Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной хирургии: клиника, патогенез, лечение, профилактика 14. 01. 07 глазные болезни

ОСНОВНЫЕ направления ПАТОГЕНЕИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ системы профилактики и лечения внутриглазного воспаления после повторной хирургической травмы глаза

Характер послеоперационного течения после повторной внутриглазной хирургии, как показали проведенные нами исследования, определяется совокупностью различных факторов, определяемых как факторы риска осложненного течения с развитием ранних послеоперационных воспалительных реакций. В связи с этим в дооперационном периоде для профилактики воспалительных осложнений целесообразно в группах риска соблюдение оптимальных сроков проведения повторных операций на одном и том же глазу и на парном глазу с учетом характера планируемых хирургических вмешательств. При выявлении клинических признаков ВИН показано применение иммуномодуляторов: при выявлении инфекционного синдрома – Полиоксидония (или других иммуномодуляторов с аналогичным механизмом действия). При выявлении аутоиммунного синдрома , осложненном течении предыдущих операций, а также при повышении уровня метаболитов NО в СЖ оперированного глаза– показано применение низких доз ЦсГексал в виде короткого курса , обладающего не только иммуносупрессивным, но и ингибирующим действием на синтез NO. Внутриглазное хирургическое вмешательство рассматривается как дозированная проникающая травма глазного яблока, при которой практически в каждом случае операционной травмы, связанной с повреждением внутренних оболочек глаза, возникает острое реактивное воспаление, которое принято рассматривать как проявление универсальной генетически запрограммированной неспецифической реакции глаза на повреждение. При этом происходит высвобождение из поврежденных клеток биологически активных веществ, активация и свободнорадикальных процессов с выбросом свободных радикалов, NO и миграция в очаг повреждения моноцитов/макрофагов, нейтрофилов c выработкой ими провоспалительных цитокинов. Провоспалительные цитокины активируют iNOS, которая присутствует в макрофагах, нейтрофилах, эпителии хрусталика, клетках пигментного эпителия и некоторых других, приводя к выбросу NО, повышенный синтез которого сопровождается каскадом патофизиологических и биохимических изменений, активацией эндотелиальных клеток мелких сосудов, локальной сосудистой реакцией и нарушением микроциркуляции. В этих условиях повышенного синтеза NО и активации свободнорадикальных процессов происходит образование высокотоксичного радикала пероксинитрита, что приводит к оксидативному стрессу и повреждению целого ряда структур клеток. Исследования последних лет показали, что активное участие в раневом процессе в глазу принадлежит NО и новое направление в терапии раневого процесса в глазу связано с применением NО-доноров, в качестве которого используется метод NО терапии с помощью NО, получаемого из атмосферного воздуха с помощью аппарата Плазон (Кваша О.И., 2007). Учитывая, что начальные стадии раневого процесса в глазу сопровождаются активацией ПОЛ показано применение антиоксидантов (эмоксипин, витамины С, Е, мексидол, карназин и др.), перспективно применение селективных антиоксидантов, избирательно действующих на отдельные радикалы (супероксиддисмутаза-СОД, каталаза и др.), а также новых синтетических антиоксидантов. При повторных хирургических вмешательствах, когда повторное повреждение ГОБ и повышение его проницаемости приводит к формированию иммунного ответа по типу вторичного с формированием Т-клеток иммунологической памяти, в реализации которых важная роль принадлежит IL-2, целесообразно применение препаратов, тормозящих синтез IL-2, из которых наибольшей эффективностью обладает ЦсА (ЦсГексал). При выраженном повышении синтеза NО в первые дни после повторной операции показано применение ингибиторов NО-синтаз, в качестве которых патогенетически показано применение КС, которые блокируют NО, снижают проницаемость ГОБ, оказывая противовоспалительный эффект. Однако они действуют в основном на iNOS и, кроме того, при раневом процессе они тормозят процессы регенерации. Патогенетически обоснованным и, как показали проведенные нами исследования , наибольшей эффективностью в связи с действием на ранние стадии раневого процесса обладает ЦсГексал. С другой стороны, целесообразно применение селективных ингибиторов провоспалительных цитокинов, содержащих МКАТ к TNF-α (инфлюксимаб, ремикейд) в сочетании с ингибиторами NО-синтаз при повышенном уровне NОх в СЖ оперируемого глаза. Перспективно дальнейшее клиническое изучение специфических ингибиторов NО-синтаз, таких, как L-NAME, которые открывают новые возможности в коррекции NО–зависимых процессов при повреждении глаз.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-статистического анализа архивного материала (4088 и.б.) за 1999-2001 г.г. и проспективного исследования (2911 больных) за 2002-2006 г.г. показано, что повторные внутриглазные операции, включающие операции на одном глазу, на парном глазу при двусторонней патологии глаза как билатерального «иммунопривилегированного» органа и операции после проникающих ранений составляют 1/3 среди всех хирургических вмешательств с тенденцией к увеличению с 24,4% до 37,8%, преимущественно за счет операций, проводимых на одном глазу, с 12% до 24,5%.

