Влияние комплексного лечения с использованием витамина с на функцию хондроцитов при остеоартрозе коленного сустава
Скачать 1.33 Mb.
|
        ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи КЦОЕВА АЛИНА АХСАРБЕКОВНА ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВИТАМИНА С НА ФУНКЦИЮ ХОНДРОЦИТОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА 14.01.04 – внутренние болезни ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гатагонова Тамара Магометовна Владикавказ - 2014 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 3 ВВЕДЕНИЕ 4 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 42 2.1. Общая клиническая характеристика больных 42 2.2. Методы исследования 50 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 55 3.1. Результаты определения хрящевого гликопротеина-39 в сыворотке больных остеоартрозом 55 3.2. Результаты определения витамина С в сыворотке крови больных остеоартроза 57 3.3. Оценка боли в покое и при ходьбе по ВАШ. 61 3.4. Динамика функций коленных суставов при остеоартрозе по индексу Лекена. 67 3.5. Динамика суставного синдрома по индексу WOMAC 70 3.5.1.Оценка показателя WOMAC выраженности боли…………… 71 3.5.2. Оценка показателя WOMAC скованности. 73 3.5.3. Оценка показателя WOMAC функциональной недостаточности 76 3.5.4. Оценка показателя WOMAC глобальный…………………. 79 Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 84 ВЫВОДЫ 93 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 94 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 95 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БМ – биохимические маркеры ВАШ – визуально - аналоговая школа ГАГ – гликозозаминогликаны ИЛ -1 – интерлейкин 1 ИЛ - 1α – интерлейкин 1α ИЛ - 1β – интерлейкин 1β ИЛ-6 – интерлейкин 6 ИЛ - 8 – интерлейкин 8 ИЛ -17 – интерлейкин 17 МП – металлопотеиназы ОА – остеоартроз ПГЕ 2 – простагландин Е2. ФНО-α – фактор некроза опухоли α NO – оксид азота WOMAC (WesternOntarioandMcMasterOsteoarthritisIndex) опросник для самостоятельной оценки пациентом боли, скованности и функции поражённых суставов. YKL-40 – хрящевой гликопротеин-39 Введение Актуальность темы Остеоартроз (ОА) традиционно определялся как «хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явно или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом» [1;2]. Современная ревматология рассматривает ОА как гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к полной потере хряща и повреждению субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц [5;57;70;139;151]. ОА относится к числу самых частых заболеваний, клинические проявления которого отмечаются почти у 20% населения земного шара [67; 95; 123]. ОА - результат действия биологического и механического факторов, нарушающих баланс между процессами деградации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости. ОА может быть инициирован множеством факторов, таких, как генетические, эволюционные, метаболические и травматические; в патологический процесс при ОА вовлекаются все ткани синовиального сустава. В конечном счете ОА проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями клеток и матрикса, которые ведут к истончению, разволокнению, ульцерации, потере суставного хряща, остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, остеофитозу, формированию субхондральных кист [41; 113]. В последнее время все больше внимания уделяется биохимическим маркерам хрящевой и костной ткани. К ним относят хрящевой гликопротеин, олигомерный матриксный белок хряща, аггрекан, катепсин, С-концевые перекрёстныетелопептиды коллагена II типа (СТХ-II), гиалуроновая кислота, остеокальцин, матриксныеметаллопротеиназы [97;100; 126; 144;145; 168; 178]. Наибольший интерес представляют хрящевой гликопротеин, аггрекан, СОМР, СТХ-II [27; 83; 109; 127; 143; 180; 187]. Для оценки эффективности терапии остеоартроза можно использовать биохимические маркеры тканей сустава. Однако, на сегодняшний день недостаточно проведено клинических исследований, позволяющих говорить о нaдежных биохимических маркерах, которые способны судить об эффективности терапии [159]. Одним из показателей состoяния хрящевой