«Депрессия в терапевтической практике»
Скачать 115.4 Kb.
|
| ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра терапии ФПК и ПП Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» Реферат на тему «Депрессия в терапевтической практике» Исполнитель: врач-терапевт МУ Александровская центральная городская больница Хохлова Татьяна Анатольевна Руководитель: д.м.н. А. И. Коряков Екатеринбург 2011 Содержание Влияние депрессии на течения и прогноз ХСН и ИБС 2 Патогенетическая взаимосвязь депрессии и сердечно - сосудистых заболеваний 4 Клинические проявления 7 Методы лечения депрессии 10 Литература 14 Влияние депрессии на течения и прогноз ХСН и ИБС Депрессия относится к наиболее распространенным психическим расстройствам и выявляется в 12-15% общей популяции США. Число больных депрессией с каждым годом увеличивается, причем депрессия ухудшает течение и прогноз почти всех заболеваний внутренних органов, прежде всего сердечно-сосудистой системы. Депрессия стала не только серьезной медицинской, но и социальной проблемой. Результаты двух крупных клинико-эпидемиологических исследований − КОМПАС (клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в практике врачей общесоматического профиля) и КООРДИНАТА (клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца), проведенных в России в 2001-2004гг. и включавших более чем 15 000 больных показали, что тревожно-депрессивные состояния имеются примерно у 50% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а выраженные депрессивные состояния почти у каждого третьего пациента: 28% при артериальной гипертонии, 33% при ИБС и 38% при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Среди амбулаторных пациентов с ХСН распространенность депрессии составляет от 24 до 40%. При этом у 19% больных с ХСН III-IV функционального класса обнаруживается тяжелая и у 9%−менее выраженное депрессивное расстройство. Среди 155 пациентов с ХСН II-IV ФК и фракции выброса левого желудочка менее 40% частота выявления депрессии составила 48%, при этом депрессия чаще обнаруживалась у пациентов моложе 65 лет. Доказано, что наличие депрессии, особенно у мужчин, является независимым ФР развития ИБС, а также увеличения общей смертности. Депрессия повышает риск смертности при ИБС и является неблагоприятным прогностическим фактором, утяжеляя течение ИБС, увеличивая риск развития повторного ИМ, снижая качество жизни. Важность проблемы наличия депрессивных расстройств при ХСН заключается в том, что затраты на таких пациентов на 30% выше, чем на пациентов ХСН без сопутствующей депрессии. У больных ХСН при наличии выраженных депрессивных нарушений значительно повышается риск повторных госпитализаций и смертельных исходов. В проспективном исследовании в процессе двухлетнего наблюдения 209 пациентов с ХСН было установлено, что депрессия является фактором риска смерти независимо от ФК ХСН, ФВ ЛЖ и пикового потребления кислорода. В исследовании, включавшем 674 больных СН (ФВ ЛЖ ≤35%), которых наблюдали в течение года, не только подтвердилось существование достоверной связи между депрессией и высокой смертностью от декомпенсации, но показано также, что у больных ХСН с сопутствующей депрессией при неэффективной терапии антидепрессантами смертность была значимо выше, чем у этой же категории больных при эффективном лечении психотропными средствами. Пациенты с ХСН и депрессией госпитализируются повторно или умирают в 2 раза чаще, чем пациенты без депрессии, причем негативное влияние депрессии на выживаемость и частоту госпитализаций сохраняется даже при учете таких ФР, как возраст, ФК ХСН и ФВ ЛЖ. Таким образом большое депрессивное расстройство является независимым ФР, повышающим смертность и частоту госпитализаций при ХСН и ИБС. Депрессия негативно сказывается не только на прогнозе больных ХСН и ИБС, но и на клиническом течении ХСН иИБС. При наличии депрессии усиливается усталость, снижается качество жизни, нарушаются социальная поддержка и в целом поведении больных, направленное на преодоление болезни. Патогенетическая взаимосвязь депрессии и сердечно- сосудистых заболеваний Имеется множество теорий этиологии депрессии, в которых рассматривается участие психологических, социальных, эндокринных, биохимических и генетических факторов. Современные модели патогенеза депрессии основаны на особенностях нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГНС), гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной и иммунной систем организма. Но ни одна из представленных моделей не может претендовать на роль единственно верной, полностью объясняющей природу депрессии. Доминирующей является связь между депрессией и гиперактивностью ГГНС, симпатико-адреналовой (САС) и иммунной систем, а также подавлением активности серотонинэргической системы. Серотонин –основной биогенный амин, обеспечивающий тимоаналептический эффект, противотревожное действие, влияние на пищевое и половое поведение. Нейроэндокринная составляющая депрессии регулируется именно этими системами. Стресс, непосредственно связанный с развитием депрессии, сопровождается выбросом кортикотропин-рилизинг-фактора (КРФ) из гипоталамуса. КРФ воздействует на одноименные рецепторы передней доли гипофиза. Она отвечает выбросом адренокортикотропного гормона (АКТГ), который в свою очередь стимулирует высвобождение кортизола из коры и норадреналина из мозгового слоя надпочечников. В норме эти процессы вскоре прекращаются, поскольку ГГНС регулируется по механизму отрицательной обратной связи. Однако при депрессии этот механизм нарушается. Избыточная активация ГГНС приводит к уменьшению активности мозгового нейротрофического фактора и синтеза гормона роста с последующим развитием дислипидемии. Стресс вызывает ряд патологических изменений в гиппокампе, которые влекут за собой развитие депрессивных нарушений. В экспериментальном исследовании доказаны нейропротективные свойства антидепрессанта тианептина, а также его способность восстанавливать объем гиппокампа за счет снижения выработки КРФ в гипоталамусе. Депрессивные состояния связывают также с иммунными нарушениями и с повышенной предрасположенностью к инфекционным и неопластическим заболеваниям. Получены клинические и экспериментальные данные, свидетельствующие о роли сдвигов в иммунной системе (гиперсекреция провоспалительных цитокинов ФНОα, ИЛ-6 и др.) в манифестации и характере течения депрессии. У больных с депрессией и ХСН отмечалось также снижение концентрации противовоспалительного ИЛ-10 и повышение концентрации растворимого медиатора апоптоза. Проведено исследование, показавшее снижение риска развития депрессии у больных ИБС на фоне приема статинов, обладающих противовоспалительным эффектом. Относительно недавно было показано, что при депрессии, так же как и при ХСН, значимо повышается уровень острофазных белков и провоспалительных цитокинов, что сопровождается увеличением чувствительности миокарда к кардиотоксическому действию ФНОα. ХСН сопровождается изменением привычного образа жизни, снижением ее качества, нередко потерей социального статуса. Это вызывает психопатологические нарушения у больных ХСН. В свою очередь стресс может приводить к декомпенсации ХСН. Более чем 50% случаев госпитализации по поводу ХСН предшествует эмоциональное напряжение. Возможным механизмом этой связи является увеличение ЧСС и АД и/или провоцирование ишемии у пациентов с ХСН ишемического генеза с последующим снижением сократимости миокарда ЛЖ. Кроме того, психоэмоциональный стресс влияет на свертывающую систему крови; вызывает активацию тромбоцитов и повышает их агрегацию. Таким образом, прямое патофизиологическое воздействие депрессии на сердечно-сосудистую систему приводит к развитию опасных для жизни клинических проявлений ХСН. Активация нейроэндокринных систем приводит к гиперкортизолемии, дислипидемии, гиперкоагуляции, аритмиям и нарушению функции эндотелия сосудов. Недавно были обнаружены общие генетические механизмы, предопределяющие развитие депрессии и основных ССЗ. Стало известно, что в основе развития депрессии, АГ и ИБС наряду с неблагоприятным воздействием факторов внешней среды лежат и общие генетические предпосылки. В развитии каждой из этих нозологических форм принимают участие одни и те же гены, отвечающие одновременно за развитие депрессии, АГ и ИБС. Клинические проявления Симптомы депрессии: 1)понижение:
2) ухудшение:
