Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных ишемической болезнью сердца с «незащищенным» стенозом ствола левой коронарной артерии
Скачать 0.67 Mb.
|
В подгруппах больных, имевших изолированное небифуркационное поражение ОС ЛКА, было проведено сравнение прямого стентирования и обычного последовательного стентирования (после предилатации баллоном). Критерием выбора техники прямого стентирования был минимальный диаметр сосуда в месте стеноза от 1,0 мм и более для возможности беспрепятственного проведения стента на баллонном катетере. У 14 из 47 пациентов в подгруппе СМС этот диаметр превышал 1,0 мм, также он был выше 1,0 мм у 12 больных из 44 в подгруппе СВЛ, имевших изолированное небифуркационное поражение ОС ЛКА (табл.5). Таблица 5. Результаты ЧКВ при изолированном поражении ОС ЛКА в зависимости от типа стентирования.
Поскольку все ЧКВ были непосредственно успешными, то различий в частоте процедурного успеха между подгруппами выявлено не было. Но при проведении прямого стентирования было затрачено меньше общего времени на процедуру (в среднем на 9 и 8 минут меньше для подгрупп СМС и СВЛ, р<0,01) и израсходовано меньше контрастного вещества (в среднем на 60 и 43 мл меньше для подгрупп СМС и СВЛ, р<0,001). Эти изменения носили системный характер в обеих подгруппах – СМС и СВЛ, что позволяет говорить о целесообразности прямого стентирования в ОС ЛКА при наличии технических возможностей. В группе сравнения всем операциям коронарного шунтирования также предшествовала диагностическая коронарная ангиография. Основные исходные ангиографические показатели представлены в табл. 6. Изолированное поражение ОС ЛКА без вовлечения дистальных ветвей (ПНА и ОА) имели 26 больных (12%), а трехсосудистое поражение было у 72 больных (33%). Должный диаметр в месте поражения ОС ЛКА был сопоставим в обеих подгруппах шунтированных больных. Изолированный небифуркационный стеноз наблюдался сопоставимо редко в обеих подгруппах – в 11-14%. Чаще всего в обеих подгруппах было трехсосудистое поражение. Таблица 6. Исходные ангиографические показатели в группе сравнения
Все операции коронарного шунтирования были выполнены с использованием искусственного кровообращения. Фатальных осложнений при выполнении КШ не возникло. Гемодинамическая поддержка в виде внутриаортальной баллонной контрпульсации использовалась в обеих подгруппах по выбору оперирующего хирурга, как правило, при наличии нескольких факторов интраоперационного риска. В обеих подгруппах применялось аутовенозное либо аутоартериальное шунтирование к ОА и ПКА. Выбор метода реваскуляризации ПНА определялся ее рентгеноанатомическими особенностями и возможностью выполнения той или иной техники. Все операции КШ были успешно выполнены, при этом среднее время пережатия аорты оказалось достоверно меньше в подгруппе НХР (p=0,003), составив 5913 минут по сравнению с 6516 минут в подгруппе ВХР. Вынужденная открытая эндартеректомия потребовалась в 9 случаях. Среднее время ИК не имело различий между подгруппами, тенденция к увеличению времени ИК в подгруппе ВХР была не достоверна. У двух больных в подгруппе ВХР развился интраоперационный ИМ (2,6%). Госпитальные результаты были прослежены у всех больных в основной группе и группе сравнения (перенесших ЧКВ и КШ) (Таблицы 7 и 8). Таблица 7. Госпитальные результаты ЧКВ
Как видно из таблицы, изученные показатели не повлияли на госпитальные результаты ЧКВ с использованием разных видов стентов. Не было достоверных различий между подгруппами. Приводим примеры серьезных осложнений, которые в итоге привели к смерти пациентов. При наблюдении в течение 2 суток после ЧКВ подострый тромбоз развился у 1 больного (0,9%), получившего стандартный стент. Больной имел трехсосудистое поражение коронарного русла, на фоне декомпенсированного сахарного диабета с высоким уровнем гликозилированного гемоглобина отказывался от операции коронарного шунтирования, и был направлен на ЧКВ. Тромбоз привел к обширному инфаркту миокарда с подъемом ST и смерти больного в течение последующих суток, несмотря на подключение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и