Скачать 0.6 Mb.
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России Кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЯ «Акушерство и гинекология» для специальности 04.01.01 - Акушерство и гинекология Клиническая ординатура (очная форма обучения) К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 29 ТЕМА: « Кровотечения во время беременности. » Утверждены на кафедральном заседании протокол № 4 от 23 ноября 2012г. Заведущая кафедрой д.м.н., профессор___________________________Егорова А.Т. Составитель: к.м.н., доцент кафедры______________________Базина М.И. Красноярск 2012
3. Актуальность изучаемой проблемы: Среди причин материнской смертности акушерские кровотечения занимают одно из ведущих мест. Своевременная диагностика и правильная тактика при кровотечении во второй половине беременности и в родах значительно улучшают прогноз для матери и плода. Большое значение следует отводить методам профилактики акушерских кровотечений. 4.Цели обучения: 4.1. Общая цель – научить обучающихся основным принципам диагностики, лечения при ПОНРП и предлежании плаценты, принципам родоразрешения. 4.2. Учебная цель: Обучающийся должен знать причины развития ПОНРП и предлежания плаценты, патогенетические механизмы развития данной патологии, клинические проявления и принципы диагностики. Уметь определить объемы профилактики и лечения при различных степенях тяжести ПОНРП и при предлежании плаценты. Показания к родоразрешению естественным путем и путем операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты. Знать особенности анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты. Уметь оказать помощь беременным и роженицам, направленную на сохранение здоровья матери и ребенка, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Совершенствовать навыки по технике родоразрешения при ПОНРП и предлежании плаценты, и меры реанимации при асфиксии новорожденного. 4.3. Психолого-педагогическая цель: развитие ответственности, духовности, нравственности, соблюдение правил биомедицинской этики и деонтологии, научить обучающихся бережному отношению к женщине-матери.
6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, комплект методических разработок семинарского занятия, набор тестов и задач по текущей теме
Схема хронокарты семинарского занятия
Кровотечения из половых путей в третьем триместре наблюдаются примерно у 4% беременных. При обнаружении кровотечения врач должен установить его причину. В первую очередь исключают предлежание и преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – акушерские осложнения, наиболее опасные для беременной и плода. С предлежанием и отслойкой плаценты связано 50% кровотечений в третьем триместре беременности. В России наблюдается увеличение частоты кровотечений в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (в 1995 году – 10,3, в 1998 году – 10,7). ПОНРП называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, происшедшее до рождения плода – во время беременности и родов. ПОНРП встречается приблизительно в 1 случае на 100 родов. С этим заболеванием связано 15% случаев смерти плода. Клиническая классификация ПОНРП:
Этиология и факторы риска. Первопричину ПОНРП не всегда удается установить. Важную роль в патогенезе этого заболевания играет патология сосудов плаценты. Во время беременности развитию ПОНРП способствуют:
ПОНРП во время родов возникает:
Наиболее тяжело протекает отслойка с образованием ретроплацентарной гематомы Диагностика. Диагноз обычно ставится на основании клинических проявлений, которые включают кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки.
Лабораторных исследований:
Дополнительных методов:
Сроки и методы родоразрешения.
