Прогноз. Определяется формой заболевания. При генерализо ванных формах прогноз определяется сроками госпитализации и начала адекватной антибактериальной терапии. В целом леталь ность при генерализованных формах составляет 5—10%, но воз растает до 20—30 % у детей до 1 года и у лиц старше 60 лет. При развитии ИТШ летальность достигает 30 — 40 %.
Осложнения. Течение менингококковой инфекции чаще ослож няется при генерализованных формах болезни. Наиболее грозны ми осложнениями являются инфекционно-токсический шок, отек и набухание головного мозга.
Выделяют три стадии инфекционно-токсического шока в зависи мости от того, насколько выражены нарушения жизнеобеспечива ющих систем макроорганизма.
Первая стадия расценивается как компенсированной шок. Не смотря на тяжелое состояние больного, он остается в сознании. Кожные покровы бледные, выражен акроцианоз. Часто отмечают ся возбуждение, двигательное беспокойство, небольшая одышка, тахикардия, уровень артериального давления в пределах нормы или несколько повышен. Диурез снижен.
Вторая стадия шока является субкомпенсированной. В эту ста дию возбуждение больного сменяется заторможенностью. Значи тельно ухудшаются показатели центральной и периферической ге модинамики: уровень артериального давления снижается до 80 — 60 мм рт. ст., пульс учащается и характеризуется слабым наполне нием, тоны сердца глухие. Усиливается бледность кожных покровов и цианоз. Диурез значительно снижен.
Третья стадия представляет собой декомпенсированный шок. У больных отмечаются резкие нарушения гемодинамики: артери альное давление либо не определяется, либо его уровень не превы шает 50 мм рт. ст., пульс на периферических сосудах не определяет ся. Тотальный цианоз, гипотермия, анурия. Несмотря на то что со знание еще сохраняется, возможны бред и галлюцинации.
Отек и набухание головного мозга чаще развивается в 1 — 3-й сутки от начала заболевания. Для его развития характерно возник новение психомоторного возбуждения, судорог и нарушения со знания на фоне нарастающих явлений интоксикации. Отмечается нарастание головной боли, усиление рвоты. Больные не реагируют на раздражители, у них угасают корнеальные рефлексы, зрачки вяло реагируют на свет. Выявляются признаки расстройства сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Отмечаются непроиз вольные мочеиспускание и дефекация. Смерть больных наступает от остановки дыхания.
Диагноз. Диагностика менингококковой инфекции зависит от клинической формы заболевания. Эпидемиологический анамнез не всегда позволяет установить контакт с больным менингококко вой инфекцией. Менингококковый назофарингит и менингококконосительство могут быть установлены только на основании резуль татов специальных методов обследования (бактериологического и (или)серологического).
Учитывая скоротечность развития генерализованных форм ме нингококковой инфекции, своевременная диагностика и оказание неотложной помощи во многом определяют исход заболевания. Первичная диагностика генерализованных форм основывается на результатах всего комплекса клинико-лабораторных данных. В об щем анализе крови у больных определяется выраженный лейкоци тоз и сдвиг лейкоцитарной формулы «влево». В диагностике менин гита исключительное значение имеет выявление менингеальных знаков, обосновывающих необходимость проведения люмбальной пункции, с помощью которой диагноз менингита подтверждается. При менингококковом менингите спинномозговая жидкость мут ная, вытекает под давлением, цитоз достигает нескольких тысяч клеток в 1 мкл с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов (свы ше 90%), уровень белка повышен, определяются положительные белково-осадочные пробы, количество глюкозы снижено. Прямая микроскопия ликвора позволяет выявить диплококки, которые рас полагаются внутри- и внеклеточно.