выполнении повторного ЧКВ. За время последующего наблюдения до момента выписки стационара (табл.7) у 1 больного в подгруппе СВЛ (0,7%) развилась полиорганная недостаточность и неуправляемая сердечная недостаточность. Пациент страдал хронической болезнью почек, и до ЧКВ имел скорость клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин/1,73м2, а после ЧКВ был отмечен рост уровня сывороточного креатинина в 2,5 раза с развитием контраст-индуцированной нефропатии с неуправляемой острой почечной недостаточностью. Больному был выполнен гемодиализ, затем также была подключена ВАБК. Больной умер через 3 суток, несмотря на активную инотропную поддержку. Кроме описанных событий до 48 часов после ЧКВ в более позднем сроке до выписки в подгруппе СМС были отмечены 2 случая выраженных кровотечений, одно из которых потребовало гемотрансфузий. Также позднее 48 часов от момента ЧКВ в подгруппе СМС было 2 случая развития нефатального острого коронарного синдрома, по поводу которого больные повторно направлялись в рентгенооперационную для коронарографии и ЧКВ. Оба случая были успешно повторно реваскуляризированы, один из двух был связан с повторными изменениями в ОС ЛКА, а другой случай был обусловлен наличием осложненного стеноза в ПКА, ставшего причиной ОКС и повторного ЧКВ. В подгруппе СВЛ также было 2 случая выраженных кровотечений, и оба они по гематологическим показателям потребовали гемотрансфузий. Также в подгруппе СВЛ был 1 случай развития ИМ до выписки больного, не связанный с вмешательством на ОС ЛКА, который потребовал повторного ЧКВ. Вмешательство на тромбированной ветви ЛКА (ОА) было успешно выполнено. Госпитальная летальность составила 0,7% в подгруппе СВЛ и 0,9% в подгруппе СМС, не имея значимых различий, и была связана с исходным тяжелым состоянием пациентов (они имели Euroscore > 5). Остальные больные были выписаны. Таблица 8. Непосредственные и госпитальные результаты КШ
После операции КШ среди пациентов группы сравнения в реанимационном периоде у четырех больных из подгруппы ВХР развилась неуправляемая сердечная недостаточность (у двух из четырех – на фоне интраоперационного ИМ), закончившаяся смертью больных. При этом до операции у больных фракция выброса была от 28 до 35%, один пациент страдал сахарным диабетом, другой – хроническим обструктивным бронхитом, у двух была хроническая почечная недостаточность и два пациента из четырех недавно перенесли ИМ. Среди больных группы сравнения в подгруппе НХР на 2 сутки после КШ умер один больной с СД и почечной недостаточностью и еще один больной с легочной гипертензией умер на 3 сутки после операции. Реанимационный период и последующая реабилитация остальных шунтированных больных протекали без серьезных осложнений, и все они были выписаны. Таким образом, госпитальная летальность (табл.7) для подгруппы ВХР составила 5,1%, для подгруппы НХР – 1,4% (различия не достоверны). Таким образом, пациенты основной группы и группы сравнения были полностью сопоставимы по клиническим, анамнестическим, функциональным показателям, исходным параметрам рентгенморфологической картины. Непосредственный успех ЧКВ составил 100%, что не позволило выделить каких – либо значимых негативных параметров, влияющих на ближайшие результаты ЧКВ. При этом на непосредственный результат ЧКВ также не влиял и тип использованного стента. При проведении прямого стентирования было затрачено меньше общего времени на процедуру и израсходовано меньше контрастного вещества, что позволяет говорить о целесообразности прямого стентирования в ОС ЛКА при наличии технических возможностей. Больные с «незащищенным» стволом ЛКА после ЧКВ по сравнению с КШ имеют благоприятные госпитальные исходы, при этом отмечается тенденция к снижению риска смерти в группе СВЛ по сравнению с таковой в группе КШ. Лучшие результаты при ЧКВ на «незащищенном» стволе ЛКА отмечаются при небифуркационных поражениях ствола ЛКА. Основными причинами госпитальной летальности после ЧКВ в ОС ЛКА явились декомпенсированный сахарный диабет при трехсосудистом поражении коронарных артерий и