Н. А. Марута, д-р мед. наук, проф., зав. отд. неврозов и пограничных состояний
Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины (г. Харьков)
ПЕРВЫЙ ЭПИЗОД ПСИХОЗА (ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ)
Оптимизация исходов психических расстройств на правлена на преодоление явлений стигматизации об щества, углубленный анализ механизмов их формиро вания с интеграцией биологических, психоаналитиче ских и социальныхтеорий,раннее лечение пациента на начальных этапах заболевания, использование совре менных психофармакологических средств с активной реинтеграцией пациента в общество. Важное значение в терапии всех психозов, включая шизофрению, имеет оказание помощи при первом психотическом эпизо де, что обусловлено двумя следующими факторами.
Во-первых, терапевтический ответ на терапию при первом эпизоде психоза (ПЭП) характеризуется высо ким удельным весом пациентов, положительно реаги рующих на терапию, возможностью применения более низких доз медикаментов, меньшей вероятностью раз вития экстрапирамидных симптомов, возможностью проведения длительного курса терапии [6, 20].
Во-вторых, установлено, что ранняя стадия, сле дующая после ПЭП, является решающим периодом, влияющим на долговременное течение заболевания. В этот период у заболевших и членов их семей воз никают неблагоприятные психотические реакции на психоз и условия его лечения [12].
Поэтому своевременное и эффективное вмешатель ство в психоз на этапе его первого эпизода может суще ственно изменить течение заболевания и его исходы.
Стратегия такого вмешательства основывается на следующих принципах:
ранняя диагностика начальных проявлений па тологического процесса;
раннее начало терапии, которое предотвращает вредные биологические воздействия на мозг и преду преждает социальные последствия психоза;
создание у больных психологической установки на лечение и реабилитацию;
разработка индивидуальной тактики лечения (медикаментозного и немедикаментозного);
ранняя реабилитация, направленная на реинте грацию больного в общественную жизнь.
Концепция раннего вмешательства в ПЭП включает не только использование современных принципов диагностики, терапии, профилактики этого состояния, но и предусматривает выявление и анализ продро мальных симптомов ПЭП. Важная роль в изучении продрома психозов в целом, и шизофрении в част ности, принадлежит отечественным психиатрам, ко торые определяют продром шизофрении как первые, начальные, нерезко выраженные, стертые, атипичные, эпизодически появляющиеся, не связанные с сомати ческими, травматическими, психогенными и другими факторами симптомы, которые по клинике соот ветствуют проявлениям шизофрении, в дальнейшем «звучат» в манифесте и не приводят пациента в поле зрения психиатра [5].
Клиника продромального периода, шизофрения проявляется сочетанием отдельных психопатологи ческих проявлений и измененных характерологи ческих особенностей. К таким психопатологическим проявлениям относятся:
нарушения мышления (динамические, структур ные, семантические);
эффекторно-волевые нарушения (немотивиро ванные поступки, двигательное возбуждение);
эмоциональные расстройства (немотивированные страхи, недоброжелательное отношение к близким);
расстройства восприятия (иллюзии, метаморфо- псии, зрительные галлюцинации).
Измененные характерологические особенности включают заострение имеющихся преморбидных черт: апатия, замкнутость, безынициативность, пассивная подчиняемость.
Исследования, посвященные изучению течения продромального периода шизофрении и его взаимо связи с манифестом, показывают, что патологический процесс может проявляться в трех вариантах:
отсутствие проявлений между продромом и ма нифестом;
наличие характерологических или психопатоло гических изменений между продромом и манифестом, не приводящих к госпитализации;
нарастание симптоматики («врастание продрома в манифест»).
Оценка продромального периода у больных шизо френией должна проводиться с учетом определенных его характеристик. К таким характеристикам относят ся: слабая преморбидная регуляция, преобладание психиатрических диагнозов в анамнезе, снижение со циального функционирования и нарушения в памяти, выявляемые с помощью тестов [22].
