Скачать 1.17 Mb.
|
3.4. АнгиодисплазииАнгиодисплазии (АДП) или мальформации - группа заболеваний сосудов, характеризующиеся врожденными пороками их развития. Этиология АДП до сих пор остается не выясненной и малоизученной. В возникновении данного порока большое значение имеют хромосомные аберрации; значительную роль, по мнению ряда авторов, играет наличие в крови высокого уровня прогестерона и эстрогенов, которые выделяются во время беременности, а также разного рода инфекционные процессы. Согласно классификации В.Н.Дана (1989) принято выделять следующие варианты АДП: артериальные (аплазия или гипоплазия артерий, врожденные аневризмы артерий), венозные (аплазия или гипоплазия вен, врожденная клапанная недостаточность глубоких вен, синдром Klippel-Trenaunay, атипичные флебэктазии), артериовенозные (различные артериовенозные свищи, в т.ч. их сочетания с кавернозным ангиоматозом), лимфатические формы (аплазия или гипоплазия основных коллекторов, лимфангиоматоз). Ограниченное распространение АДП подразумевает поражение в пределах одной анатомической области; при диффузном процесс охватывает две или более анатомические области. Кроме того, ангиоматозный процесс может локализоваться на различных отдаленных участках, при этом он характеризуется как множественный. В ряде случаев может встречаться комбинированная форма АДП. Клиническая картина и диагностика. В первую очередь, основана на данных анамнеза, а также внешних клинических признаках. Установить диагноз в большинстве случаев несложно, за исключением случаев, когда поражены внутренние органы. Одним из частых признаков АДП является боли, которые возникают вследствие компрессии нервных стволов. По данным ряда авторов, болевой синдром встречается в 75-83,7% наблюдений. Другим частым проявлением АДП является изменение окраски кожи (пигментация) пораженной конечности (56-64%). Немалое число пациентов отмечают, что у них пораженная конечность длиннее контралатеральной, что приводит к нарушению осанки, деформации позвоночника (67%). В результате артериовенозного сброса и увеличения венозного давления, а также возникновения недостаточности клапанного аппарата у 42-59% пациентов развивается варикозное расширение вен конечностей и конечностей и другие признаки ХВН на стороне поражения. У 16,5-20% пациентов при артериовенозной форме АДП с поражением дистальных сегментов конечности вследствие гипоксии тканей развиваются ТЯ. При большой протяженности поражения возможны ишемия тканей дистальнее АДП и ПХ, несовместимые с нормальным образом жизни, а также большие косметические проблемы. Важным методом в дифференциации макро- и микрофистулезных форм АДП является аускультация над пораженными магистральными сосудами нижних конечностей. Примерно в 37% наблюдений выявляется систолический или систолодиастолический шум над областью АДП. Обычная рентгенография мягких тканей и костей при различных формах АДП дает ценную диагностическую информацию. Наиболее часто обнаруживают очаговый или диффузный остеопороз, иногда (при артериовенозных АДП) - гипертрофию и удлинение костей (до 40%). Комплексное ультразвуковое исследование (УЗДГ, УЗДАС) - наиболее распространенный метод в постановке диагноза. С помощью его исследуются магистральные артерии и вены конечности с определением их анатомического хода и расположения с последующим расчетом диаметра и показателей гемодинамики. Исследуют структуру АДП, состояние мягких тканей в зоне аномальных сосудов. Для оценки объема артериовенозного шунтирования возможно выполнение радиоизотопного исследования с использованием микросфер альбумина, меченных радиоактивным технецием. При окончательной диагностике и выбора тактики оперативного лечения при артериальных и артериовенозных АДП основным методом остается РКАГ (не всегда информативна при микрофистулезных поражениях!). Лечение. Основная цель - ликвидация артериовенозных свищей или