ткани является хрящевой гликопротеин-39 (YKL-40). Хотя функции YKL-40 в настоящее время до конца не выяснены, характер изменений и наблюдаемые взаимосвязи с развитием некоторых заболеваний позволяют предположить, что он играет большую роль при перестройке тканей. Проведенные клинические исследования позволяют использовать его в качестве маркера активности процесса деструкции сустава при ревматоидной артрите, остеоартрозе, в то же время его содержание при остеоартрозе до конца не изучено [88;160]. Важное значение в развитии ОА имеют факторы окружающей среды, в частности, алиментарный фактор. Недостаточное поступление с пищей микроэлементов таких как селен, медь, цинк, а также витаминов С, Е, В могут влиять на прогрессирования ОА. Аскорбиновая кислота (витамин С) необходима для нормального функционирования соединительной и костной ткани. Она участвует в синтезе коллагена, является антиоксидантом, повышает иммунологические свойства организма, улучшает кроветворение[219]. В публикации Rebecca Prescott [179] выявлена взаимосвязь между наличием болевого синдрома при ОА и дефицитом витаминов А, С, Е. По мнению R. Prescott, данные витамины являются антиоксидантами, вследствие чего происходит нейтрализaция свободных радикалов и соответственно торможение симптомов остеоартрита. Ученые медицинского центра Бостонского университета изучали показатели витамина С у 640 обследованных. Они обнаружили, что у больных с высоким содержанием витамина С в сыворотке крови наблюдалось замедление прогрессирования остеоартроза коленных суставов и болезненных ощущений[150]. В тоже время, Virginia Kraus [149] получила результаты, противоречащие предшествующим исследованиям. В своем исследовании, длящимся в течении 8 месяцев, VirginiaKraus показала, что в группе, получавших высокие дозы витамина С, сужение суставных щелей свиней происходило более интенсивно, в отличии от групп, принимавших более низкие дозы. Virginia Kraus предположила, что повышенная концентрация витамина С ингибирует все свои антиоксидантные действия. Следовательно, на сегодняшний день нет единого мнения о роли витамина С в генезе ОА, что и обусловило наш интерес к изучению содержания витамина С и включению его в состав комплексной терапии у больных ОА. Цель исследования Оценить влияние комплексной терапии, содержащей глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат натрия, витамин С, их сочетанного действия на клинические параметры болезни и продукты деградации хрящевой ткани у больных остеоартрозом коленного сустава. Задачи исследования:
Научная новизна: - В ходе исследования впервые изучены показатели хрящевого гликопротеина сыворотки крови у больных остеоартрозом. - Впервые дана оценка динамике хрящевого гликопротеина у больных ОА взависимости отналичия выраженности воспаления в суставах, рентгенологической стадии гонартроза истепени функциональных нарушений суставов. - В результате проведенного исследования получены новые сведения о взаимосвязи клинических особенностей течения ОА с преимущественным поражением коленных суставов и продуктов деградации хрящевой ткани (хрящевой гликопротеин -39). - Определены показатели витамина С в сыворотке крови больных остеоартрозом колорометрическим методом. - Впервые показано благоприятное влияние витамина С в составе комплексной терапии на клиническое течение ОА, функцию хондроцитов, содержание хрящевого гликопротеина. Основные положения, выносимые на защиту
Практическая значимость работы Для диагностики ОА предложен лабораторный метод, основанный на реакции определения хрящевого гликопротеина-39, позволяющий использовать его в качестве маркера тяжести течения заболевания. Показана целесообразность определения витамина С, как доступного метода диагностики у больных ОА коленного сустава. В результате исследования выявлена сниженная концентрация аскорбиновой кислоты у пациентов с ОА коленного сустава, что может влиять на прогрессирование клинического течения заболевания. Использование этого показателя в клинической практике позволяет определить тактику лечения больных и его эффективность. Клинически и патогенетически обоснованное назначение витамина С в комбинированной терапии больных ОА, позволяет повысить эффективность лечения и улучшить прогноз заболевания. Внедрение в практику. Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ревматологического отделения Клинической больницы СОГМА, в работу ревматологических кабинетов поликлиник РСО-Алания, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней №3 ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России. Издано информационное письмо: «Комплексное лечение больных остеоартрозом коленного сустава с использованием витамина С». Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XI, XII конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, РСО-Алания (2012,2013г); конференции ревматологов ЮФО и СКФО г. Владикавказ (2012г); юбилейной конференции, посвященной 110-летию Клинической больницы СОГМА г. Владикавказ (2012г.). Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 тезисов и статей, в том числе и в рецензируемых журналах. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 24 рисунками, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 75 отечественных и 148 зарубежных авторов. Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Распространенность, патогенез и факторы риска остеоартроза коленных суставов Остеоартроз (или остеоартрит, как называется данное страдание в англоязычной литературе) длительное время считался «золушкой в ревматологии». У пациентов с ОА очень много времени и сил уходит на каждодневные обязанности, ходьбу, спуск по лестнице и другим движениям. Им требуется больше средств на медицинское обслуживание и сохранения здоровья, чем лицам того же пола и возраста [120;133;164]. ОА не уделялось должного внимания как в частных этиопатогенетических механизмах развития болезни, так и в общемедицинских воззрениях на данную болезнь. Именно недопониманием многих существенных моментов и специфических особенностей ОА объясняется, в частности, то, что в настоящее время в России одна и та же болезнь называется то остеоартрозом, то остеоартритом[18;34]. Еще в 1911 г. T. Muller предложил выделить группу заболеваний суставов дегенеративно–дистрофической природы, как «arthrosis deformans», где ОА отводилось ведущее место. ОА сыграл немалую роль в том, что Всемирная Организация Здравоохранения посвятила первую декаду нового тысячелетия (2000–2010 гг.) изучению заболеваний костно–суставной системы [186;196;213]. Наиболее часто встречающимся ревматическим заболеванием, приводящим к нарушению функциональной способности опорно – двигательного аппарата и представляющим большую медико-социальную проблему, является остеоартроз. Это заболевание является результатом дегенеративного и репаративного процессов с локализацией в хряще и субхондральной кости в сочетании с синовиальным воспалением [9]. Остеоартроз определяется как большая медицинская проблема в связи с возрастающей распространенностью, соответственно росту в обществе прослойки населения пожилого возраста и увеличивающемуся количеству больных с очевидной симптоматикой болезни, среди которой боль в пораженных суставах и нарушение их функции, и соответственно ухудшение качества жизни больных, требуют постоянно растущих расходов из бюджета на здравоохранение, в том числе на консервативное и хирургическое лечение. В Российской Федерации только официально регистрируют более 12 млн. человек с ревматическими болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, большинство из которых склонны к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии [73]. ОА – гетeрогeнная группa заболевaний различнoй этиoлoгии со схoдными биолoгическими, морфoлогическими, клиничeскими прoявлениями и исхoдом, в оснoве котoрых лeжит пoражение всех компoнентов сустaва, в пeрвую очередь хряща, а также субхoндрaльной кости, синовиальной обoлочки, связoк, кaпсулы, окoлосустaвных мышц. Вторичные воспалительные процессы и, прежде всего, синовит, сопровождают течение ОА, играют значительную роль как в формировании клиники болезни, так и в дальнейшей деструкции суставных структур[60]. В данном определении примечательны следующие моменты. Во–первых, ОА