Хронические заболевания печени: показания и оптимальные сроки трансплантации
Скачать 354.46 Kb.
|
| В ходе оценки клинического статуса потенциального реципиента рассматривался статус пациента по классификации Сhild-Pugh, наиболее часто используемую в настоящее время для определения тяжести состояния при ЦП. Установлено, что больные принадлежащие к классу В и С по данной классификации с клиническими признаками декомпенсированного ЦП имеют абсолютные показания к проведению трансплантации печени в связи с неблагоприятным прогнозом на ближайшие 12 месяцев жизни. Применение классификации Сhild-Pugh позволило разделить больных с ХЗП с учетом тяжести на три группы: группа по Чайлд А составила 25 больных, Чайлд В – 30 больных и Чайлд С – 19 больных. Данные о распределении больных ХЗП с учетом класса Сhild-Pugh (n=74) приведены в таблице № 4. Таблица №4. Распределение больных с ХЗП в соответствие с классификацией Сhild-Pugh
Анализ показателей свидетельствует о том, что большинство потенциальных реципиентов можно было отнести к стадиям В и С по классификации Сhild-Pugh (66,3%), однако еще раз следует отметить, что в большинстве случаев показания к ОТП рассматривались в аспекте сочетания различных синдромов, выраженность которых определяла жизненный прогноз у каждого конкретного пациента, а, следовательно, и степень неотложности выполнения пересадки печени. Так, к примеру, наличие выраженного синдрома портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода III-IV степени) в категории больных класса А по градации Сhild-Pugh являлось определяющим в постановке показаний к ОТП у данной группы пациентов. Руководствуясь классификацией Сhild-Pugh, а также, с учетом степени варикозного расширение вен пищевода, проанализированы результаты обследования потенциальных реципиентов (n=74), представленные в Таблице № 5. Таблица №5. Варикозное расширение вен пищевода у больных с ХЗП с учетом классификации Сhild-Pugh
Таким образом, наибольшее количество составили пациенты с варикозным расширением вен пищевода III-IV степени (57,2%), что явилось показанием к пересадке печени независимо от принадлежности к классу по классификации Сhild-Pugh. В ходе обследования также был проанализирован уровень тромбоцитопении у больных с учетом классификации Сhild-Pugh (Таблица 6). Таблица №6. Уровень тромбоцитов у больных с ХЗП с учетом классификации Сhild-Pugh
Таким образом, при градации пациентов по классификации Сhild-Pugh в классе А преобладали больные (n=11) с колебанием тромбоцитов от 80 до 120х10^9/л , в классе В – больные с уровнем тромбоцитов менее 80х10^9/л (n=13), в классе С (n=9) – показатели тромбоцитов составляли > 120х10^9/л. Наибольшую группу больных (n=29) составили пациенты с уровнем тромбоцитов менее 80х10^9/л. Приведенные данные позволяют предполагать, что при включении в комплекс оцениваемых в клинической практике показателей, влияющих на показания к ОТП, таких как степень варикозно расширенных вен пищевода, выраженность тромбоцитопении, синдрома холестаза, наличие гепаторенального синдрома, не отраженных в классификации Чайлд-Пью, можно более объективно оценить тяжесть состояния потенциального реципиента и оценить оптимальное время проведения оперативного вмешательства. При определении показаний к ОТП, также, следует учитывать жизненный прогноз и темпы развития заболевания. 3. Оптимальные сроки проведения ортотопической трансплантации печени. Цирроз печени, как терминальная стадия поражения печени, имеет прогрессирующее течение с постепенным формированием выраженных клинических проявлений декомпенсации заболевания (наличие варикозно расширенных вен пищевода, отечно-асцитический синдром, печеночная энцефалопатия) и угрожающих жизни осложнений. Летальность больных ЦП обусловлена, как правило, именно развитием клинических осложнений болезни, таких как кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, бактериальный асцит-перитонит, печеночная или портосистемная энцефалопатия, гепатоцеллюлярная карцинома. Следует отметить, что результат ОТП зависит не только от высокого качества хирургического и анестезиологического