содержащих их тканей с сохранением основных кровеносных сосудов и других важных анатомических структур. Радикальные операции возможны при локальном поражении или в случаях, когда четко видны и могут быть резецированы области, содержащие артериовенозные свищи, а также в случаях единичных артериовенозных свищей между магистральными сосудами. В большинстве случаев многочисленные артериовенозные свищи имеют незначительные размеры, что делает крайне трудным определение анатомической границы поражения. Предлагаются следующие варианты радикальных операций: ●Перевязка глубоких артериовенозных свищей; ●Резекция поверхностных артериовенозных свищей с или без эктазированной эфферентной вены; ●Экстирпация мягких тканей, содержащих артериовенозные фистулы. К радикальным операциям относятся и ампутации нижней конечности, которые Ю.Ф.Исаков с соавт. (1974) считали показанными при диффузном ее поражении, наличии тяжелых осложнений, а также в случаях неудачи первичного хирургического лечения. Дополнительные операции включают удаление варикозно-расширенных подкожных вен. Артериовенозные АДП являются одним из показаний к эмболизации, цель которой - облитерировать зоны артериовенозного сброса без рефлюкса эмболизирующего вещества в венозное русло и без нарушения кровообращения нормальных тканей. Существует несколько способов ее выполнения- интраоперационная, пункционная и трансвенозная, рентгеноэндоваскулярная окклюзия. В настоящее время приоритет в эмболизации АДП отдается жидким полимеризующим субстанциям (акрилаты) и склерозирующим веществам (этиловый спирт). Предпочтительным является комбинированный метод лечения: предварительная эмболизация «заинтересованных» артерий позволяет интраоперационно удалить пораженные мягкие ткани с минимальной кровопотерей. Ситуационные задачи и вопросы по теме Задача №1: Пациент А. 56 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе, а также периодически возникающее онемение пальцев стоп. Страдает гипертонической болезнью в течение 5лет. Уставлено, что боли в икроножных мышцах, а также в верхних отделах бедер и ягодиц возникают при ходьбе через 100м. Пульсация на обеих бедренных артериях резко ослаблена; над бедренными и подвздошными артериями выслушивается систолический шум. Пульсация на подколенных артериях и артериях обеих стоп отсутствует. Язвенно-некротических поражений на нижних конечностях нет. 1.Ваш предварительный диагноз? А - неспецифический аортоартериит; Б - диабетическая ангиопатия; В - облитерирующий атеросклероз; Г - облитерирующий тромбангиит. 2.Если вы предположили наличие синдрома Лериша, то какие нижеперечисленные жалобы должны присутствовать? А - повышенное либидо; Б - импотенция; В - боли в правом подреберье; Г - зябкость и похолодание нижних конечностей; Д - повышенная температура стоп; Е - периодически возникающие боли преимущественно в нижних отделах живота при физических нагрузках и ходьбе; Ж - повышенное оволосение кожных покровов нижних конечностей. 3.Для подтверждения диагноза какие нижеперечисленные методы исследования необходимо провести в условия поликлиники? А - флебография нижних конечностей; Б - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и допплерография; В - колоноскопия; Г- ФЭГДС; 4. Какая степень ишемии нижних конечностей у данного пациента согласно классификации Фонтена - Покровского? А- 1; Б - 2А; В - 2Б; Г- 3; Д - 4. 5.