расценивается, как группа нескольких заболеваний. Наверняка, в недалеком будущем из ОА отдельно выделятся полиостеоартроз межфаланговых суставов кистей, передающийся по наследству в основном по женской линии; гонартроз, часто возникающий в менопаузу у женщин и связанный с возникающей в этот момент эстрогенной недостаточностью; различные вторичные (прежде всего посттравматические артрозы) и многие другие формы ОА. Во–вторых, пока не установлено, что является первичным эпицентром поражения при ОА – гиалиновый хрящ или субхондральная кость. Суставной хрящ не имеет ни кровеносных сосудов, ни нервных окончаний, и нет ясности в том, как протекает иннервация хряща и, особенно, его трофика: из синовиальной жидкости или из субхондральной кости? Поэтому не исключено, что первичным субстратом поражения в суставе при ОА является подлежащая под гиалиновым хрящом кость, а суставной хрящ страдает вторично, так как недополучает адекватного питания из подхрящевого отдела кости. В последние годы произошел «коперниковский поворот» в воззрениях на ОА. Ранее заболевание расценивалось, как стигма старения организма в целом и сопутствующей этому процессу дегенерации суставных структур, в частности. В настоящее время ОА воспринимается, как агрессивный катаболизм суставного хряща, требующий активного хондропротективного лечения [36;78;82;84]. Большинство авторов придерживаются мнения, что изменения в суставах происходят постепенно в процессе «изнашивания» хряща, в результате чего отмечается диссоциация между деструкцией компонентов хряща и скоростью его репарации [10;24;34]. Несмотря на то, что прогноз при этом заболевании в отношении жизни благоприятный, его социальная значимость велика, что требует изучения патогенеза остеоартроза, в первую очередь его морфологических изменений [72]. По своей природе ОА является гетерогенным заболеванием, что выражается прежде всего в преимущественной локализацией патологического процесса. Субтипы ОА характеризуются особенностями клинической картины, течением, прогнозом и факторами риска, определяющими не только развитие заболевания, но и темпы его прогрессирования[76]. Наиболее значимым в наше время становится гонартроз, встречаемость которого в 2 раза чаще, чем коксартроза. Не менее важна утрата трудоспособности, как временная, так и стойкая: по количеству дней нетрудоспособности ОА сопоставим с сердечно–сосудистой патологией. Значительный процент инвалидизации при ОА коленных суставов обусловлен растущей частотой артропластики [24;38;51]. В последние годы ОА уделяется все более пристальное внимание из–за обнаружения сложных и разнообразных механизмов его развития, возрастания частоты встречаемости, высокой инвалидизации при ОА. Истинную распространенность остеоартроза трудно оценить, так как многие рентгенопозитивные больные не имеют клинических симптомов, но, несомненно, по этому признаку остеоартроз лидирует среди других ревматических болезней. Он встречается у 10% населения, причем каждый второй из них имеет возраст старше 50 лет. В возрасте старше 70 лет рентгенологические признаки остеоартроза находят более чем у 90% женщин и у 80% мужчин. [39;215]. В России остеоартрозом (OA) страдают около 80% населения в возрасте старше 60 лет, при этом более половины из них имеют те или иные ограничения в движении, а 25% не могут справиться с жизненными основными ежедневными обязанностями. В нашей стране в этом возрасте преобладает женская популяция с характерным для нее развитием манифестного, т.е. клинически очевидного, OA коленных суставов, существенно ухудшающего двигательную активность из-за почти постоянных болей в пораженных суставах и резко снижающих качество жизни [54;56].