Т. С. Мищенко, д-р мед. наук, проф., рук. отд. сосудистой патологии, Е. В. Песоцкая, аспирант
Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (Харьков)
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Сосудистые заболевания головного мозга в настоя щее время являются одной из главных причин смерт ности и инвалидизации населения планеты [1, 2]. Заболеваемость мозговым инсультом в мире постоян но увеличивается, а смертность в результате него составляет 10 % в структуре общей смертности насе ления планеты [1]. Ведущими причинами развития моз гового инсульта являются атеросклероз, артериальная гипертензия, а также их сочетание. В последние годы во всем мире увеличилась распространенность атеро склероза и его исхода — атеротромбоза. Установлено, что у больных после 60 лет атеротромбоз уменьшает предполагаемую длительность жизни на 8—12 лет [1, 3]. 52 % населения земного шара умирают от клинических проявлений атеротромбоза, что в 2 раза превышает смертность от злокачественных новообразований и в 3 раза — вследствие инфекционных болезней.
Атеротромбоз определяется как генерализованное и прогрессирующее заболевание крупных артерий, которое характеризуется нагромождением липидов, воспалительных гладкомышечных клеток и внеклеточ ного матрикса в субэндотелиальном пространстве с по следующим образованием тромбов. Патологические процессы, лежащие в основе атеротромбоза (форми рование атеросклеротической бляшки, ее разрыв и тромбообразование), являются общими для разных бассейнов артериального русла. Развитие осложнений в одном сосудистом бассейне может быть предвест ником сосудистых событий в других артериальных бассейнах в силу схожести патофизиологических про цессов в артериальной стенке [4, 5]. Клинические про явления атеротромбоза со стороны головного мозга проявляются в виде острых ишемических нарушений мозгового кровообращения (мозговых инсультов и транзиторных ишемических атак).
В последние годы отмечается значительный про гресс в изучении патогенетических механизмов разви тия ишемических инсультов. В экономически развитых странах он составляет 80 % в общей структуре инсуль та [1]. Также актуальна проблема ишемического ин сульта в Украине, где ишемия в 3—4 раза встречается чаще геморрагии [2]. Одним из достижений последних лет в области ангионеврологии является теория гете рогенности ишемического инсульта. Наиболее распро страненным подтипом является атеротромботический инсульт. На сегодняшний день частота его составляет 25—30 % в структуре ишемического инсульта [3].
По данным многих авторов причиной ишемических поражений головного мозга в 84—90 % является сте ноз и окклюзия экстракраниальных отделов сосудов головного мозга, и чаще всего — бифуркации сонной артерии [4]. Поэтому изучение характера структурных изменений сонных артерий является актуальной про блемой современной ангионеврологии.
С появлением ультразвуковых методов исследо вания представилась возможность проводить точную гемодинамическую и морфологическую оценку имею щегося поражения сосудов. Дуплексное сканирование позволяет определить морфологию атеросклероти ческой бляшки, увидеть внутри нее кровоизлияние, сте пень кальцинирования. Определенный интерес пред ставляет изучение толщины комплекса «интима-медиа» как одного из маркеров раннего атеросклеротического поражения сосудистой стенки [5]. Уплотнение ком плекса «интима-медиа» не только отражает местные изменения, главным образом общей сонной артерии, но также свидетельствует о генерализации атероскле роза. В настоящее время существует ограниченное ко личество данных относительно взаимосвязи утолщения комплекса «интима-медиа» сонной артерии и риска развития будущих сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Атеросклероз может рассматриваться как постепен ный процесс от утолщения комплекса «интима-медиа» к образованию бляшки [7, 8].
Целью нашей работы явилось изучение клиниче ских особенностей течения атеротромботического инсульта, выявление структурно-функциональных изменений сонных артерий у больных, перенесших атеротромботический инсульт, выявление группы лиц, подлежащих оперативному лечению.
Для решения поставленной задачи нами было обследовано и проанализировано по данным меди цинской документации 185 больных (71 % мужчины, 29 % — женщины) в возрасте от 45 до 78 лет, пере несших ишемический инсульт в каротидном бассейне. У 48 % больных инсульт развился в левом полушарии головного мозга, у 52 % — в правом.
Из всех обследованных больных нами было ото брано 65 пациентов, у которых был диагностирован атеротромботический инсульт. Критериями постановки диагноза служило постепенное нарастание симптомов до суток; развитие заболевания, как правило, в ночное время или в ранние утренние часы; наличие стеноза экстракраниальных сосудов более 50 %; размеры очага от 1,5 до 4 см; предшествующие транзиторные ишемические атаки; отсутствие кардиального источ ника эмболии и наличие других сердечно-сосудистых событий (перенесенный инфаркт миокарда, поражение периферических сосудов). 85 % больных обследовано в остром периоде инсульта, 15 % — в раннем и позднем восстановительном периодах. Оценка тяжести инсуль та проводилась по Скандинавской шкале (сокращен ный вариант). Большинство составляли пациенты со средней и легкой степенью тяжести (14—16 баллов).