Ваши дальнейшие действия? А - назначить пациенту консервативную терапию; Б - направить на санаторно-курортное лечение; В - направить на лечение к сосудистым хирургам; Г – амбулаторное лечение и наблюдение в динамики. Задача №2: Пациент К. 45 лет поступил в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в икроножной мышце правой нижней конечности, возникающие при ходьбе через 30м. 2 года назад впервые возникли жалобы на зябкость и чувство онемение правой стопы. Затем присоединились боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние до 1000м. Постепенно дистанция безболевой ходьбы стала сокращаться. Очевидное ухудшение отмечает за последний месяц, когда появились отечность стопы, язва ногтевой фаланги первого пальца и боли в покое. Также страдает ИБС (1,5 года назад перенес инфаркт миокарда) и артериальной гипертензией. При осмотре отмечается бледность и отечность правой стопы и нижней трети голени. Первый палец правой стопы гиперемирован, а на его ногтевой фаланге имеется язва диаметром 8мм. Стопа и голень пальпаторно холодные на ощупь обычной окраски. Пульсация на правой нижней конечности определяется только в паховой складке, а ниже отсутствует. Пульсация на левой нижней конечности определяется на всех уровнях. 1.Какое заболевание, по вашему мнению, вызвало хроническую ишемию нижних конечностей? А - облитерирующий тромбангиит; Б - облитерирующий атеросклероз; В -неспецифический аортроартериит; Г - ангиодисплазии. 2.Какой артериальный сегмент поражен у данного пациента? А - терминальный отдел аорты и подвздошные артерии; Б - бедренно-подколенный сегмент; В - артерии голени; Г – глубокая артерия бедра. 3.Степень хронической ишемии нижних конечностей по классификации А.В.Покровского – Фонтейна у данного пациента? А - 1; Б - 2А; В - 2Б; Г - 3; Д – 4. 4.Какой неинвазивный инструментальный метод наиболее информативен для топической диагностики данного варианта заболевания? А - реовазография голени и стопы; Б - ангиография; В - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование; Г - компьютерная томография. 5.Какое давление на берцовых артериях по данным УЗДГ является критерием критической ишемии нижних конечностей? А <100 мм рт.ст.; Б <70 мм рт.ст.; В <50 мм.рт.ст.; Г <20 мм рт.ст. Задача №3: У пациентки 64лет, страдающей сахарным диабетом в течение 15лет, несколько дней назад возникли боли, отечность и покраснение первого пальца левой стопы. При осмотре первый палец левой стопы отечен, синюшного цвета, в области концевой фаланги имеется участок некроза до 1см в диаметре. Левая стопа умеренно отечна, прохладная на ощупь. Температура тела 37,40С. Пульсация на бедренных и подколенных артериях хорошая, а на левой нижней конечностей на тыльной поверхности стопы и на задней большеберцовой артерии отсутствует. Глюкоза крови - 18,2 ммоль/л. Глюкокозурия, ацетон в моче. 1.Для диабетической ангиопатии нижних конечностей наиболее характерно: А - "мигрирующий" тромбофлебит; Б - поражение магистральных артерий голени и артерий стопы; В - окклюзия бедренно-подколенного сегмента; Г - синдрома Лериша; Д - сопутствующая полинейропатия и остеартропатия пораженной конечности. 2.Какое инструментальное исследование может решить диагностические проблемы у данной пациентки? А - компьютерная томография; Б - артериография; В - ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей; Г - флебография нижних конечностей. 3.При дальнейшем обследовании установлено, что магистральные артерии на бедре и голени не изменены, а на левой стопе проходимость артерий нарушена. Рентгенологически отмечается выраженная остеоартропатия левой стопы. Какой диагноз можно поставить в данном случае? А - остеомиелит; Б - диабетическая макроангиопатия; В - неспецифический аортроартриит; Г - облитерирущий тромбангиит. 4. Что прежде всего необходимо предпринять в данном конкретном случае? А - ампутировать нижнюю конечность; Б - выполнить реконструктивную операцию; В - нормализовать содержание сахара в крови, провести стартовое консервативное лечение; Г - выполнить поясничную симптэктомию. 5.