Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии

Далее был проведен анализ предикторов отдаленных осложнений в основной группе пациентов, перенесших ЧКВ с имплантацией стента. Мультивариантный регрессионный анализ с пошаговым включением переменных выявил достоверные связи (должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм, бифуркационное поражение ОС ЛКА) с развитием рестеноза и повторными реваскуляризациями (ре-ЧКВ или КШ) после стентирования. Отношение шансов и 95% ДИ приведены в табл.15. Таблица 15. Предикторы отдаленных ВСОС в основной группе переменная Отношение шансов (95% ДИ) р Предикторы рестеноза и ре-реваскуляризаций Должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм 7,32 (1,71 – 17,22) 0,001 Имплантация стента диаметром 3,0 мм 6,19 (1,55 – 13,43) 0,007 Бифуркационное поражение ОС ЛКА 3,35 (1,04 – 6,96) 0,04 Следующим этапом анализа был поиск регрессоров летальности после операции коронарного шунтирования в группе сравнения. Мультивариантный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных обнаружил достоверные связи низкой ФВ ЛЖ (менее 35%), сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и хронической почечной недостаточности с госпитальной летальностью после операции КШ. Отношение шансов и 95% ДИ приведены в табл.16. Таблица 16. Предикторы госпитальной летальности в группе сравнения (после КШ) Переменная Отношение шансов (95% ДИ) р Низкая ФВ ЛЖ (менее 35%) 4,62 (1,64 – 6,60) 0,001 Сахарный диабет 1,87 (1,53 – 2,27) 0,001 ХОБЛ 1,41 (1,17 – 1,71) 0,009 ХПН 2,25 (1,35 – 5,46) 0,004 Третьим этапом анализа (табл.17) стало определение предикторов отдаленных ВСОС (смерть, возвратная стенокардия, инфаркт миокарда) по всей группе сравнения. Таблица 17. Предикторы отдаленных до 3 лет ВСОС в группе сравнения (после КШ) переменная Отношение шансов (95% ДИ) р Низкая ФВ ЛЖ (менее 35%) 2,82 (1,42 – 5,93) 0,004 ИМ менее чем за 2 мес до операции КШ 3,75 (1,92 – 7,33) 0,001 Сахарный диабет 2,31 (1,20 – 4,43) 0,003 ХПН 2,54 (1,35 – 8,05) 0,002 Индекс EuroSCORE более 5 4,47 (1,86 – 9,15) 0,001 В нашем исследовании был использован индекс EuroSCORE для определения риска открытых операций КШ, а также для сопоставления степени риска между больными, которые перенесли открытую операцию коронарного шунтирования и имплантацию коронарного стента. Поэтому в подгруппах стентированных больных также выполнялся расчет EuroSCORE. В двух подгруппах стентированных нами больных средний индекс EuroSCORE не превысил 5 и был сопоставимым без значимой межгрупповой разницы. Только каждый 5-й пациент, получивший стандартный стент (19%) и 28% больных, получивших СВЛ, имели индекс EuroSCORE > 5. После проведения стентирования госпитальные исходы оказались сопоставимо благоприятными для обеих подгрупп пациентов, получивших разные типы стентов. Однако далее частота повторных реваскуляризаций стала значимо выше в подгруппе СМС, достигнув 17% к 12 мес (против 7% в подгруппе СВЛ) и – 25% к 36 мес (против 11% в подгруппе СВЛ). При этом индекс хирургического риска EuroSCORE не имел значимой связи с отдаленным прогнозом ВСОС после ЧКВ. 78 больных, перенесших открытую операцию коронарного шунтирования, имели индекс EuroSCORE > 5, были отнесены в подгруппу высокого хирургического риска, а у 141 больного индекс EuroSCORE не превышал 5, и они были отнесены в подгруппу низкого хирургического риска. В двух подгруппах, не смотря на различие в индексе EuroSCORE, госпитальные и 30-дневные результаты операций коронарного шунтирования оказались сопоставимыми. Так летальность к 30 суткам составила в подгруппе ВХР 6,4% против 1,4% в подгруппе НХР (различия не достигли уровня значимости). Следует отметить, что в настоящем исследовании характер рентгеноморфологических изменений в ОС ЛКА и других коронарных артериях не сказался значимо на частоте госпитальных и ближайших событий после операции коронарного шунтирования. Интересно, что индекс EuroSCORE, используемый для прогноза ближайшего хирургического риска (30-дневной летальности), не проявил себя в исследуемых нами группах и подгруппах в рекомендованные сроки (30 сут). Однако, он оказался предиктором отдаленных событий до 12 и 36 мес. Так при отдаленном до 12 мес контроле больные подгруппы ВХР имели большую частоту всех нефатальных событий (14% против 4% в подгруппе НХР, р=0,02). К 36 мес наблюдения различия между подгруппами ВХР и НХР стали значимыми по всем наблюдаемым показателям – частоте повторых реваскуляризаций, частоте последующих