пособия, но и от исходного состояния потенциального реципиента и наличия у него сопутствующих заболеваний, качества обследования и подготовки с точки зрения ликвидации относительных противопоказаний. При наличии ЦП неотложность проведения ОТП зависит от стадии заболевания (оценка тяжести заболевания по классификации Child-Pugh, MELD), ответа пациента на адекватную поддерживающую терапию, частоты госпитализаций для проведения интенсивной поддерживающей терапии. На время проведения ОТП влияют такие факторы, как, предполагаемое выживание реципиента без/с наличием трансплантата, качество жизни реципиента до и после проведения трансплантации печени. Трансплантация печени должна быть выполнена до развития тяжелых, угрожающих жизни осложнений, наличие которых увеличивает риск интра- и постоперационных осложнений . Одним из аспектов данной работы являлось определение принципов отбора и оптимальных сроков проведения ОТП, так как в мировой практике в настоящее время отмечается тенденция к проведению трансплантации печени на более ранних сроках течения хронических заболеваний печени. Различные трансплантационные центры указывают на наличие прямой связи между тяжестью послеоперационного периода и тяжестью состояния больного до трансплантации печени. Трансплантация печени, выполненная больному на стадии декомпенсированного цирроза печени, но до появления угрожающих жизни осложнений ЦП, существенно улучшает и длительность выживания у такой категории больных в сравнении с больными, у которых отмечались осложнения ЦП. Проведенное нами исследование позволило говорить о том, что оптимальным временем для выполнения трансплантации печени является период до развития критического снижения синтетической функции печени, необратимого нарушения функции жизненно важных систем организма, возникновения угрожающих жизни осложнений ЦП (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, печеночная кома). Следует отметить, что проведение операции в оптимальное время было реально только при наличии возможности получения донорского органа. Несмотря на большую потребность в трансплантации печени больным, страдающим терминальными стадиями ХЗП, дефицит трупных донорских органов резко ограничивает возможность операции. В связи с этим в практику РНЦХ РАМН была внедрена методика ортотопической трансплантации фрагментов печени от живого родственного донора, обеспечивающая высокое качество паренхимы донорского органа и адекватный объем паренхимы трансплантата. К безусловным преимуществам этой методики относят следующее: срок ОТП независим от наличия трупного донорского органа; тождественность гаплотипов донора и реципиента в большинстве случаев ведет к уменьшению частоты отторжений и увеличивает длительное выживание реципиентов. В ходе обследования оценивалась стадия поражения печени, комплекс синдромов, определяющих жизненный прогноз потенциального реципиента, класс по классификации Child - Pugh, что позволяло спрогнозировать оптимальные сроки проведения трансплантации печени в каждом конкретном случае. Большинство потенциальных реципиентов относились к стадиям В и С по классификации Сhild-Pugh, однако в большинстве случаев показания к ОТП рассматривались в сочетании синдромов, наиболее важными из которых являлись синдромы печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии, что определяло жизненный прогноз у каждого конкретного пациента, а, следовательно, и неотложность проведения оперативного вмешательства. Следует отметить, что на фоне проведения консервативной терапии статус пациента с учетом классификации Child – Pugh мог менять свою принадлежность (С ►В, В►А), что, однако, не снимало показаний к проведению ОТП и подчеркивало условность данной классификации в аспекте определения показаний к проведению пересадки печени. При определении показаний к проведению пересадки печени учитывалась нозологическая форма ХЗП. Так, при верификации диагноза первичного склерозирующего холангита, показания к трансплантации печени выставлялись в большинстве случаев сразу после непосредственной верификации диагноза, ввиду крайне высокого риска развития