хроническая болезнь почек с исходной скоростью клубочковой фильтрации 45 мл/мин/1,73м2, а после операций коронарного шунтирования - являются нахождение больного в группе высокого хирургического риска, в первую очередь исходно низкая ФВ ЛЖ, наличие хронического обструктивного бронхита, сахарного диабета, почечной недостаточности, перенесенного незадолго до операции КШ инфаркта миокарда, и развитие интраоперационного инфаркта миокарда. Отдаленные результаты реваскуляризации стенозов ствола ЛКА в основной группе (ЧКВ с разными типами стентов) и группе сравнения (КШ) В этом разделе представлены сведения об отдаленных до 12 и 36 мес исходах реваскуляризации миокарда у больных с поражением ОС ЛКА. Мы проанализировали отдаленные результаты ЧКВ до 12 месяцев, в зависимости от типов стентов. После выписки при наблюдении до 12 мес 14 больных в подгруппе СМС (12%) обратились в связи с появлением возвратной стенокардии (табл.9). У них при контрольной коронарографии был выявлен гемодинамически-значимый рестеноз. В подгруппе СВЛ за первые 12 мес из-за появления возвратной стенокардии или развития острого коронарного синдрома обратились за помощью 8 больных (5%). У них при ангиографическом контроле также был выявлен рестеноз. Все больные с рестенозом в ОС ЛКА были успешно повторно реваскуляризированы. Им были выполнены повторные ЧКВ или в случае трехсосудистого поражения – операции коронарного шунтирования. Таблица 9. Отдаленные до 12 мес результаты ЧКВ
При анализе исходного должного диаметра ОС ЛКА у больных оказалось, что он был значимо ниже у больных, вернувшихся с рестенозом (рис. 6). Раздельный анализ ДДС по подгруппам СВЛ и СМС показал, что при развитии рестеноза средний ДДС был в подгруппе СМС ниже на 0,53 мм, чем у больных без рестеноза, и в подгруппе СВЛ ниже на 0,54 мм, чем у больных без рестеноза. Рассмотрение признаков, связанных с рестенозом, показало (табл. 10 и рис. 7), что он был значимо чаще при дистальном типе поражения (на 7,7%, p<0,03), но при рассмотрении раздельно по подгруппам СВЛ и СМС различия не достигли уровня значимости. Кроме того, рестеноз обнаруживали чаще у больных, страдавших сахарным диабетом, или имевшими хроническую болезнь почек.  Рисунок 6. Распределение исходного среднего ДДС с поправкой на рестеноз Таблица 10. Частота рестеноза до 12 мес по группам и типу поражения
 Рисунок 7. Частота рестеноза до 12 мес До 12 мес наблюдения повторные реваскуляризации (ЧКВ и КШ) были выполнены у 17% больных в подгруппе СМС и у 7% больных в подгруппе СВЛ (табл. 9), эти различия между группами были значимыми (р=0,02), также как значимой оказалась разница в частоте повторных ЧКВ между группами (15% в подгруппе СМС и 6% в подгруппе СВЛ, р=0,028), а операции КШ выполнялись с сопоставимой частотой в обеих подгруппах (2% и 1%). Выживаемость до 1 года была высокой в обеих группах, даже с учетом госпитальной летальности составила 96,6% в подгруппе СМС и 98,6% в подгруппе СВЛ. Дальнейшее наблюдение за больными до 3 лет показало (табл. 11), что в подгруппе СМС умерли еще 4 больных, таким образом, в целом до 3 лет умерли 8 (7%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе СМС были повторно реваскуляризированы 35 человек, таким образом, частота реваскуляризации составила 30%. Из всех реваскуляризаций 5% пришлось на операции КШ (6 больных) и 25% (29 больных) – на ЧКВ. Подтвержденный тромбоз стента за все время наблюдения был отмечен у 4 больных (3%), при этом после 1 года наблюдения было всего 2 случая тромбоза. 11 больных (10%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 54 больных (47%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 23 осложнения и события (20%). Таблица 11. Отдаленные до 36 мес результаты ЧКВ