Возвращаясь к проблемам ранней интервенции ПЭП, следует отметить, что большинство исследова телей проблемы обращают внимание на ряд сложных и дискуссионных вопросов, которые затрудняют ока зание своевременной и адекватной помощи данному контингенту пациентов, а именно: трудности опреде ления специфических признаков психоза; отсутствие стандартизированных инструментов для определе ния факторов риска; споры по поводу длительности вмешательства; этические проблемы; необходимость создания центров и разработки программ ранней ин тервенции [19, 25].
Проведенные нами исследования показали, что диагностика первого эпизода шизофрении (ПЭШ) должна проводиться с учетом детального анализа предболезненных факторов и болезненных проявле ний. К первым относят:
Пре- и постнатальные факторы:
инфекции, которые возникли во время беремен ности;
пренатальное лишение питательных веществ;
перенесенные матерью психологические стрессы;
родовые осложнения (гипоксия).
Наследственная отягощенность:
психическими заболеваниями;
алкоголизмом.
Хронические инфекции и черепно-мозговые травмы в предболезненный период [3].
Болезненные симптомы при ПЭШ проявляются во многих сферах психической деятельности (восприятия и ощущений, мышления, эмоциональной и эффекторно- волевой). К наиболее часто встречающимся симптомам у пациентов с ПЭШ относятся: отсутствие инсайта (осо знания своего психического состояния) — 97 %; слухо вые галлюцинации — 74 %; идеи отношения — 70 %; подозрительность — 66 %; голоса, разговаривающие с больным — 65 %; бредовое настроение — 64 %; бред преследования — 64 %; отчуждение мыслей — 52 %; звучание мыслей — 50 % [6, 13].
Преобладание негативной симптоматики у лиц с ПЭШ в виде аффективной уплощенности, алогично сти, апатии, ангедонии, асоциальности и нарушенного внимания является предиктором слабой восприимчи вости к терапии.
Особое место в клинике ПЭШ принадлежит депрес сивным расстройствам.
Получены данные, свидетельствующие о том, что депрессии при ПЭШ сочетаются с плохим исходом, плохим социальным функционированием, частыми обострениями и повторными госпитализациями [11].
Согласно проведенным исследованиям, пациенты с постоянными негативными симптомами при ПЭШ имеют большую длительность нелеченного психо за, «слабую преморбидную приспособляемость» в раннем и позднем подростковом возрасте, высокий уровень эмоциональной уплощенности в начальном периоде [23].
При ПЭШ часто обнаруживается и неврологическая симптоматика. У больных с ПЭШ эта симптоматика является показателем как генетической предраспо ложенности, так и психопатологических проявлений и варьирует в зависимости от клинического течения. Неврологические проявления в меньшей степени вы ражены при качественной ремиссии у лиц, соблюдаю щих схемы приема лекарственных препаратов. По мне нию авторов [8] неврологическая симптоматика и ее динамика у пациентов с ПЭШ может рассматриваться в качестве предикторов исхода заболевания.
Основными принципами реабилитации больных с ПЭШ являются: медикаментозная терапия, основание лечебного сообщества, образовательные программы для пациентов и их семей, когнитивный тренинг, когни тивная бихевиоральная терапия,тренинг социальных навыков, участие широкого круга специалистов в про ведении реабилитации [21, 23].
Современные медикаментозные стратегии лечения пациентов с ПЭШ содержат рекомендации по преиму щественному применению атипичных антипсихотиков, что обусловлено следующими данными: атипичные нейролептики влияют на позитивные, негативные и когнитивные симптомы, улучшают когнитивность, способствуют уменьшению экстрапирамидных симпто мов, что приводит к улучшению комплайенса, не вы зывают депрессивных расстройств, улучшают качество жизни. Ограниченные возможности традиционных нейролептиков должны прогнозироваться и предусмат риваться при создании лечебно-реабилитационных программ. Аргументом при переводе с типичного на атипичный нейролептик являются явные преимуще ства последнего [14, 16, 26].