Осложнения ПОНРП:
ПОНРП относят к тяжелым акушерским осложнениям. Перинатальная смертность достигает 30%. Материнская летальность при ПОНРП составляет 1,6%-15,6%. Предлежание плаценты Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты встречается от 0,1 до 1,0% случаев. Перинатальная летальность при предлежании плаценты высокая и составляет от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода. Материнская смертность при предлежании - 0,9%. Эта проблема в основном удел многорожавших: частота у первородящих составляет 1 на 1500 родов, а у тех, кто много рожает, риск составляет 1 на 20 родов. Предлежание плаценты, диагностированное во втором триместре беременности, самостоятельно исчезает к концу беременности более чем в 90% случаев. Это происходит вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки. Интересно, что у этих женщин, у кого предлежание плаценты к концу беременности исчезло, наблюдалась более высокая частота таких осложнений беременности, как массивное кровотечение в родах, ПОНРП, внутриутробная задержка роста плода, преждевременные роды и более высокая перинатальная смертность. Эти осложнения наблюдались у 45% женщин с «разрешившимся» предлежанием плаценты. Поэтому таких беременных можно отнести в группу высокого риска по кровотечению. По мере развития беременности, сглаживания и раскрытия шейки матки вид предлежания может меняться. Различают три вида предлежания:
Этиология. Основную роль в патогенезе играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушение кровоснабжения децидуальной оболочки. Существует также связь между операцией кесарева сечения и частотой предлежания и приращения плаценты. Риск предлежания плаценты составляет 0,26%, если на матке имеется рубец. При наличии 2-3 рубцов на матке риск предлежания плаценты достигает 10%. Факторы риска:
Клиника. Типичный симптом – внезапное безболезненное кровотечение из половых путей возникает у одной трети женщин до 30-й недели беременности, у другой трети – после 36-й. Среди оставшихся случаев кровотечение чаще развивается на 34 неделе беременности. Только у 2% беременных с предлежанием плаценты кровотечение появляется после 38 недели беременности. Однако, примерно в 30% случаях кровотечение в первый раз отмечается до 30 недели беременности. Примерно у 25% женщин вскоре после появления кровотечения начинаются роды. У одной четверти всех больных предлежание распознается уже в родах, у таких рожениц имеется только краевое предлежание плаценты. Кровотечение – это результат надрывов плаценты и децидуальной оболочки. При формировании нижнего сегмента происходит сокращение мышечных волокон в нижних отделах матки. Плацента не обладает способностью к сокращению. В результате смещения двух поверхностей (участка нижнего сегмента и участка плаценты) происходит отрыв ворсинок плаценты от стенки матки, и вследствие этого появляется кровотечение из сосудов плацентарной площадки. Вытекающая кровь при этом - материнская. Кровотечение может прекратиться лишь по окончании сокращения мышц, тромбоза сосудов и прекращения отслойки. Если сокращение матки возобновляется, кровотечение возникает снова. Диагностика.
Для уточнения диагноза в стационаре беременной с кровотечением (для проведения кесарева сечения) производят осмотр шейки с помощью зеркал при подготовленной операционной. При этом исключают: полип цервикального канала, рак шейки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла, эрозию шейки матки. Кровотечение из цервикального канала бывает и при ПОНРП, разрыве краевого синуса плаценты, разрыве матки, разрыве пуповинных сосудов. После осмотра в зеркалах в связи с риском массивного кровотечения влагалищное исследование проводят в условиях операционной при наличии достаточного количества препаратов крови. При массивном кровотечении из половых путей, влагалищное исследование не проводится! Акушерская тактика:
а) спазмолитики, б) токолитическая терапия (проводится с осторожностью), препаратом выбора является сульфат магния. в) антианемическая терапия, поддержание гемоглобина на уровне не менее 100 г/л (препараты железа, поливитамины, по показаниям свежезамороженная плазма), г) назначают дезагреганты, профилактику дистресс-синдрома плода.
Родоразрешение путем операции кесарева сечения проводят в следующих случаях:
а) тазовое предлежание или неправильное положение плода б) узкий таз в) рубец на матке г) многоводие д) возраст первородящей
Осложнения предлежания плаценты:
9. Вопросы для самоподготовки
10.Тестовые задания по теме:
1. 8 – 12 нед;
2. Наиболее характерным клиническим симптомом предлежания плаценты является: 1. хроническая внутриутробная гипоксия плода; 2. снижение уровня гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов в крови; 3. повторные кровянистые выделения из половых путей; 4. артериальная гипотензия; 5. угроза прерывания беременности.
1. ультразвукового сканирования; 2. амниоскопии; 3. везико- и сцинтиграфии; 4. тепловидения; 5. всех перечисленных выше исследований.
1. 16 – 18 нед; 2. 20 – 25 нед; 3. 32 – 35 нед; 4. 38 нед; 5. 40 нед.
1. протекает бессимптомно; 2. возможна в различные сроки беременности; 3. сопровождается кровянистыми выделениями из половых путей и болями в животе; 4. продолжается от 1 до 20 нед; 5. все вышеперечисленное верно.
1. в женской консультации; 2. в приемном покое родильного дома; 3. в родильном отделении и только при развернутой операционной; 4. в любых условиях; 5. не производят из-за опасности возникновения профузного кровотечения.