В одном из последних крупных исследований по эпидемиологии остеоартроза в Европе – ZoetermeerCommunityServey – распространенность ОА коленного сустава по рентгенологическим критериям составила 14100/100 000 у мужчин и 22 800/100 000 у женщин старше 45 лет [119]. Распространенность ОА тазобедренного сустава значительно ниже. Например в Швеции распространенность коксартроза составляет 1945/100 000 у мужчин и 2305/100 000 у женщин старше 45 лет. Отметим, что клиническая симптоматика ОА наблюдается существенно реже, чем рентгенологическая. В Великобритании у женщин в возрасте 45-65 лет симптоматический гонартроз, встречается у 2-3% пациенток по сравнению с 17% обследованных, у которых заболевание протекает бессимптомно. В то же время для выявления ОА следует отдавать предпочтение комплексной оценки клинико - рентгенологической картины заболевания[84]. Распространенность ОА коленных, тазобедренных и суставов кистей увеличивается с возрастом (что обусловлено увеличением продолжительности жизни населения) и чаще выявляется у женщин[67;87]. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения ОА в ближайшие 10-15 лет станет 4-й главной причиной инвалидности у женщин и 8-й у мужчин[146]. Экономический ущерб, связанный с заболеванием OA, в западных странах составляет от 1 до 2,5% валового национального продукта, включая, как прямые затраты на медицинское обслуживание, так и потери вследствие утраты трудоспособности. OA снижает качество жизни больных в большей степени, чем желудочно-кишечные, респираторные и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). В повседневной жизни OA является основной причиной ограничения функциональных возможностей пациентов и второй по частоте после ССЗ причиной утраты трудоспособности. Наряду с ИБС, алкоголизмом, диабетом и депрессией, OA входит в число пяти факторов, обуславливающих наиболее продолжительное нарушение здоровья[8;23;45;74]. В настоящее время ОА называют «остеоартритом», вследствие получения новых данных о роли воспаления в развитии данного заболевания. [43;135;175; 177; 189; 204]. Все больше и больше уделяется внимание суставу – не как совокупности костных суставных поверхностей, хрящевых структур, синовиальной жидкости, суставной капсулы и параартикулярного аппарата, а как единому органу с присущими ему едиными нейротрофическими, метаболическими, иммунными и функциональными составляющими. Морфологические изменения при ОА отмечаются во всех суставных структурах, прежде всего в гиалиновом хряще в виде истончения, потери эластичности, разволокнения. Изменения при ОА отмечаются в интра - и параартикулярных связках, сухожилиях в виде лигаментитов, теносиновитов, энтезитов; в виде гипо - и атрофий параартикулярных мышц; бурситов околосуставных сумок; в субхондральной костной ткани в виде остеосклероза, нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, формирования краевых остеофитов, хорошо видимых при рентгенологическом и УЗИ суставов. В–третьих, в последних определениях ОА все больше и больше размываются понятия об основных механизмах, ведущих к поражению суставных тканей – дегенеративно–дистрофических процессах или воспалительном синовите, который в конечном итоге определил в англоязычной литературе название болезни как остеоартрит. Значение синовита при ОА подлежит дальнейшему изучению. Синовит при ОА усиливает деструкцию суставных структур. Активизирующиеся при синовите различные медиаторы воспаления: цитокины, интерлейкины, фактор некроза опухоли, простагландины, металлопротеиназы, супероксидные радикалы, оксид азота и многие другие пагубно, деструктивно влияют на различные суставные структуры, и прежде всего на гиалиновый хрящ, усиливая в них катаболические – разрушительные процессы [161;188;197]. Главная опасность синовита при ОА состоит в его деструктивном действии на хрящ за счет активации литических ферментов на фоне активации фагоцитарных, воспалительных, иммунных и ферментноклеточных реакций, которые усиливают катаболические процессы в структурах сустава. Утяжеление ОА характеризуется обострением/усилением вторичного синовита сустава, когда увеличивается боль, припухлость сустава из–за скопления в его полости воспалительной жидкости, ухудшения подвижности в нем. Воспалительная жидкость и воспаленная утолщенная синовиальная оболочка, выстилающая полость суставной капсулы при синовите, хорошо видна при УЗИ суставов[33;198]. Синовит при ОА занимает значимое место не только в патогенезе болезни, но и в клинической картине заболевания, резко усугубляя ее и вынуждая больного обращаться за врачебной