В современных рекомендациях подчеркивается, что выбор антипсихотика должен быть обсужден с пациен том и/или его родственниками. Атипичные антипсихо- тики при этом рассматриваются в качестве препаратов первой линии. Пациенты, не дающие терапевтического ответа на два последовательно назначенных антип сихотика (один из которых атипичный), должны быть переведены на клозапин.
Депонированные препараты назначаются в случае, когда нарушается приверженность терапии. Типичные и атипичные нейролептики не назначаются совместно (исключением является ситуация замены препара та) [24].
Алгоритм фармакологического лечения пациентов с ПЭШ представлен на схеме.
Важной проблемой терапии и реабилитации па циентов с ПЭШ является их приверженность (ком- плайентность) терапии. В настоящее время установ лено, что 50 % пациентов при ПЭШ — некомплайент- ны. К факторам, способствующим формированиюнекомплайентности, при ПЭШ относят: молодой воз раст; преобладание позитивных симптомов; «слабый» инсайт; когнитивный дефицит; частые обострения; социальная изоляция; побочные эффекты; негативное отношение к терапии и субъективный ответ на нее.
Формирование терапевтического альянса является первым этапом комплайентности, предиктором ис ходов психопатологической симптоматики и восста новления качества жизни пациентов [17].
Процесс этот достаточно сложен, что обусловлено явлениями стигматизации, негативными стереотипами, низким уровнем знаний о природе и терапии психиче ских заболеваний. Разрабатываемые модели решения проблемы предполагают использование бригадной работы, сделать работу с клиентами индивидуальной, комплексной, преемственной,направленной на макси мальное удовлетворение их потребностей [10].
В реабилитации пациентов с ПЭП важная роль принадлежит психообразованию, целями которого являются: эмоциональная поддержка в ситуации, когда пациент узнает о своем заболевании; модификация жизненных планов; улучшение комплайенса.
В качестве мишеней психообразовательных про грамм выступают достижение эмоционального облег чения и создание возможности длительного лечения и наблюдения.
Психотерапия пациентов с ПЭП направлена на опти мизацию отношений с микросоциумом, понимание болезни и симптомов, тренинг когнитивных и соци альных навыков, устранение коморбидных состояний (депрессия, тревога, зависимости). Целью семейной психотерапии у пациентов с ПЭП является облегчение чувства утраты и отрицательных переживаний у членов таких семей в процессе ухода за больным в ранней ста дии психоза, что формирует «теплый климат» в семье, устраняет враждебность и агрессию.
Проведение всего комплекса реабилитационных мероприятий у больных с ПЭП неразрывно связано с решением задачи предотвращения рецидива и терапевтической резистентности, что позволило бы существенно изменить отдаленный исход психоза за счет ограничения нейротоксического действия актив ного психоза [6, 7].
В стратегиях предупреждения рецидива основой является ограничение стрессоров и факторов, усили вающих «уязвимость» индивида, что обеспечивается с помощью психотерапии (семейной, когнитивной), психообразовательных программ и фармакотера пии [27].
Для предотвращения терапевтической резистент ности необходима разработка системы ее раннего определения, применения фармакотерапии и когни- тивно-бихевиоральной терапии [15].
Путь пациента с ПЭП к медицинской помощи может оказаться длинным и психотравмирующим, при этом большинство лиц имеют активную психотическую симптоматику в течение одного-двух лет до начала лечения [19].
Длительное течение психоза без лечения связано с неэффективным обращением за помощью мно жеством психотравмирующих факторов, с которыми встретился человек на этом пути, действие которых обусловлено стигматизацией. поэтому стратегия организации помощи больным с ПЭП является опре деляющим в формировании рабочего альянса и по следующего комплайенса. Эта стратегия базируется на взаимодействии первичного звена медицинской помощи с психиатрической службой. Опыт проведения такой работы свидетельствует о том, что наиболее результативным инструментом реализации такого взаимодействия является внедрение стандартов связи между службами и их контроля [9].
