Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии
Скачать 0.67 Mb.
|
Материал исследования В настоящую работу вошли данные работы ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ (г. Москва), а также департамента кардиологии Медицинского центра имени Сани Конукоглы (СанКо, г. Газиантеп, Турция) с 2002 по 2006 годы. В исследование включались последовательно пролеченные пациенты, со стабильной стенокардией напряжения (от II до IV ф.кл. по Канадской классификации) или с острым коронарным синдромом (нестабильная стенокардия с отрицательными биохимическими маркерами поражения миокарда). У них при коронарографии был выявлен гемодинамически-значимый стеноз (>50% диаметра сосуда) в основном стволе левой коронарной артерии с должным диаметром не менее 3,0 мм, который у части больных сочетался с другими поражениями коронарного русла. За указанный период в настоящее исследование были включены 482 пациента, имевшие «незащищенное» поражение основного ствола ЛКА. Они вошли в 2 группы по типу выполненного вмешательства. Основную группу составили 263 пациента, которые перенесли чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией одного или более стентов в ОС ЛКА. В группу сравнения вошли 219 пациентов, которые перенесли открытую операцию коронарного шунтирования (КШ). В основной группе из 263 больных, перенесших чрескожное коронарное вмешательство с имплантацией коронарного стента, было выделено 2 подгруппы по типу имплантированных стентов в стеноз ствола ЛКА:
В группе сравнения из 219 больных, перенесших коронарное шунтирование, было выделено 2 подгруппы по степени хирургического риска. Риск 30-дневной летальности рассчитывался по индексу Euroscore. Больные с индексом Euroscore > 5 были отнесены в подгруппу высокого хирургического риска (ВХР), и прогнозируемая 30-дневная летальность для этой категории больных превышала 4%, а больные с индексом Euroscore ≤ 5 вошли в подгруппу низкого хирургического риска (НХР). В подгруппе ВХР оказалось 78 больных, а в подгруппе НХР – 141 больной. В исследование не включались больные, имеющие в анамнезе любые операции реваскуляризации: чрескожное коронарное вмешательство или операцию коронарного шунтирования (и, следовательно, «защищенный» основной ствол ЛКА). Таким образом, все поражения основного ствола ЛКА у включенных больных были нативными. Также в исследование не включались больные в первые 7 суток ИМ с подъемом ST, или ИМ без подъема ST, но с положительными биохимическими маркерами поражения миокарда («тропониновый» ИМ). Кроме того, в исследование не включали больных с непереносимостью аспирина или клопидогрела. Ангиографическим критерием исключения из настоящего наблюдения был должный диаметр ОС ЛКА в месте стеноза менее 3,0 мм, изгиб в месте стеноза более 60. Для анализа отдаленных результатов вмешательств и операций пациенты наблюдались клинически до 36 мес после выполненной реваскуляризации. Пациентов, перенесших вмешательство/операцию без госпитальных осложнений, приглашали вернуться на клинический контроль. В случае появления возвратной стенокардии или других осложнений пациенты госпитализировались для оценки изменений и решении вопроса о повторных вмешательствах. К концу срока наблюдения (36 мес) были опрошены по телефону все больные, которые не обращались повторно после первой госпитализации. Методы обследования и лечения Все больные были информированы о методах лечения и давали письменное информированное согласие на каждый вид вмешательства до начала лечения. Определения и методы неинвазивного обследования У всех пациентов в настоящей работе были собраны демографические данные, включавшие анамнез стенокардии, наличие предшествующих инфарктов миокарда, наличие факторов риска атеросклероза и рестеноза. Артериальную гипертензию считали фактором риска, если пациент находился на гипотензивной терапии и/или имел в анамнезе повышение систолического артериального давления более 135 мм рт.ст., и/или диастолического – более 85 мм рт.ст. Сахарный диабет (СД) рассматривался в качестве фактора риска, если больной получал инсулин или принимал гипогликемические препараты перорально. К гиперлипидемиям относили уровень общего холестерина (ОХс) более 5,2 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности (ЛВП) менее 0,9 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности (ЛНП) более 2,6 ммоль/л. Хроническую болезнь почек считали фактором риска по расчетной скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73м2. Ожирением считали увеличение индекса массы тела более 27 кг/м2. Курильщиками считали лиц, куривших в течение 6 месяцев перед госпитализацией. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование с верификацией диагноза ИБС и определением тактики лечения. Диагноз стабильной стенокардии (СС) устанавливался по общепринятым критериям на основании клиники, ЭКГ в покое, эхокардиографии с определением фракции выброса левого желудочка, суточного мониторирования ЭКГ по Holter и неинвазивных тестов (велоэргометрия, тредмил) и МСКТ. Нестабильную стенокардию (НС) определяли согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2004). Для оценки и сравнения степени риска чрескожных вмешательств и открытых операций коронарного шунтирования была использована шкала EuroSCORE (www.euroscore.org/calculators.htm). Она использует 9 клинических (анамнестических) признаков – возраст, пол, хроническая болезнь легких, экстракардиальные артериопатии, неврологическая дисфункция, предшествующая операция на сердце, креатинин сыворотки > 200 мкмоль/л, активный эндокардит, критическое предоперационное состояние, 4 признака, характеризующих функцию сердца и легких – нестабильная стенокардия, умеренная дисфункция левого желудочка (ЛЖ) или фракция выброса (ФВ) 30 – 50%, выраженная дисфункция ЛЖ или ФВ < 30%, предшествующий инфаркт миокарда в течение последних 90 дней, легочная гипертензия, и 4 операционных признака – экстренность операции, неотложные (некардиальные) операции накануне, предшествующие операции на грудной аорте, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки. При получении суммарного индекса EuroSCORE, превышающего 5 баллов, риск любой открытой операции на сердце считается высоким и 30-дневная летальность, как правило, при таком значении EuroSCORE превышает 4%. Фармакологическая поддержка стентирования Аспирин в дозе от 75-100 мг в сутки назначался пациентам с момента поступления в клинику. Клопидогрел больные получали за 2-4 суток до стентирования в дозе 75 мг. После имплантации стента клопидогрел принимался в течение 12 месяцев в суточной дозе 75 мг. В начале ЧКВ нефракционированный гепарин (НФГ) вводился всем пациентам болюсом по стандартной схеме (70-100 Ед/кг) через катетер в аорту под контролем активированного времени свертывания (АВС) крови в дозе 70-100 МЕ/кг массы (целевое АВС = 300-350 с) и продолжали контроль АВС ежечасно до окончания ЧКВ, при необходимости повторяя введение НФГ в дозе до 40 МЕ/кг массы. Эффективность гепаринотерапии оценивалась по активированному времени свертывания крови. Блокатор IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов тирофибан (агграстат) у больных с коронарным тромбозом и высоким риском осложнений ЧКВ применялся в болюсной внутривенной дозе 10 мкг/кг перед ЧКВ с последующим внутривенным введением в дозе 0,15 мкг/кг в течение 16-24 часов после вмешательства. Коронарная ангиография Диагностическая и контрольная коронарная ангиография (КАГ) проводилась в катетеризационной лаборатории на аппарате “AXIOM ARTIS dFC” фирмы "Siemens" (Германия) или на аппарате “Allura” фирмы "Philips" (Голландия). Исследование проводилось после стандартной премедикации. КАГ выполнялась по методике M.Judkins или K.Amplatz диагностическими катетерами от 5F до 7F (Merit Medical, Cordis) трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Омнипак-350, Nycomed, или Ультравист-370, Schering) вводили от руки в количестве от 5 до 8 мл на каждую инъекцию в КА. При этом стремились к тому, чтобы оптимальное контрастирование продолжалось не менее 3 кардиоциклов, и был очевиден рефлюкс контрастного вещества в аорту. Для каждого пациента выбирались оптимальные проекции для визуализации коронарного русла (минимум 5 проекций для ЛКА и 3 – для ПКА). Дигитальная съемка КА производилась с частотой от 12,5 до 30 кадров в секунду. Манометрию производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного датчика давления "Statham". В течение всего исследования регистрировали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Характеристики ствола ЛКА Левая коронарная артерия в норме берет свое начало от левого синуса Вальсальвы. Ствол ЛКА отходит под прямым углом от аорты и делится на две основные ветви – ПНА и ОА (или до трифуркации при наличии артерии интермедиа). ПНА является продолжением ствола ЛКА, тогда как ОА отходит под углом от него. Место деления этих артерий прикрыто ушком левого предсердия. Устье ствола ЛКА имеет особое морфологическое строение благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг него. Поражение ствола ЛКА имеет следующие локализации: устьевое, в средней трети (с/3), дистальное/бифуркационное. Визуальный и количественный