Всем больным проводилось тщательное клинико-не врологическое обследование по специально разра ботанной карте.
Оценка состояния сонных артерий проводилась путем дуплексного сканирования с цветным доппле ровским картированием на аппарате Sigma iris 880 СЕ CD (Франция Д998г). Особое внимание уделялось выяв лению патологической извитости (кинкинга), стенозов, окклюзии. Проводилось исследование локальных изменений сосудистой стенки, толщины комплекса «интима-медиа». С этой целью применялся кольцевой секторный датчик с электронной кольцевой фазиро ванной решеткой частотой 7,5 МГц. Измерение про света проводилось в дуплексном режиме с цветным допплеровским картированием потоков. Комплекс «интима-медиа» измерялся в В-режиме. Измерения проводились в общей сонной артерии на 1,5—2 см ниже бифуркации. Датчик устанавливался на боковой поверхности шеи в проекции сонной артерии.
В связи с важной ролью морфологии атероскле ротической бляшки в патогенезе развития атеро тромботического инсульта акцент в исследовании был сделан на изучение особенностей структуры бляшки. Известно, что бляшки с тенденцией к распаду имеют повышенный риск эмболизации или тромбоза внутренней сонной артерии с последующими невро логическими нарушениями ишемического характера [9]. На сегодняшний день применение дуплексного сканирования с цветным картированием потоков яв ляется оптимальным методом диагностики структуры бляшки. O'Holleran с соавторами предположил, что каротидные бляшки с «мягкими» ультразвуковыми характеристиками чаще соответствуют поражениям, содержащим внутрибляшечные кровоизлияния или включения липидов, и в большей степени способ ствуют развитию инсульта, чем «плотные», состоящие из фиброзной ткани. Кроме того, бляшки, имеющие ультразвуковые признаки содержания кальция, имеют наименьший риск последующего развития инсульта или транзиторных ишемических атак. Для характе ристики структуры атеросклеротической бляшки мы руководствовались современной классификацией ультразвуковых признаков, объединяющей данные авторов (Gray-Weale А. С. et al., 1988; Belkaro G. et al., 1993; Gaunt M. et al., 1996; Reilly L. M. et al., 1983; Nikolaides A. N. et al., 1995). Согласно этой классифика ции мы различали следующие типы бляшек:
тип: однородная эхонегативная (мягкая гомоген ная бляшка);
тип: преимущественно эхонегативная (гетероген ная бляшка);
тип: преобладающая эхопозитивная (гетерогенная бляшка);
тип: однородная эхопозитивная бляшка (плотная гетерогенная бляшка);
тип: неклассифицируемая вследствие выражен ного кальциноза и акустических теней (твердая каль цинированная бляшка).
По характеру поверхности мы выделяли следующие виды бляшек: гладкая, неровная, изъязвленная, изъяз вленная с тромбозом, тромбоз без изъязвления.
Клинико-неврологическое обследование позво лило установить у обследованных больных среднюю и легкую степень тяжести ишемического инсульта со гласно Скандинавской шкале (14—16 баллов). У 7,6 % больных инсульту предшествовали транзиторные ишемические атаки в каротидном бассейне, у 13,4 % пациентов в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда (давностью от 2 до 13 лет), у 15 % имело место поражение периферических сосудов. 52 % больных курили, у 76 % отмечалась гиперлипидемия. У 80 % пациентов мы наблюдали сочетание несколь ких факторов риска (гиперлипидемия, перенесенный инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки, поражение периферических сосудов, сахарный диа бет). В клинической картине заболевания преобладали двигательные расстройства (гемипарезы), речевые нарушения (различные виды афазии, корковая дизар трия), у 31 % выявлялись экстрапирамидные наруше ния, у 62 % — когнитивные расстройства.
Исследование магистральных сосудов показало следующие изменения сонных артерий: извитость над устьями внутренних сонных артерий у 85 %, диффуз ное уплотнение, кальциноз комплекса «интима-медиа»
%, стенозирование сонных (преимущественно внутренних сонных) артерий выявлено у 46,1 % боль ных, из них с гемодинамически значимым стенозом (более 70 %) — 17,3 %, с гемодинамически незначимым стенозом (менее 70 %) — 28,8 %. Гемодинамически значимая извитость сонных артерий была выявлена у 7,7 % обследованных больных. У 70 % больных были выявлены атеросклеротические бляшки и утолщение комплекса «интима-медиа» от 1,1 до 2,5 мм. У 57 % больных были обнаружены нестабильные атероскле ротические бляшки, у 43 % — кальцинированные. У большинства больных (около 60 %) выявленные гипо- и гиперэхогенные атеросклеротические бляшки локализовались в области бифуркации общей сонной артерии.
Клинико-неврологические данные, а также резуль таты допплерографического исследования послужили основанием для направления пациентов на консуль тацию к ангиохирургам. Из больных с атеротромбо- тическим инсультом 34 (52 %) произведена каротидная эндартерэктомия. Показаниями к оперативному лече нию у 31 пациента явилось наличие гемодинамически значимого стеноза (более 70 %), у 3 пациентов — неста бильная изъязвленная атеросклеротическая бляшка. Возраст прооперированных больных — от 43 до 77 лет. Из них мужчин было — 31, женщин — 3. 60 % больных выписаны с хорошим регрессом неврологической симптоматики.
