На правах рукописи Дибирова Тамара Абдурагимовна Диагностика и лечение рецидивирующего носового кровотечения с использованием современных оптических систем
Скачать 390.97 Kb.
|
На правах рукописи Дибирова Тамара Абдурагимовна Диагностика и лечение рецидивирующего носового кровотечения с использованием современных оптических систем. 14.01.03 – Болезни уха, горла и носа Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2012г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России. Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Маллаевич Доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Александрович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович Доктор медицинских наук Туровский Андрей Борисович Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России. Защита диссертации состоится 18 октября 2012 года в 14.00 на заседании Диссертационного совета /Д 850.003.01/ при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а, строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ Автореферат разослан « » 2012 года. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Ю.В.Лучшева ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Носовое кровотечение (НК) остается одной из наиболее частых причин обращения больных за экстренной оториноларингологической помощью. В настоящее время алгоритм лечения пациентов с НК предполагает проведение тампонады полости носа наряду с гемостатической терапией. Применяемые методы остановки НК не позволяют целенаправленно воздействовать на причину НК, полностью устранить риск рецидивирования, и обладают рядом недостатков, снижающих качество жизни больных. Тампонаду носа больные переносят тяжело, так как она сопровождается нарушением носового дыхания, головной болью и болью в области лица, повышением температуры тела. При неэффективности консервативного лечения прибегают к различным хирургическим вмешательствам: - удаление кровоточащего сосуда в области зоны Киссельбаха выскабливанием (Abrasio locus Kisselbachi) или отслойкой участка мукоперихондрия с последующей тампонадой; химическая коагуляция, электрокоагуляция, электрокаустика (электрокаутеризация), криокоагуляция, и лазерная фотокоагуляция участка кровотечения. При неэффективности - проводится перевязка наружной сонной артерии или эндоваскулярные вмешательства. Однако, как после щадящих хирургических вмешательств, так и после проведения перевязки наружной сонной артерии или эндоваскулярной эмболизации ее ветвей, сохраняется риск рецидива НК, обусловленный наличием анастомозов с ветвями внутренней сонной артерии и наружной сонной артерии с противоположной стороны. При рецидивирующем носовом кровотечении (РНК), исходящем из решетчатых артерий (система внутренней сонной артерии), перевязка наружной сонной артерии - неэффективна. Эндоваскулярная эмболизация ветвей наружной сонной артерии может сопровождаться осложнениями, нередко требует проведения предварительной ангиографии и использования дорогостоящих расходных материалов. Суперселективная эмболизация решетчатых артерий не применяется из-за высокого риска осложнений, связанных с потерей зрения. Приведенные данные указывают на необходимость усовершенствования алгоритма обследования и лечения больных НК, внедрения новых методов, которые бы позволили повысить эффективность и минимизировать количество осложнений. Следует уделить внимание оптимизации тампонады носа, разработке щадящих методик и возможности реализации принципа непосредственного хирургического воздействия на источник НК, в частности эндоскопическому лигированию или клипированию дистальных отделов a.ophtalmica (решетчатых артерий) и дистальных отделов a.maxillaris. Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования являлось повышение эффективности лечения пациентов с рецидивирующими носовыми кровотечениями различной этиологии на основании оптимизации методов первичного скоропомощного и последующего стационарного обследования и лечения этого контингента больных. Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
Научная новизна.
Практическая значимость. Полученные нами результаты исследования коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с рецидивирующими носовыми кровотечениями подтверждают необходимость комплексного лечения данной категории больных, в том числе проведения гемостатической терапии, коррекции гемодинамических нарушений и коагулопатии. Разработанное нами устройство для остановки носового кровотечения (патент № 2411981 от 20.02.11) эффективно и удобно при использовании у больных с этой патологией и может применяться врачами скорой помощи, ЛОР-врачами амбулаторного и стационарного звена. В результате научно-исследовательской работы оптимизирован алгоритм диагностики и лечения рецидивирующего носового кровотечения с использованием принципа хирургического воздействия на непосредственный источник кровотечения. Усовершенствованы методы селективных хирургических вмешательств для лечения рецидивирующих носовых кровотечений с использованием оптико-волоконных систем. Реализация результатов исследования. Разработанные в диссертации практические рекомендации внедрены в работу ЛОР отделений ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ им. С.П.Боткина, оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ и могут быть использованы в работе практических оториноларингологов в поликлиниках и стационарах. Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов и аспирантов кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России. Положения, выносимые на защиту:
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на VII, VIII, IX, Х Всероссийской Научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2009, 2010, 2011г.г.); на ХХVI Международной конференции молодых оториноларингологов IAO-HNS (Санкт-Петербург, 2010 г.); на IX Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2011г.). Апробация диссертации проведена на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, консультативно-диагностической ЛОР-поликлиники и ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, и ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ 28.06.2011; 13.04.12 и 04.09.2012 (протокол апробации № 9). Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них - 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, посвященных клиническим исследованиям и анализу результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 185 источников (85 отечественных и 100 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 19 диаграммами, 9 рисунками и 19 фотографиями. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования. Исследование проводили на базе ЛОР-отделений ГКБ№1, клинической лаборатории ГКБ№1, межклинической коагулологической лаборатории ММА им. И.М.Сеченова, на базе ФГБУ Гематологический научный центр МЗСР РФ. С октября 2008 по октябрь 2010 года в ЛОР-стационар ГКБ №1 было госпитализировано 818 пациентов с НК различной этиологии. Мы подробно обследовали 263 пациента, в возрасте от 18 до 91 года, находившихся в ЛОР - отделениях ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова за этот период с диагнозом рецидивирующее носовое кровотечение (РНК), средний возраст которых составил 56,63±18,46 года. 46% (121 больных) составляли мужчины и 54% (142 больных) - женщины. У наших больных отмечалось от 2х рецидивов НК в течение 2-3х дней до множества рецидивов НК в течение года. У 148 больных (56,27%) отмечались рецидивы НК разной выраженности в течение месяца до поступления. Методы исследования: У обследуемых больных подробно выясняли жалобы, анамнез заболевания и жизни. Уточняли продолжительность и частоту эпизодов НК, примерный объем кровопотери. Выясняли семейный анамнез для выявления наследственных заболеваний, сопровождающихся геморрагическим синдромом. Всех больных РНК осматривал терапевт. Оценивали цвет кожных покровов, уровень артериального давления (АД) после НК; частоту сердечных сокращений (ЧСС), проводили ЭКГ. Рассчитывали шоковый индекс Альговера (ШИ), который традиционно считается наиболее адекватным индикатором кровопотери, чувствительным даже к небольшим кровотечениям, и представляет собой отношение ЧСС у больного после эпизода НК к уровню его систолического АД (норма - 0,54). Увеличение ШИ до 1,0 свидетельствует о компенсированном шоке; до 1,5 - о тяжелом декомпенсированном шоке. При физикальном осмотре больных также выявляли признаки синдрома мезенхимальной дисплазии: наличие варикозной болезни, плоскостопия, наличие особенностей сосудистого рисунка, телеангиэктазий, гемангиом, в том числе в области губ и твердого неба; подагрических тофусов; нестандартного роста зубов; изменений ногтевых пластинок; выявление гипермобильности суставов: локтевого сустава и лучезапястного сустава («тест большого пальца»); выявление повышенной эластичности кожи, что является признаком «синдрома системной слабости соединительной ткани»; «повышенная ломкость» стенок капилляров кожи при «манжеточной» пробе. Проводили оториноларингологический осмотр, включая эндоскопический осмотр полости носа для определения источника кровотечения с использованием жестких эндоскопов диаметром 4,0мм производства фирмы “Karl Storz” (Германия) с оптическим углом 0* и 30*. По показаниям производили рентгенографию, КТ околоносовых пазух и полости носа в аксиальной и коронарной проекциях. После проведения отслойки или выскабливания участка слизистой оболочки с расширенными и кровоточащими сосудами проводили гистологическое исследование в условиях патологоанатомического отделения ГКБ №1. При лабораторном обследовании, проводившемся в условиях клинической лаборатории ГКБ№1, оценивали количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, значения цветового индекса, гематокрита, проводили биохимический анализ крови. Комплексно оценивали общее состояние больных и степень кровопотери: 1я степень – кровопотеря до 500-600мл, ЧСС <100 ударов в минуту, систолическое АД >100 мм рт.ст.; 2я степень – кровопотеря до1л, ЧСС около 100 ударов в минуту, систолическое АД - 90-100 мм рт.ст., бледность кожных покровов и слизистых оболочек; 3я степень – кровопотеря до1,5-2,0л, ЧСС до120 ударов в минуту, систолическое АД - 80-90 мм рт.ст, акроцианоз, бледность, тахипноэ, холодный пот; 4я степень – кровопотеря более 2л, заторможенность, резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия, нитевидный пульс, ЧСС 130-140 ударов в минуту, резкое снижение АД (геморрагический шок). У обследованных больных проводили сравнительный анализ данных о кровопотере, частоте и длительности НК, показателях гемодинамики, гемоглобина и гематокрита в зависимости от этиологии РНК и тяжести состояния. При наличии сопутствующих заболеваний больным проводили дополнительные клинико-лабораторные исследования и консультации профильных специалистов. Мы проводили изучение параметров системы гемостаза в условиях межклинической коагулологической лаборатории ММА им. И.М.Сеченова и клинической лаборатории ГКБ№1. Забор крови осуществляли в вакуумные контейнеры Vacuette Premium 4,5мл с цитратом натрия 3,8%. Проводили оценку содержания тромбоцитов в периферической крови (норма - 180-320*109\л); определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ, норма - 27-49с); международного нормализованного отношения (МНО, норма - 0,85–1,05); тромбинового времени (норма - 27-33с); определение содержания фибриногена в плазме крови (норма - 2-4 г\л); исследование плазмы на наличие растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК, норма - 0,350-0,470 Ед.