Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине «Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт»
Скачать 468.15 Kb.
|
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕНаиболее ранним и постоянным признаком ББ является двусторонний сакроилеит. Рентгенологические стадии сакроилеита: I нечеткость контуров костных сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз; II сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии; III множество эрозий, выраженный субхондральный склероз, частичный анкилоз; IV полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений. Другой сравнительно ранний признак – эрозии в области верхних и нижних передних углов тел позвонков, «квадратизация» позвонка, изъязвление поверхностей смежных позвонков, субхондральный остеосклероз, оссификация фиброзного кольца межпозвоночных дисков. В более поздней стадии болезни наиболее характерным признаком является оссификация связок позвоночника, образование между позвонками костных мостиков / синдесмофитов/. Позвоночник приобретает форму « бамбуковой палки». Синдесмофиты раньше всего возникают в области XI – XII грудных и между V поясничным и I крестцовым позвонками. Эрозии, остеосклероз, остеофиты хорошо видны также на рентгенограммах пяточных костей, лонного сочленения, реберно – позвонковых суставов, больших бугров бедренных костей. Лабораторные исследования. В активной фазе артрита периферических суставов отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз, положительную пробу на С – реактивный белок, гипер 2- - глобулинемию. При ББ лабораторные данные имеют вспомогательное значение и не всегда коррелируют с клинической картиной заболевания. Антиген гистосовместимости HLA - В27 выявляется у 90% больных. В последнее время для диагностики поражений крестцово – подвздошных сочленений с успехом применяется сцинтиграфия с пирофосфатом технеция. Диагностические критерии ББ. Предложены на Международном симпозиуме в Риме: 1. боль и скованность в крестцово – подвздошной области, продолжающиеся более 3 месяцев и не уменьшающиеся при отдыхе; 2. боль и скованность в грудном отделе позвоночника; 3. ограничение движений в поясничном отделе; 4. ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки; 5. ирит или иридоциклит (в данное время или в анамнезе); 6. рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита. Диагноз достоверен при наличии четырех из пяти первых критериев или при наличии шестого критерия в сочетании с любым из остальных пяти критериев. Дифференциальный диагноз проводят с другими серонегативными спондилоартритами /псориатический артрит, артриты при хронических заболеваниях кишечника – неспецифический язвенный колит, болезнь Крона/, дегенеративными заболеваниями позвоночника, ревматоидным артритом. Таблица 1. Дифференциально – диагностические признакаББ и дегенеративных заболеваний позвоночника.
При формулировке диагноза ББ должны быть отражены форма болезни, наличие поражений внутренних органов, рентгенологическая стадия, степень активности, характер течения заболевания / медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее/ и степень функциональной недостаточности / I ст. – ограничение подвижности позвоночника и суставов, трудоспособность сохранена; 2 ст. – больной вынужден менять профессию; 3 ст. – потеря трудоспособности/. Известно, что боли в нижней части спины имеют место у значительной части населения, поэтому на первый план выступает дифференциальная диагностика с мышечно-скелетными болями невоспалительного (дегенеративного) генеза. «Воспалительный» ритм болей характеризуется следующими признаками: • возраст начала болей менее 45 лет, • постепенное начало болевых ощущений, • длительность болей не менее 3 месяцев, • наличие утренней скованности, • уменьшение болей после физических упражнений и усиление болей после пребывания в неподвижном состоянии. Критерии болевого синдрома в спине при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (АС) его происхождении представлены в таблице 3. Таблица 3 Особенности болевого синдрома в спине