В результате проведенного исследования опреде лены основные патогенетические механизмы атеро- тромботического инсульта. Ими являются: гемодина- мический механизм, который заключается в редуциро ванном кровотоке (т. е. снижение скорости последнего дистальнее стеноза) и механизм артерио-артериальной эмболии. Под действием гемодинамической волны, ко торая возникает, как правило, вследствие повышения артериального давления, происходит разрушение атеросклеротической бляшки и попадание эмболов в собственно мозговые артерии. Эти механизмы вза имосвязаны и дополняют друг друга. Показано, что развитие атеротромботических нарушений мозгового кровообращения в основном зависит от строения ате росклеротических бляшек и, в меньшей мере — от сте пени каротидного стеноза. Установлена взаимосвязь утолщения комплекса «интима-медиа» внутренней сонной артерии со строением атеросклеротической бляшки, степенью каротидного стеноза, уровнем обще го холестерина, коронарным атеросклерозом.
Полученные результаты позволяют сделать следу ющие выводы.
Больные с утолщением комплекса «интима-медиа» относятся к группе высокого риска развития инсульта и подлежат динамическому наблюдению, а также, при наличии атеросклеротической бляшки — хирургичес кой коррекции (каротидной эндартерэктомии), что позволит предотвратить развитие инсульта.
Проведенное исследование показало, что атеро тромботический инсульт чаще развивается у пациентов с сочетанным поражением сонных артерий. Наиболее широко встречается сочетание нестабильной атеро склеротической бляшки, извитости, утолщения ком плекса «интима-медиа» и стеноза (гемодинамически значимого и незначимого).
У 70 % больных патология магистральных сосу дов сопровождается наличием атеросклеротической бляшки. Наши данные подтверждают точку зрения, что в развитии инсульта особую роль играют не столько размеры бляшки, сколько ее структура. Благодаря дуплексному сканированию мы смогли определить морфологию атеросклеротической бляшки, что дает возможность дифференцированного подхода к каждо му больному для определения тактики его лечения.
Список литературы
Де Фритас Г. Р., Богусславский Дж. (2001) Первичная профилактика инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, Инсульт (прил.) (вып.1). — С. 7—17.
Горбань СМ., Волошин П. В., Міщенко Т. С., Волошина Н. П. Нові теоретичні та організаційні передумови боротьби з цереб роваскулярною патологією // Український вісник психоневроло гії. — 1998. — Т. 6, вип. 2(17).
Верещагин Н. В. (2003) Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, Инсульт (прил.), вып. 9. — С. 8—9.
Покровский А. В. (2003) Первичная профилактика ише мического инсульта и возможности сосудистой хирургии // Там же. — С. 96—97.
Pignoli P., Tremoli E., Poli A. (1986) Intimai plus medial thickness of the arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging // Circulation. — 74: 1399—1406.
Hodis H. N., Mack W. J., LaBree L. (1998) The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary eve nts // Ann. Intern. Med. — 128: 262—269.
Persson J., Formgren Jsraelsson B. (1994) Ultrasound-determi ned intima-media thickness and atherosclerosis: direct and indirect validation // Arterioscler Tromb. 14: 261—264.
Bonithon-Kopp C., Touboul P. J., Berr C., Leroux C. (1996) Relation of intima-media thickness to atherosclerotic plagues in carotid arteries: the vascular aging (EVA) study // Arterioscler. Thromb. Vase Biol. — 16: 310—316.
Гавриленко А. В., Сандриков В. А., Скрылев СИ. и др. Выбор показаний к каротидной эндартерэктомии в зависимости от структуры атеросклеротической бляшки // Ангиология и со судистая хирургия. — 2001, № 4. — С. 11 —19.
Надійшла до редакції25.01.2007 р.
Т. С. Міщенко, О. В. Пісоцька Патогенетичні механізми атеротромботичного інсульту
Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (Харків)
Робота присвячена визначенню ролі структурно-функ ціональних змін стінки внутрішньої сонної артерії у патогенезі атеротромботичного інсульту з розробкою лікувально-профі лактичних заходів, спрямованих на зниження ризику розвитку повторного мозкового інсульту. На підставі даних клінічних, компьютерно-томографічних, допплерографічних та біохі мічних досліджень 98 хворих на ішемічний інсульт визначено основні фактори ризику. В роботі показано, що основними патогенетичними механізмами атеротромботичного інсульту є гемодинамічний механізм, який полягає у зниженні швидко сті кровообігу дистальніше стенозу, та механізм артеріо-арте- ріальної емболії. Визначено і проаналізовано взаємозв'язок потовщення комплексу «інтима-медіа» внутрішньої сонної артерії зі ступенем каротидного стенозу, рівнем загально го холестерину та коронарним атеросклерозом. Показано, що розвиток атеротромботичного інсульту меншою мірою залежить від ступеня стенозу внутрішньої сонної артерії, а в основному визначається особливостями будови атеро склеротичної бляшки. На основі результатів дослідження розроблено лікувально-профілактичні заходи, спрямовані на зниження ризику розвитку повторного мозкового інсульту.