экстинции). Исследования коагулограммы проводили на автоматическом анализаторе гемостаза STA Compact фирмы Stago (Франция). Для изучения агрегации тромбоцитов с аденозиндифосфатом (АДФ, норма - 26-86%), с коллагеном (норма - 80-100%), с ристомицином (норма - 80-100%) количественным фотометрическим методом использовали одноканальный оптический анализатор агрегации тромбоцитов AP 2110 производства SOLAR (Беларусь). В тромбоцитарной плазме подсчитывали количество тромбоцитов, после чего ее разводили безтромбоцитарной плазмой того же донора до концентрации 200-250*109/л. Тромбоцитарную массу и индуктор смешивали в соотношении 6:1. В качестве индукторов агрегации использовали раствор АДФ в конечной концентрации 3,3 мкмоль/л (Технология-Стандарт, Россия); суспензию коллагена в конечной концентрации 1,0-4,0 мг/мл (Технология-Стандарт, Россия, 120 мг/6,5 мл); раствор ристомицина в конечной концентрации 1,2 мг/мл (производство НПО Ренам, Россия, 12 мг/мл). Производили изучение морфологии тромбоцитов в окрашенном препарате крови (гематоксилин/эозин) при помощи световой микроскопии. Препарат изготавливали из капиллярной крови, фиксировали в 95% этиловом спирте 20 минут, окрашивали по Романовскому-Гимзе в течение 45 минут. После окрашивания препарат промывали и высушивали в сушильном шкафу. Для сравнительного анализа лабораторных данных была подобрана группа контроля из соматически здоровых лиц без НК в количестве 29 человек в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 44,2±16,6 год), которым проводили те же клинико-лабораторные исследования, что и больным РНК. Ввиду необходимости усовершенствования техники хирургических вмешательств, применимых в лечении больных с РНК, мы также проводили исследование на 14 кадаверах в патологоанатомическом отделении ГКБ №29. Мы использовали 0* и 30* эндоскопы Karl Storz диаметром 4,0мм, набор хирургических инструментов, галогеновый источник света Rudolf HL2500; видеокамеру Rudolf C2011. Для видеодокументации результатов исследования мы использовали DVD-recorder JVC и фотокамеру Canon. Измерения производили с помощью линейки и циркуля. Нами было разработано усовершенствованное устройство для остановки НК на основе принципа пневмотампонады. Для разработки формы устройства, соответствующей рельефу полости носа, мы измеряли следующие параметры во время проведения осмотра полости носа с использованием 0* и 30* жестких эндоскопов Karl Storz у 30 человек с обеих сторон: длина нижней стенки полости носа от края грушевидной аппертуры до нижнего края хоаны; а также расстояния от дна полости носа в области края грушевидной аппертуры до переднего конца средней носовой раковины; до переднего конца верхней носовой раковины и до верхнего края хоаны. Используя геометрические построения и формулы, были рассчитаны параметры камеры пневмотампона. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью программы для персонального компьютера, разработанной на кафедре медицинской кибернетики и информатики ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, позволяющей производить сравнение групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения: критерия Фишера и критерия 2 (хи-квадрат). Для проверки нормальности распределения количественных признаков, формирования графиков, сравнения сформированных групп пациентов с применением критериев Стьюдента и Манна-Уитни, статистического анализа результатов измерений, произведенных в патологоанатомическом отделении, были использованы пакеты программ EXCEL 2007 и STATISTICA 7.0. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Окрепилова Владимира Валентиновича № п/п Название Печатный или на правах рукописи ... | | На правах рукописи «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
 | На правах рукописи ... | | На правах рукописи Данное постановление в районной газете «Северный край» и разместить на официальном сайте Администрации района |
| На правах рукописи Федерального Государственного образовательного стандарта общего образования (фгос ооо, М.: «Просвещение», 2011 год) | | На правах рукописи Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года |
| На правах рукописи Печатается по решению учебно-методической комиссии Института истории фгаувпо «Казанский (Приволжский) федеральный университет» | | На правах рукописи Барклая Вадим Ильич Жуков С. В. Королюк Е. Г. Избранные лекции по медицине катастроф. – Тверь, 2007. – 120с |
| Ю. Н. Мишустин, С. Ф. Левкин Постоянное нарушение гомеостаза в виде хронической гипокапниемии как болезнетворный фактор – Самара: На правах рукописи, 2004. –... | | На правах рукописи Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы | | Рабочая программа учебной дисциплины диагностика и надежность автоматизированных систем В настоящее время растет сложность систем автоматизации и управления технологическими процессами. К надежности этих систем предъявляются... |
| Особенности хранения оптических компакт-дисков в условиях архивов и библиотек По различным оценкам долговечность оптических дисков варьируется от 2-3 лет до 100-500 лет. Для формулирования нормативов хранения... | | Правила подготовки рукописи к изданию самара Самарском государственном техническом университете. Дана характеристика видов вузовских изданий. Представлены порядок прохождения... |
| На правах рукописи Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Педиатрический факультет Вирусный гепатит А. Дифференциальная и лабораторная диагностика. Лечение. Диспансеризация |