В то же время в подгруппе СВЛ (табл. 11) умерли еще 2 больных, таким образом, в целом до 3 лет умерли 4 (3%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе СВЛ был повторно реваскуляризирован 21 человек, таким образом, частота реваскуляризации составила 14%. Из всех реваскуляризаций 3% пришлось на операции КШ (5 больных) и 11% (16 больных) – на ЧКВ. Подтвержденный тромбоз стента за все время наблюдения был отмечен у 4 больных (3%), при этом после 1 года наблюдения было также всего 2 случая тромбоза. 7 больных (5%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 32 больных (22%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 16 осложнений и событий (11%). В группе сравнения после операции КШ при наблюдении до 30 сут уже после выписки из клиники умер от полиорганной недостаточности 1 больной из подгруппы ВХР, при этом в подгруппе НХР после выписки летальности до 30 сут не было (табл. 12). Таким образом, 30-дневная летальность, которую мы прогнозировали по индексу EuroSCORE, и соответственно, разделяли шунтированных больных в две подгруппы – низкого и высокого хирургического риска, составила для подгруппы ВХР 6,4%, а для подгруппы НХР – 1,4% (различия не достигли уровня значимости). Таблица 12. Отдаленные до 12 мес результаты КШ
До 12 мес наблюдения повторные реваскуляризации (ЧКВ и КШ) были выполнены у 5 больных в подгруппе ВХР и у 3 больных в подгруппе НХР (табл. 12), эти различия между подгруппами не достигли уровня значимости. Частота нефатального ОКС была незначимо выше в подгруппе ВХР (7,7% против 2,1% в подгруппе НХР). Выживаемость до 1 года была высокой в обеих подгруппах, даже с учетом госпитальной и 30-дневной летальности она составила 91,0% в подгруппе ВХР и 97,9% в подгруппе НХР. Дальнейшее наблюдение за больными до 3 лет (табл. 13) показало, что в подгруппе ВХР умерли еще 4 больных, таким образом, в целом до 3 лет умерли 11 (14,1%) больных. Всего до 3 лет наблюдения в подгруппе ВХР были повторно реваскуляризированы 14 человек. Таким образом, частота реваскуляризации составила 17,9%. Из всех реваскуляризаций 2,6% пришлось на операции КШ (2 больных) и 15,4% (12 больных) – на ЧКВ. 11 больных (14,1%) перенесли нефатальный ИМ. Всего за 3 года наблюдения различные осложнения и события были отмечены у 36 больных (46,2%), из них на 2-й и 3-й годы наблюдения пришлось 18 осложнений и событий (23,1%). Таблица 13. Отдаленные до 36 мес результаты КШ
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Оценка структуры атеросклеротических бляшек коронарных артерий у... |  | Влияние метеорологической и геомагнитной активности на гемодинамику... Источник: Тайм-менеджмент: Практикум по управлению временем. — Спб.: Речь, 2006. 371с |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... |
| Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Коррекция дислипидемий и гемостазиологических нарушений у пациентов... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский... |
| Исследование ассоциации ряда генов-кандидатов с ишемической болезнью сердца Работа выполнена в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии фгуп «Государственный научно-исследовательский институт... | | Реферат На тему «Консервативная терапия ишемической болезни сердца... «Консервативная терапия ишемической болезни сердца в форме стабильной стенокардии напряжения» |
| 1. к терминальным состояниям относятся Появление пульса на сонной артерии во время непрямого массажа сердца свидетельствует | | «Диагностика ишемической болезни сердца в форме стенокардии» Охватывают до 165 см тела человека за один оборот рентгеновской трубки (около 0,3с). Продолжительность сканирования сердца снизилась... |
| Хирургическая тактика лечения больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями | | I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... |
| I период До внедрения в клинику принципов интенсивного коронарных больных, аритмии были непосредственной причиной смерти не менее чем в 40%... | | Физиология двигательных функций на уровне ствола мозга Анатомические характеристики ствола Физиологи анатомически объединяет три отдела головного мозга: продолговатый мозг, мост и средний мозг, совместная деятельность которых... |
| Реферат Тема: «Ишемическая болезнь сердца» Однако при локализацией атеросклеротических изменения (коронарные артерии) и своеобразием физиологии миокарда (его функционирование... | | Лечебное питание для больных хронической болезнью почек (хбп) ... |