На ранних стадиях заболевания не редки значительные трудности в дифференциальной диагностике АС с другими серонегативными спондилоартритами (реактивные артриты, псориатический артрит, спондилоартриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона), при которых выявляются отдельные рентгенологические и клинические признаки, характерные для АС. Однако эти заболевания отличаются от АС характерными клиническими проявлениями со стороны других органов и систем. Псориатический артрит характеризуется следующими критериями:
При хронической форме реактивного артрита также могут наблюдаться периартикулярные изменения. Постановке диагноза помогает установление связи суставного синдрома с перенесенной инфекцией, наличие теносиновита и асимметричного сакроилеита. При отсутствии или слабой выраженности кардинальных симптомов болезни Рейтера (уретрит, конъюнктивит, кератодермия) могут возникнуть трудности в ее диагностике. У этих больных выявляется хронический простатит, нередко асимптомный, поражение суставов нижних конечностей, ассоциированное с талалгиями, «сосискообразная» дефигурация пальцев стоп. В то же время отсутствуют рентгенологические признаки АС, за исключением одностороннего сакроилеита. При неспецифическом язвенном колите суставной синдром характеризуется асимметричным поражением суставов нижних конечностей, носит мигрирующий характер. Сакроилеит при НЯК чаще носит двусторонний характер. Спондилит часто сопровождается иридоциклитом. При болезни Крона дебют суставного синдрома характеризуется острым моноартритом чаще коленного или голеностопного сустава. Артрит сопровождается узловатой эритемой. У 50% больных с этой патологией встречается поражение глаз в виде конъюнктивита и эписклерита. В поздней стадии развития ревматоидного артрита (РА) также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел позвоночника, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп. Основные отличия РА и АС представлены в ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение. Абсолютно точно многими исследованиями доказано положительное влияние физических тренировок на функциональное состояние пациента. Кинезотерапия – терапия движением - должна быть направлена, прежде всего, на сохранение подвижности позвоночника, его разгрузку за счет укрепления мышечного корсета и активацию диафрагмального дыхания. Эффективность лечебной физкультуры тем выше, чем раньше начато лечение. Занятия лучше проводить 2-3 раза в день, продолжительность каждого - не менее 30-40 минут. Необходимо избегать прыжков, подъема тяжестей. Наиболее оптимальными являются плавание, теннис, прогулки на лыжах, гимнастика с акцентом на разгибательные движения в позвоночнике и обязательным наличием упражнений на релаксацию и растягивание связочного аппарата и мышц. Хорошо себя зарекомендовала для проведения индивидуальных и групповых занятий лечебной физкультурой система «сухого» плавания УГУЛЬ. Крайне важно использовать твердую ровную поверхность для сна без подушки с небольшим валиком под поясницу. Больным АС противопоказано ношение корсетов, ортезов. Дыхательная гимнастика, помимо сохранения нормальной амплитуды движений грудной клетки, обеспечивает также хорошую вентиляцию легких. При небольшой активности заболевания показан регулярный массаж мышц спины. Имеются данные о положительном влиянии спа-терапии. Интересен факт, что, если лечебная гимнастика в домашних условиях значительно эффективнее уменьшала боль и улучшала функцию, чем занятия в группах со специалистом, то по влиянию на общее состояние и психический статус пациента ситуация была обратной. Именно поэтому в ряде стран созданы Ассоциации больных АС, участие в которых позволяет значительно смягчить социальную адаптацию страдающего человека. К сожалению, в России такой организации пока нет. Обучение пациентов является неотъемлемой частью общего лечения. И хотя всего в одном исследовании было доказано улучшение функции у «обучавшихся» больных и нет исследований, в которых бы изучалось влияние обучения на боль, несомненна роль обучения в таких важных составляющих лечения, как приверженность к лечению, мотивация и настрой пациента на положительный результат, улучшение общего психического статуса. Хорошим обезболивающим и противовоспалительным действием обладают: фоноферез и электрофорез с гидрокортизоном, димексидом, ультразвук, парафиновые и озокеритовые аппликации, лазеро- и магнитотерапия на тазобедренные суставы, ионофрез солей лития на позвоночник, методы рефлексотерапии. Компрессы с 50%-ным водным раствором димексида и добавлением 