Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика 14. 01. 07 глазные болезни
Скачать 0.59 Mb.
|
Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 работ, из них 9 в рецензируемых ВАК журналах, медицинская технология – 1. Получено 2 патента РФ на изобретения. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 71 таблицами, 51 рисунками. Список литературы содержит 402 источника, из них 261 отечественных и 141 иностранных. Содержание работы материал и методы исследования Клинико-статистические исследования проведены на материале наблюдений за пациентами, перенесших хирургические вмешательства на одном или обоих глазах: при ретроспективном исследовании за 1999-2001 г.г. и проспективном исследовании с 2002 по 2006 г.г. На первом этапе исследования, основанного на материале 4088 историй болезни и 2911 пациентов, изучена частота повторнооперируемых среди всей группы больных и частота различных видов проводимых повторных хирургических вмешательств. Выделены больные, оперированные повторно на одном и том же глазу (492 и 716 чел.); больные, оперированные по поводу последствий проникающих ранений (242 и 148 чел.), больные, оперированные на парном глазу после операций на другом глазу(264 и 237 чел.) и, условно отнесенные в группу повторных операций глаза как парного «иммунопривилегированного» органа. Отдельную группу (3090 и 1810 чел.) составили больные, оперированные однократно (первичные операции). Среди повторнооперируемых на одном глазу выделены больные, оперированные 2 раза (1А подгруппа 298- и 386 чел.) и больные, оперированные несколько раз - от 3до 6 (1Б подгруппа-194 и 330 чел). Возраст пациентов составил от 28 до 87 лет, мужчин было от 52,6 до 65,7%, женщин от 34,3 до 64,6%. Как правило, повторные операции проводились в плановом порядке в разные сроки после предыдущей операции: от 1-3 мес. и более, до нескольких лет, в редких случаях по экстренным показаниям. На втором этапе исследования были изучены клинические факторы риска ранних послеоперационных экссудативных реакций в группах больных при повторных плановых операциях на одном глазу (358 и 379 чел.) при оценке интраоперационных осложнений, числа, вида повторных операций, срока после предыдущей операции, стадии глаукомного процесса. Повторные плановые операции проводились на одном глазу по поводу катаракты после предыдущей антиглаукоматозной операции, при рефрактерной глаукоме и афакии; на парном глазу - при сенильной катаракте или при глаукоме. Для определения оптимальных сроков повторных операций проведен клинический мониторинг частоты воспалительных реакций и степени их выраженности в разные сроки после предыдущих операций на одном и на парном глазах. Степень выраженности послеоперационных воспалительных реакций, возникающих в первые 2-5 дней после операции, оценивали традиционно по Федорову-Егоровой и дополнительно в баллах путем выявления жалоб пациентов и определения реакции со стороны роговицы, радужки, цилиарного тела, влаги передней камеры и стекловидного тела. Интегральная оценка симптомов колебалась от 0 до 14 баллов. Это соответствовало 1-3 степени выраженности воспалительных реакций по Федорову-Егоровой: 1-3 балла (1 степень), 4-7 баллов (2 степень), 8-14 баллов (3 степень). Ареактивное (неосложненное) течение послеоперационного периода отмечали при 0-1 ст. (0-3 балла), осложненное послеоперационное течение при 2-3 степени воспалительных реакций. Определяли факторы риска воспалительных реакций и их корреляционную взаимосвязь при наиболее распространенных видах повторных операций на одном глазу. Для определения оптимальных сроков повторных операций на одном глазу и на парном глазу проводили клинический мониторинг частоты ранних воспалительных реакций и степени их выраженности в разные временные интервалы после предыдущих операций. Все операции проводились по стандартным методикам под местной анестезией в сочетании с седацией. Для проведения ФЭК использовали многофункциональную систему «Millenium», Bausch&Lomb (Германия). Для ФЭК с имплантацией ИОЛ чаще всего использовали эластичные ИОЛ следующих фирм: Alcon (США), Rayner (Англия), Репер НН (Россия), а также вискоэластики когезивные и адгезивные (США, Франция), сбалансированный раствор (США). Антиглаукоматозные операции проводили преимущественно фильтрующего типа (синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия, двухкамерное