На правах рукописи Дибирова Тамара Абдурагимовна Диагностика и лечение рецидивирующего носового кровотечения с использованием современных оптических систем
Скачать 390.97 Kb.
|
Результаты собственных исследований и их обсуждение. Результаты обследования больных. При уточнении этиологии заболевания обследованных нами больных, а также на основании ретроспективного анализа историй болезни 818 больных с НК, находившихся на стационарном лечении в ЛОР-отделениях ГКБ №1 за период с октября 2008 по октябрь 2010 года, мы выявили, что чаще всего (49% случаев) ведущей причиной развития НК являлось повышение АД на фоне декомпенсированного течения артериальной гипертензии (АГ). В 21% случаев причиной НК являлись травматические воздействия; в 9% случаев - прием препаратов, снижающих коагуляционные свойства крови (чаще всего антиагрегантов, прямых и непрямых антикоагулянтов). НК отмечались при различных заболеваниях и изменениях слизистой полости носа и околоносовых пазух в 6% случаев, при заболеваниях печени - в 4% случаев. В 4% случаев НК отмечались при наличии заболеваний крови и других системных заболеваний, хронической почечной недостаточности (ХПН), онкологических заболеваниях и других состояниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ и равновесия системы гемостаза. В 7% случаев отмечались идиопатические НК. У 94,3% больных ( 248 из 263 случаев) РНК являлось односторонним. Двустороннее РНК чаще имело посттравматический характер. При обследовании больных источник НК чаще выявляли при передней риноскопии в передних отделах полости носа (77,18%, или 203 из 263 больных): в области передних отделов перегородки носа. Реже источник НК выявлялся в задних и верхних отделах полости носа (13,31% и 0,76% случаев соответственно): в области нижних носовых раковин; задних отделов перегородки носа; задних отделов латеральной стенки полости носа (на уровне заднего конца нижней носовой раковины); в верхних отделах полости носа в области клеток решетчатого лабиринта. В 7,61% источник НК выявить не удалось. Использование оптических систем позволило выявить источник НК в задних отделах полости носа в 34 из 35 случаев (97,14%), в верхних отделах полости носа в 2х случаях (100%), уточнить локализацию НК в передних отделах в 9 случаях (4,44%). Таким образом, осмотр полости носа с помощью эндоскопической техники играет важную роль при выявлении локализации НК в задних и верхних отделах полости носа, а также в случаях деформации перегородки носа, изменениях анатомии, заболеваниях полости носа и околоносовых пазух, при подозрении на новообразования. Общее состояние 92,02% (242 из 263) больных РНК оценивали как удовлетворительное и относительно удовлетворительное. Состояние 7,08% больных РНК оценивали как тяжелое или средней степени тяжести. Последнее чаще выявляли у больных РНК на фоне заболеваний печени (12,5%) и употребления алкоголя (33,33%). У большинства больных (206 из 263 или 78,3%) отмечалась 1я степень кровопотери, у 19% – 2я степень, у 2,7% - 3я степень. Тяжелое состояние и состояние средней тяжести развилось у 42,9% больных на фоне кровопотери 2й степени и у 23,8% - на фоне 3й степени. Для проведения сравнительного анализа показателей гемодинамики и оценки состояния системы гемостаза были выделены группы больных РНК в соответствии с основным фактором, способствовавшим развитию НК. В 48 из 263х случаев (18,2%) мы наблюдали одновременное действие нескольких значимых факторов, способствовавших РНК, что приводило к более тяжелому течению заболевания и развитию гемодинамических расстройств. Это побудило нас выделить отдельную группу с «мультифакторными» РНК (табл.1). Таблица 1. Распределение больных в соответствии с ведущим этиологическим фактором (N=229).
Для устранения влияния системных воспалительных процессов и нарушений обмена веществ на результаты коагулограммы, были исключены больные с системными и онкологическими заболеваниями, заболеваниями печени, признаками мезенхимальной дисплазии, заболеваниями и изменениями слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, ХПН, с РНК, спровоцированными употреблением алкоголя (34 из 263 человек). Было выявлено, что у больных посттравматическим РНК регистрировались значения ШИ, коррелирующие с данными анамнеза, состоянием больных и степенью кровопотери; среднее значение ШИ в группе 0,74±0,34. Определение ШИ у этой категории больных помогает оценивать степень кровопотери и вероятность развития шока. При изучении состояния системы гемостаза у больных РНК различной этиологии мы установили, что у большинства больных НК были выявлены достоверно значимые изменения по сравнению с группой контроля (табл.2). Среднее значение количества тромбоцитов в крови у больных РНК на фоне повышения АД, идиопатическим и мультифакторным РНК, было достоверно выше, чем в группе контроля (Р=0,03). Среднее значение АЧТВ в группе контроля и у больных РНК находилось в пределах нормальных значений, но у больных РНК на фоне приема антикоагулянтов было достоверно выше, чем у других больных РНК (например, на фоне повышения АД, Р=0,0003). У всех больных, кроме группы с идиопатическим РНК, среднее значение содержания РФМК в плазме крови достоверно превышало показатель в группе контроля. Отмечалось достоверное повышение среднего значения содержания в плазме крови фибриногена по сравнению с группой контроля у больных РНК на фоне Таблица 2. Показатели системы гемостаза у больных с НК (M±σ), N=229.