1. в теле матки 2. в нижнем сегменте матки 3. в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев 4. по задней стенке матки 5. в дне матки
1. на 11-12 см 2. на 9-10 см 3. на 7-8 см 4. на 5-6 см
1. растяжения нижнего сегмента матки 2. перемещения слоев миометрия в процессе беременности 3. атрофии нижней части плаценты 4. более активного развития верхней части плаценты 5. перемещения ворсин хориона по базальной мембране матки
1. передней 2. задней 3. правой 4. левой 5. в дне
1. отслойкой плаценты 2. склерозированием ворсин низко расположенной плаценты 3. дистрофическими изменениями ворсин хориона 4. повышенным отложением фибриноидного вещества на поверхности плаценты 5. всем перечисленным
1. снижение концентрации фибриногена 2. снижение концентрации протромбина 3. снижение количества тромбоцитов 4. все перечисленное 5. ничего из перечисленного
1. артериальная гипотония 2. артериальная гипертензия 3. анемия 4. кровянистые выделения из половых путей 5. все перечисленное
1. дистрофических 2. воспалительных 3. рубцовых 4. пролиферативных 5. склеротические
1. радиоизотопную сцинтиграфию 2. тепловидение 3. ультразвуковое сканирование 4. все перечисленное 5. ничего из перечисленного
1. шероховатые оболочки плодного пузыря 2. тазовый конец плода 3. ручка плода 4. все перечисленное 5) ничего из перечисленного
1. губчатая ткань плаценты над всем внутренним зевом 2. головка и ручка плода 3. ножка плода 4. все перечисленное 5. ничего из перечисленного
1. с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты 2. с разрывом матки 3. с разрывом варикозно расширенного узла влагалища 4. правильно а) и б) 5. со всем перечисленным
1. высокое расположение предлежащей части плода 2. поперечное и косое положение плода 3. шум сосудов плаценты над лоном 4. все перечисленное 5. ничего из перечисленного
1. болезненность матки при пальпации 2. наружного кровотечения может и не быть 3. имеются признаки внутрибрюшного кровотечения 4. все перечисленное 5. ничего из перечисленного
1. разновидность предлежания (полное, неполное) 2. состояние родовых путей (шейка матки сглажена, укорочена, полностью открыта) 3. предлежание плода (головное, тазовое) 4. сопутствующая экстрагенитальная патология 5. возраст роженицы
1. истинное врастание ворсин хориона в миометрий 2. гипотонию матки 3. гипокоагуляцию 4. все перечисленное 5. ничего из перечисленного
1. повторное применение препаратов утеротонического действия 2. экстирпация матки 3. надвлагалищная ампутация матки 4. применение простенона в толщу миометрия 5. введение плазмы
1. 25 недель 2. 35 недель 3. 37 недель 4. к сроку родов 5. в первом периоде родов
1. гестозе 2. воспалительных изменениях эндометрия 3.инфекционно-аллергическом васкулите 4.иммунологическом конфликте между матерью и плодом 5. многоплодной беременности
1.геморрагический синдром 2.болевой синдром 3.острая гипоксия плода 4.ДВС-синдром 5.все перечисленное выше
1.маточно-плацентарная апоплексия 2.морфофункциональные изменения плаценты 3.повреждения эндотелия сосудов 4.поступление тромбопластических тканевых субстанций в кровеносную систему матери 5.все перечисленное
1.площади отслоившейся части плаценты 2.вида отслойки 3.быстроты отслойки 4.морфофункционального состояния плаценты 5.всего перечисленного выше
1.8-12 недель 2.15-20 недель 3.22-24 недели 4.28-32 недели 5.36-40 недель
1.хроническая гипоксия плода 2.анемия 3.повторные кровянистые выделения из половых путей 4.артериальная гипотензия 5.угроза прерывания беременности
Задача 1. Повторнородящая 32 лет поступила в родильный дом в первом периоде родов со схватками средней силы. Данная беременность четвертая, две предыдущие закончились медицинским абортом, третья – кесаревым сечением по поводу предлежания плаценты. Внезапно у роженицы появились сильные боли в животе, слабость, АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. Сердцебиение плода не прослушивается, мелкие части определяются слева от средней линии живота. Родовая деятельность прекратилась. Ваш диагноз? Эталон ответа:
4. разрыв матки. Задача 2. Первородящая 26 лет. Поступила в родильный дом в связи с умеренными кровянистыми выделениями из половых путей. Схватки слабые, короткие. Тазовый конец плода определяется над входом в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена, размягчена, канал шейки матки свободно пропускает один палец; за внутренним зевом определяется ткань плаценты; ягодицы плода высоко над входом в малый таз; плодный пузырь цел. Что делать? Эталон ответа:
4. приступить к выполнению кесарева сечения. Задача 3. Третий период родов продолжается 10 мин. Признаков полного отделения плаценты нет. Кровопотеря достигла 250 мл, кровотечение продолжается. Что делать? Эталон ответа:
4. произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. Задача 4. Роженица находится в третьем периоде родов, 10 мин назад родился плод массой 4000 г. Появились кровянистые выделения из половых путей в умеренном количестве. Что делать? Эталон ответа: 1. Положить лед на низ живота; 2. определить признаки отделения плаценты; 3. ввести метилэргометрин; 4. измерить кровопотерю. Задача 5. Кровопотеря достигла 250 ил и продолжается. Признаки отделения плаценты отсутствуют. Ваша тактика? Эталон ответа: 1. Применить прием Креде–Лазаревича; 2. произвести ручное отделение плаценты и выделение последа; 3. наложить на шейку матки клеммы по Бакшееву; 4. начать внутривенное капельное введение окситоцина.
Рекомендуемые темы рефератов: 1. Факторы риска и причины развития ПОНРП. 2. Показания и условия выполнения операции кесарево сечение при ПОНРП. 3. Методы обезболивания родов и операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты. 4. Принципы диагностики и акушерская тактика при предлежании плаценты. 5. Гистерэктомия, как метод остановки кровотечей при ПОНРП и предлежании плаценты. 6. Низкая плацентация – причины развития, диагностика и акушерская тактика при ведении беременных. 7 .Инфузионно – трансфузионная терапия при развитии ДВС – синдрома.
7. Определение показаний к операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты. 8. Правила оформления согласися на операцию и протокола операции. 9. Уметь разработать план ведения беременных в отделении патологии, требующих оперативного родоразрешения:
10. Приобрести достаточный объем практических навыков и умений в области стационарного акушерства, совершенствовать технику этапов операции кесарево сечение при ПОНРП и предлежании плаценты, и этапы первичной реанимации новорожденного при асфиксии. 11. Уметь клинически интерпретировать данные бимануального влагалищного исследования. 12. Уметь клинически интерпретировать данные УЗИ и допплерометрии с точки зрения внутриутробного состояния фетоплацентарной системы. 13. Уметь клинически интерпретировать данные КТГ для функциональной оценки состояния плода при ПОНРП и предлежании плацнты. 14. Рекомендованная литература по теме занятия: Обязательная 1. Акушерство: учебник / Г.М.Савельева и др.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 1200 с. 2. Руководство к практическим занятиям по акушерству и гинекологии: учебное пособие / под ред. В.Е.Радзинского.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 800 с. Дополнительная 1. Акушерство: клинические лекции /под ред. О.В.Макарова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007.- 1150 с. 3. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология /под ред. Г. М.Савельевой.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 800 с. 4. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных / гл. ред; А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 500 с. 5. Авдеева, Р.А. Питание беременности и кормящих матерей: учебно- методическое пособие.- Красноярск: КрасГМА, 2006.- 300 с. 6. Акушерство: доказательная медицина. Современные технологии родовспоможения (методические рекомендации) для студентов 4-6 курсов лечебного факультета /В.Б. Цхай, А.В.Доценко, О.В.Костарева и др. Красноярск: КрасГМА, 2007. - 150 с. 7. Акушерство: клинические лекции /под ред. О.В.Макарова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 250 с. 8. Акушерство: методические указания к вне аудиторной работе для студентов 4 курса Института стоматологии/сост. Т.К. Глебова.- Красноярск: КрасГМУ, 2009 .- 400 с. 9. Акушерство: в 2 ч: учебное пособие к внеаудиторной работе студентов 4 курса педиатрического факультета /сост. А.Т. Егорова, Е.В.Шапошникова, Э.Д. Шапранова.- Красноярск тип. КрасГМУ. 2009. - 237 с. 10. Егорова, А.Т, Карнаухова, Е.В. Акушерские кровотечения: учебное пособие для ИПО. - Красноярск: Версо, 2008. - 299 с. 11. IIеринатальное акушерство в практике врача - педиатра: учебное пособие для студентов педиатрического факультета /сост. А.Т. Егорова, Е.В. Шапошникова, Э.Д. Шапранова и др.- Красноярск: КрасГМУ, 2009. 250 с. 12. Ранние сроки беременности /под ред. В.Е. Радзинского.- М.: Status Praesens, 2009.- 170 с. 13. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство / под ред. В.И. Кулакова.- М.: JIиттерра, 2008. - 500 с. 14. Руководство по амбулаторно- поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 70 с. (серия «Национальный проект «Здоровье»). 15. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / под ред. Г. М.Савельева.- М.: МИА, 2006.- 900 с. 16. Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: учебное пособие.- Ростов н/Д.: Феникс, 2007. - 211 с. 17. Llewelleyn -Jones. Fundamentals of obstetrics and gynaecology.- London: Elsevier, 2006.- 579 с. 18. Акушерские кровотечения: учеб. пособие для ИПО. Егорова, А.Т, Карнаухова, Е.В Красноярск : Версо, 2008 19. Акушерство. Курс лекций : учеб. Пособие под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009 20. Особенности предгравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием и хроническим эндометритом: метод. рекомендации для ИПО А. Т. Егорова, М. И. Базина, Н. В. Бойчук и др. Красноярск: КрасГМА, 2008 21. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство под ред. В.И. Кулакова М. : JIиттерра, 2008 22. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты Е. Н. Кравченко М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 23. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология под ред. Г.М. Савельевой и Г.Т. Сухих М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009 Электронные ресурсы 1.Электронпая библиотека КрасГМУ 2. БД MedArt 3. БД Медицина 4. Медиатека КрасГМУ 5. Ресурсы Интернет Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России Кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ к аудиторной работе «Акушерство и гинекология» для специальности 04.01.01 - Акушерство и гинекология Клиническая ординатура (очная форма обучения) К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 29 |
План истории родов Фамилия, имя, отчество пациентки. Возраст Течение настоящей беременности (дата последней менструации, дата первого шевеления плода и срок беременности при этом, осложнения... | Методическая разработка теоретического занятия бинарной лекции по... ПМ. 04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода | ||
Что нужно обязательно внести в инструкцию о наложении жгута для остановки... Жгут накладывают не более чем на 1-1,5 часа, время его наложения указывают в записке, помещенной под жгут | Vitro в присутствии факторов, секретируемых плацентой при физиологической... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... | ||
Прегравидарная подготовка супружеской пары На данном этапе возрастает значимость целенаправленной подготовки к вынашиванию желанной, полноценной, планированной беременности... | Генитальные микоплазмы в структуре бактериальных инфекций влагалища... Работа выполнена в гоу впо первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И. М. Сеченова | ||
I : необходимые составляющие питания ... | Внутриутробные инфекции Внутриутробная инфекция заболевания возникающие в результате заражения плода от женщины во время беременности или родах. Плод при... | ||
Селявко Юрий Александрович "Беременность и зрение. Тактика ведения... Изменения со стороны органа зрения во время беременности представляют интерес, как для офтальмологов, так и для врачей смежных специальностей:... | Ения, «гестационный диабет» это сахарный диабет или нарушение толерантности... Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального... | ||
Реферат тема: "Язвенные гастродуоденальные кровотечения" Цель исследования: изучение этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и особенностей хирургической тактики при язвенных гастродуоденальных... | Акушерство перечень практических занятий на 4 курсе лечебного факультета на II семестр Гипоксия плода. Задержка роста плода. Асфиксия новорожденного. Первичная реанимация в родильном зале. Гипоксия плода. Задержка роста... | ||
Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Оборудование: таблицы «Кровотечения и их виды», «Основные виды повязок», бинты, жгуты, палочки для закрутки | Течение беременности при сахарном диабете. Заболевания щитовидной железы и беременность | ||
Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп) сопровождаются кровотечением. Понрп приводит... | На правах рукописи Дибирова Тамара Абдурагимовна Диагностика и лечение... Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности отделения хирургического торакального, которое является структурным... |