На правах рукописи Дибирова Тамара Абдурагимовна Диагностика и лечение рецидивирующего носового кровотечения с использованием современных оптических систем

Рисунок №2. «Устройство для остановки носового кровотечения», фотография и схема. Примечания: 1-эластичная камера, 2-дыхательная трубка, 3-трубка для подачи наполнителя, 4-сигнальный пневмобаллон; 5-клапанное устройство. Трубка для подачи наполнителя камеры (3) содержит сигнальный пневмобаллон (4) и клапанное устройство (5), соединяемое с источником подачи наполнителя камеры (стандартным шприцом). Форма камеры была разработана на основе измерений параметров полости носа и соответствует ее сагиттальному сечению. Длина нижнего края камеры составляет 68 мм. На протяжении первых 1/3 длины устройства, высота тампона увеличивается от 5мм до 18мм, на протяжении следующих 1/3 длины высота камеры увеличивается от 18мм до 26мм, на протяжении следующих ¼ длины высота камеры уменьшается от 26мм до 18мм, а на оставшемся отрезке уменьшается от 18мм до 5мм. Устройство применяли следующим образом. Тампонаду проводили как в положении больного сидя, так и у лежащего пациента. Тампон вводили вдоль дна полости носа с помощью носорасширителя и коленчатого пинцета. Камеру тампона раздували воздухом, обтурируя полость носа и сдавливая кровоточащие участки слизистой полости носа. Степень раздувания тампона контролировали с помощью пневмобаллона, позволяющего оценивать давление в камере. Больной мог свободно дышать через дыхательную трубку, один конец которой открывается в носоглотку, а другой - наружу в области преддверья носа. Трубка для подачи воздуха в камеру расположена над дыхательной трубкой таким образом, чтобы предотвратить появление болевых ощущений при введении устройства в полость носа. Длительность тампонады составляла 3-4 дня, после чего воздух сдували одноразовым шприцем, присоединяемым к клапанному устройству, и тампон удаляли пинцетом. Устройство показало свою эффективность при остановке НК у 30 больных, госпитализированных в ЛОР-отделения ГКБ №1, наряду с удобством использования и малотравматичностью. Был отмечено уменьшение жалоб больных на болевую симптоматику и дискомфорт, обусловленных тампонадой носа. Большинство пациентов (21 из 30 больных, что составило 66,7%) перенесли тампонаду носа предложенным нами устройством без значительного дискомфорта (Р=0,03). Заднюю тампонаду носа производили 29 (11,03%) больным. Достоверно чаще этого требовали больные с посттравматическим РНК (29,6%, Р=0,02), а также тяжелые больные и больные средней степени тяжести (35%, Р=0,0008). Задняя тампонада эффективно останавливает НК, но плохо переносится больными, доставляя им сильный дискомфорт и часто осложняясь воспалительными заболеваниями носа, околоносовых пазух и среднего уха. Выявление источника кровотечения как при передней риноскопии, так и при эндоскопическом осмотре, нами рассматривалось как возможность хирургического воздействия на источник НК, более эффективного лечения и профилактики рецидивов. Мы производили оперативные вмешательства у 64 (24,3%) больных. Чаще производили щадящие операции на слизистой оболочке передних отделов перегородки носа: у 42 (66%) больных -выскабливание или отслойка слизистой оболочки с последующей тампонадой; у 10 больных - электрокоагуляция, у 5 больных - коагуляция радиохирургическим аппаратом Сургитрон, у 3х - лазерная фотокоагуляция. Источником кровотечения в задних отделах полости носа являются ветви клиновидно-небной артерии; в верхних отделах полости носа - решетчатые артерии. При стандартном алгоритме лечения таким больным проводится задняя тампонада, а при рецидивах НК - перевязка наружной сонной артерии или эндоваскулярные вмешательства. Однако, сохраняется риск рецидива НК вследствие анастомозов между ветвями внутренней и наружной сонных артерий, а при кровотечении из решетчатых артерий, вмешательства в системе наружной сонной артерии неэффективны. Мы рассматривали возможности проведения эндоскопических вмешательств с использованием принципа воздействия на дистальные ветви сосудов, являющиеся источником геморрагии при рецидивах НК, при неэффективности традиционных методов. При посттравматическом РНК, сопровождающемся переломами костей носа, кровотечение может исходить из верхних отделов полости носа, соответствующих проекции пазух решетчатой кости. Тогда источником РНК будут решетчатые сосуды, что может требовать этмоидотомии для остановки геморрагии. Мы успешно произвели эндоназальную эндоскопическую этмоидотомию с коагуляцией кровоточащих сосудов у 2х больных, в том числе у больного с посттравматическим НК, рецидивирующим на фоне задней тампонады носа. Результаты патологоанатомического исследования. В условиях патологоанатомического отделения нами были усовершенствованы методики лигирования передней и задней решетчатых артерий в глазнице с использованием современных оптических систем. Для визуализации артериального