Очень часто пациенты с ХСН не предъявляют типичных для депрессии жалоб. А такие симптомы, как слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, соматовегетативные проявления, нарушение сна различного характера, раздражительность, плаксивость, чувство недомогания, дискомфорт, могут быть обусловлены как депрессией, так и ХСН. Кахексия в терминальной стадии ХСН также может вызвать депрессию. Выраженная ХСН может вызвать гипоксическую энцефалопатию, сопровождающуюся когнитивными нарушениями, иногда спутанностью сознания, делириозной и другой психотической симптоматикой. В ряде случаев подобные нарушения сложно отличить от тревожного и панического расстройств. Депрессия может не только провоцировать ХСН, но и влиять на её клиническое течение. К симптомам ХСН добавляются симптомы расстройств аффективного спектра. Более того, такие соматические симптомы, как кардиалгия, тахикардия, недомогание, одышка, общая слабость, могут быть важными признаками некоторых депрессивных расстройств. Сложность клинической картины, сочетание симптомов ХСН с соматическими проявлениями депрессивных нарушений создают значительные диагностические трудности. Часто при проведении адекватной с точки зрения кардиолога терапии у пациентов с сопутствующей депрессией сохраняются жалобы, не отмечается улучшение самочувствия и общего состояния. И только при включении в схему лечения препаратов с антидепрессивным, противотревожным действием состояние пациентов нормализуется. Сосуществование симптомов депрессии и ХСН вызывает значительные затруднения в постановке диагноза. При этом врачи первичного звена диагностируют и лечат только ХСН. По данным ВОЗ, около 80% больных с депрессией обращаются за помощью к врачам общемедицинской практики, однако адекватную терапию получают менее 20% из них, что негативно сказывается на течении как основного заболевания, так и депрессивного расстройства. Одной из причин редкого выявления депрессии у пациентов с ХСН является недостаточная осведомленность врачей о клинических признаках и терапии депрессивных расстройств, а также отсутствие эффективной системы помощи больным с коморбидным сердечно-сосудистыми и депрессивными расстройствами. Методы лечения депрессии В настоящее время имеется большой выбор средств лечения депрессивных расстройств, а также их сочетаний – психофармакотерапия антидепрессантами с разными механизмами действия и различные формы психотерапия. Психотерапия является не альтернативной, а важным дополнением к медикаментозному лечению. Она предполагает более активную роль пациента в процессе лечения. Психотерапия помогает больным развить навыки эмоциональной саморегуляции и в дальнейшем более эффективно справляться с кризисными ситуациями, не погружаясь в депрессию. Она улучшает межличностные отношения и социальную адаптацию. Есть данные, что когнитивная и интерперсональная психотерапия менее эффективна, чем медикаментозное лечение пациентов с умеренно выраженными и тяжелыми депрессиями. При легких депрессиях эффективность психотерапии и медикаментозного лечения сопоставима, но при психофармакотерапии эффект наступал быстрее. Установлено, что когнитивная психотерапия снижает риск рецидивов депрессии. Медикаментозная терапия депрессии Критерии выбора антидепрессантов:
Результаты исследования эффективности и безопасности антидепрессантов у пациентов с ССЗ и коморбидными депрессивными расстройствами показали примерно одинаковую антидепрессивную активность препаратов разных фармакологических классов. Но установлено, что терапия трициклическими антидепрессантами (ТЦА) в отличии от лечения препаратами новой генерации, сопровождалось достоверно более частыми и выраженными побочными действиями на ССС (тахикардия, ортостатическая гипотония, нарушение ритма и проводимости, угнетение сократимости миокарда и снижение вариабельности сердечного ритма). Для больных ХСН выделяют три группы препаратов. 1) Низкая степень риска:
2) Средняя степень риска:
3) Высокая степень риска:
Антидепрессанты с низким риском кардиотоксического действия оказывают мягкое тимоаналептическое действие и обладают хорошей переносимостью. Лечение этими препаратами может проводиться врачами общей практики с учетом рекомендуемых средних суточных доз и периода полувыведения этих препаратов. При использовании препаратов со средним риском необходимо учитывать возможность усугубления ХСН. Эти препараты должен назначать только психиатр при наличии соответствующих показаний. ТЦА в средних и высоких дозах не должны применяться для больных ХСН. Они часто вызывают нарушение ритма и проводимости сердца, развитие ортостатической гипотонии, которая может быть причиной развития коллапса, инфаркта миокарда, внезапной