Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика 14. 01. 07 глазные болезни

Во 2 серии применение L-NAME и ЦсГексал сопровождалось умеренным снижением показателей NОx и улучшением характера послеоперационного течения. Исследования показали, что NО является одним из звеньев патогенеза послеоперационных воспалительных реакций и уровень его метаболитов во ВПК при экспериментальной хирургической травме глаз маркером воспалительного процесса. Воспалительный процесс в глазу при экстракции хрусталика у кроликов обуславливает комплекс патофизиологических реакций, приводящий на пике воспаления к активации биосинтеза NО, показателем которого является повышение уровня его метаболитов в средах глаза. Исходя из теоретических предпосылок, это происходит вследствие активации iNОS и увеличения биосинтеза NО как результат компенсаторного механизма и активации неспецифических факторов иммунной защиты. Увеличение синтеза NO, в свою очередь, приводит к резкому увеличению продукции агрессивного для клеток радикала – пероксинитрита, что усиливает воспалительный процесс в глазу. Применяемые для подавления воспалительного процесса КС, ЦсГексал и L-NAME обладают ингибирующим действием на уровень NО, но каждый обладает различным механизмом действия, что и определяет их эффективность. Экспериментальные исследования показали, что эффективность КС, ЦсГексал и L-NAME, в определенной степени, зависит от стадии и активности воспалительного процесса. Это определяет перспективы для определения патогенетических подходов к лечению послеоперационного воспаления, связанных с применением ЦсА, обладающего высокой эффективностью, комбинации его с КС, специфических ингибиторов NO-синтаз и доноров NО в зависимости от стадии воспалительного процесса, степени его выраженности и уровня NOx.
Показатели уровня метаболитов оксида азота (NОх) в слезной жидкости у пациентов до и после повторных хирургических вмешательств на глазу

В СЖ определяется достаточно высокий уровень NОх как у практически здоровых лиц (74±5,7 мкмол/л), так и у пациентов до и после повторных внутриглазных оперативных вмешательств (от 29,7 до 162 мкмол/л). Выявлены существенные различия в уровне NОх между группами пациентов с различным характером течения послеоперационного периода. У подавляющего большинства пациентов с благоприятным послеоперационным течением (93,3%) уровень NОх до операции находился в пределах референтных колебаний (от 66,9 до 100 мкмол/л) и не превышал 25-30% от среднего уровня контроля. У пациентов с осложненным послеоперационным периодом до операции достоверно чаще по сравнению с 1 группой - (59,5%) определялись выраженные отклонения уровня метаболитов NОх: из них у 25,5% средний уровень NОх был повышен в среднем на 46% от контроля, а у 34% снижен в среднем на 39,8%, у остальных (42,8%), отклонения были незначительны или находились в пределах нормы. Отмечено, что достоверно чаще отклонения уровня NОх до операции были отмечены у пациентов, оперированных в ранние сроки (первые 3 мес.) после предыдущей операции. При динамическом исследовании отмечено следующее: у пациентов с благоприятным течением в первые 3 дня после операции, как правило, сохранялись нормальные показатели NОх, у пациентов с осложненным течением наблюдалось или повышение (42,5%) или снижение (34%) исходных показателей уровня NОх.

Следовательно, отклонения уровня NОх до операции в сторону повышения или снижения на 25-30% и выше от контрольных значений являются фактором риска послеоперационного воспаления. Причем, подобная закономерность наиболее значима, если сроки после предыдущей операции не превышали 3 мес. Возможно, это обусловлено проведением нескольких повторных операций при наличии незаконченного воспалительного процесса на фоне активации NО. Значительное повышение или снижение концентрации метаболитов NОх в СЖ в первые дни после повторной операции является маркером степени выраженности воспалительного процесса. Причем, повышение уровня NОх чаще имело место при более выраженной степени воспалительных реакций, а снижение - при затяжном воспалительном процессе. Теоретически это можно объяснить тем, что с одной стороны активация NО синтазы приводит к активации процессов свободнорадикального окисления, образования высокотоксичного пероксинитрита, ведущего к повреждению клеточных структур и развитию воспалительного процесса в тканях глаза. С другой стороны, снижение продуктов NО приводит к снижению NО-зависимых процессов, ухудшению кровоснабжения, повышению свертываемости крови, ухудшению процессов регенерации, подавлению активности иммунных клеток и их адаптационных свойств. Исследования показали, что при осложненном течении у 1/3 пациентов не достигается полной нормализации показателей NОх в СЖ, что может свидетельствовать о незаконченности воспалительного процесса и привести в последующем к рецидивам, а также к осложненному течению при проведении повторных операций в ранние сроки.