дренирование). В послеоперационном периоде больные получали традиционное местное и общее медикаментозное лечение. В отдельной группе больных (187 чел.) была проведена оценка эффективности ЦсГексал в комплексном лечении, из них у 112 пациентов после повторных операций на одном глазу (1а группа) и у 75–пациентов после проникающих ранений глаз (1б группа). ЦсГексал назначали в виде короткого курса (5-10 дней) в дозе 2,0-2,5 мг/кг/сут. (5 дней) с последующим снижением до 1,0-1,25 мг/кг/сут. (5 дней). Группу сравнения составили: 125 пациентов, леченных КС (дексаметазон в/в капельно №3-5), в том числе 44 пациента после повторных операций на одном глазу (2а группа) и 81 пациента на травмированных глазах (2б группа) и 47 пациентов, леченных НПВП (вольтарен или диклофенак в/м по 3 мл №3-5), в том числе 34 пациента после повторных операций на глазу (3а группа) и 13 пациентов на травмированных глазах (3б группа). В качестве критериев эффективности лечения использовали степень выраженности воспалительной реакции, динамику ее изменения (в баллах) в разные сроки после начала лечения, длительность воспалительного процесса и сроки пребывания в стационаре. Длительность наблюдения составила до 6 мес. С целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений в предоперационном периоде применяли иммуномодулятор Полиоксидоний у 150 пациентов с выявленными клиническими признаками ВИН в форме инфекционного синдрома. Полиоксидоний назначали за 5-7 дней до операции по 6 мг в/м ежедневно №5 и по 6 мг в/м через день №5. Группу сравнения составили 130 пациентов с выявленными признаками ВИН, не получавших предоперационной подготовки. В другой группе больных (21 чел.) с этой целью применяли ЦсГексал: при выявлении аутоиммунного синдрома (12 чел.) или при осложненном течении предыдущих операций (9 чел.) в низких дозах (2,0-2,5 мг/кгсут.) в течение 10 дней. Критериями для оценки эффективности служили частота и степень выраженности воспалительных реакций в опытной и контрольной группах. Экспериментальные исследования проведены на 40 кроликах породы шиншилла в 2 сериях опытов: в 1 серии на правом глазу (40 глаз) проводили операцию экстракции хрусталика, во 2-ой серии (32 глаза) через 3 мес. проводилась экстракция хрусталика на парном глазу. В 1 и во 2 серии опыта кролики были разделены на 4 группы- 1 и 2 группы - не леченные, 1А и 2А в послеоперационном периоде кролики получали дексазон субконъюнктивально 1 раз в день (3 дня), 1Б и 2Б группы - инстилляции 2,0% масляного раствора Цс Гексал 5 раз в день (5 дней), 1В и 2В группы - L-Name субконъюнктивально(0.1мл) 1 раз в день (3 дня). Оценку результатов проводили клинически (в баллах) и по показателям уровня NOx во ВПК обоих глаз кроликов. Офтальмологическое исследование включало биомикроскопию и офтальмоскопию глазного дна прямым офтальмоскопом ежедневно в течение 2-х недель, далее 2 раза в неделю сроком до 3 мес. Осуществлялась фоторегистрация. Методы исследования. В работе использованы общеклинические, офтальмологические, клинико-инструментальные, иммунологические, биохими-ческие и статистические методы исследования. Общеклиническое исследование включало: тщательный сбор анамнеза и осмотр специалистов. Наличие сопутствующей соматической патологии выявлялось на основании заключений терапевта, оториноларинголога, стоматолога и других специалистов с акцентом на выявление очагов хронической инфекции, заболеваний сердечно-сосудистой системы, болезней обмена веществ. Проводили клинические анализы крови, мочи, рентгенографии придаточных пазух носа, грудной клетки и др. До оперативного лечения все хронические заболевания были компенсированы. Осуществлялась долабораторная диагностика ВИН у 379 повторнооперируемых пациентов 1 группы и 1451 первичнооперируемых пациентов на основе тщательного изучения анамнеза по унифицированной диагностической иммунологической карте по характерным клиническим признакам и их сочетаниям и данных обследования соматического состояния специалистами узкого профиля (Петров Р.В., 2000; Земсков А.