Выводы
Среди общей популяции детей, гемолитическая болезнь новорожденных, сочетанная с гипоксическим поражением ЦНС встречается в 72,2%. В структуре причин гемолитической болезни новорожденных групповая несовместимость и резус-конфликт составляют 49,7% и 50,3% соответственно.
Реализация гемолитической болезни у новорожденных определяется общими закономерностями патофизиологических механизмов повреждения эритроцитов ребенка патоиммунными комплексами (антиген-антитело-комплемент), состав которых различается в зависимости от клинического варианта ГБН – по групповой или резус-несовместимости. При ГБН (АВО) это: агглютиногены эритроцитов плода и ребенка (антиген) – материнские иммуноглобулины субклассов IgG1 и IgG3, обладающие комплементсвязывающей активностью (антитело) – комплемент ребенка. При ГБН (Rh (+)) это: материнские антирезусные иммуноглобулины субкласса IgG4, не обладающие комплементсвязывающей активностью, фиксированные на Rh (+) рецепторах мембран эритроцитов плода и выполняющие роль антигена – иммуноглобулины класса IgM ребенка (антитело) – комплемент ребенка.
Плазмаферез, примененный непосредственно после заменного переливания крови, обладает выраженными билирубинэлиминационными свойствами, однако нарастающие пропорционально кратности плазмообмена потери основного транспортного протеина с выводимой путем фереза глобулой – «альбумин+билирубин», лимитируют детоксикационные возможности плазмафереза при ГБН количеством до трех сеансов.
Плазмаферез в количестве пяти сеансов, примененный у новорожденных при АВО-несовместимости и Rh-конфликте, не оказывает корригирующего воздействия на иммунопатогенетические механизмы, обеспечивающие формирование и прогрессирование гемолитических реакций. Развивающиеся на их основе: снижение кислородтранспортной функции крови, нарушение протеинового и липидного обмена, дисбаланс системной гемодинамики приводят к острой функциональной недостаточности мочеобразующей системы, расстройству ее активной роли в поддержании гомеостатических параметров на нормофизиологическом уровне.
Гипербарическая оксигенация в режиме 1,5 ата и количестве трех сеансов, примененная в стадии начальных клинических проявлений гемолитической болезни у новорожденных, оказывает ингибирующее воздействие на комплементсвязывающие антитела класса IgM и IgG, препятствует фиксации молекул иммуноглобулинов первого компонента комплемента (С1), прерывает каскад активации комплементарной системы и образование терминальных компонентов комплемента (С5 – С9), вызывающих повреждение (мембраноэритроцитолизис) тканевых структур. Лимитируя формирование патоиммунных комплексов, гипербарический кислород обеспечивает существенное ограничение уровня гемолитической реакции и прогрессирование гемолитической болезни в целом.
При ГБН гипербарическая кислородная терапия, проведенная непосредственно после трех сеансов плазмафереза, оптимизирует параметры системной гемодинамики за счет восстановления объема циркулирующей крови, осуществляемого посредством активации как гидремической фазы (ОЦП), так и стимуляции клеточной фазы (ОЦЭ), восстанавливает кислородный режим крови; корригирует патологические изменения обмена протеинов и азотсодержащих метаболитов; повышает скорость клубочковой фильтрации и канальцевую реабсорбцию натрия; способствует транспозиции тканевой жидкости в сосудистое русло, и на этой основе, обеспечивает нормальную экскреторную функцию почек.
Терапевтические эффекты гипербарической оксигенации по отношению к гипоксическому поражению ЦНС и ГБН, связанной с АВО-несовметсимостью и Rh-конфликтом обеспечиваются, по крайней мере, двумя патофизиологическими механизмами: гипернасыщением кислородом микроциркуляторного бассейна головного мозга и активацией реакций метаболической адаптации, проявляющихся ограничением альтеративных изменений клеточных элементов тканей мозга и нормализацией ПОЛ.
Гипербарическая оксигенация при гемолитической болезни, вне зависимости от ее формы, не изменяет общей направленности клинического течения патологического процесса. В последующем за постгипероксической стадией ГБН, имеются различия в объемах остаточных проявлений, преобладание которых при резус-конфликте обусловлены более высоким уровнем активности патологического процесса.
Полученные данные раскрывают новые закономерности лечебного действия кислорода под повышенным давлением при гемолитической болезни новорожденных, сочетанной с гипоксическим поражением ЦНС, обосновывают целесообразность его клинического применения как эффективного способа лечения ГБН и профилактики ее осложнения острой почечной недостаточности.
Практические рекомендации
Индекс токсичности (ИТ) является интегральным и наиболее информативным показателем, с помощью которого при ГБН можно установить баланс соотношений между накоплением и элиминацией эндотоксинов, и прежде всего свободного билирубина.
Исследование показателей альбумина (ЧСА), а именно: общей концентрации альбумина (ОКА), эффективной концентрации альбумина (ЭКА) и их соотношения (ЭКА/ОКА) позволяет оценить возможности альбумин-синтетической функции печени при ГБН и обеспечить контроль за динамикой патологического процесса.