2. Отмечена значительная частота ранних воспалительных реакций после повторных операций, превышающая в 4-5,5 раз их частоту после первичных операций. Определены клинические факторы риска послеоперационных воспалительных реакций и отмечена высокая корреляционная взаимосвязь их при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции с интраоперационными осложнениями, стадией глаукомы, сроками и количеством операций; при вторичной имплантации ИОЛ со сроками и интраоперационными осложнениями; при антиглаукоматозных операциях наибольший показатель сопряженности отмечен при сопоставлении со сроками и стадией глаукомы.

3. Определены оптимальные сроки для проведения повторных операций, составляющие при операциях на одном глазу - более 6 мес. при антиглауко-матозных операциях; более 12 мес. при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции и вторичной имплантации ИОЛ; первые 7 дней и свыше 2,5-3 мес. при ФЭК с имплантацией ИОЛ на парном глазу.

4. При экспериментальной хирургической травме глаз уровень метаболитов NOx является маркером воспалительного процесса. Определены закономерности динамики NOx во ВПК: повышение в первые 3 дня на пике реактивного воспаления с последующим снижением на 5-7 день. Выявлены различия в характере послеоперационного течения, которые характеризовались большей тяжестью и длительностью воспалительного процесса при повторном повреждении глаза, а также различия в эффективности местного применения КС, ЦсГексал и L-NAME. Наибольшей эффективностью обладает ЦсГексал, при применении L-NAME наибольший эффект отмечен при выраженном воспалении после повторной травмы.

5. Отклонения уровня NOx в СЖ у больных до повторной операции, как в сторону повышения, так и снижения более чем на 25-30% от контроля являются прогностически неблагоприятными и одним из факторов риска послеоперационных воспалительных реакций.

6. Определены клинико-иммунологические и биохимические критерии прогноза характера послеоперационного течения при повторных хирургических вмешательствах на глазу, в основу которых положены клинические факторы риска послеоперационных воспалительных реакций, показатели уровня IL-1β, TNF-α в СЖ и IL-2 в СК и метаболитов NОх в СЖ.

7. Показана эффективность ЦсГексал, применяемого в лечении послеоперационных экссудативных реакций, возникающих после повторных хирургических вмешательств на глазу, составляющая 88,2%. Применение ЦсГексал приводит к достоверному снижению по сравнению с КС и НПВП длительности отека роговицы, рассасывания экссудата, что способствует снижению сроков лечения в стационаре и улучшению функциональных результатов.

8. Выявление клинических признаков ВИН в форме инфекционного или аутоиммунного синдромов служит показанием для предоперационного назначения иммуномодуляторов. Показана эффективность Полиоксидония или ЦсГексал в профилактике воспалительных реакций после повторных хирургических вмешательств на глазу.