25-50мг гидрокортизона в ряде случаев (особенно при энтезопатиях) являются альтернативой инъекционной терапии ГКС. При невысокой активности применяются бальнеотерапия, сероводородные и радоновые ванны. Медикаментозное лечение. НПВП являются препаратами первого ряда в лечении АС. С целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике НПВП назначают всем пациентам! Преператами выбора при АС являются индометацин и диклофенак. Для длительного приема максимальной суточной дозой индометацина считается 150 мг, диклофенака – 150-200мг, которая назначается обычно в 3 приема в течение дня после приема пищи. При особенно сильных болях в ночное время сдвигают третий прием препарата на более поздние часы или рекомендуют четвертый прием препарата на ночь. Наиболее частыми побочными эффектами являются желудочно-кишечные расстройства, головные боли, головокружения, шум в ушах, повышение артериального давления. Для оценки переносимости избранного препарата требуется около 1 мес. В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяют длительно. Длительность приёма НПВП у каждого пациента определяется индивидуально. В случае стойкого уменьшения болей со стороны позвоночника возможны уменьшение дозы и отмена НПВП (если болевой синдром не усиливается). Развивающееся обострение является показанием для возобновления этой терапии. В случае плохой переносимости или наличия факторов риска поражения ЖКТ целесообразно назначение препаратов из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам). Суточные дозировки целекоксиба (целебрекс) 200-400мг, мелоксикама (мовалис, мелокс) 15-22,5мг в два приема. НПВП при АС придается бóльшая роль, чем при ревматоидном артрите или остеоартрозе, где эти препараты рассматриваются исключительно как симптоматические. У больных АС с помощью НПВП удается достигнуть высокого лечебного эффекта значительно чаще, чем при ревматоидном артрите. Анальгетики, такие как парацетамол или опиоиды, могут рассматриваться для уменьшения боли только в случае неэффективности НПВП или при противопоказаниях для их назначения. Эффективность препаратов этой группы при АС значительно ниже, чем при других ревматических заболеваниях (напр., остеоартрозе), где парацетамол является препаратом первого ряда Локальное воспаление энтезисов – ключевой момент в развитии АС, локализация которых может самой разнообразной. При энтезитах, а также, при артритах периферических суставов и «хрящевых» суставах (илео-сакральных, реберно-грудинных, реберно-позвоночных, грудино-ключичных) локальное введение ГКС является наиболее эффективным и быстрым способом устранить боль и воспаление. С этой целью применяются интра- и периартикулярно гидрокортизон (25-125мг), дипроспан (0,1-1мл). Дозы определяются в зависимости от размеров конкретного сустава. Системное применение ГКС при АС неэффективно. Их кратковременное применение может быть показано только в случае таких системных проявлений, как высокая лихорадка, IgА-нефропатия и острый передний увеит (при отсутствии эффекта местной терапии). В этом случае суточная доза ГКС в пересчете на преднизолон не должна превышать 20-30мг коротким курсом с быстрым уменьшением дозы до полной отмены. Крайне редко, у больных с высокой степенью активности АС, применяется пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом) в дозе 1000 мг 1 раз в день в течение 3 дней. Сульфасалазин является «базисным» препаратом при периферической форме АС. Сульфасалазин показан при недостаточной эффективности терапии НПВП и высокой активности заболевания при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов. Длительный прием сульфасалазина приводит к значительному снижению количества и частоты рецидивирования артритов. Назначается per os по 500мг три раза в день после еды, постепенно, с учетом переносимости, доза повышается до терапевтической 2-3г/сутки за 3-4 приема. Для достижения эффекта продолжительность лечения в такой дозе должна составлять не менее 4-6 месяцев, после чего постепенно допускается уменьшать дозу до поддерживающей 0,5-1г/сутки. Основными нежелательными эффектами являются диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея), реже встречаются повышение трансаминаз, угнетение кроветворения. Возможно применение метотрексата. Терапевтическая доза метотрексата - 7,5-15мг/неделю per os или