Обобщая представленные данные, необходимо подчеркнуть, что первый эпизод психоза является периодом активного течения заболевания, в котором закладывается прогноз будущих рецидивов и степени нарушения социального функционирования. ПЭП, как правило, предшествует длительный период нелеченно- го психоза, сокращение которого коррелирует с более благоприятными исходами заболевания.
Лечение и реабилитация больных с ПЭП должны быть нацелены на ранее начало воздействий, фор мирование рабочего альянса, привлечение семьи и общества к оказанию помощи.
На наш взгляд достаточно разработанными аспек тами проблемы являются вопросы психофармако логии и психообразования пациентов с ПЭП. В то же время ряд проблем требуют своего разрешения. К ним следует отнести:
этические проблемы (диагностика и терапия продрома, информация больного и родственников
о впервые поставленном диагнозе);
организационные (взаимодействие с врачами первичной сети в плане выявления, диагностики и терапии больных с ПЭП; создание центров раннего вмешательства, предназначенных для лечения и реа билитации лиц с ПЭП);
диагностические (совершенствование критериев диагностики ПЭП).
Вышеизложенное может быть реализовано в рам ках государственных и региональных программ, отра жающих участие государства в решении данной про блемы.
Список литературы
Горбунова М. В., Будза В. Г. Применение программы тренинга когнитивных и социальных навыков у больных шизофренией в от делении первого психотического эпизода. В кн.: Матер. XIV съезда психиатров России. — М., 2005. — С. 48.
Дороднова А. С. Оценка эффективности помощи больным в клинике первого психотического эпизода по сравнению с тра диционными подходами. — Там же. — С. 51.
Марута Н. О., Бачериков А. М. Перший епізод шизофренії (сучасні принципи діагностики та лікування): Методичні реко мендації. — Харків, 2001. — 20 с.
Марута Н. А., Бачериков А. Н. Особенности манифеста раз личных форм шизофрении (диагностика и принципы терапии) // Международный медицинский журнал. — Т. 8, № 1 —2. — 2002. — Харьков. — С. 46—52.
Стрельцова Н. И. Начало и развитие шизофрении и их зна чение для клиники (клинико-патофизиологическое исследование): Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. — Харьков, 1965. — С. 25.
Gaebel W., Riesbeck M. Results of the German Research Network of schizophrenia (GRNS): prodrome-based treatment in first episode sch izophrenia. In abstract book of 15th AEP Congress, Madrid, 2007. — P. 76.
El-Ade M., Burke J., Little K. First Episode Psychosis: Primary care experience and implications to service development. — Ibid. — P. 80.
Bachmann S., Bottmer C., Shroder J. Neurological soft Sigus in First Episode Schizophrenia: a follow-up study // Amer. Journal of Psychiatry. — 2005. — Vol. 162. — P. 2337—2343.
Bindman, J., Johnson, S., Wright, S. et al. Integration between primary and secondary services in the care of the severely mentally ill: patients' and general practitioners' views // British Journal of Psychiatry. — 1997. — Vol. 171. — P. 169—174.
Birchwood M., Spencer E. Psychotherapies for schizop hrenia: a review. In: Schizophrenia (eds. M. Maj & N. Sartorius),
— P. 146—214.
Bogetto F., Rossa P. Depression and quality of life in the early course of schizophrenia / In book of abstracts of international congress of WPA «Treatment in psychiatry: an update», 2004. — Florence, Italy. — P. 163
Chanen, A., McCarthy, E. et al. Posttraumatic stress disorder following recent-onset psychosis // Journal of Nervous and Mental Disease, 1991. — Vol. 197. — P. 253—258.
Crow. T. J., MacMillan, J. E, Johnson, A. L. et al. The Northwick Park study of first episodes of schizophrenia. A randomized contro lled trial of prophylactic neuroleptic treatment // British Journal of Psychiatry, 1986. — Vol. 148. — P. 120—127.