С целью проведения лабораторной верификации диагноза боль ным проводят бактериологическое и серологическое исследование. Материалом для бактериологического исследования независимо от формы заболевания служит носоглоточная слизь (слизистая носо глотки служит входными воротами возбудителя). Кроме того, в за висимости от локализации возбудителя производят посев крови (при менингококкемии) и ликвор (при менингите). Мазок следует брать строго с задней стенки носоглотки стерильным тампоном и немедленно производить посев на сывороточный агар. Необходимо помнить, что ввиду нестойкости менингококка промедление посева приводит к его гибели. Посев крови производят во флаконы с 50 мл 0,1% полужидкого агара. Ликвор получают путем люмбальной пункции и забирают в стерильные пробирки, которые должны быть незамедлительно доставлены в лабораторию. Учитывая высокую чувствительность менингококка к колебаниям температуры, следу ет избегать охлаждения взятого материала.
Серологическая диагностика основана на обнаружении антител в парных сыворотках с помощью РНГА, однако данный метод имеет лишь вспомогательное значение.
Госпитализация. Все больные с генерализованными формами менингококковой инфекции (или при подозрении на них) подле жат немедленной госпитализации в специализированное отделе ние инфекционной больницы, а при его отсутствии — в боксовое отделение. Необходимость госпитализации и изоляции больных с назофарингитом определяется клинической и эпидемиологической целесообразностью. Допускается лечение больных назофаринги том в домашних условиях, если имеются условия, позволяющие осуществить изоляцию больного.
Особенности ухода. Поскольку менингококковая инфекция пе редается воздушно-капельным путем, медицинский персонал, ра ботающий в отделении, должен постоянно пользоваться марлевы ми масками.
Больные с генерализованными формами менингококковой ин фекции нуждаются в постоянном наблюдении и уходе, поскольку находятся на строгом постельном режиме. При менингококкемии наблюдаются выраженные нарушения трофики кожи, способству ющие быстрому формированию пролежней. Медицинская сестра должна периодически менять положение больного в постели, еже дневно обтирать его кожные покровы теплым раствором воды со спиртом и следить за их состоянием, обращая особое внимание на крупные кровоизлияния, в центре которых может формироваться некроз. При выявлении очагов сухого некроза на эти участки кожи накладывают стерильные сухие повязки. При появлении первых признаков образования пролежней (покраснения кожи в местах постоянного или длительного давления) данные участки кожи сле дует обрабатывать раствором камфорного спирта. Кроме того, не обходимо осуществлять тщательный уход за полостью рта. В анало гичном уходе (за кожей и слизистыми) нуждаются и больные с ме нингитом.
Поскольку у больных с генерализованными формами менинго кокковой инфекции отмечается повышенная чувствительность к внешним раздражителям, в палатах необходимо поддерживать охранительный режим.
Объемы вводимой больному парентерально жидкости с целью дезинтоксикации определяются суточным диурезом, поэтому необ ходимо следить за мочеиспусканием, контролируя объемы выводи мой жидкости. При задержке мочи необходимо своевременно вво дить катетер, не допуская переполнения мочевого пузыря.
Следует помнить о возможных осложнениях, которые могут раз виться при генерализованных формах менингококковой инфекции и при выявлении первых клинических признаков немедленно со общать о них лечащему или дежурному врачу. Следует обращать особое внимание на наличие бледности кожных покровов, цианоза, рвоты, состояние пульса, уровень артериального давления, созна ние больного, наличие возбуждения и пульса.
При уходе за больными с менингококковой инфекцией необхо димо строгое соблюдение санитарно-гигиенических правил и про ведение текущей дезинфекции.
Лечение. Объем проводимых терапевтических мероприятий определяется формой заболевания. Все больные с менингококко вой инфекцией нуждаются в проведении антибиотикотерапии.
При назофарингите антибиотики назначают перорально в обыч ных терапевтических дозах в течение 3 — 5 сут. Обычно применяют ампициллин, эритромицин, левомицетин. Больные обязательно должны полоскать ротоглотку дезинфицирующими растворами 4—6 раз в сутки (0,1 % раствором перманганата калия; 0,2 % раство ром фурацилина и др.).