9. Сформулированы основные направления патогенетически обоснованной системы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений при повторной внутриглазной хирургии.

Практические рекомендации

Для оптимизации повторной внутриглазной хирургии в предоперационном периоде необходимо выявление групп риска на основе оценки иммунного статуса на долабораторном уровне. При выявлении инфекционного синдрома для профилактики послеоперационных воспалительных реакций рекомендовано применение иммуномодулятора Полиоксидония по 6 мг в/м № 5 ежедневно и в последующем по 6 мг через день №5, при выявлении аутоиммунного синдрома ЦсГексал в низких дозах в течение 5-10 дней.

С целью оптимизации повторной внутриглазной хирургии рекомендуется соблюдать оптимальные сроки повторных хирургических вмешательств, составляющие при ФЭК с имплантацией ИОЛ после антиглаукоматозной операции и вторичной имплантации ИОЛ более 12 мес.; при антиглаукоматозных операциях свыше 6 мес., при ФЭК с имплантацией ИОЛ на парном глазу - первая неделя и свыше 2,5-3 мес. после операции на другом глазу.

Рекомендуется определять уровень метаболитов NОх в СЖ до проведения повторного хирургического вмешательства для прогнозирования развития послеоперационных воспалительных реакций.

Рекомендуется определять уровень IL-1β и TNF-α в СЖ и IL-2 в СК в предоперационном периоде для прогнозирования развития ранних послеоперационных воспалительных реакций.

Необходимо активнее применять ЦсГексал для лечения послеоперационных воспалительных реакций. Хорошая переносимость позволяет применять его у пациентов, которым противопоказаны КС и НПВП.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-иммунологические факторы прогнозирования ранней экссудативной реакции после экстракции сенильной катаракты с имплантацией эластичных интраокулярных линз / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова, А.Д.Чупров, Г.А.Зайцева // Вестник офтальмологии. - 1999. - № 2. - С. 25-27.

2. Evaluation of some cytokines in the blood serum and tear fluid as an indicator of the postoperative course / O.G.Levanova, L.T.Arkhipova, G.A.Zaitseva, A.D.Chuprov // Abstract Book XII Congress European Society of Ophthalmology. – Stockholm. – 1999. - P.278.

3. Значение определения уровня интерлейкин-1-бета в хирургии катаракты / А.Д.Чупров, О.Г.Леванова // Тез. докл. науч.-практ. конф., посв. 75-летию профессора М.В. Зайковой «Современные методы лечения близорукости и других заболеваний глаз», Ижевск. – 2000. - С. 44-45.

4. Повторные оперативные вмешательства на глазу – фактор риска послеоперационного увеита / О.Г.Леванова, А.Д.Чупров, Л.Т.Архипова // Офтальмохирургия и терапия. 2003. - том 3. - №1-2. - С.14-16.

5. Сравнительная частота интраоперационных осложнений после внутриглазной хирургии / О.Г.Леванова, А.Д.Чупров, А.А.Замыров // Материалы съезда офтальмологов Причерноморья. Одесса. – 2004. - С.54-55.

6. Особенности послеоперационного воспалительного процесса при повторных хирургических вмешательствах на глазу / О.Г.Леванова, Л.Т.Архипова, А.Д.Чупров // Офтальмология. 2004. - том 1. - № 3. - С.52-56.

7. Сравнительная частота воспалительных осложнений после внутриглазной хирургии / О.Г.Леванова, Л.Т.Архипова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения». Челябинск. – 2004. - С.88-90.

8. Риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений после повторных хирургических вмешательств на глазу / О.Г.Леванова, Л.Т.Архипова // Материалы 1 Конференции офтальмологов Русского Севера. Вологда. – 2004. - С.36.

9. Факторы риска послеоперационного увеита / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова // Материалы VIII съезда офтальмологов России. Москва. – 2005.- С. 115.