анализ коронароангиографии При визуальном анализе коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно программами коронарного анализа, встроенными в ангиографические комплексы “AXIOM ARTIS dFC“ и “ALLURA”. Все ангиограммы анализировались тремя опытными специалистами независимо друг от друга. КА считались гемодинамически незначимо стенозированными в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо – при стенозах более 50%. Неровностями контуров считали изменения просвета КА до 30% по диаметру. К многососудистым поражениям относили наличие стеноза более 70% по диаметру сосуда в одной из главных коронарных артерий (правая, огибающая или передняя нисходящая) со стенозом более 50%, по крайней мере, в одной коронарной артерии. Ангиографический рестеноз был определен как стеноз более 50% от диаметра сосуда на контрольной ангиограмме в течение 12 месяцев после ЧКВ с имплантацией стента. Для различения стенозов в границах стента и поражений, выходящих за края стента, первую точку расчета выбирали на 3-5 мм проксимальнее стента, а последнюю – на 3-5 мм дистальнее стента. Чрескожные коронарные вмешательства По выбору оператора методы ЧКВ применялись в различной комбинации, чтобы достичь оптимального ангиографического результата, т.е. соотношения дилатированного сегмента к должному диаметру сосуда 1:1. Коронарное стентирование Чрескожное коронарное вмешательство у всех наблюдаемых больных обязательно включало имплантацию стента. Стентирование выполнялось после предилатации стеноза баллоном или техникой прямого стентирования при возможности проведения стента без предварительного расширения суженного участка. Имплантация стента в ОС ЛКА выполнялась в течение 10-20 секунд при номинальном давлении. Соотношение диаметра стента к должному диаметру сосуда 1:1 достигалось последующими дилатациями стента под давлением от 12 до 20 атмосфер. До 2004 года при ЧКВ применялись стандартные стенты Multilink, BX Velocity, Ephesos. С 2004 года использовались стенты, выделяющие сиролимус {СВС – Cypher}, и стенты, выделяющие паклитаксел {СВП – Taxus}. Диаметр стента подбирался по исходной КАГ или после баллонной предилатации в соотношении 1:1 к должному диаметру пораженного сегмента. Использовались стенты длиной от 8 до 33 мм и диаметром от 3.0 до 4.5 мм. Оценка исхода ЧКВ Критерием успеха ЧКВ были устранение гемодинамически значимого стеноза с остаточным стенозом менее 50% диаметра сосуда и кровотоком не менее 2 степени по классификации TIMI без возникновения осложнений (обширной диссекции D-E-F, эмболизации дистального русла, окклюзии КА с развитием инфаркта миокарда, повторного ЧКВ или экстренного коронарного шунтирования, смерти) в течение периода госпитализации. Тромбоз диагностировали, если при введении контрастного вещества на ангиограмме визуализировался некальцинированный внутрипросветный дефект наполнения, подтвержденный в нескольких проекциях. Дистальную эмболизацию диагностировали при миграции дефекта заполнения сосуда дистальнее места воздействия в одну из дистальных ветвей, или при остром закрытии одной из дистальных ветвей. Выраженными считали кровотечения, потребовавшие гемотрансфузий в ближайшие 2 суток после вмешательства. Сосудистыми осложнениями считали гематому более 4 см, ретроперитонеальное скопление крови, ложную аневризму, предсердно-желудочковую фистулу, периферическую ишемию, в том числе с повреждением нерва, гемолиз или гемолитическую анемию. Техника коронарного шунтирования Больным группы сравнения, выполнялась комбинация аутовенозного и аутоартериального (из лучевой, правой и левой внутренней маммарной артерии) коронарного шунтирования к ветвям ЛКА – ПНА и ОА, а также при необходимости и к ПКА и/или их крупным ветвям. Большинство операций КШ выполнено в условиях искусственного кровообращения с умеренной гипотермией с применением прохладной кровяной кардиоплегии. Последующее наблюдение и конечные точки Анализ результатов включал данные первичной госпитализации, а также последующие амбулаторные и госпитальные наблюдения. По данным первичной госпитализации рассчитывались выживаемость и частота следующих событий: цереброваскулярные осложнения, периоперационный ИМ, выполнение повторной операции КШ или ЧКВ. Отдаленные результаты (в сроке до 3 лет после реваскуляризации) подвергались анализу по наступлению одного из событий или истечению срока наблюдения. Клинические результаты оценивались по выживаемости и частоте (в %) выраженных сердечных осложнений и событий (ИМ и возвратная стенокардия, повторная операция КШ или ЧКВ). Ангиографические результаты определялись по частоте рестенотического поражения стентированного ствола ЛКА или стенозов наложенных шунтов (их сужения на 50% по диаметру или более). Методы статистического анализа Результаты исследований были обработаны при помощи пакетов прикладных программ BioStat (S.Glanz ©, США 1999), Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., США 2001). Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. Статистически значимыми считались значения p<0.05. Определялся характер распределения выборок. При нормальном распределении для первичного сравнения данных между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с применением методов множественного сравнения в случае выявления достоверных различий. В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее стандартное отклонение. Если не подтверждалась нормальность распределения, то применялись порядковые критерии Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. При оценке качественных признаков использовали критерий "2" или точный критерий Фишера. Доли сравнивались z-критерием с поправкой Йейтса или точным критерием Фишера. У статистически значимых эффектов определялись доверительные интервалы, необходимые для суждения об их клинической значимости. Связи между показателями выявлялись корреляционным анализом по Пирсону и Спирмэну, а также различными регрессионными моделями. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Непосредственные и госпитальные результаты реваскуляризации стенозов ствола ЛКА в основной группе (ЧКВ с разными типами стентов) и группе сравнения (КШ) с учетом анализа клинической и рентгенморфологической характеристики больных В этом разделе представлены сведения о непосредственных и госпитальных исходах реваскуляризации миокарда у больных с поражением ОС ЛКА. В табл. 1 приведены клинические данные основной группы (перенесших ЧКВ). Таблица 1. Исходные клинические показатели основной группы
Большинство пациентов в основной группе были мужчины. Возраст больных был от 35 до 78 лет, составив в среднем 577 лет. Продолжительность заболевания у большинства больных (89%) была более года, составив в среднем 4,1±2,6 лет (от полугода до 10 лет). Все отклонения в клинических показателях не имели значимых межгрупповых различий для подгруппы СМС и подгруппы СВЛ. Тенденция к большей частоте больных, страдающих сахарным диабетом, получивших СВЛ также не достигла уровня значимости (р=0,056). При расчете индекса Euroscore для двух основных подгрупп учитывались показатели, не связанные с открытой операцией. Большинство пациентов (73%) в группе сравнения также были мужчины. Возраст больных был от 35 до 86 лет, составив в среднем 6711 лет. Основные клинические показатели больных по подгруппам приведены в табл. 2. Таблица 2. Исходные клинические показатели группы сравнения
Большинство отклонений в клинических показателях не имело значимых межгрупповых различий для подгруппы высокого и низкого хирургического риска. Количество больных с гиперхолестеринемией, хронической болезнью почек и с предшествующим инфарктом миокарда была значимо выше в подгруппе высокого хирургического риска. Мониторирование ЭКГ по Холтеру было выполнено у 84% пациентов основной группы. При этом у всех мониторированных больных регистрировались эпизоды глубокой депрессии (не менее 3 мм) сегмента ST при обычной нагрузке. Мониторирование ЭКГ по Холтеру было выполнено у 90% пациентов группы сравнения. При этом также у всех пациентов регистрировались эпизоды глубокой депрессии сегмента ST при обычной нагрузке. До коронарографии и стентирования больные основной группы с клиникой стабильной стенокардии выполняли нагрузочные пробы на велоэргометре. У 96% больных велоэргометрическая проба была положительной. У 4% больных проба не была доведена до диагностических критериев из-за усталости больных, и им была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием для выявления поражений КА. У всех пациентов на МСКТ было выявлено значимое поражение ствола ЛКА и определен диаметр ствола ЛКА (не менее 3,0 мм). Максимальная нагрузка при ВЭМ была в диапазоне от 25 Вт до 100 Вт, составив в среднем 6614 Вт. Наибольшая достигнутая ЧСС была от 78 ударов в минуту до 149 ударов в минуту, составив в среднем 12113 ударов в минуту. Больные из группы сравнения, находящиеся в стабильном состоянии, также выполняли нагрузочные пробы на велоэргометре. У 98% больных велоэргометрическая проба была положительной, у 2% больных проба не была доведена до диагностических критериев. Максимальная нагрузка была в диапазоне от 25 Вт до 125 Вт, составив в среднем 6813 Вт. Наибольшая