М. с соавт., 2005). Всем больным проводилось детальное офтальмологическое обследование до и после операции, которое включало: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию контактную и бесконтактную, гониоскопию, исследование состояния офтальмотонуса бесконтактным методом и тонометром Маклакова, аппаратную тонографию, ультразвуковое В-сканирование, электрофизиологические исследования (КЧСМ – критическая частота слияния мельканий, ЭЛ – электрическая лабильность, ПЭЧ – порог электрической чувствительности). Иммунологические исследования проводили на базе лаборатории иммунологии и вирусологии ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» совместно с научн. сотр. К.С.Матевосовой. Изучали цитокиновый профиль у 74 больных с определением концентрации в СК IL-1β, TNF-α IL-2, IL-6, IL-4, TGF-β. В СЖ изучали уровень IL-1β и TNF-α. Контролем служила СК и СЖ практически здоровых лиц соответствующего возраста без глазной патологии. Применяли метод иммуноферментного анализа с использованием тест – системы ООО «Протеиновый контур»(С.-Петербург). Биохимические исследования проводили на базе клинико-диагностического центра НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. Использовали непрямой метод оценки активности NО (реакция Грисса) по определению его метаболитов нитрита/нитрата (NОх) (Голиков П.П., Николаева Н.Ю., 2004). Уровень NОх определяли в СЖ у 77 больных после повторных операций на одном глазу до операции и через 2-3, 5-7 дней после операции и в серии экспериментальных исследований во ВПК до хирургической травмы глаз, на 2-3, 5-7, 14-15 и 27-28 день после операции. Для статистической обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ STATISTICA фирмы Stat Soft Inc. (США) и непараметрические расчетные методы. Для оценки достоверности сравниваемых величин использовали критерии Крускала_-Уоллиса, Данна, а для анализа связи признаков критерий сопряженности «хи –квадрат». Результаты исследований Клинико-статистические показатели повторных хирургических вмешательств на глазу, факторы риска ранних послеоперационных воспалительных реакций и выбор оптимальных сроков проведения повторных операций. При сравнительном клинико-статистическом анализе ретроспективного и проспективного материала в последние годы отмечено повышение частоты повторных операций-с 24,4% в 1999-2001 г.г. до 37,8% в 2002-2006 г.г, в основном за счет операций, проводимых на одном и том же глазу (с 12% до 24,5%). Это обусловлено внедрением новейших технологий в офтальмохирургию, позволяющих добиться функциональной реабилитации нередко лишь при проведении нескольких оперативных вмешательств. Частота других видов повторных операций находилась практически на одном уровне: операции на парном глазу составляли 6,5% и 8,1%, операции после проникающих ранений 5,9% и 5% соответственно. Основными показаниями для проведения повторных операций на одном и том же глазу были: катаракта после антиглаукомных операций, рефрактерная глаукома; катаракта, глаукома или их сочетание на парном глазу; травматическая катаракта, рубцовые и витреопролиферативные изменения после проникающих ранений. Это определило частоту различных видов повторных операций, из которых наиболее частыми в период с 2002 по 2006 г.г. при операциях на одном глазу были: ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции (26,4%) и повторные антиглаукоматозные операции (19,5%); на парном глазу - ФЭК с имплантацией ИОЛ (62%); после проникающих ранений - экстракция травматической катаракты (33,1%) и реконструктивные операции (56,7%). Следует отметить снижение частоты повторных антиглаукоматозных операций, проводимых на одном глазу, с 38,6% до 19,5%, что обусловлено разработкой и внедрением в последние годы новых более эффективных методов лечения первичной глаукомы. При проспективном исследовании было показано, что частота интраоперационных осложнений при повторных плановых операциях на одном глазу в 2-4 раза превышала их частоту при однотипных первичных операциях: при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции по сравнению с ФЭК с имплантацией ИОЛ на глаукомном глазу, она составляла соответственно 16,1% и 4,8% (Р<0.05), при антиглаукоматозных операциях 10% и 5% (Р<0,05) и была наибольшей при вторичной имплантации ИОЛ (17,9%). Это во многом обусловлено изменением различных структур глаза после перенесенных ранее вмешательств, затрудняющих визуальный контроль и проведение хирургических манипуляций, что сопровождалось при ФЭК с имплантацией ИОЛ более частым выпадением стекловидного тела (9,7%), а при повторных антиглаукоматозных операциях геморрагических осложнений (10%). Частота интраоперационных осложнений зависела от