помощью[122]. Патогенез ОА сложен и многогранен. Однако сегодня большинство экспертов поддерживают точку зрения, что деградация суставного хряща, перестройка субхондральной кости и воспаление являются ключевыми патогенетическими механизмами при ОА[3,16]. Причем у конкретного больного могут преобладать те или иные патогенетические факторы, что обусловливает особенности клинических проявлений заболевания (фенотип). Так, при наличии выраженного синовита говорят о воспалительном фенотипе ОА[40;60]. Хрящевая ткань представляет собой разновидность соединительной ткани, в которой органические вещества составляют 10-15%, минеральные - 4-7%, вода - 70-80% [5;18;61]. Во взрослом организме она выполняет опорную функцию и состоит из хрящевых клеток и межклеточного вещества - матрикса. Хрящевой матрикс, являясь единой структурно–функциональной системой, включает волокна и основное вещество [63]. Внеклеточный матрикс хрящевой ткани состоит из полисахаридов и белков, которые образуют комплексные соединения: гликозаминогликаны (ГАГ) в виде соединений с белками – протегликанами и углеводсодержащие белки - гликопротеиды. В составе протеогликанов хрящевой ткани преобладают ГАГ (хондроитин сульфаты и в меньшей степени – кератан сульфаты) - 80-90%, в то время как белки составляют 10–20% [28;55;71]. Основными компонентами хрящевой ткани являются вода, протеогликан и коллаген II типа, которые определяют его функциональные характеристики. Главный протеогликан хрящевой ткани – аггрекан. Он состоит из белковой основы, к которой включены хондроитин-4-сульфата, хондроитин-6-сульфата и кератансульфата [184;172;194]. Другим основным компонентом внеклеточного матрикса хряща является коллаген II типа [179]. Распад этих структурных макромолекул приводит к разрушению внеклеточного матрикса, нарушению целостности хряща и прогрессированию ОА[122;183]. В развитии ОА принимают участие биохимические и генетические факторы, а также механический стресс. Последний приводит к активации интегрин – рецептора (механорецептора), экспрессии митоген – активированного белка – киназы (МАРК) и ядерного фактора kappaB (NF-KB)[93;166]. Хондроциты в ответ на повреждение вырабатывают энзимы, прежде всего металлопротеиназы (MMP), способствующие деградации и развитию неадекватной репаративной реакции. Синтез большинства МП стимулируется провоспалительными цитокинами [103;210]. При ОА наблюдается экспрессия, по крайней мере 5 MMP: коллагеназы – 1 (MMP - 1), стромелизина (MMP – 3), желатиназы – 92 kd (MMP – 9), матрилизина (MMP – 7) и коллагеназы – 3 (MMP – 13) [114]. Помимо этого в каскаде биологически активных веществ, принимающих участие в патогенезе ОА, фигурируют также простагландины, оксид азота, цитокины (интерлейкин -1β, TNF - α), включая хемокины и адипокины, фрагменты фибронектина и нейропептиды [87].Цитокины являются ростовыми факторами, которые синтезируются в тканях сустава и выделяются в синовиальную жидкость. Некоторые из них необходимы для поддержания гомеостаза [131;132]. При ОА отсутствуют классические макроскопические признаки воспаления, нет выраженной инфильтрации воспалительных клеток в ткани сустава. Однако, такие провоспалительные цитокины как интерлейкины (ИЛ), в частности, ИЛ-1β, а также фактор некроза опухолей-α (ФНО-α) обнаруживаются в синовиальной жидкости больных ОА в повышенных количествах [90]. Биологические эффекты ИЛ-1 реализуются через специфические рецепторы на мембранах клеток. Было выделено два типа рецепторов к ИЛ-1– тип I и тип II [42]. В тканях суставов за передачу сигнала отвечают рецепторы типа I, которые обладают более высокой аффинностью к ИЛ-1β, нежели к ИЛ-1α, их плотность на хондроцитах и синовиальных фибробластах при ОА существенно повышена [163;188]. Считается, что рецептор ИЛ-1 типа II не обеспечивает передачу сигнала, а служит для регуляции активности ИЛ-1 [193]. При активации ИЛ-1β хондроциты образуют ферменты, которые необходимые для синтеза индуцибельной синтазы оксида азота (ИСОА) и циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2) [104;152;208;222]. Однако не все негативные катаболические эффекты в тканях сустава