Таким образом, выявлены закономерности активности NО в СЖ после повторной хирургической травмы глаза, позволяющие оценить его патогенетическое значение в развитии послеоперационных воспалительных осложнений. С практической точки зрения, полученные результаты могут быть использованы для их прогноза: выраженные отклонения уровня NОх как в сторону повышения, так и снижения являются прогностически неблагоприятными, а также могут служить научным обоснованием для разработки новых подходов к лечению с использованием ингибиторов NО-синтаз и/или доноров NО.

нарушения местного и системного цитокинового статуса у пациентов при повторных хирургических вмешательствах на глазу

При оценке уровня IL-1β, TNF-α, IL-2, IL-6, IL-4, TGF-β до и в ранние сроки после повторных хирургических вмешательств было обнаружено, что наиболее информативными являются сдвиги в содержании провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α в СЖ, которые выявляются в предоперационном периоде и в ранние сроки после повторной операции. Развитие воспалительных реакций преимущественно после ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции, сопровождается активацией локального иммунного ответа с повышением концентрации IL-1β и TNF-α в СЖ (рис.7, 8).

По-видимому, отек радужки и цилиарного тела в глазу при послеоперационных воспалительных реакциях в значительной степени обеспечивается провоспалительными цитокинами IL-1b и TNF-α, которые расширяют сосуды и нарушают их проницаемость, возможно, в значительной степени за счет активации индуцибельной NО синтазы (iNOS) и повышения секреции NО. Это подтверждаетcя отмеченным нами повышением уровня NОх в СЖ в первые дни у 42,5% больных после повторного хирургического вмешательства, осложненного воспалительным процессом.

Изучение IL-2 при повторной хирургической травме в связи с его ключевой ролью в формировании популяции клеток иммунологической памяти приобретают особое значение. Осложненное течение ассоциировалось с резким, в десятки раз превышением уровня IL-2 в СК (более 800-1000 пг/мл) или его снижением, не превышая 100 пг/мл (рис. 9). На фоне лечения ЦсГексал отмечено снижения в 2 раза частоты повышенного уровня IL-2. Для благоприятного течения как первичных, так и повторных операций характерным является наличие в СК среднего уровня IL-2, составляющего 101-500 пг/мл. Существенных сдвигов в уровне IL-6, IL-4, ТGF-β в СК в ранние сроки послеоперационного периода при различном характере послеоперационного течения нами не отмечено.



Рис. 9. Частота выявления различного уровня IL-2 в СК у больных до и после повторных операций при осложненном (1Б) и благоприятном (1А) течении послеоперационного периода.

Таким образом, наиболее информативными факторами риска послеоперационных воспалительных реакций до проведения повторных операций являются сдвиги в содержании в СЖ провоспалительных цитокинов IL-1β и TNF-α, а в СК IL-2. Они могут служить иммунологическим маркером осложненного послеоперационного течения и выявление их до и в первые 2-3 дня после повторной операции может служить фактором риска воспалительных реакций.

На основе обобщения многофакторного клинико-статистического анализа послеоперационного течения больных, перенесших повторные хирургические вмешательства, оценки сдвигов в иммунной системе на уровне иммунорегуляторных процессов - цитокинового звена и биохимических сдвигов в системе метаболизма NO, определены основные клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии (табл. 6).

Проведенные исследования продемонстрировали многофакторные нарушения, лежащие в основе осложненного послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии, что делает необходимым проведение патогенетически обоснованного лечения и профилактики с применением иммунокорригирующих препаратов, а также препаратов, влияющих на метаболизм оксида азота.
Таблица 6

Клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера послеоперационного течения при повторной внутриглазной хирургии

Признаки	Характер течения
	Неосложненное, благоприятное течение	Осложненное течение
Клинические
ВИН	Отсутствуют или редки	Клинические признаки ВИН в форме инфекционного или аутоиммунного синдромов
Число операций	Не более 2-х	Множественные операции
Операционные осложнения	Редки, могут быть геморрагического х-ра	Часты, выпадение стекловидного тела
Стадия глаукомы	2 стадия	Далекозашедщая стадия, 3 и 4 стадия
Сроки операций	Более 6-12 мес. при повторных опер. на глазу. Первые 7 дней и свыше 2,5-3 мес. при операциях на парном глазу.	Ранние сроки: до 3-6 мес. при повторных операциях. От 8 дней до 2,5-3 мес. при ФЭК на парном глазу
Цитокиновый статус
IL-1β СЖ	До опер. выявл. редко, уровень до и после опер. в пределах нормы.	Повышение уровня через 1-2 дня после операции.
TNF-α СЖ	До операции выявляется редко	После опер. через 1-2 дня достов. повышение уровня
IL-2 СК	Уровень в пределах 100-500 пг/мл.	До и после опер. уровень >800-1000пг/мл или менее 100 пг/мл
Биохимические
Уровень NOx в СЖ	До опер. и в первые дни после опер. в пределах референтных колебаний.	До опер. и в первые дни после опер. отклонения в сторону повышения или снижения более чем на 25-30% от контроля.