10. Эффективность циклоспорина Гексал в комплексном лечении послеоперационных экссудативных реакций после повторных оперативных вмешательств / О.Г.Леванова, Л.Т. Архипова // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург. – 2006. - С.120.

11. Применение циклоспорина Гексал в комплексном лечении посттравматического внутриглазного воспаления / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова, Ю.А.Капитонов // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты клинической офтальмологии». Уфа. – 2006. - С.74-75.

12. Эффективность иммуномодулятора Полиоксидония для профилактики послеоперационного воспаления / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова // Материалы научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы». – Москва. – 2007. - С.166-169.

13. Показатели метаболитов оксида азота во влаге передней камеры в условиях экспериментальной хирургической травмы глаза кроликов при использовании препаратов, влияющих на метаболизм оксида азота / М.М.Архипова, О.Г.Леванова, Л.Т.Архипова // Материалы научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы». – Москва. – 2007. - С.60-62.

14. Динамика раневого процесса в глазу и показатели стабильных метаболитов оксида азота во влаге передней камеры при экспериментальной хирургической травме глаз Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова, М.М.Архипова // Материалы научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы»– Москва– 2007. - С.170-172.

15. Показатели метаболитов оксида азота в слезной жидкости после повторных оперативных вмешательств на глазу / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова, М.М.Архипова // Материалы научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы». – Москва. – 2007. - С.56-59.

16. Опыт применения Циклоспорина Гексал в комплексном лечении больных с симпатической офтальмией и послеоперационными увеитами / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова // Материалы научно-практической конференции «Офтальмоиммунология: итоги и перспективы». – Москва. – 2007. - С.52-55.

17. О прогностической значимости определения метаболитов оксида азота в слезной жидкости при повторной хирургической травме глаза / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова, М.М.Архипова // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2007». – Москва. – 2007. - С. 233-234.

18. Циклоспорин Гексал в лечении ранних воспалительных осложнений после повторных оперативных вмешательств / О.Г.Леванова // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2007». – Москва. – 2007. - С.342.

19 Оксид азота и цитокины в слезной жидкости и сыворотке крови при повторных оперативных вмешательствах на глазу / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова, М.М.Архипова // Медицинская иммунология. – 2007. - Т.9. - №2-3. - С.318.

20. Эффективность различных схем консервативного лечения воспалительных осложнений при повторной хирургической травме глаза / О.Г.Леванова, Л.Т. Архипова // Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф». – М. – 2007. - С.53-54.

21. Патогенетический подход к лечению воспалительных осложнений раневого процесса в глазу / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова, Е.И.Волик, М.М.Архипова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры офтальмологии УГМАДО. - Челябинск. - 2008, С.20-23.

22. Ранние послеоперационные воспалительные реакции после повторных операций на глазу / О.Г.Леванова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры офтальмологии УГМАДО. Челябинск.– 2008. - С.64-67.

23. Экспериментальное изучение влияния кортикостероидов, циклоспорина Гексал и ингибитора NO L-NAME на динамику ранней послеоперационной воспалительной реакции и показатели метаболитов оксида азота во влаге передней камеры / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова, М.М.Архипова // Материалы научных трудов Российского общенационального офтальмологического форума. М. – 2008. - С.370-372.

24. Цитокиновый профиль при внутриглазной хирургии / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова // Российский иммунологический журнал. – 2008. - т.2(11). - №2-3. - С.129.

25. Цитокины IL-1β, IL-2, TNF-α, IL-4, IL-6 в сыворотке крови при повторной хирургической травме глаз / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова // Труды Национальной конф. «Аллергология и клиническая иммунология: междисциплинарные проблемы». М. - 2008. - С.153.

26. К вопросу об эффективности хирургического лечения первичной глаукомы / О.Г.Леванова // Материалы научно-практической конференции «Фармакотерапия заболеваний органа зрения». Киров. – 2009. - С. 43-45.