достигнутая ЧСС была от 81 удара в минуту до 147 ударов в минуту, составив в среднем 12514 ударов в минуту. Пациентам, у которых ВЭМ-проба не была доведена до диагностических критериев (2%), была выполнена МСКТ с контрастированием для выявления стенотических поражений коронарных артерий. У всех было выявлено значимое поражение ствола ЛКА и определен диаметр ствола ЛКА (не менее 3,0 мм). Оперативному лечению (ЧКВ с использованием разных типов стентов) предшествовала диагностическая коронарная ангиография. У 34% больных в основной группе коронарное стентирование выполнялось через 1-4 суток после коронарографии, а у 66% больных вмешательство было выполнено в ходе единой процедуры с коронарографией. Изолированное поражение ОС ЛКА без вовлечения дистальных ветвей (ПНА и ОА) имел 91 больной в двух основных подгруппах (35%), а трехсосудистое поражение кроме стеноза ствола ЛКА было у 7 больных (3%). Исходные результаты рентгенморфологической картины в зависимости от типа использованого стента представлены в таблице 3. Должный диаметр в месте поражения ОС ЛКА был больше в подгруппе СМС. Стенозы чаще были бифуркационными в подгруппе СВЛ, в обеих подгруппах (СМС и СВЛ) бифуркационные поражения были более чем у половины пациентов. Трехсосудистое поражение было чаще в подгруппе СВЛ. При наличии бифуркационного поражения ОС ЛКА с вовлечением ПНА и/или ОА в основной группе в случае значительного калибра обеих ветвей (ПНА и ОА) выполнялось бифуркационное стентирование. Осложнений при выполнении ЧКВ не возникло (табл. 4). Таблица 3. Исходные ангиографические показатели основной группы
В ходе вмешательства в подгруппе СМС 116 пациентам было имплантировано 195 стандартных стентов. Имплантация стентов выполнялась планово у всех больных. Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило в среднем 13,21.6 атмосфер. Для оптимальной имплантации каждого стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2,730.65 дилатаций. Параметры вмешательства приведены в табл. 4 и на рис. 2 и 3. Все стенты были успешно имплантированы без диссекций D-F, окклюзий и “no reflow”. Прирост диаметра ОС ЛКА оказался 2,70±0.75 мм. Таким образом, непосредственный успех имплантации стандартных металлических стентов в ОС ЛКА составил 100%. В ходе вмешательства в подгруппе СВЛ 147 пациентам были имплантированы 292 стента, выделяющих лекарства. Имплантация стентов выполнялась планово у всех больных. Максимальное давление в баллоне при дилатации стента составило в среднем 14,11.8 атмосфер. Для оптимальной имплантации каждого стента потребовалось от 2 до 4 дилатаций, в среднем 2,460.61 дилатаций. Параметры вмешательства приведены в табл. 4 и на рис. 4 и 5. Все стенты были успешно имплантированы без диссекций D-F, окклюзий и “no reflow”. Прирост диаметра ОС ЛКА оказался 2,65±0.71 мм. Таким образом, непосредственный успех имплантации стентов в ОС ЛКА составил 100%. Таблица 4. Непосредственные результаты ЧКВ в основной группе
 Рисунок 2. Динамика диаметров в ОС ЛКА при имплантации СМС  Рисунок 3. Распределение диаметров использованных СМС  Рисунок 4. Динамика диаметров в ОС ЛКА при имплантации СВЛ  Рисунок 5. Распределение диаметров использованных СВЛ. Прирост диаметра был сопоставимым в обеих подгруппах (рис.2 и рис.4). Длина стентированного сегмента составила в среднем от 13 до 18 мм. Средний прирост просвета артерии оказался 2,65 мм в подгруппе СВЛ и 2,70 мм в подгруппе СМС (в подгруппе СВЛ он был незначимо меньше из-за меньшего должного диаметра самого ОС ЛКА). |
Похожие:
 | Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... |  | Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... |
| Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... |
| Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... | | Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» |
| 1. к терминальным состояниям относятся Появление пульса на сонной артерии во время непрямого массажа сердца свидетельствует | | «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась... |
| Хирургическая тактика лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | Физиология двигательных функций на уровне ствола мозга Анатомические характеристики ствола Физиологи анатомически объединяет три отдела головного мозга: продолговатый мозг, мост и средний мозг, совместная деятельность которых... |
| Реферат Тема: «Ишемическая болезнь сердца» Однако при локализацией атеросклеротических изменения (коронарные артерии) и своеобразием физиологии миокарда (его функционирование... | | Лечебное питание для больных хронической болезнью почек (хбп) ... |
