диспансерное наблюдение предусматривает продолжение противорецидивной терапии, улучшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, повышение иммунологической защиты ребенка и санацию хронических очагов инфекции.
Профилактика ОРЛ
Первичная профилактика включает два этапа: меры общего плана и борьбу со стрептококковой инфекцией.
Меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей и подростков: обеспечение правильного физического развития ребенка;
-закаливание с первых месяцев жизни;
-полноценное витаминизированное питание;
-максимальное использование свежего воздуха;
-рациональная физкультура и спорт;
-борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях;
-выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил
Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией:
ранняя диагностика;
правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А.
Препаратами выбора при стрептококковой инфекции (ангина, обострение хронического тонзиллита, скарлатина) являются полусинтетические пенициллины.
Ампициллин, ампиокс, карбенициллин назначают детям дошкольного возраста по 750 тыс. ЕД, школьникам – 1000-1500 тыс. ЕД в сутки в течение 10-14 дней или первые 5 дней с последующим введением
бициллина –5 в дозе 750 тыс. – 1500 тыс. ЕД дважды с интервалом 5 дней.
При пероральном применении ампициллина (ампиокса) доза для дошкольников составляет 500-750 тыс. ЕД, для школьников – 1000-1500-2000 тыс. ЕД в сутки;
амоксициллин (аугментин) назначается в дозе 40 мг/кг массы в сутки в 3 приема.
Для пациентов, страдающих аллергией, а также при отсутствии чувствительности стрептококка к препаратам пенициллинового ряда, приемлемой альтернативой являются эритромицин, сумамед, рокситромицин.
Другие антибиотики широкого спектра действия, в частности цефалоспорины, также могут эффективно элиминировать стрептококк группы А из верхних дыхательных путей.
Вторичная профилактика, направленная на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей и подростков, перенесших ОРЛ, состоит в регулярном введении бициллина-5 (пенициллина пролонгированного действия).
Наиболее оптимальной считается круглогодичная профилактика, проводимая ежемесячно.
Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца, особенно с наличием антигенов HLA-системы А2 и В7 или В35, бициллин-5 школьникам и подросткам назначают 1 раз в 3 недели в дозе 1500 тыс. ЕД, дошкольникам – 750 тыс. ЕД 1 раз в 10 дней.
Для проведения вторичной профилактики ревматической лихорадки используются также пролонгированные антибиотики ретарпен и экстенциллин.
Они назначаются 1 раз в месяц детям до 10 лет по 1200 тыс. ЕД, старше 10 лет – 2400 тыс. ЕД.
Детям и подросткам, перенесшим первую атаку ревматизма без поражения эндокарда, круглогодичная профилактика должна проводится до 18-20 лет.
Пациентам из группы риска по формированию пороков сердца проводится круглогодичная профилактика ревматизма до более старшего возраста (25 -30 лет и более…)
|