T. S. Mishchenko, O. V. Pisots'ka Pathogenetic mechanisms of atherothrombotic stroke
Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the AMS of Ukraine (Kharkiv)
This work deals with determination of the role of structural functional changes of an internal carotid artery wall in patho genesis of atherothrombotic stroke to of work out treatment and preventive measures directed to decrease the risk of development of recurrent cerebral stroke. On basis of clinical, CT, Doppler and biochemical examination data in 98 patients with atherotrombotic stroke we defined the main risk factors and added the diagnosti- cal criteria of this subtype of stroke. The investigation carried out showed that the main pathogenetic mechanisms of development of atherothrombotic stroke are a hemodynamic one which lies in reduction of blood circulation distant by from the stenosis and a mechanism of artherio-arterial embolism. It was determined and analyzed correlation of thickening intima-media complex of internal carotid artery with structure of a level of carotid stenosis, a level of cholesterol and coronary atherosclerosis.
The data were obtained regarding the role of atheroscle rotic plaque in the development of cerebral stroke. Mechanism of artherio-arterial embolism and development of neurologic symptomatics was proved to primarily depend on atherosclerotic plaque structure.
УДК 616.89 (477)
В. С. Підкоритов, д-р мед. наук, проф., зав. відділом клінічної, со ціальної та дитячо ї психіатрії
Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків)
ПСИХІАТРІЯ В УКРАЇНІ — МИНУЛЕ, ТЕПЕРІШНЄ, МАЙБУТНЄ
Становлення сучасної психіатрії в Україні має довгу історію. Воно почалося в часи Київської Русі і мало два основні напрямки: перший — це розвиток т. з. «прак тичної психіатрії», тобто системи безпосереднього на дання психіатричної допомоги населенню, другий — це виникнення і розвиток т. з. «наукової» психіатрії в су часному її розумінні.
Вже «Уставом» Великого князя Київського Воло димира (996 р.) передбачалося відкриття в містах держа ви спеціальних будинків і лікарень для осіб, яких в тепе рішньому розумінні можна вважати психічнохворими. Обов'язок щодо утримання притулків для цих хворих покладався на церкву, зокрема на Києво-Печерський монастир. В XI столітті лікування і догляд за психічнохво рими в Київської Русі вже базується на певних правилах. Для них почали будувати т. з. «міцні» будівлі. В Уставі князя Ярослава Мудрого йдеться про недопущення розлучень, якщо чоловік або жінка захворіють психічно. В «Изборнику Святослава» (1073 р.) пропонується про водити спеціальне обстеження хлопців, яких беруть на військову службу, щодо їх можливої неправильної пове дінки у минулому. Це виступало як запобіжний захід від носно призову до війська психічнохворих. В стародавніх документах є і згадки про лікування таких хворих. Так, в XI—XII ст. в Київської Русі набув поширення «Шестиднев Иоанна екзарха болгарського», за яким «хворим на буй ство» заборонялось вживати їжу, що містить кров живих істот. Це можна вважати своєрідним лікувально-профі лактичним заходом щодо психічних розладів. Пізніше, у XIV—XVI ст. в Україні утворювалися т. з. «братські шпиталі» та лікарні, в яких утримувалися і люди з психіч ними та поведінковими відхиленнями. Досить гуманно ставилися до психічнохворих і в часи Запорізької Січі та Українського Козацтва. В цей період особи з психічни ми розладами знаходили притулок у більшості знаних в Україні монастирів: в Максаківському, Межгірському, Лебединському, Самаро-Миколаївському та інших. Крім того, частина з них отримувала допомогу в Українських козацьких полках, які мали понад 600 т. з. «шпиталів». У більшості випадків такі «шпиталі» розташовувалися в звичайних селянських будинках і були настільки по пулярні в населенні, що в окремих місцевостях України вони функціонували аж до 1883 року [1—3].
У період XVII—XVIII століть в Україні формується більш наукове ставлення до психічнохворих і особли востей надання їм медичної допомоги. Набуває подаль ший розвиток вчення про психози та їх клінічні ознаки. З 1669 року шпиталізація т. з. «неспокійних хворих» ре гламентується законом як примусова. Обговорюється закон «Про неосудність» психічнохворих. В 1690 році в судово-медичну практику була впроваджена пси хіатрична експертиза.
На початку XVIII ст. інститут козацьких «шпиталів» поступово занепадає. Провідна роль у нагляді та утриманні психічнохворих переходить до монастирів, які мають для них спеціальні приміщення. Звичайно психіатрична допомога надавалася в ті часи на досить низькому рівні [4].
В 1781 році на базі Максаківського монастиря Нов- город-сіверської єпархії Чернігівської губернії першим в Україні було організовано спеціальний медичний за клад на 24 ліжка для лікування психічнохворих [5].