27. Значение экспериментальных исследований по изучению оксида азота в патогенезе послеоперационных воспалительных осложнений для разработки перспективных направлений лечения / Л.Т.Архипова, О.Г.Леванова, М.М. Архипова // Сборник трудов научно-практ. конф. с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический Форум». М. – 2009. т.2 – С.98-100.

28. Вторичная иммунологическая недостаточность при повторной хирургической травме глаза / О.Г.Леванова // Материалы научно-практической конференции «Экологическая медицина и офтальмология». М. – 2009. - С.131-134.

29. Клинико-статистические показатели операций, проводимых на травмированных глазах и выбор оптимальных сроков их проведения. / О.Г.Леванова // Сб-к трудов «Избранные вопросы офтальмологии». Тюмень - 2009.-С.94.

30. Применение низких доз Циклоспорина Гексал в лечении ранних воспалительных реакций после повторных хирургических вмешательств на глазу / О.Г.Леванова, Л.Т.Архипова // Вестник офтальмологии. – 2009. -№5.- С.37-39.

31. Иммуномодулятор Полиоксидоний в профилактике ранних послеоперационных воспалительных реакций при повторных оперативных вмешательствах на глазу / О.Г.Леванова, Л.Т. Архипова // Офтальмохирургия. - 2009. - №5. - С.55-58.

32. Выбор оптимальных сроков повторных внутриглазных операций / О.Г.Леванова // Офтальмохирургия. – 2009. - №1. - С.40-43.

33. Частота ранних послеоперационных воспалительных реакций после операций на парном глазу и выбор оптимальных сроков их проведения / О.Г.Леванова, Л.Т.Архипова.// Офтальмохирургия. - 2010. - №1. - С. 50-53.

34. Клиническая оценка эффективности Циклоспорина Гексал в лечении воспалительных реакций после хирургических вмешательств на глазу / О.Г.Леванова, Ю.А.Капитонов, Л.Т.Архипова // Материалы II Всероссийской научной конференции «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике». - Санкт-Петербург. – 2009. - С. 120-122.

35. О сроках проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ после антиглаукомной хирургии /О.Г.Леванова. // Рос. офтальмол. журнал.- 2010. - № 1. - С.13-17.

36. Медицинская технология

Применение Циклоспорина в комплексном лечении неинфекционных увеитов. Л.Т.Архипова, Л.А.Катаргина, О.Г.Леванова, А.В.Старикова, Ю.А.Капитонов. - М. – 2008. 13с.
СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Способ лечения послеоперационного увеита // Патент на изобретение №2307653 (Архипова Л.Т., Леванова О.Г.) // Бюлл. изобр-.2008 г.-№ 22.

2. Способ прогнозирования воспалительных осложнений при повторных хирургических вмешательствах на глазу // Патент на изобретение № 2330614 (Архипова Л.Т., Леванова О.Г., Архипова М.М.) // Бюлл.изобр.-2008 г. № 31.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС – антиоксидантная система

ВГД – внутриглазное давление

ВИН – вторичная иммунная недостаточность

ВПК – влага передней камеры

ГОБ – гематоофтальмический барьер

ИОЛ – интраокулярная линза

КС – кортикостероиды

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

СЖ – слезная жидкость

СК – сыворотка крови

ФЭК – факоэмульсификация катаракты

Цс Гексал – циклоспорин Гексал

ЦсА – циклоспорин А

ЭЭК- экстракапсулярная экстракция катаракты

IL-1β – интерлейкин 1-бета

IL-2- интерлейкин 2

IL-4 –интерлейкин 4

IL-6-интерлейкин 6

iNOS-индуцибельная NO - синтаза

L-NAME- N-нитро- L-иитроаргинин метил эстер

NO – оксид азота

TGF-β - трансформирующий фактор роста - бета

TNF-α – фактор некроза опухоли -альфа