Какое оперативное вмешательство показано в будущем этой пациентке? А - бедренно-подколенное шунтирование; Б - поясничная симпатэктомия; В - бедренно-берцовое шунтирование; Г - чрескожное эндоваскулярное вмешательство (ангиопластика и стентирование). Задача №4: Пациент Е. 48 лет поступил в клинику с трофической язвой первого пальца левой стопы. Курит с 20 лет. В течение последних 5 лет беспокоят боли, чувство покалывания и онемение в пальцах левой стопы. Также отмечают появление воспаленных узелков вдоль вен левой голени, которые со временем исчезали, оставляя участки гиперпигментации в данной зоне. За последний год появилась трофическая язва на дистальной фаланге первого пальца. Лечился амбулаторно – без эффекта. При осмотре отмечено, что на I пальце левой стопы имеется язвенный дефект диаметром до 0,6 см, покрытый влажной корочкой, а также перифокальная гиперемия тканей, распространяющаяся до основания пальца. Отмечаются уплотнения в проекции подкожных вен левой голени с гиперпигментацией. Движения и чувствительность в полном объеме. Пульсация на бедренных и подколенной артериях слева отчетливая, а на берцовых артериях отсутствует. На коже правой голени - участки гиперпигментации, однако на артериях стопы имеется отчетливая пульсация. На верхних конечностях пульсация симметричная и сохранена на всем протяжении. Над сонными артериями при аускультации шумы не определяются. 1.Какое заболевание можно предполагать у данного пациента? А - облитерирующий атеросклероз; Б - болезнь Бюргера; В - диабетическая макроангиопатия; Г - острый тромбофлебит поверхностных вен. 2.Какие факторы предрасполагают к развитию этого заболевания? А - длительные сроки курения; Б - алкоголизм; В - переохлаждение; Г - гиперлипидемия; Д - несоблюдение диеты. 3.Какие дополнительные инструментальные методы исследования можно применить для подтверждения диагноза? А - флебография; Б - ангиография; В - ультразвуковое дуплексное сканирование; Г - тетраполярная грудная реография; Д – радиоизотопное исследование. Задача №5: Пациент поступил с жалобами на сильные боли в обеих нижних конечностях, чувство онемение, похолодания в них, обездвиженность в пальцах, а также резкие боли в поясничной области справа. Болен в течение последних 6 часов. Страдает комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия в течение последних 3 лет. При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Число дыхательных движений 26 в 1 минуту, pS 90 ударов в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий и безболезненный во всех отделах. Кожные покровы обеих нижних конечностях с выраженным "мраморным рисунком" - до нижней трети бедер. Пульсация магистральных артерий не определяется на всем протяжении обеих ног. Все виды чувствительности на стопах отсутствуют. 1.В какие артерии произошла тромбэмболия в данной клинической ситуации? А - бедренно-подколенный сегмент; Б - артерии голени; В - бифуркация аорты; Г - почечные артерии; Д - мезентеральные артерии. 2.Какие существуют причины острой артериальной окклюзии в данной конкретной ситуации? А - синдром Лериша ; Б - эмболия из аневризмы брюшного отдела аорты; В - расслоение грудной аорты II типа; Г - расслоение грудной аорты III типа; Д - эмболия из левых камер сердца. 3.Чем обусловлен субфасциальный отек при острой ишемии нижней конечности: А - венозный застой; Б - некробиоз мышц; В - лимфостаз конечности; Г - патологическое артериовенозное венозное шунтирование; Д – повышение регионарного АД пораженной конечности. 4.Что является противопоказанием для выполнения эмболотромбэктомии при острой ишемии нижней конечности? А - стадии IA; Б - стадия IIIA; В - стадия IIIБ; Г – стадия IIIB; Д – стадия IIA. 5.