русла, внутреннюю сонную артерию в области внутреннего основания черепа предварительно каннюлировали подключичным катетером, шприцем вводили 20мл контрастирующего состава (раствор желатины с добавлением бриллиантового зеленого) с последующей экспозицией в течение 40 минут. При этом отмечалось прокрашивание сосудов, отходящих от внутренней сонной артерии. Мы осуществляли подход из киллиановского разреза (доступ Линча-Говарда). Вначале производили округлый разрез до кости длиной 2,0 – 3,0см, посередине между медиальным краем орбиты и спинкой носа. Для восстановления начального положения мягких тканей в конце вмешательства медиальная связка угла глаза предварительно прошивали одним узловым швом. Мягкие ткани вместе с надкостницей отодвигали распатором до выявления фронто-этмоидального шва. Последний осматривали до отверстия передней решетчатой артерии, на которую накладывали 2 лигатуры, между которыми сосуд пересекали. Далее фронто-этмоидальный шов исследовали до определения задней решетчатой артерии, на которую также накладывали лигатуру. При небольшом диаметре сосудов более уместным является проведение электрокоагуляции, однако необходимо соблюдение осторожности для предотвращения повреждения глазничного нерва, располагающегося глубже. Измеряли расстояния от медиального края орбиты до переднего решетчатого отверстия, и между передней и задней решетчатыми артериями. В конце надкостницу и мягкие ткани укладывали на место, накладывали однорядный интрадермальный косметический шов на кожу. Полученные данные подтвердили вариабельность топографии решетчатых сосудов. Среднее расстояние от края медиального края глазницы до передней решетчатой артерии составляло 18,67 ± 0,96 (мм). В 33,3% случаев задняя решетчатая артерия отсутствовала. В случаях выявления последней, среднее расстояние между передним и задним решетчатыми отверстиями составляло 8,33 ± 1,49 (мм). Предложенная нами методика вмешательства позволила выделить и перевязать решетчатые артерии в глазнице, и представляет собой приемлемый способ хирургической остановки РНК, источником которого являются решетчатые сосуды. Использование ригидных 0* и 30* эндоскопов позволило четко визуализировать все анатомические структуры и свободно проводить манипуляции в глубине операционного поля. Нами также производилась оптимизация методики эндоскопической трансантральной перевязки верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке с использованием современных оптических систем. Первым этапом производили максиллотомию по Колдуэлу-Люку. Далее с помощью долота и костного выкусывателя формировали окно в верхнемедиальных отделах задней стенки верхнечелюстной пазухи, пересекали надкостницу и обнажали клетчатку крылонебной ямки. Тупым путем выделяли ствол верхнечелюстной артерии, определяли ее диаметр и положение, идентифицировали все обнаруженные ветви, определяли их количество. На ствол a.maxillaris и все ветви накладывали лигатуры, отверстие в крылонебной ямке закрывали надкостницей, накладывали узловые швы под губой. Ствол a.maxillaris в крылонебной ямке представлял собой артерию мышечно-эластического типа, и проходил в направлении от нижнелатерального угла к верхнемедиальному, располагаясь в передних отделах клетчатки. Средний диаметр ствола a.maxillaris составил 4,35+-0,48 (мм), диаметр ветвей значительно отличался, отмечалась извитость ствола a.maxillaris. Во всех случаях от нее отходила подглазничная артерия, далее проходящая в одноименном канале, а конечными ветвями являлись нисходящая небная и клиновидно-небная артерии, кровоснабжающие полость носа. Предложенная нами методика вмешательства позволила выделить и перевязать верхнечелюстную артерию в крылонебной ямке, и представляет собой приемлемый способ хирургической остановки РНК, источником которого являются дистальные ветви a.maxillaris. Использование ригидных 0* и 30* эндоскопов позволяло четко визуализировать анатомические структуры и свободно проводить манипуляции в глубине операционного поля. Недостатками метода являются невозможность применения его у детей и у лиц с гипоплазированными пазухами, вероятность повреждения подглазничного нерва и его ветвей с развитием гипоэстезии в области щеки и верхней губы. Таким образом, при лечении РНК возможно применение более щадящих и точных хирургических вмешательств на дистальных отделах наружной и внутренней сонной артерии: избирательного эндоскопического лигирования или клипирования дистальных отделов a.maxillaris, клиновидно-небной и решетчатых артерий; эндоназальной эндоскопической этмоидотомии. Выводы. 