В 1796 році в м. Харкові було відкрито будинок для «позбавлених розуму», який в подальшому було перетворено в загальновідому в Україні психіатричну лікарню — Сабурову дачу [6]. В 1833 році в м. Чернівцях за рахунок благодійних внесків громадян була по будована перша на Буковині психіатрична лікарня. А в 1886 році на кошти, що були отримані від реалі зації лотерейних квитків, там же була відкрита друга психіатрична лікарня на 50 ліжок [7]. В 1875 році за постановою Польського Крайового Сейму у передмісті Львова — Кульпарків — була побудована психіатрична лікарня, в яку направлялися хворі з усього Галицького регіону Західної України [8].
Серед лікувальних засобів, особливо щодо хворих з психомоторним збудженням, тоді широко застосо вували кровопускання, опіки, п'явки, проносні засоби, оцет, голодування, водолікування і т. ін. Крім того, ви користовували і засоби обмеження: ремені, гамувальні сорочки, інколи навіть кайдани [3].
На початку XIX століття психіатрія в Україні вихо дить на шлях загальної медицини. Особи, що стражда ли на психози, вже, як правило, розглядалися як хворі
і за ними визнавалося таке ж саме право на лікування, як і в інших категорій хворих. Психіатри в Україні вже знали і докладно вміли описати зовнішні ознаки манії, іпохондрії, прогресуючого паралічу, істерії, алкоголь них та інших психозів. З другої половини XIX століття в Україні все більш поширюються погляди на необхід ність впровадження в психіатрію системи нестиснен- ня, на неприпустимість застосування насильства над психічнохворими [3].
В 1865—1867 р. р. психіатричні заклади, які пере бували під опікою т. з. «Приказа общественного призре ния», передаються земствам. В них вже налічувалося 442 психіатричних ліжка. Така реорганізація надання психіатричної допомоги населенню мала позитивні
наслідки. Починають відкриватися пансіонати і при ватні лі карні для психічнохворих, розширюється ліжковий фонд для них. В 1880 році він вже становив 1255 ліжок [3].
У психіатричних лікарнях під керівництвом про гресивних психіатрів того часу — А. Ф. Мальцева (м. Полтава), Н. В. Країнського (м. Харків), А. А. Говсєєва (м. Єкатерінослав) ліквідують як лікувальний засіб гаму- вальні сорочки та інші засоби обмеження. Починається організація т. з. трудових майстерень з метою впрова дження трудотерапії психічнохворих і покращання рів ня їх соціальної реабілітації. В психіатричних лікарнях все ширше починають застосовувати т. з. постільний режим. Для «спокійних» психічнохворих з хронічним перебігом захворювання, що мешкають на селі, впро ваджується т. з. патронаж.
Починаючи з I з'їзду психіатрів в 1887 році, в Ук раїнській психіатрії обговорюється питання про необ хідність впровадження серед широких верств населен ня психогігієни [3—4].
Значний внесок у подальший розвиток психіатрії в Україні зробив II з'їзд психіатрів країни, який відбувся в Києві в 1905 році. На ньому була прийнята резолюція, в якої відмічалося: «З'їзд вважає своїм науковим і гро мадським обов'язком заявити, що в етіології нервово- психічної захворюваності значне місце займають со ціальні і політичні фактори, які діють пригноблюючим чином на умови особистого і суспільного існування людини. Порушення прав особистості ... прикро відби вається на її нервово-психічному стані». Відповідно до резолюції з'їзду починається велика робота з підготов ки проекту закону про психічнохворих. Наголошується на необхідності розширення існуючого ліжкового фонду для таких пацієнтів, в т. ч. — будівництві нових психіатричних закладів. Зокрема в 1906 році в м. Києві проф. І. А. Сикорський відкриває установу для психіч нохворих дітей [3].
До 1912 року в Україні вже функціонував 31 пси хіатричний заклад, які загалом мали 8912 ліжок. Леталь ність у психіатричних лікарнях до 1913 року порівняно
з 1880 роком знизилась з 24 % до 11, 2 % [3].
Під час першої світової і громадянської війн (1914— 1921 рр.) психіатрична допомога населенню в Україні зазнає занепаду. Була ліквідована значна кількість психіатричних закладів.
Новий поштовх для свого розвитку психіатрична служба в нашої країні отримує в 1920 році, після з'їз ду з питань медичної освіти в Україні. На з'їзді було рекомендовано посилити науково-дослідницьку
і лікувально-профілактичну роботу в галузі невроло гії і психіатрії. Було визнане за необхідне створення в м. Харкові Центрального науково-дослідного інститу ту психоневрології, який було відкрито в 1922—1923 рр. Його першим директором був заслужений професор Олександр Йосипович Гейманович. Поряд з тим, в 1926 році в Харкові також було відкрито Український інститут клінічної психіатрії та соціальної психогігіє ни. Його засновником став академік Віктор Павлович Протопопов. В 1932 році на базі цих двох інститутів була організована Всеукраїнська психоневрологічна акаде мія, якій було доручено вирішення таких завдань:
Розробка провідних проблем психоневроло гічної науки.