Какую операция необходимо выполнить данному пациенту? А - бифуркационное аорто-бедренное протезирование; Б - эмболотромбэктомия из бифуркации аорты; В - поясничная симпатэктомия; Г - эмболотромбэктомия из почечных артерий; Д – баллонная ангиопластика. Задача №6: Пациент Ф. 30лет поступил в клинику с жалобами на боли, онемение, парестезии в левой стопе и наличие язвы на пятом пальце там же. Курит в течение последних 16лет. Семь лет назад впервые стало беспокоить похолодание в левой стопе. За 2года до настоящего поступления в клинику была выполнена поясничная симпатэктомия, эффект которой был кратковременный. Язва на пятом пальце левой стопы появилась три месяца назад. Работает лесником. При осмотре стопы несколько бледноватые, при пальпации теплые. На 5-м пальце левой стопы имеется язвенный дефект до 6 мм в диаметре, дно которого покрыто фибрином. Пульсация на левой бедренной и подколенной артерии отчетливая, на задней большеберцовой артерии ослаблена, на передней большеберцовой артерии не определяется. На правой нижней конечности артериальная пульсация на всем протяжении. 1.Каким заболеванием страдает пациент? А - облитерирующий атеросклероз; Б - алкогольная полинейропатия; В - неспецифический аортоартериит; Г - облитерирующий тромбангиит; Д - болезнь Рейно. 2.Какие этиологические факторы могли привести к развитию заболевания у этого пациента? А - частые переохлаждения; Б - курение; В - прием алкоголя; Г - перелом костей голени; Д - врожденная патология магистральных вен и артерий. 3.Какая степень региональной хронической ишемии конечности по классификации Фонтейна - А.В.Покровского имеет место в данной ситуации? А - функциональная компенсация; Б - декомпенсация при физической нагрузки; В - декомпенсация покоя; Г - некротическая; Д – подострая. 4.Какое оперативное лечение предпочтительно выполнить в данном случае? А - поясничная симпатэктомия с другой стороны; Б - бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование; В - подколенно-берцовое аутовенозное шунтирование; Г - ампутация бедра; Д - пересадка большого сальника на сосудистой ножке. Задача №7: Пациент Я. 62лет поступил с жалобами на боли в икроножных мышцах левой голени, возникающие при прохождении 50-100метров и исчезающие после кратковременного отдыха. Не курит, со стороны внутренних органов и систем без особенностей, лабораторные показатели крови в пределах нормы. Заболел 2года назад, когда впервые стал отмечать боли в левой голени при длительной ходьбе. В последующем количество метров, которое мог пройти пациент без отдыха, прогрессивно уменьшалось. За лечебной помощью не обращался. Объективно: левая голень и стопа бледной окраски, кожная температура снижена. Волосы на голени отсутствуют. Ногти на пальцах ног потускневшие, ломкие. Пульсация магистральных артерий на правой нижней конечности определяется во всех типичных местах, на левой – лишь на бедренной артерии. Положительные симптомы Оппеля, Самуэльса, Гольдфлама. 1.Каков предварительный диагноз? А - облитерирующий атеросклероз; Б - облитерирующий тромбангиит; В - диабетическая макроангиопатия; Г - неспецифический аортоартериит; Д - диабетическая микроангиопатия. 2.Причина отсутствия пульсации на левой подколенной артерии? А - окклюзия бедренно-подколенного сегмента слева; Б - левосторонний илеофеморальный тромбоз; В - тромбоз наружной подвздошной артерии слева; Г - окклюзия терминального отдела брюшной аорты; Д - аневризма подвздошной артерии. 3.Какие инструментальные исследования необходимы для уточнения диагноза? Выберите правильную комбинацию ответов: А - если верно 1,2,3; Б - если верно 1,3; В - если верно 2,4; Г - если верно 4; Д - все верно. 1.Реовазография 2.Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование 3.Рентгеноконтрастная ангиография 4.Компьютерная томография 5.Плетизмография и функциональные пробы. 4.Возможная лечебная тактика у данного пациента: А - бедренно-подколенное шунтирование; Б поясничная симпатэктомия; В - бедренно-тибиальное шунтирование; Г - аорто-бедренное шунтирование, дополненное бедренно-подколенным шунтированием; Д - консервативная терапия с целью улучшения микроциркуляции и метаболических процессов в тканях и стимуляции развития коллатералей. Задача №8: Пациент А. 46 лет поступил с жалобами на импотенцию и боли в икроножных мышцах, ягодицах и пояснице, возникающие при прохождении 20-30м. Считает себя больным в течение 9 месяцев. Два гола назад перенес мелкоочаговый инфаркт миокарда. Объективно: состояние пациента удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Пульс 72 в 1 минуту, правильного ритма. Кожные покровы нижних конечностей цвета "слоновой кости". Волосяной покров на голенях отсутствует. Пульс на артериях нижних конечностей не определяется. Положительные симптомы Самуэльса, Гольдфлама, Панченко. 