1. Чаще всего (49%) причиной возникновения рецидивирующих носовых кровотечений является повышение АД у пациентов с декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы; у 21% - травмы носа; у 9% - прием лекарственных препаратов; у 6 % - заболевания полости носа и околоносовых пазух; у 4% - заболеваниях печени; у 4% - наличие системных заболеваний, хронической почечной недостаточности, онкологических заболеваний. У 7% больных отмечаются идиопатические носовые кровотечения. В 76,8% случаев источник кровотечения определялся в передних отделах полости носа; в 14,45% - в задних и верхних отделах полости носа; в 1,14% - кровотечение происходит из новообразований полости носа и околоносовых пазух; в 7,6% источник кровотечения не выявляется. 2. У больных рецидивирующими носовыми кровотечениями на фоне повышения артериального давления, на фоне применения антикоагулянтов, на фоне применения антиагрегантов, с посттравматическими рецидивирующими носовыми кровотечениями средние значения содержания в плазме крови растворимых фибрин-мономерных комплексов были повышены по сравнению с контрольной группой (0,35±0,03; 0,37±0,01; 0,37±0,03; 0,36±0,02; 0,32±0,03 Ед. экстинции, соответственно). У больных посттравматическими рецидивирующими носовыми кровотечениями, рецидивирующими носовыми кровотечениями на фоне применения антикоагулянтов и на фоне применения антиагрегантов уровень фибриногена достоверно превышает данные показатели в группе контроля (3,87±1,00; 3,76±0,71; 3,83±0,78; 3,3±0,65 г/л, соответственно). У всех больных рецидивирующими носовыми кровотечениями достоверно чаще выявляются особенности и патологические изменения морфологии тромбоцитов (большое количество агрегатов тромбоцитов, увеличение количества протромбоцитов, наличие крупных и вакуализированных тромбоцитов) по сравнению с группой контроля (78,0% и 11,1%, соответственно, Р=0,0002). 3. Предложенный нами метод щадящей пневмотампонады носа с использованием разработанного нами «Устройства для остановки носового кровотечения», патент № 2411918 от 20.02.2011, позволяет производить эффективную остановку рецидивирующего носового кровотечения, обеспечивая удобность и простоту тампонады, уменьшая травматичность и болезненность манипуляции. 4. Среднее расстояние от медиального края глазницы до передней решетчатой артерии с обеих сторон составляет 18,7 ± 1,47 (мм). Задняя решетчатая артерия выявляется в 66,7% случаев, при этом среднее расстояние между передним и задним решетчатыми отверстиями с обеих сторон составляет 8,3 ± 1,49 (мм). Средний диаметр ствола верхнечелюстной артерии составляет 4,35+-0,48 (мм), и во всех случаях имеются следующие ветви: подглазничная артерия, клиновидно-небная и нисходящая небная артерии, диаметр которых значительно варьировал. 5. Усовершенствованные нами методики лигирования передней и задней решетчатых артерий в глазнице доступом по Линчу-Говарду, а также трансантральной перевязки верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке, могут быть оптимальным хирургическим методом лигирования периферической сосудистой сети при рецидивирующем носовом кровотечении из верхних (система внутренней сонной артерии) и задних (система наружной сонной артерии) отделов полости носа соответственно. 6. Эндоназальная эндоскопическая этмоидотомия с одномоментной электрокоагуляцией кровоточащих сосудов является действенным альтернативным методом хирургического лечения при посттравматических рецидивирующих носовых кровотечениях, при неэффективности традиционных методов (задняя тампонада, перевязка наружной сонной артерии, эндоваскулярные вмешательства). Практические рекомендации. 1. В случае затруднения определения локализации источника носового кровотечения при рутинной риноскопии надо более широко использовать оптические системы, так как выявления источника кровотечения в задних и верхних отделах полости носа без осмотра с использованием эндоскопической техники практически невозможно. Эндоскопический осмотр полости носа играет важную роль в уточнении локализации носового кровотечения в случаях деформации перегородки носа, индивидуальных изменений анатомии полости носа, заболеваний носа и околоносовых пазух, новообразованиях. В случаях затруднения эндоскопии полости носа в момент кровотечения, следует провести осмотр после удаления тампона, для выявления источника геморрагии и воздействия на него для предотвращения рецидива. 2. Необходимо использовать щадящие методы передней тампонады, в том числе применение предложенного нами устройства для тампонады носа. Устройство вводится вдоль дна полости носа с помощью носорасширителя и коленчатого пинцета. Камера тампона раздувается воздухом, сдавливая кровоточащие участки слизистой полости носа, степень раздувания контролируются с помощью сигнального пневмобаллона. Пациент может свободно дышать через дыхательную трубку. Длительность тампонады составляет 3-4 дня, после чего воздух сдувается одноразовым шприцем, присоединяемым к клапанному устройству, и тампон удаляется пинцетом. 