Новые подходы к исследованию хрусталика на основе комбинированного ультразвукового метода 14. 01. 07 глазные болезни
Скачать 268.5 Kb.
|
На правах рукописи Аветисов Константин Сергеевич НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ИССЛЕДОВАНИЮ ХРУСТАЛИКА НА ОСНОВЕ КОМБИНИРОВАННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА 14.01.07 - глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Диссертационная работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН. Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Маркосян Армида Григорьевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Фролов Михаил Александрович доктор медицинских наук , профессор Алексеев Игорь Борисович Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Защита состоится «23» мая 2011 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. Б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИГБ РАМН. Автореферат разослан «____» _________________ 2011 г. Ученый секретарьдиссертационного совета, доктор медицинских наук Иванов М.Н. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Работы Актуальность исследования Развитие офтальмологии (как и любой другой медицинской дисциплины) невозможно без совершенствования методов диагностики, позволяющих адекватно и полноценно исследовать анатомическое и функциональное состояние как органа зрения в целом, так и отдельных его структур. С этих позиций при исследовании хрусталика в первую очередь необходимо оценить его прозрачность, размеры и биометрические взаимоотношения с близлежащими анатомическими структурами, а при наличии помутнений – их локализацию, интенсивность и плотность различных слоев. Для оценки прозрачности хрусталика, как правило, применяют метод биомикроскопии, в частности, с помощью оптического среза и диффузного коаксиального освещения (И.А.Макаров, 2003; А.Д. Чупров, 2004). Косвенный метод оценки нарушений прозрачности основан на применении рутинной визометрии (конкретно, на определении максимальной остроты зрения с коррекцией). Более объективные, но при этом достаточно сложные методы количественной оценки прозрачности хрусталика основаны на принципе Шаймпфлюга (О.Хоквин, Г.С.Полунин, 1989; И.А.Макаров 2003). Для характеристики размеров хрусталика, как правило, используют такой показатель, как толщина хрусталика в центральной зоне. Этот параметр определяют с помощью ультразвукового исследования в А-режиме (Ф.Е.Фридман с соавт., 1989). Являясь линейной величиной, толщина хрусталика лишь косвенно отражает его размеры в целом. С позиций факоморфической глаукомы более информативным следует считать определение объема хрусталика, однако апробированных методов определения именно этого показателя пока не существует. Объективная оценка степени плотности вещества хрусталика при его помутнениях в последнее время приобрела особую значимость в связи с развитием микроинвазивной «катарактальной» хирургии, предполагающей энергетическую эмульсификацию кортикальных и ядерных слоев хрусталика. Для оценки механической плотности вещества хрусталика предложены различные методы: цветовых градаций (L.Cyilack c соавт., 1984; R.Matsuoka с соавт., 1997; L.Burato, 1998 и др.), регистрации оптических срезов хрусталика с последующей денситометрией (O.Hockwin с соавт., 1988; Г.С.Полунин с соавт., 1993; B.Magno с соавт., 1994; И.А.Макаров, 2003), ультразвукового А-сканирования (Н.П.Нарбут с соавт., 1985; Г.Д.Малюта, 1995; А.Д.Чупров, 2004), поляризационной биомикроскопии (В.М.Чередниченко, Н.М.Воронцова, 1987). В силу ряда причин (сложность методик, субъективность исследования, невозможность селективной оценки плотности различных слоев хрусталика) вышеуказанные методы не получили распространения в клинической практике. В последние годы, в связи с широким применением в различных разделах медицины современных ультразвуковых исследований, в офтальмологии активно изучают и развивают методы В-сканирования и трехмерного ультразвукового сканирования (по другой терминологии - пространственной ультразвуковой визуализации). Анализ данных литературы свидетельствует о том, что потенциал этих методов в плане исследования хрусталика до последнего времени использован не в полной мере. Целью настоящей работы явилось изучение новых подходов к исследованию хрусталика на основе комбинированного (В-сканирования и пространственной визуализации) ультразвукового метода. Для достижения поставленной цели решали следующие основные задачи:
Работа носила клинико-экспериментальный характер. Клинический раздел включал исследования, проведенные в группе из 259-и пациентов (355 глаз). В экспериментальном разделе были изучены акустические параметры глазного яблока кролика (6 животных, 12 глаз) и проведены механографические исследования 9-и хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом. Научная новизна и практическая значимость работы Впервые на достаточном клиническом материале детально изучены возможности комбинированного ультразвукового метода для оценки различных характеристик хрусталика. Отработан алгоритм исследования, обеспечивающий возможность определения таких параметров, как толщина и объем хрусталика, глубина и объем передней камеры, ширина угла передней камеры, объем глазного яблока и стекловидного тела, селективная и суммарная акустическая плотность хрусталика. Детально проанализированы возрастные особенности акустической плотности хрусталика и корреляционная зависимость биометрических показателей хрусталика и ряда структур глазного яблока. Выявлены универсальность пространственного ультразвукового метода в плане биометрического исследования структур переднего отдела глаза и его преимущества перед другими методами (ультразвуковой биомикроскопией и оптическим методом). Доказана эффективность метода в качестве дооперационного способа оценки селективной и общей плотности «катарактального» хрусталика. Информативность метода в плане оценки механической плотности подтверждена высокой корреляцией суммарной величины акустической плотности хрусталика и кумулятивной энергией ультразвука (англ. cumulative dissipated energy), затраченной в ходе операции факоэмульсификации, а также результатами механографических исследований хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом. С практической точки зрения апробированный в работе алгоритм комбинированного ультразвукового исследования хрусталика может быть рекомендован для дооперационного обследования пациентов с осложненными (например, при частичной несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика) катарактами, диагностики и мониторинга факогенных нарушений гидродинамики, оценки условий для имплантации «факичных» ИОЛ с целью коррекции рефракционных нарушений. Основные положения, выносимые на защиту 1. Алгоритм комбинированного ультразвукового исследования с целью биометрии и денситометрического анализа акустической плотности объекта на основе тканевых гистограмм. 2. Универсальность пространственного ультразвукового метода в плане проведения биометрических исследований. 3. Возможность использования показателя «акустическая плотность» как критерия механической плотности вещества хрусталика. Информативность данного критерия подтверждена корреляцией акустической плотности хрусталика в целом, его отдельных слоев и кумулятивной энергии ультразвука, затраченной в ходе операции факоэмульсификации, а также результатами механографических исследований хрусталиков, удаленных экстракапсулярным методом. 4. Возрастное усиление акустической плотности хрусталика, а также изменения этого показателя при помутнениях последнего. 5. Отличия акустических показателей глаза кролика от аналогичных параметров глаза человека (меньшие величины переднезадней оси и объема глазного яблока, существенно большие толщина и объем хрусталика, а также ширина угла и объем передней камеры). Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 5 – в изданиях, входящих в перечень ВАК и рекомендованных для публикации материалов диссертаций. Получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель. Результаты работы доложены и обсуждены на конференции молодых исследователей НИИ ГБ РАМН (Москва, апрель 2008 г), международном симпозиуме «Белые ночи» (Санкт-Петербург, июнь 2009 г), IX съезде офтальмологов России ( Москва, июнь 2010 г), на заседании проблемной комиссии НИИГБ РАМН 11.04.2011 г. Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 128 страниц и состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, списка литературы (включающего 69 отечественных и 73 иностранных источников), приложения. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 33 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования Клинический раздел включал результаты обследований 259 пациентов (355 глаз). Возраст пациентов составил от 18 до 89 лет (в среднем 53,4 +/- 8,9 лет). В исследовании принимали участие 132 мужчины и 127 женщин (51 и 49 % соответственно). Для отработки алгоритма пространственного ультразвукового метода, выявления корреляционной зависимости биометрических параметров хрусталика, величины переднезадней оси, глубины передней камеры и оценки возрастных особенностей акустической плотности хрусталика исследования были проведены в группе из 124 пациентов различного возраста без признаков изменений хрусталика и различной величиной переднезадней оси (всего 189 глаз). После отработки алгоритма метода для оценки его воспроизводимости были проведены исследования в группе из 5-и пациентов (10 глаз). В ходе этого исследования пациенты по отработанному алгоритму были обследованы 3-мя специалистами, после чего была проанализирована разница идентичных параметров, полученных каждым из них. В группе из 20 пациентов (40 глаз) были проведены сравнительные исследования биометрических возможностей различных методов (пространственного ультразвукового метода, ультразвуковой биомикроскопии, метода формирования оптических срезов). В следующую группу вошли 115 пациентов (126 глаз) с катарактами различной интенсивности и локализации, которым проводили дооперационную оценку акустической плотности хрусталика с помощью ультразвукового метода. В ходе исследования определяли акустическую плотность различных слоев хрусталика, а также показатель, характеризующий суммарную акустическую плотность. 