При генерализованных формах заболевания больные должны получать антибиотики только парентерально. Поскольку менинго кокк может проникать через гематоэнцефалический барьер, анти биотики вводят в высоких дозах, обеспечивающих их поступление в спинномозговую жидкость. Пенициллин назначается в суточной дозе из расчета 200 000 — 500 000 ЕД на 1 кг массы тела и вводится 6 раз в сутки.
Длительность антибиотикотерапии определяется динамикой процесса и составляет в большинстве случаев около б — 7 сут. В слу чае непереносимости пенициллина больным назначают левомице-тина сукцинат по 50—100 мг на 1 кг массы тела, который вводится внутримышечно 4 раза в сутки.
Кроме того, проводится интенсивная дезинтоксикационная те рапия, включающая введение 5 % раствора глюкозы, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы и др. Па рентеральное введение растворов обязательно должно сочетаться с назначением мочегонных препаратов (лазикса, диакарба) для фор сирования диуреза.
В случае выявления признаков надпочечниковой недостаточно сти назначают кортикостероидные препараты.
Лечение инфекционно-токсического шока или острого отека и набухания головного мозга проводится в условиях реанимационно го отделения.
Правила выписки из стационара. Выписка из стационара лиц, перенесших генерализованные формы менингококковой инфек ции, проводится после клинического выздоровления и двукратного отрицательного исследования слизи из носоглотки, которые произ водят не ранее чем через 3 сут после окончания антибиотикотера пии с интервалом 1 — 2 сут.
Больные, перенесшие назофарингит, выписываются после клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования носоглоточной слизи, прове денного не ранее чем через 3 сут после окончания антибиотико терапии.
Профилактика. Наиболее эффективным методом профилакти ки менингококковой инфекции является раннее выявление и изо ляция больных, а также санация носителей менингококка. Лица, бывшие в контакте с больными, подлежат медицинскому наблюде нию в течение 10 сут с момента последнего контакта. С этой целью проводится посев слизи из носоглотки на менингококк (не менее двух раз).
По эпидемиологическим показаниям проводится специфиче ская профилактика путем иммунизации.
План сестринского ухода при менингококковой инфекции:
Нарушенные потребности: поддерживать нормальную температуру тела, есть, пить, спать, общаться, дышать, в безопасности, быть здоровым, быть чистым, двигаться.
Проблемы настоящие: головная боль, боли в горле, сухой кашель, насморк, слабость, недомогание, потеря аппетита, нарушение сна, лихорадка, озноб, сыпь, рвота, судороги.
Проблемы потенциальные: миокардит, эндокардит, пневмония, токсико -инфекционный шок, отек мозга.
Краткосрочная цель: Состояние пациента улучшится к концу недели: t тела снизится до нормальных цифр, не будет судорог, рвоты.
Долгосрочная цель: Выздоровление пациента.
ПЛАН
|
МОТИВАЦИЯ
|
1. Изоляция больного, обеспечение абсолютного покоя.
|
Для предупреждения возбуждения пациента.
|
2. Соблюдение строгого постельного режима.
|
Для предупреждения осложнений
|
3. Обеспечить проветривание помещения -не менее 2 раз в день, применение кварца - 2 раза в сутки; температура должна быть благоприятной 18 - 20°С. Контроль за дез.режимом
|
Для обогащения воздуха кислородом. Для уничтожения патогенных м.о. Для предупреждения распространения
инфекции.
|
4. Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья.
|
Для соблюдения чистоты тела.
|
5.Туалет больного (область промежности, подмышечные впадины, у женщин под молочными железами, полость рта, уши).
|
Для соблюдения чистоты тела.
|
6.Смена положения пациента через каждые 2 часа.
|
Для профилактики пролежней и застойной пневмонии.
|
7. Обеспечить витаминизированное питье: компоты, сладкий чай с лимоном, фруктовые и овощные соки. Высококалорийное рациональное питание.
|
Для снижения интоксикации. Для активизации обменных процессов.