холангиокарциномы. Общеизвестны классические осложнения ЦП, возникающие вследствие прогрессирования синдромов портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности, а также при развитии на фоне ЦП гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Следует отметить, что длительное существование ЦП различной этиологии обусловливает высокий риск гепатоцеллюлярной карциномы, в случае развития которой при проведении ОТП имеет место высокий риск рецидива опухоли в трансплантате; а в случае наличия метастазирования ГЦК на фоне ЦП делает проведение ОТП бесперспективным, что также свидетельствует в пользу своевременного проведения ОТП при ЦП различной этиологии, до развития угрожающих жизни осложнений цирроза печени. При синдроме портальной гипертензии прогностически опасным является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка (риск смерти при однократном кровотечении из ВРВП составляет 30-50 %, а риск повторного кровотечения составляет 50-70 % в течение 2-х лет), что создает высокий процент летальности в период ожидания ОТП. Обусловленная синдромом портальной гипертензии спленомегалия приводит к цитопении: чаще к лейкопении и тромбоцитопении, реже – к анемии. При лейкопении возможны гнойно-септические осложнения, как в предоперационном периоде, так и после проведения ОТП; при тромбоцитопении имеет место высокий риск развития геморрагического синдрома. Системные проявления ЦП в виде цитопении (лейко- и тромбоцитопении) были выявлены у 77 % больных. Прогрессирование печеночноклеточной недостаточности приводит к нарушению белковосинтетической функции печени с развитием гипоальбуминемии, являющейся одной из наиболее значимых причин отечно-асцитического синдрома при ЦП. Развитие отечно-асцитического синдрома увеличивает риск возникновения спонтанного асцита – перитонита и гепаторенального синдрома. Следует отметить, что однолетнее выживание больных ЦП c асцитом без перитонита составляет 66 % в противовес выживания в 38 % случаев пациентов с наличием асцита-перитонита. 4. Результаты ортотопической трансплантации печени при терминальных стадиях хронических заболеваний печени. В Таблице № 6 представлены результаты наблюдения за пациентами в раннем послеоперационном периоде (30 суток после проведении ОТП), в зависимости от исходного состояния по классификации Сhild - Pugh. Таблица № 6.Летальность прооперированных больных в раннем посттрансплантационном периоде
Выживание прооперированных больных в раннем послеоперационном периоде составило 96%. Из приведенных данных видно, что в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов класса В по классификации Сhild-Pugh умер 1 пациент (1,4%), из класса С − 2 больных (2,7%) , в классе А летальных исходов не было. Причинами летальных исходов явились осложнение синдрома портальной гипертензии (кровотечение вследствие разрыва варикозно измененной селезеночной вены), развитие портального тромбоза и вследствие этого рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, внутрибрюшное кровотечение и развитие полиорганной недостаточности. Выживание больных в позднем послеоперационном периоде составило 86,5%. Причиной летальных исходов в позднем посттрансплантационном периоде явились: септические осложнения, развитие дисфункции трансплантата на фоне сепсиса, генерализованная ЦМВ-инфекция, онкологические осложнения (метастатическое поражение легких у больного, прооперированного по поводу цирроза-рака, развитие холангиокарциномы, меланомы), хроническое отторжение в отсутствие возможности проведения ретрансплантации. Выводы: 1. Наибольшее число среди оперированных больных составили пациенты с холестатическими заболеваниями печени (суммарно 37,8 %): болезнь Кароли − 4 %, ПСХ − 20,2 %, ПБЦ− 12,2 %, ВБЦ − 1,4 % случаев. Болезнь Вильсона–Коновалова имела место в 33,9% случаев. У 8,1 % пациентов верифицирован ЦП в исходе аутоиммунного гепатита; ЦП вирусной этиологии – в 5,4 %, ЦП смешанной этиологии – в 4 % случаев. 