Примечание: Показатели, статистически достоверно отличающиеся от контрольной группы выделены «жирным шрифтом» (Р≤0,05) применения антиагрегантов и антикоагулянтов, с посттравматическим РНК, признаки гиперфибриногенемии у 23% больных РНК на фоне повышения АД. Мы связываем это с тем, что в группы с посттравматическим РНК, РНК на фоне повышения АД и применения антиагрегантов, включены наиболее соматически тяжелые больные с тенденцией к развитию хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Среднее значение агрегации тромбоцитов с АДФ у больных различных групп и в группе контроля, находилось в пределах нормы (26-86%). Однако, при статистическом анализе выявлено, что агрегация тромбоцитов с АДФ у больных идиопатическим РНК достоверно ниже, чем в группе контроля. Средние значения агрегации тромбоцитов с ристомицином и коллагеном у больных РНК в основных группах и в группе контроля находились в пределах нормы (80-100%). В то же время у больных идиопатическим РНК среднее значение агрегации тромбоцитов с ристомицином достоверно ниже, чем при посттравматическом РНК (Р=0,02), а сравнение больных идиопатическим РНК с группой контроля выявило, что различия близки к достоверным (Р=0,07). Этот результат свидетельствует о необходимости тщательного обследования больных идиопатическим РНК для выявления скрытой патологии системы гемостаза. Мы обнаружили, что при изучении морфологии тромбоцитов у больных РНК различной этиологии в препаратах крови достоверно чаще выявлялись особенности и патологические отклонения по сравнению с группой контроля (Р=0,0002; рис.1). Нами учитывались следующие выявляемые признаки тромбоцитопатий: 1) Наличие большого количества агрегатов, в том числе крупных размеров (гиперагрегационное кровотечение) или микроагрегатов (4-7 тромбоцитов); 2) Увеличение количества протромбоцитов; наличие крупных тромбоцитов размерами >4 мкм (ретикулярные сферические «макротромбоциты», или так называемые С-2 формы), а также тромбоцитов с вакуолизацией цитоплазмы; наличие мелких тромбоцитов размерами <1,5 мкм; увеличение количества активированных тромбоцитов (сферические тромбоциты, или С-1 формы). Средние размеры тромбоцитов у больных РНК находились в пределах нормальных значений (2-4мкм), но при идиопатических РНК прослеживается тенденция к увеличению средних размеров тромбоцитов (2,75–3,5мкм). Крупные тромбоциты размерами 4-5 мкм часто встречались в препаратах крови у больных РНК на фоне повышения АД (50%), на фоне приема антикоагулянтов (66,7%) и идиопатическим РНК (50%). При идиопатических РНК достоверно чаще по сравнению с другими группами выявлялись тромбоциты очень крупных размеров (6мкм и более), (50%, Р=0,05). Рисунок №1. Выявление особенностей морфологии тромбоцитов в препаратах крови у больных с НК различной этиологии (% случаев), N=229.  У больных РНК на фоне повышения АД вакуолизированные тромбоциты встречались в 56,3%, что чаще, чем в других группах больных РНК и в группе контроля (11,1%, Р=0,04). В препаратах крови у 75% больных РНК на фоне применения антиагрегантов выявляются агрегаты тромбоцитов, чаще в большем количестве по сравнению с другими группами (Р=0,03), что свидетельствует о развитии у этих больных дизагрегационного кровотечения. Лечение больных с носовыми кровотечениями. Проводимая терапия должна быть направлена не только на немедленную остановку кровотечения, но и улучшение общего состояния больных и лечение сопутствующей патологии. В связи с выявлением изменений морфологических свойств тромбоцитов, тенденции к увеличению их количества у всех больных РНК (в основном, при кровопотере 1й степени) мы применяли активаторы адгезии тромбоцитов (этамзилат), препараты кальция (кальция глюконат). Для улучшения обменных процессов, в том числе лечения эндотелиальной дисфункции, применяли троксерутины, препараты витаминов С, В1 и В6. Для стимуляции и усиления гемостаза мы применяли ингибиторы фибринолиза (5%эпсилон-аминокапроновая кислота), производные витамина К (викасол). В связи с выявлением тенденции к гиперфибриногенемии (и других отклонений в коагулограмме) у больных с посттравматическим РНК, РНК на фоне повышения АД, применения антиагрегантов и антикоагулянтов, необходимы меры по профилактике и лечению ДВС-синдрома при 2й и 3й степени кровопотери: возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекция коагулопатии. Следует отметить, что по литературным данным (Н.