1.Предварительный диагноз: А - синдром Лериша; Б - неспецифический аортоартериит; В - атеросклеротическая окклюзия правой и левой поверхностных бедренных артерий; Г - облитерирующий тромбангиит; Д - болезнь Рейно. 2.Какова причина отсутствия пульса на артериях ног? А - окклюзия подвздошных артерий; Б. - атероматоз аорты с пристеночным тромбом; В - атеросклеротическое поражение терминального отдела брюшной аорты и окклюзия подвздошных артерий; Г - "синдром мезентериального обкрадывания"; Д - постинфарктная аневризма сердца, осложненная сердечной недостаточностью (фракция выброса менее 40%) 3.Укажите наиболее оптимальные исследования, которые следует выполнить для установки диагноза (выберите правильную комбинацию ответов: А - если верно 1,2,3; Б - если верно 1,3; В - если верно 2,4; Г - если верно 4; Д - все верно). 1.Компьютерная томография органов малого таза 2.Ультразвуковая допплерография и дуплексное ангиосканирование 3.Рентгеноконтрастная ангиография нижних конечностей по Сельдингеру 4.Транслюмбальная рентгеноконтрастная аортоартериография 5.Реовазография 4.Возможная лечебная тактика у данного пациента: А - баллонная ангиопластика и стентирование подвздошных артерий; Б - резекция бифуркации аорты с протезированием; В - поясничная симпатэктомия; Г - эндартерэктомия из подвздошных артерий; Д – двустороннее аорто-бедренное шунтирование бифуркационным протезом; Вопросы для самоконтроля: Вопрос №1: После проведения рентгеноконтрастной ангиографии установлено, что у пациента Е. 55 лет имеется критический стеноз обеих подвздошных артерий, умеренно выраженный стеноз обеих бедренных артерий, окклюзия правой подколенной артерии и выраженный стеноз левой подколенной артерии. Тибиальные артерии обеих нижних конечностей проходимы. Какой вид операции показан в данной ситуации? А - аортобедренное бифуркационное аллопротезирование; Б - аортобедренное билатеральное шунтирование и бедренно-подколенное шунтирование справа; В - аортобедренное бифморальное шунтирование ; Г - эндоваскулярная дилатация и стентирование. Д – баллонная ангиопластика подвздошных артерий, дополненное бедренно-подколенное шунтирование справа Вопрос №2:Что наиболее характерно для болезни Винивартера - Бюргера? А - поражение артерий голени и стопы; Б - поражение подвздошно-бедренного сегмента; В - мигрирующий тромбофлебит поверхностных вен; Г - субинтимальный кальциноз берцовых артерий; Д - выраженный перипроцесс на фоне стенозирующего поражения сосуда. Вопрос №3: Метод ультразвуковой лазер-допперографлоуметрии используется для: А - диагностики стенотического поражения артерий голени и стопы; Б - исследования проходимости сосудистого шунта после артериальной реконструкции; В – оценки состояние флебогемодинамики конечности; Г – оценки состояния регионарной микроциркуляции. Вопрос №4: Если вы выставили диагноз облитерирующий тромбангиит, то с какими заболеваниями необходимо проводить дифференцированный диагноз? А - болезнь Рейно; Б - ревматизм; В - диабетическая макроангиопатия нижних конечностей; Г - ревматоидный артрит; Д - неспецифический аортоартериит. Вопрос №5: Какие виды лечения можно использовать у пациента с неспецифическим аортоартериитом в остром периоде? А – баллонная ангиопластика и стентирование сосуда; Б - поясничная симпатэктомия; В – шунтирующие вмешательства; Г - консервативное лечение; Д – «высокая» ампутация пораженной нижней конечности. Вопрос №6: .