Орган товариства неврологів, психіатрів та наркологів україни
Скачать 6.86 Mb.
|
| Таблица 8 Сравнительная характеристика ведущих синдромов при разных типах течения РС (в рецидивах и на этапах прогрессирования), в процентах
В целом, ведущие клинические синдромы при ПТТ РС, в отличие от РТ, отличались стойкостью, вы раженностью, высоким удельным весом поражения пирамидных, стволовых, мозжечковых систем, дис функцией тазовых органов, отсутствием или крайней редкостью синдрома диссоциаций, резистентностью к проводимой терапии у большинства больных. Выделенные варианты течения этапов прогре- диентности (неуклонный, рецидивирующе-прогрес- сирующий, поступательно-прогрессирующий) и их сочетания определяют различный прогноз на этапах прогрессирования — более неблагоприятный при ППТ с преобладанием неуклонного и рецидивирую- ще-прогрессирующего вариантов течения и более благоприятный — при ВПТ, характеризующийся пре имущественно поступательно-прогрессирующим ва риантом. Отсюда вытекает важное и принципиальное положение о том, что прогредиентность — это не всегда злокачественность течения. Взаимоотношения между различными показателями, характеризующими этапы прогрессирования при ППТ и ВПТ, носят слож ный, дифференцированный характер и имеют диагно стическое значение, которое во многом определяет прогноз при прогредиентных типах течения РС. Интегральная оценка особенностей протекания де бютов, этапов рецидивирования и прогрессирования позволила разработать основные критерии различных вариантов прогноза для разных типов течения РС. Так, для РТ благоприятный прогноз характеризу ется быстрым развитием короткого моно- или олиго- синдромного дебюта, продолжительной и устойчивой ремиссией после дебюта, чередованием коротких легких рецидивов с рецидивами средней тяжести и умеренной продолжительности, длительными ре миссиями между рецидивами, многолетней сохран ностью полной или частичной трудоспособности, отсутствием необходимости в применении глюкокор- тикоидов в течение 7—10 лет от начала заболевания. Неблагоприятный прогноз при РТ характеризуется медленным формированием олиго- или полисиндром- ной симптоматики в дебюте, короткой неполной и не устойчивой ремиссией после дебюта, замедленным вхождением в рецидивы и таким же выходом из них, частыми продолжительными тяжелыми полисиндром- ными рецидивами, быстрым формированием (2—3 го да) умеренного или выраженного устойчивого невро логического дефицита, короткими и неустойчивыми ремиссиями, необходимостью применения глюкокор- тикоидов уже на начальных этапах заболевания. Для благоприятного прогноза при прогредиентных типах течения РС характерно начало заболевания в возрасте от 20 до 39 лет, отсутствие необходимости в применении гормональной терапии в дебюте и в те чение 5—7 лет на этапе рецидивирования при буду щем ВПТ, сочетание ремиссии после дебюта средней продолжительности и длительного этапа рецидиви рования при будущем ВПТ, наличие длительной ста билизации после дебюта при ППТ, поступательно-про- гредиентный вариант с медленными или умеренными темпами прогрессирования и продолжительными периодами стабилизации при ВПТ и ППТ, медленное формирование умеренного неврологического дефи цита, эффективность терапии, включая глюкокорти- коиды на всех этапах заболевания. Для неблагоприятного прогноза при прогредиент ных типах течения РС характерно начало заболевания в возрасте до 15 и после 40 лет, особенно у лиц муж ского пола, замедленные темпы формирования поли- синдромной неврологической симптоматики в дебюте, начало прогрессирования сразу после дебюта при ППТ и вслед за ремиссией после дебюта при ВПТ, сочетание короткой ремиссии после дебюта с коротким этапом рецидивирования при будущем ВПТ, быстрое форми рование и выраженность подкоркового, эпилептиче ского, психоорганического синдромов, неуклонный или рецидивирующе-прогрессирующий вариант тече ния с быстрыми темпами прогрессирования и форми рованием выраженного и стойкого неврологического дефицита, резистентность к традиционной патогене тической терапии, включая глюкокортикоиды на всех этапах заболевания. Таким образом, предложенный методологический подход к клиническому анализу течения различных форм РС имеет не просто академический интерес и не носит абстрактный характер, а служит для формиро вания функционального диагноза и прогнозирования эффективности лечения при условии, что рециди вирующие, первично- и вторично-прогредиентные формы следует рассматривать как принципиально различные многоуровневые процессы, с различными механизмами формирования клинической симптома тики и течения. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что у большинства больных РС на разных стадиях заболевания отмечаются когнитивные нарушения [25—27]. Ведущими в структуре когнитивного дефици та являются нарушения мышления, памяти, внимания. Эти расстройства когнитивных функций развиваются независимо от степени и характера неврологического дефицита и приводят к интеллектуально-мнестиче- ским, психоэмоциональным нарушениям, а в самых тяжелых случаях — к развитию деменции [27]. Такие нарушения психической сферы во многом определяют степень инвалидизации больных, ограничивают их работоспособность и возможность самообслужива ния, что необходимо учитывать при предоставлении этим больным медицинской и социальной помощи. Для изучения характера особенностей формирования нарушений когнитивных функций у больных с разными типами течения применяли психодиагностический метод, который был реализован посредством методик: теста первичного скрининга деменций (MMSE), теста 10 слов, таблиц Шульте, теста Бентона, стандартизи рованного набора нейропсихологических методик. Сравнительный анализ когнитивных нарушений при разных типах течения с различной активностью про цесса показал преобладание когнитивного дефекта на этапе прогрессирования при ППТ по сравнению с боль ными в фазе тяжелых рецидивов при РТ и на этапе про грессирования при ВПТ. В ремиссиях при РТ и при ста билизации процесса при ВПТ была отмечена тенденция к нормализации когнитивного дефицита. В структуре двигательных нарушений при ППТ значительно преоб ладали расстройства пространственного и динамиче ского праксиса, тогда как праксис позы по зрительному образцу чаще нарушался у больных с РТ. Перцептивные нарушения чаще всего проявлялись расстройствами акустического гнозиса при всех типах течения, но особенно преобладали при ППТ. Нарушения в сфере тактильного, пространственного, зрительного гнозиса встречались значительно реже и их нарушения были статистически недостоверны при всех типах течения. Таким образом, в результате психодиагностических исследований были выявлены различные по структуре и степени выраженности когнитивные нарушения — от нормативных значений интеллекта до когнитивного снижения разной степени тяжести, включая деменцию. Их тяжесть зависела от типа течения и клинической активности процесса, что позволяет использовать эти показатели в качестве диагностических критериев для определения прогноза течения заболевания. Нарушение функции вегетативной нервной систе мы (ВНС) — одно из частых, но мало изученных кли нических проявлений РС. Измененный вегетативный фон ведет к дестабилизации реактивности организма и может усугублять течение заболевания. Поэтому изучение клинических проявлений и патогенетических механизмов формирования вегетативных нарушений играет важную роль при этом заболевании [28]. Разносторонний и углубленный анализ вегетатив ных нарушений при РС был проведен в нашем институте профессором В. И. Тайцлиным. [29]. Им был выявлен зна чительный спектр вегетативных расстройств, включая полисистемные и полисиндромные вегетососудистые кризы симпатоадреналового, ваго-инсулярного и сме шанного характера, перманентные нарушения сердеч ного ритма и АД, нарушения цикла сон-бодрствование, нарушения терморегуляции, цефалгии, субфебрилитет, метеозависимость, синдром Рейно, синдром хрониче ской утомляемости и ряд других. Вегетативный тонус, как правило, характеризовался частой тахикардией и асимметрией частоты сердечных сокращений; ве гетативная реактивность, определяемая с помощью синдрома Ашнера, нередко носила извращенный или отрицательный характер, а вегетативное обеспечение деятельности, по данным ортоклиностатической про бы, было недостаточным. Вегетативные нарушения преобладали у женщин после 40 лет и не зависели от типа течения заболевания. Вопрос о происхождении вегетативных нарушений при РС остается недостаточно