Розробка і зразкова організація в Україні ліку вальних і оздоровчо-профілактичних заходів.
Керівництво і надання допомоги психоневроло гічним установам України як в наукової, так і в органі заційно-практичної діяльності.
Підготовка кадрів психоневрологів: наукових співробітників, лікарів, середнього і молодшого ме дичного персоналу.
Ліжковий фонд Академії склав 1500 ліжок.
Першим президентом Академії була Е. С. Затонська. В той же час в Академії працювали широко відо мі не тільки в Україні та в СРСР, але і в цілому світі видатні вчені-психіатри академіки А. І. Ющенко, В. П. Протопопов, А. Е. Попов, професор К. І. Платонов та інші [9, 10].
Вагомий внесок у світову психоневрологічну науку зробили і видатні психологи Академії, зокрема академі ки А. Р. Лурія і А. М. Леонтьев. Протягом років Академія кілька разів зазнавала реорганізації. В неї працювали такі відомі психіатри, як Н. П. Татаренко, А. І. Плотичер, Й. М. Аптер, М. Є. Телешевська, Н. К. Ліпгарт та інші. В теперішній час вона існує під назвою «Інститут не врології, психіатрії та наркології АМН України», дирек тор — проф. П. В. Волошин. В складі інституту є відділи психіатрії, наркології, неврології та нейрохірургії. Крім того, в ньому працюють відділення та лабораторії пси хології, психокібернетики, нейрофізіології, біохімії та інші (всього 18 підрозділів).
Слід зазначити, що створення Академії саме в Хар кові не було випадковим. Це місто давно вже було відо мо своїм значним внеском у розвиток психіатричної на уки в Україні. Саме в ньому професором Харківського університету П. А. Бутковським в 1834 році було ство рено перше в Російської імперії вітчизняне двотомний посібник з психіатрії «Душевные болезни, изложенные в общем и частном, теоретическом и практическом со держании». В цьому посібнику вперше в нашої країні було використано і сам термін — «психіатрія» [11].
У Харківському університеті в 1877 році була відкрита і перша в країні самостійна кафедра пси хіатрії, яку очолив видатний вчений-психіатр про фесор П. І. Ковалевський. Серед багатьох його заслуг слід відмітити створення в 1882 році окремої класи фікації психічних захворювань, а в 1883 році — пер шого вітчизняного фахового журналу «Архив пси хиатрии, неврологии и судебной психопатологии».
З прізвищем П. І. Ковалевського пов'язано і скликання в 1887 році I з'їзду вітчизняних психіатрів [12, 13].
Поступово психіатрична наука отримала свій по дальший розвиток і в інших містах України. Зокрема в 1885 році в Київському університеті була відкрита друга в країні кафедра психіатрії, яку очолив про фесор І. О. Сикорський. Йому належить видання в 1904 році фундаментальної монографії «Всеобщая психопатология с физиогномикой», а з 1895 року — ке рівництво журналом «Вопросы нейропсихической медицины» [12, 14].
Третя в Україні кафедра психіатрії була створена на медичному факультеті Новоросійського університету у м. Одесі в 1990 році під керівництвом професора
Н. М. Попова. Він написав перший в Російської імперії підручник з патологічної анатомії психозів і цикл лек цій з загальної та окремої психопатології [12].
У 1905 році на медичному факультеті Львівського університету була створена кафедра неврології і пси хіатрії на чолі з професором Г. Галабаном, який, однак, більшу увагу в своїй науковій діяльності придавав про блемам неврології [8].
У 1919 році на базі Дніпропетровського медичного інституту була відкрита окрема кафедра нервових та душевних хвороб. Першим її завідувачем був професор В. Е. Дзержинський (до 1921 р.), а другим — професор М. С. Доброхотов (до 1925 р.). Обидва вони мали невро логічну освіту і, відповідно, перевагу в своїх наукових інтересах віддавали неврології [15].
В подальшому були створені на базі 15 держав них медичних інститутів України більше 20 кафедр психіатричного профілю. В кінці 80-х років минулого століття в м. Києві було відкрито філіал Московського інституту судової психіатрії ім. Сербського, який в те перішній час має назву «Український НДІ соціальної
судової психіатрії та наркології».
Необхідно відмітити, що в 20—80 рр. минулого століття розвиток психіатричної служби в Україні мав переважно екстенсивний характер. Було відкрито багато нових психіатричних лікарень. Забезпеченість населення психіатричними ліжками досягла показника 13,5 на 10 тис. населення (70 205 л.).