смерти. Более перспективными для лечения депрессии у больных ХСН являются антидепрессанты нового поколения ССОЗС (коаксил), СИОЗС (сертралин, пароксетин), ОИМАО-А (пирлиндол). Однако СИОЗС у больных с ХСН должны применяться с осторожностью. Отмечаемое фармакокинетическое взаимодействие СИОЗС с препаратами, используемыми при ССЗ, обусловлено действием на изоферменты цитохрома Р-450, принимающие участие в окислительном метаболизме большого числа лекарственных препаратов различных фармакологических групп. СИОЗС относятся к ингибиторам системы цитохрома Р-450, замедляющим метаболизм медикаментов, также взаимодействующих с этими же изоферментами цитохрома Р-450, что ведет к повышению концентрации антидепрессантов этой группы в плазме крови и увеличивает риск развития побочных эффектов. Исследование безопасности и переносимости коаксила и его влияния на ССС показали, что он не вызывает повышения ЧСС, нарушений сердечного ритма и проводимости, сократительной функции ЛЖ. Коаксил не действует на изоферменты системы цитохрома Р-450. Препарат сочетается с большинством лекарств и может быть рекомендован как средство первого выбора для лечения депрессии у больных с соматической патологией. Таким образом, включение антидепрессантов в комплексную терапию больных АГ, острым инфарктом миокарда и ХСН, имеющих сопутствующую депрессию, значительно повышает эффективность лечения, более выражено замедляет процессы ремоделирования ЛЖ, улучшает психическое состояние и качество жизни этих пациентов. Литература
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Реферат на тему: «Речевой этикет у русских» ... |  | Нарциссизм, перфекционизм и депрессия Они в значительной степени характеризуют эпидемиологические тенденции и современное лицо психических расстройств. Задача данной статьи... |
| Гоу впо читинская государственная медицинская академия мз РФ кафедра... Примерная рабочая программа по биологии для 5 класса по программе Вахрушева и Ловягина | | Белорусский государственный медицинский университет Обезболивание в клинике терапевтической стоматологии: Метод рекомендации. Изд. 2-е, перераб и доп. / А. Г. Третьякович, Л. И. Леус,... |
| Реферат по курсу: «Название дисциплины» «Базовая символика цвета и формы в арт-терапевтической интерпритации рисунков. Анализ языка цвета и форм и их способности в отображении... | | Темы рефератов для слушателей по разделу «терапевтическая стоматология»... Сравнительная характеристика материалов для пломбирования корневых каналов зубов |
| Волгоградский Государственный Медицинский Университет Кафедра терапевтической... ... | | Сборник научных работ факультетской терапевтической клиники лечебного... Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Программа учебной практики «Терапевтическая стоматология» Целью производственной практики является профессионально-практическая подготовка обучающихся, ориентированная на углубление теоретической... | | Список лекарств с недоказанной терапевтической эффективностью Большой резонанс в обществе вызвала публикация книги Эндрю Четли, в которой поднимаются вопросы, связанные с необоснованным назначением... |
| Учебное пособие «Оценочные средства по детской терапевтической стоматологии»... Печатается по решению Центрального координационно-методического совета гбоу впо «Казанский государственный медицинский университет»... | | Список рефератов для сдачи экзаменов кандидатского минимума по терапии Основы медико-социальной экспертизы, вопросы управления, экономики и планирования терапевтической службы, понятие о страховой медицине,... |
| Интегрированное влияние факторов на уровень стоматологической заболеваемости... Работа выполнена в гбоу впо «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства... | | 2. Строение и функции твердых тканей зуба, пульпы и периодонта. Зубная формула Тема Пропедевтика терапевтической стоматологии. Эргономика в стоматологии. Структура и организация стоматологической поликлиники.... |
| Рабочая программа дисциплины (модуля) «медиация в юридической практике» «Медиация в юридической практике» осуществляется подготовка студентов к таким видам профессиональной деятельности, как правотворческая;... | | Пояснительная записка Ученик считается компетентным, если он способен применить усвоенное на практике. Метод проектов рассматривается как один из способов... |