в/м. Клинически значимые побочные эффекты (цитолиз гепатоцитов, гемоцитопении, аллопеция, насморк) встречаются гораздо чаще. Ингибиторы ФНО должны назначаться всем больным с высокой степенью активности заболевания! В настоящее время исследованы и одобрены к лечению больных АС инфликсимаб (ремикейд), этанерцепт и адалимумаб. У нас в стране зарегистрирован пока только один из биологических препаратов – инфликсимаб (ремикейд). Инфликсимаб (ремикейд) применяется в/в капельно в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг, инфузии повторяют через 2 и 6 недель после первого введения, далее в той же дозе каждые 8 недель. У подавляющего большинства пациентов наблюдается быстрый клинический эффект (часто уже на следующий день после первой инфузии), который сохраняется длительно (от 1 до 3 лет) на фоне поддерживающей терапии. Наиболее частые побочные эффекты: вирусные инфекции (грипп, герпес и др.), инфекции дыхательных путей (бронхит, пневмония), лихорадка, слабость, покраснение лица, головная боль, головокружение, высыпания на коже. Для снятия болезненного мышечного спазма оправдано назначение миорелаксантов: мидокалм 100-150 мг/сутки, сирдалуд 4-8 мг/сутки, баклофен 75-100мг/сутки за 3-4 приема. Лечение миорелаксантами проводится длительно, до 3-4 месяцев дважды в год. С целью улучшения микроциркуляции возможно назначение сосудистых препаратов: пентоксифилин (трентал) 300-600мг/сут, никотиновая кислота 1% по 2,0мл, ксантинола никотинат – курсами до 1 месяца в период обострения, до 2-3 раз в год. Энзимотерапия обладает собственным противовоспалительным действием, а также играет роль в усилении эффекта «базисной» терапии. Применяются вобэнзим и флогэнзим в лечебной дозировке по 7-10 драже три раза в день, с последующим переходом на поддерживающие 3-5 драже три раза в день. При высокой лабораторной активности АС показано проведение афферентных методов (плазмаферез, плазмосорбция) 3-5 сеансов не чаще 2 раз в год. Оправдано использование успокоительных средств, анксиолитиков для устранения тревоги, нормализации сна. Протезирование тазобедренных суставов показано при стойком болевом синдроме или выраженном нарушении функции суставов, у части больных, возможно проведение хирургической коррекции позвоночника. Показаниями для хирургической коррекции позвоночника являются выраженный кифоз, нестабильность/переломы позвоночника, стеноз спинномозгового канала, миелопатии, синдром «конского хвоста» и др. |
Похожие:
 | Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Методические указания для обучающихся для аудиторной работы по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Рабочая программа учебной дисциплины внутренние болезни, общая физиотерапия, впт Целями освоения учебной дисциплины Внутренние болезни, общая физиотерапия, впт являются | | Рабочая программа по дисциплине опд. Ф. 21 Внутренние болезни, общая... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
 | Методические указания по дисциплине «Английский язык» Учебно-методические указания предназначены для студентов 1-2 курсов, обучающихся заочно по всем направлениям. В методических указаниях... | | «Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология» Авторы-составители: Миролюбова О. А., профессор, д м н., зав кафедрой факультетской терапии |
| Рабочая учебная программа по дисциплине: «Внутренние болезни, общая... Рабочая программа составлена на основании Типовых программ по внутренним болезням, физиотерапии и военно-полевой терапии для студентов... | | Рабочая программа «внутренние болезни. Общая физиотерапия. Эндокринология»... «медико-профилактическое дело» подготовки (квалификация (степень) «специалист»), утвержденного приказом Министерства образования... |
| Рабочая программа по дисциплине: общая физиотерапия для специальности педиатрия, 060103 «Примерная программа по дисциплине общая физиотерапия для специальности педиатрия» (Москва, 2003), утвержденной Руководителем Департамента... | | Методические указания для обучающихся №6 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Методические указания для обучающихся №5 к внеаудиторной (самостоятельной)... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... | | Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре внутренних болезней с курсом лучевой диагностики и лечения, впт |