Таким чином, у сучасній Україні функціонує значна кількість медичних закладів і наукових установ, що займаються проблемами психіатрії та наркології. В краї ні існує 2 відповідних науково-дослідних інститути: в м. Харкові — Інститут неврології, психіатрії та нар кології АМН України, на базі якого працює Проблемна комісія МОЗ та АМН України «Психіатрія», в м. Киє ві — Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Крім того, ще в 15 обласних центрах України на базі місцевих медичних навчальних закладів — університетів та академій — розгорнуто 26 кафедр психіатричного профілю. В усіх цих устано вах розробляються найбільш актуальні щодо питань охорони психічного здоров'я населення наукові про блеми. Однак сказати, що ці розробки значно покра щили в країні показники захворюваності населення на психічні та поведінкові розлади, позитивно відбилися на їх розповсюдженості, ми ще не можемо.
Поточний стан поширення психічних захворювань. Слід відзначити, що протягом 1999 —2006 рр. статис тичні показники відносної поширеності психічних роз ладів серед населення України мали деяку тенденцію до зростання (у 1999 р. — 1 199 344 психічнохворих або
405 на 100 тис. населення, у 2006 р. — 1 178 776, або
521 на 100 тис. населення). В той же час відносні по казники захворюваності мали тенденцію до зменшення (у 1999 р. — 132 506, або 266 на 100 тис., у 2006 р. — 107 963, або 231 на 100 тис.). Спостерігалося в ці роки і зростання відносних показників поширеності цих роз ладів серед дітей та підлітків (1999 р. — 2 676 на 100 тис., 2006 р. — 2 801 на 100 тис.). Слід однак пам'ятати, що вищевказані показники відображають лише ситуацію звертання населення за психіатричною допомогою, а не дійсний стан поширеності психічних розладів. Згідно ж з даними епідеміологічних досліджень, останні в умовах соціально-економічного напруження в країні постійно зростають, насамперед їх непсихотичні форми. Має тенденцію до зростання і рівень самогубств серед населення. Досить високим (27 на 1GG тис. населення) залишаються показники первинного виходу на інва лідність серед психічнохворих. В той же час відносно низький рівень звертання населення за психіатричною допомогою значною мірою пов'язаний з т. з. стигма тизацією у суспільстві психічнохворих, психіатричних закладів і лікарів-психіатрів. Цьому сприяють і засоби масової інформації, які, як правило, змальовують психіч нохворих і лікарів-психіатрів у спотвореному вигляді.
Що вдалось зробити. На тлі відносної стабілізації звертання населення до лікарів-психіатрів у країні відбувалася значна реорганізація служби психічної допомоги. Мало місце суттєве скорочення ліжкового фонду з 48 758 ліжок у 1999 р. до 4В 9В4 ліжок у 2GG5 р. В цілому за 1G останніх років кількість психіатричних ліжок зменшилась майже на 1G тис. Це наблизило статистичні показники надання стаціонарної психіа тричної допомоги в Україні до відповідних показників розвинених країн (9,В на 1G тис. населення, в т. ч. 2,9 на 1G тис. дитячого населення).
Психіатрами країни був підготовлений, а Верховною Радою України в 2GGG році прийнятий спеціальний Закон «Про психіатричну допомогу». В його світлі були розроблені і впроваджені в практику роботи понад 2G підзаконних актів та інших нормативно-правових документів, що регламентують надання в Україні пси хіатричної допомоги населенню. Співробітниками ІНПН АМН України були розроблені «Стандарти діагностики та лікування психічних розладів у дітей, підлітків та дорослих» (2GG1 р.). Все це сприяло підвищенню та уніфікації в країні рівня надання населенню психіат ричної допомоги.
Що не вдалось зробити. Недостатньо налагоджена необхідна співпраця психіатричних закладів з судовими установами країни, за рішеннями яких надається при мусова психіатрична допомога психічнохворим. Погано готуються в країні фахівці — медичні психологи і со ціальні працівники, які повинні займатися питаннями соціальної реабілітації психічнохворих, як це робиться в розвинених країнах. Роботодавці не мають заохочен ня до працевлаштування психічнохворих інвалідів, а це не сприяє соціальній реабілітації хворих.
Залишається незавершеним реформування діяль ності установ амбулаторної психіатричної допомоги. Необхідне подальше її розширення і покращання якості роботи, створення служб соціальної реабіліта ції психічнохворих. Не вирішено на державному рівні і питання працевлаштування осіб, що отримують психі атричну допомогу. Як і раніше, психічнохворі та їхні рід ні практично не мають можливості вибирати для себе того чи іншого лікаря-психіатра або психіатричний заклад з кращими умовами перебування. Відповідно, у лікарів-психіатрів і в цілому у психіатричних закладів немає відповідної потреби для удосконалення своєї роботи. Це, значною мірою, пов'язане з тим, що в країні фінансується не лікування психічнохворих, а утриман ня психіатричних закладів та їх персоналу.
Як і раніше, психіатрична допомога населенню переважно надається лише фахівцями-психіатрами. Лікарі загальносоматичних поліклінік, сімейні лікарі залишаються мало обізнаними з діагностикою і лікуван ням психічних розладів, що негативно відбивається на їх своєчасному виявленні й адекватному лікуванні.
Що слід зробити. Серед заходів, які необхідно найближчим часом реалізувати в країні з метою по кращання рівня надання психіатричної допомоги на селенню, є такі:
Покращити державне фінансування забезпечення психічних хворих як ліками, немедикаментозною тера пією, так і побутовими умовами утримання.