3. В рамках проводимой медикаментозной терапии у больных носовыми кровотечениями, наряду с использованием гемостатических средств, надо стремиться к восстановлению объема циркулирующей крови, коррекции коагулопатии и нормализации обменных процессов. Необходимо проведение инфузионной терапии, включая растворы кристаллоидов и плазмозамещающие растворы. При большой кровопотере, сопровождающейся гемодинамическими нарушениями, для восполнения кровопотери и предупреждения развития коагулопатии необходимо введение препаратов плазмы крови, по показаниям – трансфузии эритроцитарной массы, тромбоконцентрата. 4. В случаях развития рецидивирующего носового кровотечения, не поддающегося лечению консервативными методами, мы рекомендуем более широко применять щадящие и более селективные хирургические вмешательства: эндоназальную эндоскопическую этмоидотомию - при рецидивирующих посттравматических носовых кровотечениях; эндоскопическое трансантральное лигирование верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке – при рецидивирующих носовых кровотечениях их задних отделов полости носа; эндоскопическое лигирование решетчатых сосудов доступом по Линчу-Говарду – при рецидивирующих кровотечениях их верхних отделов полости носа. Список печатных работ. 1. Перевязка решетчатых артерий в тактике лечения носовых кровотечений/ Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Кузин А.Н., Дибирова Т.А.// Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. – Москва.- 2008.-С.208. 2. Лечение рецидивирующих носовых кровотечений с применением эндоскопической перевязки верхнечелюстной артерии в крылонебной ямке/ Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Дибирова Т.А.// Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов. – Москва. - 2009.-С.192-194. 3. Endoscopic surgery in treatment of recurrence epistaxis/ Dibirova T.A., Magomedov M.M.// Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.-St.-Peterburg.- 2010, 16 (2): - P.24. 4. Применение современных оптических систем в диагностике и лечении рецидивирующих носовых кровотечений/ Магомедов М.М., Васильев С.А., Дибирова Т.А..// Материалы X Всероссийской конференции оториноларингологов. – Москва.- 2011.-С.189. 5. Носовое кровотечение. Возможности клинико-лабораторной диагностики и лечения/ Магомедов М.М., Дибирова Т.А.// Вестник оториноларингологии. – Москва.- 2011.- №3.-С.75-79. 6. Применение нового «устройства для остановки носового кровотечения» в клинической практике/ Магомедов М.М, Дибирова Т.А.// IX Научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии».- Москва.-2011.-С.53-54. 7. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Дибирова Т.А.. Устройство для остановки носового кровотечения. Патент на изобретение № 2411918 от 20.02.2011г. 8. Современные методы передней тампонады в тактике лечения рецидивирующего носового кровотечения/ Магомедов М.М., Дибирова Т.А.// Вестник оториноларингологии. – Москва.- 2012.- №1- С 40-43. 9. Оптимизация хирургических методов лечения при рецидивирующих носовых кровотечениях (патологоанатомическое исследование)/ Магомедов М.М., Кузин А.Н., Дибирова Т.А.// Вестник оториноларингологии. – Москва.- 2012.- №3, С.39-42.

Похожие:

	Окрепилова Владимира Валентиновича № п/п Название Печатный или на правах рукописи ...		На правах рукописи «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан
	На правах рукописи ...		На правах рукописи Данное постановление в районной газете «Северный край» и разместить на официальном сайте Администрации района
	На правах рукописи Федерального Государственного образовательного стандарта общего образования (фгос ооо, М.: «Просвещение», 2011 год)		На правах рукописи Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года
	На правах рукописи Печатается по решению учебно-методической комиссии Института истории фгаувпо «Казанский (Приволжский) федеральный университет»		На правах рукописи Барклая Вадим Ильич Жуков С. В. Королюк Е. Г. Избранные лекции по медицине катастроф. – Тверь, 2007. – 120с
	Ю. Н. Мишустин, С. Ф. Левкин Постоянное нарушение гомеостаза в виде хронической гипокапниемии как болезнетворный фактор – Самара: На правах рукописи, 2004. –...		На правах рукописи Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в...
	Разработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии... Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы		Рабочая программа учебной дисциплины диагностика и надежность автоматизированных систем В настоящее время растет сложность систем автоматизации и управления технологическими процессами. К надежности этих систем предъявляются...
	Особенности хранения оптических компакт-дисков в условиях архивов и библиотек По различным оценкам долговечность оптических дисков варьируется от 2-3 лет до 100-500 лет. Для формулирования нормативов хранения...		Правила подготовки рукописи к изданию самара Самарском государственном техническом университете. Дана характеристика видов вузовских изданий. Представлены порядок прохождения...
	На правах рукописи Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки»		Педиатрический факультет Вирусный гепатит А. Дифференциальная и лабораторная диагностика. Лечение. Диспансеризация