изученным и во многом носит дискуссионный характер. Рядом исследователей доказано, что демиелинизирую- щий процесс может захватывать любой уровень ВНС — как надсегментарный, так и сегментарный [30]. При этом, вегетативные нарушения могут проявляться на ранних этапах демиелинизирующего процесса, нередко до клинической манифестации ведущих классических синдромов РС. Установлена взаимосвязь между тяжес тью вегетативных нарушений и распространенностью очагов демиелинизации в головном мозге. Выяснена роль дисфункции контрлатеральных сенсомоторных участков коры лобных долей, ствола мозга с поражени ем ядер и волокон ретикулярной формации, т. е. неспе цифических систем, поддерживающих энергетическое обеспечение и тонус высших отделов ВНС [30]. Таким образом, происхождение и частота вегетативных нару шений может быть обусловлена как собственно демие- линизирующим процессом, поражающим вегетативные центры, так и регуляторными сдвигами механизмов гомеостаза в неспецифических структурах мозга. Наряду с психопатологическими и вегетативными нарушениями, важную роль играет вертеброгенная патология, определяющая клинический контекст и ка чество жизни больных РС. Вместе с тем, проведенные исследования показали, что более чем в 80 % случаев при РС формируются вертебральные нарушения, которые соучаствуют в формировании клинической симптоматики. Эти нарушения представлены дисфунк цией двигательной системы, нарушениями мышечного тонуса и двигательного стереотипа в виде изменения конфигурации позвоночника (поясничный гиперлор доз, сглаженность лордоза, сколиоз), патологическими вариантами расположения таза, асимметрией длины нижних конечностей и рядом других. Указанные на рушения преобладают над структурно-органическими изменениями опорно-двигательного аппарата и нуж даются в мануальной терапии, постизометрической релаксации мышц, тракционных техниках, аутостаби лизационных упражнениях, методах рефлексотерапии. Клинические проявления остеопороза, нередко фор мирующиеся при РС, имеют важное прогностическое значение, но они, как правило, малоспецифичны по данным клинико-рентгенологических исследований, нередко маскируются выраженными неврологиче скими нарушениями и обусловлены длительным анам незом, гиподинамией, изменением двигательного сте реотипа, функционально-органической перестройкой опорно-двигательного аппарата, повторными курсами глюкокортикоидной терапии. Более специфичными и диагностически значимыми считаются биохимиче ские маркеры остеопороза (кальций, фосфор, костный изофермент щелочной фосфатазы), диагностическая значимость которых возрастает по мере прогресси рования заболевания [31]. В последние десятилетия убедительно доказана ведущая роль иммунологических реакций в патоге незе РС. Иммунный дисбаланс при этом заболевании проявляется отклонениями клеточного и гумораль ного иммунитета, характеризуется аутоиммунным компонентом, т. е. образованием аутоантител, фор мированием иммунных комплексов, функциональной недостаточностью Т-лимфоцитов, нарушением равно весия между активностью комплемента и образовани ем антител [4, 5, 32—36] Проведенные нами иммунологические исследо вания при разных типах течения и на разных стадиях активности РС показали значительную вариабель ность и выраженные индивидуальные особенности иммунных показателей на фоне сохранения функци онального напряжения клеточного иммунитета, что подтверждает точку зрения о непрерывности имму нопатологического процесса при РС [37]. Сравнительная оценка иммунных показателей в рецидивах, в отличие от ремиссий, показала пре обладание лейко- и лимфоцитоза, повышение имму- норегуляторного индекса и лимфоцитотоксических аутоантител. Уровень комплемента был нестабилен как в ремиссиях, так и в рецидивах, но при ремиссиях он чаще снижался, что свидетельствовало о более благоприятном состоянии иммунной системы. Сравнение иммунных показателей при прогреди ентных типах течения также свидетельствовало о зна чительном дисбалансе клеточного и гуморального звеньев иммунитета с нарастанием лейко- и лимфо- цитоза, способствующего развитию аутоиммунного процесса, повышению титров лимфоцитотоксических аутоантител, дифференцированному углублению кле точного иммунодефицита на этапах прогрессирования