2. Основные синдромные проявления хронических заболеваний печени у обследованных потенциальных реципиентов: синдром портальной гипертензии диагностирован в 100% случаев; синдром печеночноклеточной недостаточности – в 77% ; холестатический синдром – в 95 %; синдром аутоиммунной цитопении – в 77%; активность печеночного процесса – в 66%; гепаторенальный синдром – в 5,4 % случаев. 3. При наличии показаний к ОТП у больных с ЦП ее необходимо проводить до развития угрожающих жизни осложнений ЦП. В состав симптомокомплекса, определяющего жизненный прогноз у потенциальных реципиентов донорского органа входит выраженность: портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности (ВРВП III-IV ст., энцефалопатия, отечно-асцитический синдром);холестатического синдрома;степени активности печеночного процесса;гепаторенального синдрома. 4. Основными критериями отбора больных с ХЗП для ОТП являются: наличие одного или сочетания нескольких синдромов, угрожающих жизни потенциального реципиента (выраженная печеночноклеточная недостаточность, портальная гипертензия, выраженный синдром холестаза и др.); наличие клинически значимых проявлений синдрома портальной гипертензии (угроза кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода III, IV степени; кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и кардии в анамнезе; диуретикорезистентный асцит; «шунтовая» энцефалопатия); выраженная тромбоцитопения (< 80 х 10^9/л);отсутствие эффекта от проведения консервативной терапии и паллиативных хирургических вмешательств; благоприятный прогноз после проведения пересадки печени. 5. В результате проведенной ОТП от живого родственного донора выживание больных в раннем послеоперационном периоде составило 96%. Выживание больных в позднем послеоперационном периоде составило 86,5%. Практические рекомендации: 1. Диагноз ЦП независимо от этиологии заболевания определяет необходимость обследования больного в специализированном стационаре, занимающимся трансплантацией печени. 2. Для отбора потенциальных реципиентов необходимо использовать разработанные в ходе данного исследования критерии направления на ОТП. 3. В ходе предоперационной подготовки необходимо исключить абсолютные противопоказания к ОТП и проводить коррекцию относительных противопоказаний (санация очагов инфекции, лечение эрозивно-язвенных изменений слизистой верхних отделов ЖКТ, терапия сопутствующих заболеваний.) Лечение основного заболевания и осложнений ЦП проводят по общепринятым принципам. 4. Абсолютными противопоказаниями к проведению родственной ОТП являются: 1)онкологические заболевания или генерализация опухоли печени; 2)сепсис; 3)СПИД; 4)активный туберкулез, сифилис; 5)активный алкоголизм; 6) тяжелые необратимые поражения сердечно-сосудистой системы, ЦНС, почек, легких. 5. Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора у больных с ЦП должна проводится до развития угрожающих жизни осложнений синдромов портальной гипертензии и печеночноклеточной недостаточности. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Маломуж О.И., Крель П.Е. Непрерывно рецидивирующее течении аутоиммунного гепатита высокой степени активности с последующей трансплантацией печени.// Клиническая гепатология.-2005г.-,№ 1 (2) -стр. 47-48 2. С.В.Готье, О.М.Цирульникова, А.В. Филин, Э.Ф.Ким, А.В.Семенков, А.А.Аммосов, Е.А. Смирнов, О.И. Маломуж, Х.М.Хизроев, В.А.Максименко, А.В. Бондаренко, Д.С.Джаманчин Трансплантация печени по экстренным показаниям.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2006,-т. XVI -№ 1-приложение №27- стр.8. 3. Крель П.Е., Маломуж О.И., Готье С.В., Цирульникова О.М. Показания и своевременность выполнения трансплантации печени при хронических диффузных заболеваниях печени//Гепатологический форум -2006г.-1№ -стр.4-9 4.S. Gautier,O.Tsiroulnikova, A.Filin, E.Kim, A.Semenkov,O. Malomooge Living donor liver transplantation for Wilson disease: 50 cases during 8 years.// Liver Transplantation 2007,-v.13, -N 6,- suppl.1,- p.S-202 5. Маломуж О.И., Крель П.Е., Готье С.В., Цирульникова О.М.Показания и оптимальные сроки выполнения трансплантации печени при хронических диффузных заболеваниях печени//Клиническая медицина.- 2008г. -№ 6 - стр. 47-53 6. Маломуж О.И., Крель П.Е., Готье С.В., Цирульникова О.