|
8. Выполнение врачебных назначений: 1)бензилпенициллина натриевая соль и бензилпенициллина калиевая соль в/м 200 - 400 ЕД на 1 кг веса каждые 3 часа;
2) инфузионная терапия: реополиглюкин, полиглюкин, гемодез, глюкоза, физ. р-р;
3) мочегонные: фуросемид, лизикс;
4) глюкокортикоиды: преднизолон, гидрокортизон или дексазон;
5) инотропы: допамин;
6) диазепам;
7) антипиретики.
|
Для специфического лечения заболевания.
|
алгоритм выполнения манипуляции
взятие мазка из носоглотки на менингококк
Цель: выявить возбудителя заболевания.
Оснащение:
штатив со стерильной пробиркой, плотно закрывающейся ватно-марлевым тампоном, в который вмонтирован стержень с накрученным сухим ватным тампоном для забора материала;
шпатель стерильный в крафт-пакете;
флакон или пробирка с питательной средой, полученные в бактериологической лаборатории;
бикс с поролоном, грелка, термометр для укладки пробы и поддержания температуры в пределах 38°С в момент транспортировки.
бланк-направление (учетная форма № 204/У);
штатив для пробирок с пробами;
стеклограф для маркировки пробирок.
Характеристика методики выполнения манипуляции
ЭТАПЫ
|
ПРИМЕЧАНИЕ
|
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
|
1. Объяснить пациенту смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие.
|
Забор материала производят утром, натощак, до лечения.
|
2. Вымыть руки с мылом, надеть халат, маску и перчатки.
|
|
3. Поставить стеклографом номер на пробирке, соответствующий номеру направления.
|
|
4. Установить пробирку в штатив.
|
|
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
|
1. Налить в пробирку 3-5 мл питательной среды.
|
Соблюдать стерильность
|
2. Изогнуть стерильный ватный тампон о край пробирки под углом 135° на расстоянии 3-4 см от конца.
|
Можно взять готовый изогнутый стержень с тампоном.
|
3. Усадить пациента лицом к источнику света. Предложить пациенту широко открыть рот.
|
|
4. Надавить шпателем, который находится в левой руке, на корень языка.
|
|
5. Ввести тампон концом вверх под мягкое небо в носоглотку и осторожным движением собрать слизь.
|
Необходимо провести тампоном под мягким небом 2-3 раза (не касаясь слизистой оболочки полости рта, зубов, десен).
|
6. Извлечь тампон, не касаясь слизистой оболочки рта и зубов.
|
|
7. Поместить в пробирку с питательной средой, не касаясь ее стенок.
|
|
8. Поставить пробирку в штатив для пробирок, затем штатив в бикс.
|
Проверить соответствие номера пробирки с номером направления и Ф.И.О. пациента.
|
9. Положить грелку в бикс, уплотнив поролоном, термометр для поддержания температуры в пределах 38 °С в момент транспортировки. Закрыть бикс на «замок».
|
Менингококк погибает при температуре ниже 37°С. На биксе имеются специальные приспособления для падежного укрепления крышки бикса.
|
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
|
1. Снять перчатки, маску и погрузить их в дезинфицирующий раствор.
|
|
2. Доставить взятый материал в биксе е направлением в бактериологическую лабораторию.
|
Биологический материал доставляется как можно быстрее, в течение 1 часа.
|
НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на микробиологическое исследование
"..." _________ 20....г. _____ час. _______ мин. дата и время взятия материала в _____________________________________________________ лабораторию
Фамилия, И., О. ___________________________ Возраст _________________
Медицинская карта N ______________ Учреждение _____________________
Отделение ______________ палата __________ участок __________________
Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и., о., у которого проживает обследуемый) ___________________________________
_________________________________________________________________
Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) _________________________________________________________________
Диагноз, дата заболевания: _________________________________________________________________
Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент, бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование_____________________________________________________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое, спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот, секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. __________________________________________________________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
Цель и наименование исследования: __________________________________________________________________
(на какие инфекции исследовать)
Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал ____________
__________________________________________________________________
|