по сравнению с этапами стабилизации. Следует отме тить, что выраженность иммунных нарушений преоб ладала на этапе прогрессирования при ППТ. Таким образом, сравнительный анализ различных показателей иммунитета при разных типах течения РС свидетельствует о сложных, разнонаправленных и дифференцированных изменениях иммунного от вета, носящих качественный и количественный ха рактер. Смена стадий иммунологического процесса происходит согласно определенным закономерностям с выраженными индивидуальными особенностями, которые следует увязывать со стадиями клинической активности процесса. В целом, полученные данные соответствуют многочисленным исследованиям по следнего десятилетия и свидетельствуют о частых и значительных клинико-иммунологических диссоциа циях. Их проявлением является несоответствие между выраженностью, динамикой и временными параме трами клинических и иммунологических симптомов. Указанные несоответствия, с нашей точки зрения, явля ются закономерными и отражают полифакториальный характер заболевания, сложность взаимоотношений между нервной и иммунной системами, включая слож ность собственно иммунной саморегуляции, связанной с высокой степенью структурно-функциональной диф ференциации собственно иммунокомпетентных клеток. Большую роль в диагностике РС играют нейровизу- ализационные методы исследования. МРТ позволяет не только подтвердить достоверность диагноза, но и выявить характерные очаги демиелинизации при ати пичном течении этого заболевания. Высокая чувстви тельность МРТ-диагностики в выявлении очагов при РС позволяет в большинстве случаев регистрировать многоочаговое поражение (т. е. диссеминацию в про странстве), а исследования с интервалом в несколько месяцев (диссеминацию во времени) [38—40]. Анализ МРТ-картины при разных типах течения РС свидетельствует о значительном морфологическом и топическом полиморфизме в виде крупных очагов при псевдоинсультном или псевдотуморозном тече нии, зон гиперинтенсивности, располагающихся как изолированно перивентрикулярно в области передних и (или) задних рогов, так и в сочетании с множествен ными очагами различной локализации. На начальных этапах заболевания преобладали перивентрикулярные очаги. В дальнейшем очаги ги- перинтенсивного сигнала обнаруживались в больших полушариях, мозолистом теле, реже — в стволе мозга и мозжечке, с частыми явлениями внутренней и наруж ной гидроцефалии, свидетельствующими об атрофиче ском процессе, особенно при длительном и тяжелом течении заболевания. Степень выраженности атро фического процесса коррелировала с длительностью заболевания и неблагоприятным характером прогноза. Одним из облигатных признаков поздней МРТ-кар- тины при РС являлось поражение мозолистого тела, как в виде его истончения (атрофии), так и в виде слив ных очагов, чаще по нижнему контуру. Вовлечение в процесс мозолистого тела указывало на избиратель ное и доминирующее поражение белого вещества с вовлечением в патологический процесс основных проводниковых структур мозга. Одним из специфиче ских атрофических проявлений РС являются «черные дыры» — глиозные изменения белого вещества, прояв ляющиеся в режиме Т1. Этот феномен является неоспо римым доказательством длительного и неблагоприят ного течения процесса, коррелирующим со степенью инвалидизации больного. Сравнительный анализ позволил получить дифференцированные характери стики МРТ-изменений при разных типах течения РС. При РТ наблюдалось большее количество «актив ных очагов» в веществе головного мозга по сравнению с ВПТ и ППТ, тогда как явления внутренней и наружной гидроцефалии, как признаки кортикальной и субкор тикальной гипотрофии, либо отсутствовали, либо их выраженность была незначительной. Как правило, «черные дыры» и атрофические изменения в мозоли стом теле и мозжечке встречались крайне редко. При ВПТ происходит нарастание субкортикальной и, особенно, кортикальной атрофии в лобно-височных отделах мозга на фоне снижения общего количества «активных» очагов в веществе мозга, по сравнению с РТ. Характерны зоны свечения в перивентрикулярных об ластях и семиовальных центрах на фоне множествен ных мелких очагов демиелинизации. При ППТ, так же как и при ВПТ, общее количество «ак тивных» очагов в веществе мозга меньше, чем при РТ, тогда как количество «черных дыр» и атрофические из менения в кортикальных, субкортикальных отделах моз га, мозолистом теле и мозжечке значительно нарастают. Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) широко используется для диагностики демиели- низирующих заболеваний мозга. В частности, при РС ЗВП используется как один из критериев постановки достоверного диагноза. ЗВП представляют собой сум марный ответ афферентной зрительной системы на подаваемый стимул, а изменения латентности и ампли туды, основных их пиков обладают высокой специфич ностью для выявления степени и характера демиелини зации и нейродегенерации при РС. Более того, измене ния ЗВП могут опережать клиническую манифестацию или обострение демиелинизирующего процесса, а под влиянием специфической патогенетической терапии РС они могут улучшаться раньше клинических при знаков ремиссии или стабилизации процесса. Поэтому ЗВП могут быть не только надежным диагностическим, но и прогностическим критерием при РС [41, 42]. Исследование ЗВП было проведено нами у больных, перенесших РБН в дебютах или на этапах рецидивиро вания (1-я группа), и у больных с поражением других функциональных систем без признаков острого пора жения зрительного нерва (2-я группа). У всех больных наблюдались специфические для демиелинизирующе го процесса изменения ЗВП — удлинение латентности основного пика Р100, изменение основного негативно позитивного ответа и увеличение межпиковой латент ности, особенно в сегменте Р1—N2. У больных 1-й группы ЗВП характеризовались зна чительно удлиненной латентностью основного пика Р100 с деформацией основного негативно-позитив ного комплекса, удлинением межпиковой латентности на участке Р1—N2. Заслуживает внимания то, что эти изменения были, в основном, симметричными относи тельно латентности, но ответ носил деформированный характер и со стороны «здорового глаза». Эти харак теристики ЗВП отражают стойкие и, к сожалению, часто необратимые изменения нейродегенеративного характера при повторных атаках в той же самой функ циональной системе. У большинства больных 2-й группы отмечена со хранная форма ответа, в то время как слабая выде- ляемость или деформированность ЗВП встречалась только у четверти больных (несмотря на вовлечение многих функциональных систем в дебюте без РБН). У трети больных с тяжелым полисиндромным дебютом или рецидивом наблюдалось удлинение межпиковой латентности, свидетельствующее о тяжести активного демиелинизирующего процесса. Интересно отметить, что у больных со зрительными расстройствами наблю дались более значительные изменения ЗВП — умень шение амплитуды Р100 по сравнению с другими пиками ЗВП, удлинение межпиковой латентности или деформа ция основного негативно-позитивного комплекса, что отражало и нейродегенеративные процессы в системе зрительного анализатора, которые при данном вари анте могли протекать субклинически. Таким образом, у больных 1-й группы, перенесших РБН на разных этапах заболевания, наблюдались более грубые и стойкие изменениям ЗВП, в том числе и в ре миссиях. Это свидетельствует об агрессивном пораже нии зрительной системы, несмотря на локальный ха рактер процесса. У больных 2-й группы эти изменения носили более вариабельный и дифференцированный характер, поддавались успешной коррекции под влия нием лечения и уменьшались при выходе в ремиссию. Особо следует подчеркнуть нередкие изменения ЗВП уже на этапе дебюта, которые возникают неза висимо от его характера (т. е. у больных в обеих груп пах). Это свидетельствует о том, что субклиническое течение демиелинизирующего процесса встречается значительно чаще, чем принято считать. На основе системного анализа клинических не врологических, психологических, нейровизуализа- ционных, нейрофизиологических, иммунологических исследований сотрудниками отдела нейроинфекций и рассеянного склероза ИНПН АМН Украины были раз работаны основные направления патогенетической терапии при разных типах течения РС. Наряду с препаратами превентивного модифи цирующего действия (бета-интерфероны, копаксон), воздействующими на характер развития заболевания, в перспективе способными предупреждать возник новение обострений и отдалять сроки тяжелой инва- лидизации, были