Змінити фінансування психіатричної допомоги населенню з фінансування медичних закладів (психіат ричних лікарень і диспансерів) на фінансування пси хічнохворих. Надати можливість останнім вільно ви бирати для себе той чи інший лікувальний заклад, який відомий в населенні кращім рівнем надання медичної допомоги. При цьому «гроші повинні йти за хворим» саме в такі заклади, що підвищить мотивацію лікарів- психіатрів до вдосконалення своєї фахової роботи.
В. Налагодити в країні підготовку і працезабезпечен- ня в психіатричних установах медичних психологів та соціальних працівників, що позитивно відіб'ється на со бівартості та якості надання психіатричної допомоги.
Створити юридичні та економічні умови до від новлення функціонування трудових майстерень при психіатричних закладах, що дозволить покращити якість медико-соціальної реабілітації психічнохворих. Сприяти розвитку мережі недержавних закладів з ме- дико-соціальної реабілітації таких хворих.
Прийняти законодавчі акти, яки б заохочували роботодавців до працевлаштування в своїх підприєм ствах інвалідів, в т. ч. психічнохворих.
Підняти рівень обізнаності сімейних лікарів та дільничних терапевтів щодо психічних розладів, що дасть змогу значно покращити стан їх діагностики та лікування.
Посилити роботу з засобами масової інформації
з питань дестигматизації в населенні психічнохворих.
Тісніше співпрацювати з проблем реформування психіатричної допомоги населенню України з ВООЗ, Європейськими товариствами лікарів-психіатрів, окремими психіатричними закладами Європейських країн.
Список літератури
Бенесько О. І., Селюков Г. І. Погляд в історичну давнину київської психіатрії. В кн.: История украинской психиатрии: Сб. науч. работ. Т. 1. — Харьков, 1994. — С. 16—17.
Психіатрія. О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков I За ред. проф. О. К. Напрєєнка. — Здоров'я, 2001. — 584 с.
В. Дьяченко Л. И. Из истории развития украинской психиат рии. В кн.: История украинской психиатрии: Сб. науч. работ, Т. 1. — Харьков, 1994. — С. 48—52.
Абрамов В. А., Абрамов А. В. Историческая периодизация от ношения общества к душевнобольным. — Там же. — С. 1В—14.
Лапинский Э. И., Брезме В. Н., Кордиш Л. З. и др. Очерки развития психиатрии на Черниговщине. — Там же. — С. 97—99.
Петрюк П. Т. Дореволюционный этап деятельности Сабуровой дачи. — Там же. — С. 112—115.
Селезнев Е. И., Касько А. Ф. Развитие психиатрической по мощи на Буковине. — Там же. — С. 121 —122.
Влох І. Й., Даниленко Ю. М., Бондар Р. М. та ін. Про основні етапи розвитку психіатричної допомоги в Західному регіоні України. — Там само. — С. 30—31.
Волошин П. В. История украинского научно-исследователь ского института клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии. — Там же. — С. 3—7.
Кутько И. И., Козидубова В. М., Петрюк П. Т. К истории ор ганизации Украинского Государственного института клинической психиатрии и социальной психогигиены. — Там же. — С. 95—97.
Яновский С. С. Первый профессор психиатрии Харьковского университета П. А. Бутковский — основоположник психиатрии в Украине. — Там же. — С. 148—150.
Дьяченко Л. И. К истории развития психиатрической науки в Украине. — Там же. — С. 45—48.
Корнетов А. Н. Основные аспекты истории украинской психиатрии. — Там же. — С. 69—70.
Напрєєнко О. К., Процик В. О. Заснування Київської клінічної психіатрії. — Там само. — С. 106—108.
Спирина И. Д., Лисица Г. И., Пхиденко С. В. и др. История ка федры психиатрии и медицинской психологии Днепропетровского медицинского института. — Там же. — С. 130—132.
Надійшла до редакції 01.02.2007 р.
В. С. Подкорытов
Психиатрия в Украине — прошлое, настоящее, будущее
Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (Харьков)
Показана история развития психиатрии в Украине со времен Киевской Руси (Х в.) до настоящего времени. Проана лизировано современное состояние психиатрической науки и практики в стране. Отмечены успехи и недостатки в работе психиатрических учреждений. Даны перспективы дальнейше го совершенствования их деятельности.
V. S. Pidkorytov
Psychiatry in Ukraine — the past, present and future
Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the AMS of Ukraine (Kharkiv)
It was shown the history of psychiatry's development in Ukraine from times of Kyivska Rus (X century) until present time. It was also analyzed modern state of psychiatric science and practice in out country. As well as it was admitted the progress and disadvantages in psychiatric institutions' functioning. In addition it was outlined the prospects of their further functioning's perfection.
УДК: 615.212.7:615.214.2
В. П. Черних, В. В. Шаповалов (мол.)
Національний фармацевтичний університет (м. Харків); СУ ГУМВС України в Харківській області
|