Emsley R. A. Risperidone in the treatment of first episode psychotic patients: a double-blind multicenter study // Schizophrenia Bulletin. — 1999. — Vol. 25. — P. 721—729.
Emsley R. Strategies of acute drug treatment in first episode schizophrenia / In book of abstracts of international congress of WPA «Treatment in psychiatry: an update», 2004. — Florence, Italy. — P. 58.
Fllischhacker W. W. Long-term drud treatment in first episode schizophrenia / Ibid. — P. 58.
Frank, A. F. & Gunderson, J. G. The role of the therapeutic allian ce in the treatment of schizophrenia: relationship to course and outco me // Archives of General Psychiatry. — 1990. — Vol. 47. — P. 228—236.
Galeazzi G. M., Elkins K., Rigatelli M. Problems of early inter vention in psychosis / In book of abstracts of international congress of WPA «Treatment in psychiatry: an update». — Florence, Italy,
— P. 163.
Larsen T. K., McGlashan T. H., Moe L. C. First episode schizop hrenia. Early course parameters // Schizophrenia Bulletin. — 1996. — Vol. 22. — P. 241—256.
Lieberman J., Jody D., Geisler S. et al. Time course and biologic correlates of treatment response in first episode schizophrenia // Archives of General Psychiatry. — 1993. — Vol. 50. — P. 369—376.
Lincoln C. V., McGorry P. D. Who cares? Pathways to psychiatric care for young people experiencing a first episode of psychosis // Psychiatric Services. — 1995. — Vol. 46. — P. 1166—1171.
McFarlane C., Patton G. C. et al. The prevalence of prodromal features of schizophrenia in adolescence: a preliminary survey // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1995. — Vol. 92. — P. 241—249.
McGorry P. Early psychosis: detection and intervention / In book of abstracts of international congress of WPA «Treatment in psychiatry: an update», 2004. — Florence, Italy. — P. 1
National Institute of Clinical Excellence. Guidelines of the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizop hrenia. Health Technology Appraisal. — № 43. — Nice, London, 2002.
Orsucsi F., Marza M., Risio S. D. Early psychosis: prevention and rehabilitation / In book of abstracts of international congress of WPA «Treatment in psychiatry: an update», 2004. — Florence, Italy. — P. 163
Remington G, Kapur S., Zipursky R. B. Pharmacotherapy of first episode schizophrenia // British Journal of Psychiatry. — 1998. — Vol. 172 (suppl. 33). — P. 66—70.
Todd P., Jackson C. Early intervention in psychosis // Ibid. — 1998. — Vol. 111 (suppl. 33). — P. 53—59.
Надійшла до редакції 12.01.2007 р.
Н. О. Марута
Перший епізод психозу (діагностика, лікування, організація допомоги)
Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків)
На підставі проведених досліджень в роботі показано, що перший епізод психозу є періодом активного перебігу захво рювання, в якому закладаються прогноз майбутніх рецидивів та ступеня порушення соціального функціонування. Першому епізоду психозу, як правило, передує тривалий період неліко- ваного психозу, скорочення якого корелює з більш сприятли вими результатами захворювання.
Організація допомоги хворим з першим психотичним епі зодом передбачає ранній початок дій, формування робочого альянсу, залучення сім'ї та суспільства до надання допомоги.
N. A. Maruta
The first episode of psychosis (diagnosis, treatment, organization of health service)
Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of the AMS of Ukraine (Kharkiv)
On the base of investigations carried out in the article it is shown that the first episode of psychosis is a period of an active course of the disease.
In this period a prognosis of future recurrences and level of impairment of a social functioning is layed. Usually the first episode of psychosis is preceded by a long period of non-treated psychosis. A reduction of this period is correlated with letter outcomes of the disease.
Organization of health service for patients with the first psy chotic episode have to provide an early inventions, a formation of a working alliance, an involvement of the family and society in the service.
УДК: 616.831-005.1-07-036:616.133
|