предложены новые оригинальные и эффективные лечебные технологии (аутотрансплан тация стромальных клеток костного мозга, эндолюм- бальное введение глюкокортикоидов, митоксантрон), а также усовершенствованы ранее применявшиеся современные методы лечения (глюкокортикоидами, плазмаферез, иммуноглобулинами, препаратами мета болического и антиоксидантного действия) [43—59]. Глюкокортикоиды по-прежнему служат препарата ми первой линии для купирования рецидивов при РТ и замедления быстрых темпов прогрессирования при ПТТ, влияя на иммунные реакции путем лимфоцитоли- за, ускорения катаболизма иммуноглобулинов, умень шения продукции провоспалительных цитокинов. Наряду с иммунотропными эффектами, они улучшают аксональное проведение, укрепляют гематоэнцефали- ческий барьер, сужают сосуды и понижают их проница емость за счет торможения синтеза простагландинов [46, 60—63]. Их дифференцированное применение с учетом типа течения, стадии активности процесса, ха рактера прогноза позволило снизить частоту и тяжесть рецидивов, увеличить продолжительность ремиссий при РТ, отдалить трансформацию рецидивирующего в более неблагоприятное ВПТ, замедлить темпы про грессирования и способствовать формированию более продолжительных этапов стабилизации при ПТТ, отсро чить сроки тяжелой инвалидизации, улучшить качество жизни больных. Применение глюкокортикоидов в виде пульс-терапии солу-медролом или метипредом, а также их эндолюмбального введения по специально разра ботанной схеме, оказалось наиболее эффективно при тяжелых и средней тяжести рецидивах, при быстром неуклонном и рецидивирующе-прогрессирующем характере первичного и, особенно, вторично-прогре- диентного типов течения РС. Новая оригинальная технология лечения с помощью аутотрансплантации клеток стромы костного мозга (КСКМ), индуцированных в нервные, доказала свою эф фективность при быстрых темпах прогрессирования у больных с ПТТ, резистентных к традиционной терапии, способствовала регрессу тяжелой неврологической симптоматики и значительно улучшала когнитивные функции этих больных. Донорство собственными КСКМ является неоспоримым преимуществом для решения проблемы иммунной совместимости, а также вопро сов этико-деонтологического характера [64—66]. Лечебный эффект плазмафереза связан с выве дением антител, продуктов распада миелина, прово спалительных цитокинов и других иммунологически активных веществ, включая циркулирующие иммунные комплексы. По имеющимся литературным данным, этот метод может вызывать «драматическое» улуч шение состояния при острых и тяжелых рецидивах. Недостаточный эффект от плазмафереза нередко обус ловлен тем, что часть не до конца изученных компо нентов удаляемой плазмы способна подавлять воспа лительные и аутоиммунные реакции [60, 67]. Наш опыт применения плазмафереза при РТ свидетельствует о его эффективности при рецидивах средней тяжести, тогда как при тяжелых рецидивах его целесообразно сочетать с глюкокортикоидами. Взаимопотенцирующий эффект этих лечебных воздействий способствовал быстрому купированию рецидивов и, как правило, вы зывал продолжительные полноценные ремиссии при РТ [9]. При ПТТ плазмаферез показан при умеренных и медленных темпах вторичного прогрессирования. При быстрых темпах прогрессирования, особенно при ППТ, плазмаферез, как правило, сочетался с другими, альтернативными методами лечения. В последние годы пристальное внимание уделя ется внутривенному введению иммуноглобулина, содержащего в своем составе от 90 % до 95 % имму ноглобулинов G. По современным представлениям механизм действия иммуноглобулина заключается в ограничении воспалительного процесса благодаря взаимодействию с фагоцитарными клетками, сниже нии активности Т- и В-лимфоцитов за счет антител, направленных против бактериальных и вирусных су перагентов, уменьшении продукции и нейтрализации провоспалительных цитокинов [46, 55, 68—70]. Применение иммуноглобулина в качестве сред ства превентивной терапии при РТ способствовало продлеванию полноценных ремиссий и эффективно купировало легкие рецидивы. При тяжелых и средней тяжести рецидивах иммуноглобулин необходимо было сочетать с глюкокортикоидами и (или) плазмаферезом. При ПТТ под его влиянием возникал продолжительный стабилизирующий эффект, особенно