при ОА зависят исключительно от ИЛ-1β или ФНО-α. Провоспалительные цитокины, такие как ИЛ-8, ИЛ-11, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-18 и ряд других могут играть роль в патогенезе ОА, но она изучена значительно хуже [121]. Продукты метаболизма арахидоновой кислоты (эйкозанойды) играют важную роль в регуляции воспаления [105]. К эйкозаноидам относят простагландины, простациклин, тромбоксан А2 (продукты циклооксигеназ), лейкотриены и липоксины (продукты липооксигеназ) [129]. Простагландин Е2 (ПГЕ2) играет важную роль в регуляции ответа остеокластов иостеобластов при ОА [140]. ПГЕ2 также повышает чувствительность хондроцитов к действию оксида азота (NO) и опосредует апоптоз хондроцитов [152]. Лейкотриены являются мощными стимуляторами образования ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, а также ФНО-α [158], синтез ИЛ-1 и ФНО-α в тканях находится под контролем лейкотриена В4 [38]. Известно, что хондроциты способны продуцировать ИСОА, а при ОА отмечена повышенная активность ИСОА и высокий уровень NO [128]. Стимуляторами образования NO являются ИЛ-1 и ФНО-α, а повышенный уровень NO уменьшает синтез антагониста рецептора ИЛ-1 хондроцитами [129], что может приводить к избыточной стимуляции хондроцитов ИЛ-1. Имеются данные, что ИЛ-17 может увеличивать образование NO [58]. Хондроциты способны одновременно с NO продуцировать супероксид-анион.Взаимодействие этих двух радикалов может приводить к образованию пероксинитрита, который является относительно долгоживущим мощным медиатором повреждения тканей. Пероксинитрит способен инактивировать ингибиторы МП [79]. Точная роль NO в прогрессировании ОА пока не установлена, в исследованияхin vitro показано, что NO может ингибировать синтез протеогликанов и усиливать4 активность МП [12], а также стимулирует апоптоз хондроцитов и синовиоцитов [105]. Генетические ассоциации пока трудно интерпретировать, однако идиопатический ОА можно рассматривать с позиции полигенного и гетерогенного заболевания с различными фенотипами. При генерализованном ОА выявлен полиморфизм гена II типа коллагена (COL2A1), локализующегося на 12–й хромосоме, а также гены полиморфизма ИЛ–1 и ИЛ–1RA, определяющие высокий уровень секреции ИЛ–1 и низкий – ИЛ–1RA [10]. К первичным патогенетическим признакам ОА, включая ОА коленного сустава, относятся недостаточный синтез протеогликанов в пораженном хряще, фрагментация и уменьшение содержания протеогликановых агрегатов, усиление катаболических процессов, экспрессия супероксидных радикалов, активация коллагеназы и фосфолипазы А2, редуцированный синтез гиалуроновой кислоты синовиоцитами В, гиперпродукция ИЛ – 1, ФНО – α и гиперпродукция ПГЕ2. Последний стимулирует формирование остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща[128]. Субхондральные остеобласты также способны продуцировать растворимые медиаторы, такие как инсулиновый фактор роста–1 (IGF–1), трасформирующий фактор роста–β (TGF–β), ИЛ–6, липидные медиаторы, протеиназы, фрагменты фибронектина и нейропептиды[160]. Эти патогенетические факторы приводят к дегенерации хряща с уменьшением его объема в синовиальный суставах, гипертрофии кости с формированием остеофитов и склерозом субхондральной кости, фиброзу суставной капсулы. По последним данным, при ОА в процесс вовлекаются все морфологические образования сустава, наблюдается слабость периартикулярных мышц, заинтересованность связок и сухожильных влагалищ, маловыраженный синовит, дегенерация менисков и изменения в нейросенсорной системе. Такие изменения возможны в любом суставе, но наиболее характерны для суставов кистей с поражением дистальных, проксимальных межфаланговых суставов и 1-го запястно – пястного сустава (ризартроз Форестье), стоп, позвоночника, а также коленного и тазобедренного суставов[9]. Возникновение ОА, выраженность и степень прогрессирования патологических процессов определяются многими факторами: хронической микротравматизацией сустава, врожденными или приобретенными дефектами опорно–двигательного аппарата, пожилым возрастом, генетическими факторами, воспалением, нейрогенными расстройствами, нарушением