М. Холестатические заболевания печени: показания и результаты трансплантации печени.//V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 2008г.-Тезисы. 7. S. Gautier, O.Tsiroulnikova, E.Kim,O. Malomooge, E. Chekletsova Outcomes of living donor liver transplantation for Wilson disease: 56 cases in one center.// Liver transplantation, 2008,- v.14,- №7,- suppl.1,- p.S-135 8. S. Gautier, O.Tsiroulnikova, E.Kim, A. Filin, E. Chekletsova, O. Malomooge Sixty living donor liver transplantation for Wilson disease. WTS, 2008, //Transplantation 2008, - v.86, - № 29, - p.287 Список условных обозначений и сокращений ЦП Цирроз печени ХЗП Хронические заболевания печени ОТП Ортотопическая трансплантация печени ВРВП Варикозно расширенные вены пищевода ПГ Портальная гипертензия ЖКТ Желудочно-кишечный тракт ГЦК Гепатоцеллюлярная карцинома ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота АSМА Антитела к гладкой мускулутуре АЛТ Аланиновая аминотрансфераза АСТ Аспарагиновая аминотрансфераза АТ к ДНК Антитела к дезоксирибонуклеиновой кислоте АNА Антинуклеарные антитела ГГТ Гамма-глутамилтранспептидаза ЩФ Щелочная фосфатаза РФ Ревматоидный фактор СОЭ Скорость оседания эритроцитов УЗИ Ультразвуковое исследование ЭГДС Эзофагогастродуоденоскопия HBV Вирус гепатита В HCV Вирус гепатита С HDV Вирус гепатита D Ig Иммуноглобулин | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Реферат: Циррозы печени Цирроз печени — хронические прогрессирующие заболевания, характеризующиеся поражением как паренхимы, так и стромы органа с дистрофией... | | Кафедра инфекционных болезней «Хронические диффузные заболевания печени. Избранные вопросы клиники, дифференциальной диагностики и лечения» |
| Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических... Актуальность: Портальной гипертензией страдает около 7% населения. Основными причинами являются острые и хронические заболевания... | | Литература Терапия (заболевания жкт) Хронические заболевания желчного пузыря и желчных путей = |
| План лекции. Введение. История развития трансплантации. Проблема... Тема 11: Этические проблемы трансплантации органов и тканей человека. Этические проблемы ксенотрансплантации | | Лечебная физкультура при всд по смешанному типу с аритмическим синдромом Основные показания и противопоказания к занятиям физкультурой с учетом заболевания |
| План-конспект открытого учебного занятия Постоянный состав группы – 1 человек, имеющие инвалидность, хронические заболевания, задержку психического развития | | Итоговая Методическая конференция школы мо эстетического цикла Постоянный состав группы – 1 человек, имеющие инвалидность, хронические заболевания, задержку психического развития |
 | Циррозы печени. Осложнения циррозов печени В редких случаях возможна непосредственная эволюция острого вирусного гепатита, осложненного массивными печеночными некрозами, в... | | Пояснительная записка (аннотация): 3 предмет учебной дисциплины 3 цель освоения дисциплины Хвз вопт – хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта |
| Образовательная программа для детей с ограниченными возможностями... Постоянный состав группы – 1 человек, имеющие инвалидность, хронические заболевания, задержку психического развития | | «Хронические бронхолегочные заболевания. Альвеолиты. Облитерирующий бронхиолит» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методическая разработка конспекта – занятия по декоративно-прикладному... Постоянный состав группы – 1 человек, имеющие инвалидность, хронические заболевания, задержку психического развития | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Лор заболевания – 11 %, заболевания желудочно-кишечного тракта – 8,8 %, заболевания опорно-двигательного аппарата – 7,6 %, заболевания... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... У первоклассников в первые дни посещения школы снижается сопротивляемость организма, могут нарушаться сон, аппетит, повышаться температура,... | | Акция В республике 736 тысяч детей двадцать процентов от общей численности татарстанцев. Более десяти процентов детей имеют серьезные хронические... |