числа проведенных вмешательств: после 2-х операций (ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции) она составила 12,4%, а при проведении нескольких операций достоверно увеличилась до 23,9%, при вторичной имплантации ИОЛ соответственно 16,6% и 33,3%. При операциях на парном глазу она практически не отличалась от первичных операций, составляя от 4,1% до 6,5% в зависимости от вида операции. Особое внимание нами было уделено анализу воспалительных реакций после повторных внутриглазных операций в зависимости от ряда клинических параметров. Клиническими проявлениями послеоперационного воспаления было появление экссудата в передней камере, преципитатов на эндотелии роговицы и ИОЛ, отека роговицы, отека и гиперемии радужки, флера в передних отделах стекловидного тела, нарушения офтальмотонуса с преобладанием 2 степени выраженности воспалительных реакций. Частота экссудативных реакций при повторных операциях на глазу в целом в 5,5 раз превышала частоту при первичных операциях, составляя 13,7% (7,2 балла) и 2,5% (3,7 баллов) соответственно. Из них при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции она составила 15,5% и 7,8 баллов, антиглаукоматозных операциях 12,9% и 5,8 баллов и вторичной имплантации ИОЛ-11,9% и 8,2 балла (табл.1). Таблица 1 Частота ранних послеоперационных воспалительных реакций и степень их выраженности при различных видах операций в 1-3 группах
| ||||||||||||||||||
Похожие:
 | Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей Этиология, патогенез, клиника, принципы, лечение, методики массажа при гипертонической болезни | | Экзаменационные билеты по инфекционным болезням для студентов 5 курса... Сыпной тиф этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика |
 | Селявко Юрий Александрович "Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии" (реферат) Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой,... | | Календарно-тематический план лекций по курсу «факультетская хирургия» Этиология, патогенез. Клиника, дифференциальный диагноз. Доступы к червеобразному отростку, анте- и ретроградная аппендэктомия. Течение... |
| Экзаменационные вопросы по курсу для студентов 4 и 5 курса (вечернее... Пневмонии. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Современная классификация. Обоснование диагноза. Профилактика. Лечение | | Тематический план практических занятий по инфекционным болезням для... Занятие №1 – 5 часов. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение и профилактика.... |
| Тема Оказание акушерской помощи Предлежание плаценты, этиология, патогенез, диагностика, клиника, тактика фельдшера, неотложная помощь, профилактика | | Острый катаральный средний отит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность... |
| 5. примерный перечень вопросов к зачету Гипертоническая болезнь: этиология, симптомы, осложнения, профилактика и лечение. Гипертонический криз, обморок, первая медицинская... | | Вопросы к вступительному экзамену в ординатуру Кишечная непроходимость. Классификация, этиология, патогенез, клиника и лечение. Странгуляционная кишечная непроходимость |
| Учебно-методический комплекс по курсу «Зависимости: клиника, психология, лечение» Г. В. Старшенбаум. «Зависимости: клиника, психология, лечение». – М.: Ноу впо «Институт психоанализа», 28 с | | Учебное пособие для студентов медицинских вузов Волгоград 2003г Л. В. Крамарь, В. А. Петров Неотложные состояния при острых кишечных инфекциях у детей: патогенез, клиника, лечение: Учебное пособие... |
| Хроническая сердечная недостаточность: основные вопросы этиопатогенеза,... Этиопатогенетические механизмы, факторы риска возникновения гипертонической болезни. Классификации, клиника, диагностика, осложнения.... | | «Аутоиммунные заболевания: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.» Т-лимфоциты, направленные против собственных антигенов, развиваются аутоиммунные реакции. Разнообразие клинических проявлений аутоиммунных... |
| Примерные темы рефератов по курсу «Медицинская энтомология» (весенний семестр 2011 года) Санитарно-эпидемиологическрое значение вшей как переносчиков возбудителей эпидемического сыпного тифа. Сыпной тиф: этиология, патогенез,... | | Реферат на тему: Тромбозы воротной вены в гематологической практике:... Тромбозы воротной вены в гематологической практике: этиология, патогенез, клиника, диагностика |