обмена веществ и др. К факторам риска ОА коленного сустава относятся пожилой возраст, женский пол, высокая физическая активность, ожирение, которое является независимым фактором риска развития гонартроза, особенно у женщин с двусторонней локализацией поражения. Имеют значение также высокая минеральная плотность костной ткани, травмы в анамнезе, применение гормональной заместительной терапии, низкое потребление антиоксидантов, витамина С и D, слабость квадрицепса, интенсивная спортивная активность, курение. В то же время пожилой возраст, недостаточное потребление витамина D, гормональная заместительная терапия, питание с дефицитом антиоксидантов и витамина С, вялотекущий синовит, интенсивная спортивная активность, а также субхондральный костный отек, по данным МРТ, увеличивают риск прогрессирования ОА коленного сустава[98]. Немаловажное значение имеет плоскостопие, которое значительно повышает нагрузку на коленный сустав и способствует прогрессированию гонартроза. К факторам риска относятся также метаболические заболевания суставов, эндокринные болезни (сахарный диабет, гиперпаратиреоидизм, гипотиреоидизм), а также воспалительные заболевания суставов. Важное значение придается механическому стрессу, который приводит к активации интегрин рецептора (механорецептора), экспрессии митоген–активированного белка – киназы (MAPK) и ядерного фактора–kappa B (NF–кB) [197]. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Календарно-тематический план внеаудиторной самостоятельной работы... Анатомическое строение коленного сустава в целом (клинико-физиологического значения) |  | Календарно-тематический план внеаудиторной самостоятельной работы... Анатомическое строение коленного сустава в целом (клинико-физиологического значения) |
| Оперативные методы лечения при повреждениях связочного аппарата дистального... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский... | | Министерство Здравоохранения Российской Федерации сибирский государственный... Это затруднило засыпание, но в целом качество сна не изменилось. Несколько позже на внутренней поверхности правого коленного сустава... |
| Программа диетической коррекции в лечении гипотрофии. Использование... Рахит. Современное представление о нем. Предрасполагающие факторы. Значение витамина d в возникновении рахита. Метаболизм витамина... | | Реферат Тема Лечебная физкультура является составной частью общей физкультуры и одним из важнейших методов комплексного лечения больных язвенной... |
| Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у вич-инфицированных Орви и туберкулёза. Вич спид имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения.... | | Материалы текущего контроля успеваемости студентов Ситуационные задачи Задача №1 При осмотре кисть отечна, при пальпации отмечается болезненность суставов пальцев. Резкая болезненность при движении в суставах пальцев.... |
| Вопросы к контрольной работе №2 по витаминам ... | | Научно-популярное издание. Валерий Дмитриевич Молостов. «Иглотерапия... Описаны все варианты энергетической диагностики меридианов и все способы энергетического лечения болезней при помощи иглотерапии.... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Актуальность данной работы заключается в том, что научно-технический прогресс не стоит на одном месте, совершенствуется более эффективными... | | Урок биологии в 8 классе. Тема урока: Типы соединения костей Задачи урока: Показать значение различного способа соединения костей для функций скелета; на примере сустава продолжить формирование... |
| Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... | | Рефераты №1 2013 Влияние комплексного модифицирования на загрязненность неметаллическими включениями судостроительной стали |
| Иванова Анна Владимировна гбоу сош №1909 ювао г. Москвы Учитель химии... Цель урока: систематизировать сведения о химических свойствах металлов, рассмотренных при изучении материала курса химии 8, 9 классов,... | | Общая фармакопейная статья Радиофармацевтические препараты применяются для радионуклидной диагностики и лечения различных заболеваний с использованием методов... |