ЧКВ, частоте ОКС, летальности и совокупной частоте всех ВСОС. Таким образом, в двух подгруппах шунтированных больных ближайшие и среднесрочные (до 12 мес) проблемы определялись летальностью, в то время как в основных подгруппах стентированных больных главной проблемой были повторные ЧКВ из-за рестеноза. К 36 мес наблюдения самая низкая летальность оказалась в подгруппе НХР (3%), она была сопоставимой с летальностью в подгруппе СВЛ (3%), при этом незначительно отличаясь от летальности в подгруппе СМС (7%). Летальность в подгруппе ВХР к 36 мес была максимально высокой – 14%. В то же время все нефатальные события наблюдались с минимальной частотой в подгруппе НХР (11%), имели промежуточную частоту в подгруппе СВЛ (19%) и были самыми высокими в подгруппах ВХР (32%) и СМС (40%). Частота ОКС/ИМ была к 36 мес идентичной для подгрупп НХР и СВЛ (составляя по 5%), и повышалась в подгруппах СМС (10%) и ВХР (14%). Частота летальности и ВСОС во всех подгруппах пролеченных больных на протяжении 12 и 36 мес наблюдения приведена в табл.18. Таблица 18. Частота летальности и ВСОС до 12 и 36 мес во всех группах Группы Госпит. смерть Смерть до 12 мес ВСОС до 12 мес Смерть до 36 мес ВСОС до 36 мес ЧКВ/ Стенты СМС 1% 3% 29% 7% 47% СВЛ 1% 1% 13% 3% 22% КШ НХР 1% 2% 6% 3% 13% ВХР 5% 9% 13% 14% 46% - НД - p < 0,05 - p < 0,001 Таким образом, при ЧКВ с имплантацией СВЛ у больных с «незащищенным» стволом ЛКА отмечается низкая частота рестенозов и ВСОС в сроке до 12 и 36 мес. Уновариантная обобщенная логистическая регрессионная модель позволила выявить предикторы благоприятных и неблагоприятных исходов лечения, в том числе госпитальной летальности, к которым относятся дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности при коронарном шунтировании, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес). У больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии при низком хирургическом риске наименьшая частота ВСОС до 36 мес наблюдения отмечается после открытой операции коронарного шунтирования. ОБСУЖДЕНИЕ В настоящем исследовании был проведен анализ результатов разных способов реваскуляризации миокарда у больных ИБС, имеющих поражение ОС ЛКА. Полученные результаты свидетельствуют о долгосрочной эффективности до 36 мес после реваскуляризации по поводу поражения основного ствола ЛКА в двух подгруппах: среди шунтированных больных, имевших низкий хирургический риск (НХР), и среди всех больных, получивших стенты, выделяющие лекарства, вне зависимости от степени хирургического риска по EuroSCORE. У них была наименьшая летальность (по 3%) и приемлемая частота всех сердечных событий и осложнений (от 13 до 22%). Главная идея о высокой безопасности стентов, выделяющих сиролимус или паклитаксел, по сравнению с обычными металлическими прототипами в лечении поражений ОС ЛКА прослеживается в ранее проведенных работах, и была подтверждена нами на пролеченных пациентах. Это наиболее важный итог настоящего исследования. Поэтому в дальнейшем инвазивное лечение больных ИБС, имеющих поражение ОС ЛКА, должно поводиться строго с имплантацией СВЛ. В ходе работы выработаны критерии для формирования круга лиц подлежащих ЧКВ с использованием СВЛ для повышения эффективности и безопасности лечеиия больных ИБС с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии. ВЫВОДЫ 1. Чрескожные коронарные вмешательства с имплантаций стандартных металлических стентов или стентов, выделяющих лекарства, в «незащищенном» основном стволе ЛКА являются эффективными и безопасными методами реваскуляризации. Непосредственная эффективность ЧКВ в ОС ЛКА с имплантацией любых типов стентов составляет 100% и не зависит от клинической, функциональной характеристики больных со стабильной и нестабильной стенокардией, а также от исходных рентгенморфологических покахателей. 2. Прямое коронарное стентирование без предилатации стеноза баллоном при минимальном диаметре ОС ЛКА в месте стеноза более 1,0 мм значимо сокращает время проведения ЧКВ (р<0,01) и достоверно снижает объем вводимого контрастного вещества (р<0,001). 