Управление анестезией при сердечно-сосудистых операциях с использованием нейромониторинга на основе энтропии
Скачать 421.26 Kb.
|
Задача 3. Применение нейромониторинга на основе энтропии для определения гипоперфузии головного мозга при операциях на сонных артериях. Для определения возможности энтропии выявлять эпизоды гипоперфузии мозга у больных с поражением сонных артерий (группа 4), которым выполнялись операции: каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ, n-53) и резекция участка СА по поводу S –образного изгиба (n-19)проводилась одновременная оценка показателей энтропии и линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии (ТКУЗДГ). В зависимости от динамики ЛСК по средней мозговой артерии на этапе пробного пережатия сонной артерии, согласно классификации А. В. Шмигельского А.В. и соавт. (2006), все больные были разделены на следующие группы – группа 4.1(n-49) снижение ЛСК до 40% от исхода (стадия компенсации). Группа 4.2 (n-11), снижение ЛСК от 40% до 60% от исхода (стадия субкомпенсации). Группа 4.3 (n-12) снижение ЛСК в СМА более 60% от ее исходного фонового значения (стадия декомпенсации). Проведя в каждой подгруппе одновременную оценку динамики величин параметров энтропии (SE и RE) и линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии были получены следующие результаты. В подгруппе больных 4.1 (n -49) с компенсированным мозговым кровотоком после пробного пережатия сонной артерии изменений показателей энтропии отмечено не было. (таблица 9) Таблица 9. Показатели энтропии во время пробного пережатия сонной артерии у больных подгруппы 4.1 (стадия компенсации МК).
У пациентов подгруппы 4.2 (n -11) с признаками субкомпенсации мозгового кровотока после наложения зажима на сонную артерию снижение показателей энтропии также не отмечалось. (Таблица 10). Таблица 10. Показатели энтропии во время пробного пережатия сонной артерии у больных подгруппы 4.2 (стадия субкомпенсации МК).
В подгруппе 4.3 больных (n -12) с признаками декомпенсации мозгового кровотока после наложения зажима на сонную артерию отмечалось резкое снижение показателей энтропии (таблица 11) Таблица 11. Показатели энтропии во время пробного пережатия сонной артерии у больных подгруппы 4.3 (стадия декомпенсации МК). (M±SD)
*P< 0,05 Эти данные позволяют заключить, что только при грубых нарушениях мозгового кровотока после пережатия сонной артерии (снижение более 60%) показатели энтропии SE и RE могут быть информативны в отношении определения эпизодов гипоперфузии мозга. Если же уменьшение мозгового кровотока незначительное, то показатели энтропии не реагируют на это уменьшение. Следует отметить, что начало снижения показателей энтропии было отсрочено по отношению к моменту уменьшения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии. Этот интервал времени в среднем составлял 73 ± 8,5 сек. Этот факт необходимо учитывать при оценке эпизодов гипоперфузии мозга, при оценке последствий пережатия сонной артерии помня, что уменьшение показателей энтропии может произойти отсрочено по отношению к снижению мозгового кровотока. Хотелось бы обратить внимание на следующее – при анализе причин уменьшения показателей энтропии необходимо соблюдать определенные подходы, а именно: (1) изменение SE и RE должны носить стойкий характер, (2) необходимо точно знать, что перед снижением показателей энтропии не вводились гипнотики и анальгетики и (3) период предшествующий изменению SE и RE в отношении этих показателей был стабилен. И ещё на одном моменте хотелось остановиться. Одним из условий обеспечения максимально возможной перфузии головного мозга при выполнении основного этапа при операциях на сонной артерии является управляемая гипертензия. Определение наиболее оптимального уровня артериального давления возможно при параллельном измерении линейной скорости кровотока по СМА после пережатия сонной артерии и ступенчатом подъеме АД с помощью вазопрессоров. Возможно ли оценить влияние уровня АД на степень компенсации мозгового кровотока, ориентируясь на показатели энтропии? Как показали наши данные, во всех группах больных, вне зависимости от степени компенсации мозгового кровотока, в ответ на управляемую гипертензию ЛСК увеличилась, но показатели энтропии не отреагировали на подъем артериального давления. А это означает, что если по динамике величины ЛСК в средней мозговой артерии в ответ на искусственно созданную гипертензию можно судить о степени компенсации мозгового кровотока, судить о необходимом уровне АД и решать вопрос нужно применять шунт или нет, то по динамике параметров SE и RE сделать это невозможно. Резюме. (1) Только при грубых нарушениях мозгового кровотока (снижение линейной скорости кровотока по СМА более 60%) показатели энтропии SE и RE могут быть информативны в отношении определения эпизодов гипоперфузии мозга. (2) При анализе причин уменьшения показателей энтропии необходимо соблюдать определенные подходы, а именно: (а) изменение SE и RE должны носить стойкий характер, (б) необходимо точно знать, что перед снижением показателей энтропии не вводились гипнотики и анальгетики (в) период, предшествующий изменению SE и RE в отношении этих показателей был стабилен. (3) В ситуациях, когда по ходу операции отмечается снижение показателей энтропии, следует помнить, что эпизод гипоперфузии мозга предшествует изменениям энтропии и этот интервал времени составляет 73 ± 8,5 сек. (4) По динамике параметров величины SE и RE в ответ на искусственно вызванную гипертензию, нельзя судить о степени компенсации мозгового кровотока, судить о необходимом уровне АД и решать вопрос, нужно применять шунт или нет. ВЫВОДЫ 1.