В.Бойко и соавт., 2008) у больных с РНК на фоне гипертонической болезни с признаками хронического ДВС-синдрома не рекомендуется применять 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты. С целью возмещения ОЦК проводили инфузионную терапию (растворы Рингера, Трисоли; 5% раствор глюкозы; реополиглюкин и другие плазмозамещающие растворы). Продолжительность и объем инфузий, а также кратность введения, подбирались в зависимости от состояния больных. При кровопотере объемом более 1л, сопровождающейся гемодинамическими нарушениями (снижения АД менее 90-100 мм рт.ст., увеличении ЧСС до 100 ударов в минуту и более) необходимы инфузии не только плазмозамещающих растворов, но и препаратов плазмы крови. Для коррекции коагулопатии проводили трансфузии свежезамороженной плазмы крови, восполняющей как факторы свертывания, так и компоненты фибринолитической системы. С этой целью также возможно введение препаратов свертывающих факторов крови, например, рекомбинантного VIIа фактора (НовоСэвен, Коагил-VII). Лечение больных с выраженными гемодинамическими нарушениями, признаками развития ДВС-синдрома осуществлялось в отделении реанимации ГКБ №1; для коррекции ДВС-синдрома в схему лечения также включали антикоагулянты (гепарин, фраксипарин). Снижение гемоглобина ниже 70г/л, а гематокрита ниже 20-23% при острой кровопотере являлись показаниями для трансфузии эритроцитарной массы или взвеси. При значительном снижения уровня тромбоцитов крови необходимо введение тромбоконцентрата. Нами использовались как консервативные, так и хирургические методы лечения больных РНК. В 85,2% случаев эффективную остановку НК обеспечивали методы передней тампонады носа. Однако использование рутинных методов тампонады сопровождалось значительным дискомфортом для пациента: нарушением носового дыхания, головной болью, повышением температуры тела. Нами было разработано новое устройство для остановки НК на основе принципа пневмотампонады и оформлен патент на изобретение № 2411918 от 20.02.2011, «Устройство для остановки носового кровотечения». Устройство (рис.2) включает эластичную камеру из медицинского силикона (1), через которую вдоль нижнего края пропущена дыхательная трубка (2). Трубка для подачи наполнителя (3) камеры открывается в полость камеры и компактно расположена над передним отверстием дыхательной трубки (2). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Окрепилова Владимира Валентиновича № п/п Название Печатный или на правах рукописи ... | | На правах рукописи «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
 | На правах рукописи ... | | На правах рукописи Данное постановление в районной газете «Северный край» и разместить на официальном сайте Администрации района |
| На правах рукописи Федерального Государственного образовательного стандарта общего образования (фгос ооо, М.: «Просвещение», 2011 год) | | На правах рукописи Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года |
| На правах рукописи Печатается по решению учебно-методической комиссии Института истории фгаувпо «Казанский (Приволжский) федеральный университет» | | На правах рукописи Барклая Вадим Ильич Жуков С. В. Королюк Е. Г. Избранные лекции по медицине катастроф. – Тверь, 2007. – 120с |
| Ю. Н. Мишустин, С. Ф. Левкин Постоянное нарушение гомеостаза в виде хронической гипокапниемии как болезнетворный фактор – Самара: На правах рукописи, 2004. –... | | На правах рукописи Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы | | Рабочая программа учебной дисциплины диагностика и надежность автоматизированных систем В настоящее время растет сложность систем автоматизации и управления технологическими процессами. К надежности этих систем предъявляются... |
| Особенности хранения оптических компакт-дисков в условиях архивов и библиотек По различным оценкам долговечность оптических дисков варьируется от 2-3 лет до 100-500 лет. Для формулирования нормативов хранения... | | Правила подготовки рукописи к изданию самара Самарском государственном техническом университете. Дана характеристика видов вузовских изданий. Представлены порядок прохождения... |
| На правах рукописи Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Педиатрический факультет Вирусный гепатит А. Дифференциальная и лабораторная диагностика. Лечение. Диспансеризация |