Какое из представленных лекарственных препаратов наиболее эффективно для лечения облитерирующих стено-окклюзирующих поражений магистральных артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии? А - трентал; Б - никотиновая кислота; В - вазапростан; Г – берлитион; Д - тиклид Вопрос №7: Для лечения какого сосудистого заболевания наиболее эффективна пульс-терапия? А - облитерирующий тромбангиит; Б - облитерирующий атеросклероз; В - неспецифический аортоартериит; Г - болезнь Рейно; Д - фиброзно-мышечная дисплазия. Вопрос №8: Противопоказаниями к выполнению эндартерэктомии при стено-окклюзионных поражениях магистральных артерий нижних конечностей являются: А – стеноз магистральной артерии более 60%; Б - выраженный кальциноз сосудистой стенки; В – протяженный стеноз или окклюзия артерии; Г – выраженный перипроцесс; Д – критическая ишемия нижней конечности. Список рекомендуемой литературы:
Ответы к задачам:Задача №1: 1 - В; 2 - Б, Г, Е; 3 - Б; 4 - В; 5 - В Задача №2: 1 - Б; 2 - Б; 3 - Е; 4 - В; 5 - В Задача №3: 1 - Б, Д; 2 - Б, В; 3 - Б; 4 - В; 5 - Б Задача №4: 1 - Б; 2 - А, В; 3 - Б, В Задача №5: 1 - В, Г; 2 - Б, Г, Д; 3 - Б; 4 - А, Г; 5- Б Задача №6: 1 - Г; 2 - А, Б; 3 - Г; 4 - В Задача №7: 1 - А; 2 - А; 3 - А; 4 - А, В Задача №8: 1 - А; 2 - В; 3 - В; 4 - Д Ответы к вопросам: Вопрос №1: Б Вопрос №2: А, В Вопрос №3: Г Вопрос №4: Д Вопрос №5: Г Вопрос №6: В Вопрос №7: В Вопрос №8: Б, В Для заметок 20>50>70>100> |
Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений | ||
Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Общие сведения. Анатомия пищеварительного тракта, висцеральных ветвей брюшной аорты и портальной системы. Физиология пищеварения.... | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Ания больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных... | ||
Миома матки Миома матки (Методическое пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей) | Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. Курск 2012 Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного... | ||
Пособие для клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов. Курск 2014 Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция, что обозначает сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного... | Омская Государственная Медицинская Академия Городская клиническая... Учебно-методическое пособие обсуждено на методическом совете стоматологического факультета Омской государственной медицинской академии;... | ||
Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов Издательство... Целью данного учебно-методического пособия является обучение студентов старших курсов факультета рл точно понимать и переводить оригинальные... | Учебно-методическое пособие для клинических интернов и ординаторов,... Тлиш М. М., Карташевская М. И., Глузмин М. И., Лебедев П. В., Ларин Ф. И., Жукова Л. А волошин Р. Н.; под редакцией В. В. Лебедева;... | ||
Кафедра иммунологии и аллергологии Всего фактически: 11,5 ст., + 0 ставки для обучения врачей-интернов, + 0 ставки для обучения клинических ординаторов | Учебно-методическое пособие по педагогической (методической) практике... Учебно-методическое пособие по педагогической (методической) практике, для студентов 4-го и 5-го курсов отделения романо-германской... | ||
Математическая морфология. Электронный математический и медико-биологический... ... | Учебное пособие для студентов 6-го курса и врачей-интернов Волгоград, 2001 г Целевые задачи: Студент должен разобраться в этиологии и патогенетических механизмах формирования мочевого синдрома и назначить адекватную... | ||
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы школьников... Данное учебно-методическое пособие представляет собой разработку комплексов утренней гигиенической гимнастики. Разработанные комплексы... | Учебно-методическое пособие по дисциплине «пропедевтика внутренних... Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 2-3 курсов педиатрического факультета кгму |