Плазмаферез (ПФ) является патогенетичеки обоснованным способом терапии ГБН, однако его корригирующее воздействие на компоненты альбумина (ЧСА) и связанный с этим билирубиндетоксицирующий эффект возможен только на ранних стадиях заболевания, и ограничен кратностью плазмообмена количеством до трех сеансов.
В целях получения оптимального билирубиндетоксикационного эффекта и выбора адекватного количества сеансов ПФ, необходимо исследовать резерв связывания альбумина (РСА). При его значениях ниже 10 г/л последующие сеансы плазмообмена при ГБН нецелесообразны.
Определение малонового диальдегида (МДА) в ликворе и крови детей с ГБН является наиболее доказательным способом раннего обнаружения альтеративных изменений тканей мозга новорожденных при его гипоксическом повреждении.
Использование ГБО в качестве способа иммунопатогенетической терапии ГБН, сочетающейся с гипоксическим поражением ЦНС, вне зависимости от ее клинических вариантов (по АВО-несовместимости или Rh-конфликте) дает возможность предупредить острую почечную недостаточность, одного из наиболее частых и тяжелых осложнений, и как следствие – значительно сократить сроки и стоимость лечения.
Учитывая, что средняя стоимость одного койко-дня пребывания ребенка в отделении патологии новорожденных областного стационара составляет ≈ 1000 рублей, разработанный и рекомендуемый для широкого внедрения в клиническую практику способ терапии ГБН дает (по сравнению с традиционными лечебными методами) экономию финансовых затрат равную 10 – 15 тыс. рублей на одного больного.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Метаболические механизмы адаптации к экзогенной и эндогенной интоксикации в условиях гипербарической оксигенации/ А.А. Поздняков //Акт. Проблемы медицины: юбилейный сбор. Науч. трудов. – Воронеж, 1993. – Т.1. – С.61 – 62.
Патофизиологические аспекты использования гипербарической оксигенации при гипоксии различной этиологии/ А.А. Поздняков, А.А. Телегин, М.С. Иванина, О.Ю. Шапошников //Акт. Вопросы медицины: тез. докл.ж Всеросс. Студ. Науч. практ. Конф. Посвящ. 50-летию Академии мед. наук. – М., 1994.– Ч.II. – С.79 – 81.
Особенности течения желтух в промышленном городе/ Е.А. Черномазова, Л.Н. Карамова, Л.И. Ипполитова, И.И. Логвинова, А.А. Поздняков // Ребенок и качество его жизни: Междунар. Науч.-практ. Конф. – Архангельск, 1997. – С.38.
Поздняков А.А. Исследование перекисного окисления липидов (ПОЛ) у новорожденных с гипербилирубинемией / А.А. Поздняков, И.И. Логвинова, В.И. Сидельникова // Ребенок и качество его жизни: междунар. науч.-практ. конф. – Архангельск, 1997. – С.28.
Поздняков А.А. Состояние перикисного окисления липидов у детей с коньюгационной желтухой. Клиническая и экспериментальная медицина сегодня/ А.А.Поздняков // Сб. науч. трудов, посвящ. 80- летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко. – Воронеж, 1998. – С.42.
Швырев А.П. Особенности острой почечной недостаточности у новорожденных (этиология и патогенез)/ А.П.Швырев, А.А.Поздняков // Консилиум.-Воронеж, 1998. – №4 – 5. – С.22 – 23.
Поздняков А.А. Способ диагностики гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных/ А.А.Поздняков ,И.И. Логвинова В.И. Сидельникова: Патент на изобретение №214862, Москва 27 апреля 2000 г.
Поздняков А.А. Клинико-патогенетические аспекты острой почечной недостаточности у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС/ А.А.Поздняков // Сб. трудов IX ежегодного Санкт-Петербур. нефрол. семинара 18-21 июня 2001 г.– Самара, 2001.- С.227-229.
Поздняков А.А. Состояние почечных функций у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС/ А.А. Поздняков // Первые Тульские педиатрические чтения : сб. мат. Всерос. науч.-пр. конф. с междунар.участием, г. Тула 2001 г.–Тула, 2001. – С.157-159.
Поздняков А.А. Ранняя диагностика гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных/ А.А.Поздняков // Сб. матер. Всерос. Университет. Науч.- практ. Конф. Мол. ученых и студентов по медицине. – Тула, 2002. – Т.I. – С.154.
Поздняков А.А. Функциональные особенности почек у новорожденных с желтухой/ А.А. Поздняков // Юбил.сб. трудов X ежегодного Санкт-Петербур. нефрол. семинара 17-21 июня 2002 г.–СПб, 2002. – С. 176-179.
Ю.В.Зворская. Особенности функции почек у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС/Ю.В. Зворская, М.С.Корчагина, А.А. Поздняков // Сб. мат. Всерос. Университет. Науч.-пр. конф. Молодых ученых и студентов по медицине, г. Тула. –Тула, 2002 . –С. 154-155.