при медленных и умеренных темпах прогрессирования; при быстрых темпах прогрессирования иммуноглобулин в качестве монотерапии оказался недостаточно эффективным. В формирующемся при РС патохимическом комп лексе центральное место отводится дезинтеграции метаболизма, активации процессов перекисного окис ления липидов и угнетению антиоксидантных систем, приводящих к разрушению клеточных мембран и ДНК олигодендроцитов и нейронов с развитием демиели-низации и уменьшению числа аксонов. В этой связи, в качестве патогенетической терапии оправдано при менение антиоксидантов, в частности, альфа-липоевой кислоты (эспа-липон, берлитион). Механизм действия этого препарата основан на торможении экспрессии молекул адгезии и синтеза провоспалительных ци токинов, увеличении внутриклеточного содержания глутатиона, удалении активных радикалов, в том числе оксида азота [71—75]. Применение препаратов этой группы в сочетании с метаболической терапией ускоряло выход из легких рецидивов, способствовало продлеванию ремиссий при РТ и этапов стабилизации при ПТТ, оказывало общетонизирующий эффект, способствовало улучше нию качества жизни больных с РС. Митоксантрон при ПТТ способствовал формирова нию этапа стабилизации разной продолжительности с последующим замедлением темпов прогрессирова ния у большинства больных; у части больных с умерен ным неврологическим дефицитом вызывал частичный регресс неврологической симптоматики [76]. Противовирусная терапия, проведенная в связи с положительной полимеразной цепной реакцией на группу вирусов герпеса в ликворе, оказывала существенное позитивное влияние на течение РС, за медляя темпы прогрессирования и уменьшая частоту рецидивов. с рассеянным склерозом |
Похожие:
 | Державні будівельні норми україни Розроблені: Державним головним інститутом Укрндіінтв держбуду України, зат “Укркомунндіпрогрес” Держжитлокомунгоспу України | | Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 21 травня 2012 р. №450 положення України підприємствами, та інші товари, що відповідно до законодавства України декларуються шляхом поданням митної декларації, передбаченої... |
| Кримінальний процесуальний кодекс україни Порядок кримінального провадження на території України визначається лише кримінальним процесуальним законодавством | | Мінрегіон України Цей документ не може бути повністю чи частково відтворений, тиражований І розповсюджений як офіційне видання без дозволу Міністерства... |
| Анкета для отримання про ... | | Про затвердження Порядку застосування митного режиму тимчасового ввезення (вивезення) Митного кодексу України, посилення контролю за товарами, що тимчасово ввозяться на митну територію України (вивозяться за її межі),... |
| Донецький Д-67 Донецький вісник Наукового товариства ім. Шевченка т. 11 – Донецьк: Український культурологічний центр. – 2006. – 252 с | | Донецький Д-67 Донецький вісник Наукового товариства ім. Шевченка. Т. 17 – Донецьк: Східний видавничий дім. – 2007. – 280 с |
| “Кожа. Строение, значение” План урока: Строение Его называют “зеркалом здоровья и болезни”. Этот орган постоянно отмирает и постоянно рождается вновь. Этот орган тесно связан с... |  | 1 Дисципліна І c торія України, як предмет вивчення її основних методологічних... Дисципліна Іcторія України, як предмет вивчення її основних методологічних засад та принципів |
| Затверджено постановою Кабінету Міністрів України від 21 травня 2012 р. №450 | | Дата проведения Чемпіонат України серед дорослих та юнаків срп (спортивна радіопеленгація) на скорочених дистанціях |
| Печатный орган малочисленной муниципальной Креневской средней общеобразовательной школы Печатный орган малочисленной муниципальной Креневской средней общеобразовательной школы №22 2010 г | | I. Адреса Єпархіального управління Відділ по взаємодії зі Збройними Силами та іншими військовими формуваннями України (голова – протоієрей Євген Коцовський) |
| I. Адреса Єпархіального управління Відділ по взаємодії зі Збройними Силами та іншими військовими формуваннями України (голова – протоієрей Євген Коцовський) | | 1 «Перевезення пасажирів на таксі та легковими автомобілями на замовлення» Закону України «Про автомобільний транспорт» (або відповідного окремого законодавчого акту) |