Нейромониторинг на основе энтропии является методом способным отразить глубину седации, степень угнетения сознания в зависимости от дозы введенного гипнотика, а также степень восстановления сознания при переходе от глубокой к более поверхностной анестезии. Следовательно на основе такого мониторинга можно контролировать глубину анестезии и управлять ею. 2.Нейромониторинг на основе энтропии позволяет определить причины неадекватности анестезии - недостаточность гипнотического компонента анестезии (увеличение SE>55) или недостаточность антиноцицептивной защиты (увеличение RE и появление ∆RE-SE > 7ед.). 3.Использование нейромониторинга на основе энтропии у кардиохирургических больных позволяет своевременно выявлять эпизоды неадекватности анестезии, добиться более управляемой и предсказуемой анестезии на всех её этапах. Это в свою очередь приводит к более стабильному состоянию системы кровообращения, что проявляется уменьшением частоты гипо- и гипердинамических реакций в 2,4 раза 4.Применение энтропии облегчает индивидуальный подбор доз седативных препаратов для каждого больного, особенно на этапе вводной анестезии. Оптимальному гипнотическому эффекту во время вводной анестезии у кардиохирургических больных соответствуют значения SE и RE в пределах 45-55 ед. 5.Применение нейромониторинга на основе энтропиии больным, у которых анестезия проводилась по программе ранней активизации привело к снижению на этапе «выхода» из анестезии частоты психомоторного возбуждения с 35% до 10%, уменьшило частоту «сонного апноэ» с 25% до 11%, а также сократило период «выхода» из анестезии с 33±3,5 мин. до 21±2,7 мин.) 6.При операциях на сонной артерии показатели энтропии (SE и RE) могут быть информативны в отношении определения эпизодов гипоперфузии мозга только при грубых нарушениях мозгового кровотока после её пережатия (снижение > 60%) Если же уменьшение мозгового кровотока незначительное, то показатели энтропии не реагируют на это уменьшение. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Для определения неадекватности анестезии следует использовать нейромониторинг на основе энтропии. Параллельное снижение показателей SE и RE менее 35 свидетельствует о гипергипнозе, увеличение более 55 о недостаточности гипнотического компонента, появление ∆ RE- SE более 7 ед. о недостаточности антиноцицептивной защиты. 2. Изменения показателей энтропии предшествуют изменению показателей гемодинамики. Интервал времени между началом стойкого увеличения показателей энтропии (SE и RE) выше 50 ед. и последующей гипердинамической реакцией составляет 3,3±0,2 мин., а интервал времени между началом стойкого уменьшения показателей энтропии (SE и RE) ниже 40 и последующей гиподинамической реакцией составляет 4,7±0,25 мин. 3. При оценке эпизодов гипоперфузии мозга следует учитывать, что уменьшение показателей энтропии может произойти отсрочено по отношению к снижению мозгового кровотока. Этот интервал времени в среднем составляет 73±8,5 сек. 4. Снижение показателей энтропии могут свидетельствовать о гипоперфузии мозга, но при этом необходимо установить, что (1)изменение SE и RE носят выраженный и стойкий характер, (2) необходимо точно знать, что перед снижением показателей энтропии не вводились гипнотики и анальгетики и что (3)период предшествующий изменению SE RE в отношении этих показателей был стабилен. 5.При ранней активизации пациента в операционной экстубировать больного следует перед моментом восстановления сознания, о чем свидетельствуют значения RE SE на уровне 75-80 ед. Это позволяет уменьшить число попыток экстубации, снизить частоту психомоторных реакций и «сонного апноэ», а также сократить период «выхода» из анестезии. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Арутюнян О.М., Яворовский А.Г. «Значение нейромониторинга на основе энтропии в профилактике гипо- и гипердинамических реакций во время вводной анестезии у кардиохирургических больных»//III Беломорский симпозиум,сборник докладов и тезисов, г. Архангельск, 2009, с. 77. 2. Арутюнян О.М., Яворовский А.Г. «Нейромониторинг на основе энтропии во время вводной анестезии у геронтологических больных кардиохирургического профиля». //Материалы III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», г. Москва, 2009, с. 2-3. 