3. Непосредственные и госпитальные исходы после ЧКВ на поражениях ствола ЛКА при должном диаметре не менее 3,5 мм не зависят от рентгеноморфологии и локализации поражения, характера ангиографического поражения в дистальных ветвях ЛКА и в ПКА, и не имеют значительной связи с типом имплантированного стента. После ЧКВ в ОС ЛКА основными причинами госпитальной летальности являются декомпенсированный сахарный диабет при трехсосудистом поражении коронарных артерий и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73м2; после операций коронарного шунтирования - нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ (28-35%), наличие хронического обструктивного бронхита, сахарного диабета, почечной недостаточности, перенесенного незадолго до операции КШ инфаркта миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда. 4. Уровень смертности, частота развития ИМ и проведение повторных реваскуляризаций в сроки до 12 мес достоверно не различаются в группах ЧКВ с имплантацией СВЛ и КШ при низком хирургическом риске. Различий в летальности в этих группах не наблюдается до конца срока наблюдения (36 мес). Бифуркационный тип поражения основного ствола ЛКА значимо увеличивает частоту рестеноза в течение 12 мес после успешного ЧКВ (на 7,8%, p<0,03), в частности – на 9,5% при имплантации стандартных металлических стентов, и на 7,8% при имплантации стентов, выделяющих лекарства 5. У больных с поражением основного ствола левой коронарной артерии при низком хирургическом риске наименьшая частота ВСОС до 36 мес наблюдения (10,6%) отмечается после открытой операции коронарного шунтирования. 6. При чрескожном коронарном вмешательстве на «незащищенном» основном стволе ЛКА имплантация стентов, выделяющих лекарства, уменьшает совокупную частоту отдаленных до 36 мес нефатальных сердечных осложнений и событий, в частности – снижает частоту повторных реваскуляризаций по сравнению со стандартными стентами, и может рассматриваться как метод выбора реваскуляризации миокарда. 7. Предикторами госпитальной летальности после ЧКВ являются дополнительное, кроме стеноза ОС ЛКА, поражение 3 сосудов, наличие сахарного диабета или хронической почечной недостаточности, а предиктором госпитальных инфарктов миокарда после ЧКВ стало только дополнительное поражение 3 сосудов, помимо стеноза ОС ЛКА. Предикторами рестеноза до 12 мес после ЧКВ и повторных реваскуляризаций до 36 мес являются должный диаметр ОС ЛКА менее 3,5 мм, имплантация стента диаметром 3,0 мм и бифуркационное поражение ОС ЛКА. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У всех больных с поражением основного ствола ЛКА ведущими критериеми выбора метода реваскуляризации должны быть расчетный индекс операционного риска (EuroSCORE) и величина должного диаметра поражения ОС ЛКА. У больных ИБС, не имеющих трехсосудистого поражения коронарных артерий, с недистальным (небифуркационным) стенозом основного ствола левой коронарной артерии и должным диаметром поражения более 3,5 мм, следует выполнять ЧКВ с имплантацией стентов, выделяющих лекарства. В данной ангиографической ситуации ЧКВ с имплантацией стента, выделяющего лекарство, может быть альтернативой открытой операции коронарного шунтирования. В случае дистального поражения ствола ЛКА, должного диаметра пораженного ствола ЛКА менее 3,5 мм и наличия у пациента трехсосудистого поражения коронарных артерий методом выбора остается открытая операция коронарного шунтирования У пациентов сахарным диабетом и хронической болезнью почек в анамнезе и при низком индексе риска EuroSCORE операцией выбора является КШ.

Похожие:

	Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у...		Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с
	«Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»		Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности...
	Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»		Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский...
	Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт...		Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения»
	1. к терминальным состояниям относятся Появление пульса на сонной артерии во время непрямого массажа сердца свидетельствует		«Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась...
	Хирургическая тактика лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями		I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%...
	I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%...		Физиология двигательных функций на уровне ствола мозга Анатомические характеристики ствола Физиологи анатомически объединяет три отдела головного мозга: продолговатый мозг, мост и средний мозг, совместная деятельность которых...
	Реферат Тема: «Ишемическая болезнь сердца» Однако при локализацией атеросклеротических изменения (коронарные артерии) и своеобразием физио­логии миокарда (его функционирование...		Лечебное питание для больных хронической болезнью почек (хбп) ...