Особенности дискооперации метаболических путей коркового вещества почек детей с острой почечной недостаточностью на фоне пневмонии, сепсиса, гемолитической болезни новорожденных. ЦНИЛ – вчера, сегодня, завтра/ Э.Г.Быков, А.А. Поздняков, Т.И.Иванникова, О.М.Горшкова, Т.В. Вискова // Сб. науч. тр., посв. 85-летию ВГМА и 40-летию со дня организации ЦНИЛ.- Воронеж 2003 г.- С.67-72.
Поздняков А.А. Диагностическое и прогностическое значение показателей альбумина у новорожденных с гемолитической болезнью, подвергнутых плазмаферезу/ А.А.Поздняков //Сб. матер. III Всерос. университетской науч.-практ. конф. молод. ученых и студентов по медицине. Г. Тула, 2004 г.– Тула, 2004.–C.194.
Поздняков А.А. Ранняя диагностика гипоксического поражения ЦНС у новорожденных/ А.А. Поздняков // Осн. направления развития дет. Здравоохранения в Белгород. обл.: матер. науч.-практ. конф., посв. 50-летию образования Белгород. обл. Белгород, 2004 г.–Белгород, 2004. – С.182-184.
Поздняков А.А. Диагностическое и прогностическое значение показателей альбумина у новорожденных с гемолитической болезнью/ А.А.Поздняков, Ю.В. Крюков, А.М. Поздняков // Современные технологии в педиатрии и дет. хирургии: матер. III Рос. конгр. педиатров. Москва, 26-28 октября 2004 г.–М., 2004. - С.327.
Билирубинсвязывающая способность альбумина, как показатель степени эндогенной интоксикации при гемолитической болезни новорожденных, подвергнутых плазмаферезу / А.А. Поздняков, Ю.В. Крюков,С.А. Еремин , А.Д. Есванджия , В.М. Лифшиц , В.И. Сидельникова // Системный анализ и управление в биомед. сист. Москва. – 2004 . –Т.3, №4. –С.392-394.
Билирубинсвязывающая способность альбумина, как показатель степени эндогенной интоксикации при гемолитической болезни новорожденных/ А.А. Поздняков, В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова, А.М. Поздняков // Здоровье матери и ребенка Сб. матер. Всерос. ауч.-практ. конф. –Краснодар, 2004 . –С.35-37.
Поздняков А.А., Концепция иммунопатогенетической модели механизма формирования гемолитической болезни новорожденных при Rh-конфликте и АВО-несовместимости /А.М. Поздняков //Системный анализ и управление в биомед. сист. –2004. –Т.3, №3, С.213-216.
Патоморфологический анализ структур почки при экспериментальной острой почечной недостаточности и действии гипербарической оксигенации / А.А. Поздняков, А.М. Поздняков, А.В. Петров, Н.А. Степанян // Системный анализ и управление в биомед. сист. –2004. –Т.3, №4. – С.395-399.
Поздняков А.А. Эффективность плазмафереза по показателям индекса токсичности при ГБН. IY Всемирный конгресс по астме/А.А. Поздняков,В.И. Сидельникова, С.А. Еремин // IX Международный конгресс по клинической патологии. Бангкок, Тайланд, 15-23 февраля 2004 г. International Journal on Immunorehabilitation. 2004 . – Т.6, №1. – №172.
Иммунопатогенетическое обоснование терапевтической эффективности плазмафереза и гипербарической оксигенации при гемолитической болезни новорожденных ГБН по АВО-несовместимости Ч.1. / А.А. Поздняков, А.М. Поздняков, А.В. Петров, Н.А. Степанян //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2005. – Т.4, №1. - С. 40-42.
Иммунопатогенетическое обоснование терапевтической эффективности плазмафереза и гипербарической оксигенации при гемолитической болезни новорожденных/ А.А. Поздняков, А.М. Поздняков, А.В. Петров, Н.А. Степанян Ч.II./ ГБН при Rh-конфликте// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2005. – Т.4, №2. - С. 162-164.
Поздняков А.А. Состояние почечных функций у новорожденных с конъюгационной желтухой, развившейся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС/А.А. Поздняков, А.В.Почивалов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2005. – Т.4, №1. - С. 43-45.
Явление ограничения повреждающих воздействий иммунных комплексов на клетки и ткани мишени /А.А.Поздняков, А.М.Поздняков, А.Н.Леонов, А.В.Петров, Н.А.Степанян; Воронежская гос. мед. академия: Открытие №306; заявл. №А – 384 от 8.11.05; зарег. 17.04.06.
Поздняков А.А. Билирубинсвязывающая способность альбумина как показатель степени эндогенной интоксикации при гемолитической болезни новорожденных, подвергнутых плазмаферезу // Вопросы реабилитации и санаторно-курортного лечения детей. Юбил. сб. науч. трудов посвящ. 100 летию Графского санатория, Воронеж, 2007. С. 159 – 162.
|