3. Арутюнян О.М., Яворовский А.Г. «Влияние температурных режимов искусственного кровообращения на глубину анестезии»// XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 2009, с.245. 4. Арутюнян О. М., Яворовский А. Г. «Значение нейромониторинга на основе энтропии ЭЭГ во время вводной анестезии у кардиохирургических пациентов». // XIV ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, 2010,Том 11, № 3, с. 210. 5. Арутюнян О. М., Яворовский А. Г., Гулешов В. А, Дутикова Е. Ф., Бунятян А. А. «Роль нейромониторинга на основе энтропии при кардиохирургических операциях» // «Анестезиология и реаниматология», 2010, № 5, с.78-82. 6. Арутюнян О. М., Яворовский А.Г., Гулешов В. А., Дутикова Е. Ф., Федулова С. В., Бунятян А. А. «Применение нейромониторинга на основе энтропии для определения гипоперфузии головного мозга при операциях на сонных артериях» //«Патология кровообращения и кардиохирургия», 2011, № 3, с. 51-57. 7. Арутюнян О. М., Яворовский А.Г. «Позволяет ли нейромониторинг на основе энтропии выявлять эпизоды гипоперфузии мозга»? // Материалы XII сессии МНОАР, г .Москва, 2011, с.9-10. 8. Арутюнян О. М., Яворовский А.Г., Гулешов В. А, Селезнев М. Н., Бунятян А.А. «Контроль глубины анестезии с помощью энтропии при кардиохирургических операциях»//«Вестник анестезиологии и реаниматологии», 2011, № 6, с.17-23. Список использованных сокращений. АДср среднее артериальное давление АКШ аортокоронарное шунтирование БИС биспектральный индекс ВСА внутренняя сонная артерия ГБ гипертоническая болезнь ИБС ишемическая болезнь сердца ИВЛ искусственная вентиляция легких ИК искусственное кровообращение КЭАЭ каротиднаяэндартерэктомия ЛСК линейная скорость кровотока СМА средняя мозговая артерия СВП слуховые вызванные потенциалы ТКУЗДГ транскранеальная ультразвуковая допплерография ФЭМГ фронтальная электромиография ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ЦВД центральное венозное давление ЭМГ электромиография ЭС относительная энтропия ЭО энтропия ответа ЭКГ электрокардиограмма MAC минимальная альвеолярная концентрация EtCO2 концентрация углекислого газа в конце выдоха O2 кислород SpO2 сатурация по данным пульсоксиметрии SE абсолютная энтропия RE относительная энтропия |
Похожие:
 | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Строение и работа сердца. Гигиена сердечно – сосудистой системы. Предупреждение сердечно – сосудистых заболеваний | | Тема урока: Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний. Влияние... Показать простейшие функциональные пробы, позволяющие определять состояние сердечно-сосудистой системы |
| Стимуляция ангио/миогенеза при сердечно-сосудистой патологии с использованием... Работа выполнена в Научном Центре Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А. Н. Бакулева рамн | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цели: обобщить знания учащихся о вредном влиянии никотина и алкоголя на сердечно-сосудистую систему; роли тренировки сердца и сосудов... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Образовательная: расширить знания учащихся о вредном влиянии никотина и алкоголя на сердечно-сосудистую систему; о роли тренировки... | | Реферат. Тема: Снижение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов Тема: Снижение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов |
| Тема «профилактика сердечно-сосудистых заболеваний основная задача современной кардиологии» | | Тема «профилактика сердечно-сосудистых заболеваний основная задача современной кардиологии» |
| Второй в Кузбассе региональный сосудистый центр создан на базе первичного... Он особо отметил, что благодаря созданию объекта, медицинская помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеванием выходит на качественно... | | Реферат На тему «Комплексная антигипертензивная терапия» Артериальная гипертензия, как фактор риска развития сердечно сосудистых заболеваний |
| «психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний» Гоу впо уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению |  | Крайцер А. П., Бурлака Н. В Целью нашего исследования является оценка распространенности и структуры сердечно-сосудистых заболеваний среди студентов 3 курса... |
| Т. А. Петричко, И. А. Шапиро Лечение управляемых сердечно-сосудистых заболеваний с использование лечебно-диагностических стандартов и формуляра лекарственных... | | Программа дисциплины «Управление ит-инфраструктурой предприятия» Управление на основе процессов. Библиотека мирового передового опыта itil (it infrastructure Library). Управление ит-услугами. Сервисный... |
| Изучение факторов риска и оценка суммарного риска сердечно-сосудистых... Убликанский центр лечебной физкультуры и спортивной медицины», «Республиканский кардиологический диспансер» Министерства здравоохранения... | | Фармакологическое прекондиционирование миокарда при операциях с искусственным кровообращением |