106-и пациентам (117 глаз) этой группы для хирургического лечения катаракты применяли ультразвуковую факоэмульсификацию (ФЭ) с имплантаций интраокулярной линзы (ИОЛ), а 9-и пациентам (9 глаз) – традиционную экстракапсулярную экстракцию (ЭЭК) с имплантацией ИОЛ. Все операции были выполнены двумя хирургами по идентичным методикам. Для оценки достоверности дооперационных показателей акустической плотности хрусталика и возможности суждения по этому показателю о механической плотности хрусталика использовали два критерия. В ходе операции ФЭ фиксировали величину т.н. «кумулятивной» энергии ультразвука (англ. Cumulative Dissipated Energy – CDE). Возможность регистрации этого показателя заложена в операционной системе для ФЭ Infiniti Vision System (Alcon Labs). Величина этого параметра при прочих равных условиях (техника операции, квалификация хирурга) зависит от реальной механической плотности вещества хрусталика. Хрусталики, удаленные экстракапсулярным методом, подвергали механографическим испытаниям, в ходе которых оценивали вязкоэластические свойства хрусталика. Наконец, в заключительном экспериментальном разделе работы с помощью комбинированного ультразвукового исследования были изучены акустические параметры 12-и глаз 6-и кроликов породы «Шиншилла». Комплекс традиционных методик включал визометрию, рефракто- и офтальмометрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, гониоскопию, периметрию. При биомикроскопии хрусталика использовали два основных приема: оптический срез и трансиллюминационное освещение. Для характеристики плотности оценивали цвет хрусталика (система углубленной цветовой градации: The Japanese Cooperative Cataract Epidemiology Study Group system – CCESG) от бледно желтого до темно-коричневого (промежуточные градации – желтый, желто-коричневый, коричневый, красно-коричневый). В комплекс специальных методов исследования были включены комбинированное ультразвуковое исследование глазного яблока, ультразвуковая биомикроскопия, метод формирования оптических срезов. При комбинированном ультразвуковом исследовании изучение структуры глазного яблока осуществляли при помощи ультразвукового цифрового сканирования в В- и 3D режимах с учетом необходимых требований безопасности. Ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) проводили с применением ультразвукового биомикроскопа OTI Scan1000 (Канада). Частота УЗ-излучения составляла 35/50 мГц, глубина сканирования 5×5/15×5мм, точность измерений 60/40мкм. Для исследования структур переднего отдела глаза с помощью метода формирования оптических срезов использовали устройство Oculus Pentacam. Механографические исследования проводили на испытательном стенде собственной конструкции. При обработке полученного материала были максимально использованы современные методы накопления и оценки данных. Для ввода, хранения и сортировки информации о пациентах разработано приложение на основе системы управления базами данных MS Access 2007, обеспечивающее возможность архивирования и доступа к архивным данным пациентов, обследованных в соответствии с задачами настоящей работы. Статистический анализ и оценка достоверности получаемых результатов проведены с помощью программ Microsoft Exсel 2010 и Statistica 8.0. Взаимосвязи между показателями оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона (R). Его значение находится в пределах от 1 до -1, что соответствует наличию положительной или отрицательной связи между исследуемыми переменными; значение коэффициента, равное нулю, указывает на отсутствие таковой. При анализе учитывали коэффициенты корреляций, величина которых выявляла наиболее существенные связи. Критерием «достаточно сильных» корреляций принято считать значение коэффициента более 0,7, «средних или умеренных» – в пределах 0,4 – 0,7, «слабых» – менее 0,4. В классических руководствах по проведению научных медицинских исследований «чувствительность» характеризуют долей позитивных результатов изучаемого теста в группе (популяции) больных пациентов, а «специфичность» - негативных результатов теста в группе здоровых пациентов. При этом обязательным условием для оценки чувствительности и специфичности теста является наличие т.н. золотого стандарта (или эталонного метода) диагностики – наиболее точного диагностического метода, с помощью которого можно установить наличие или отсутствие изучаемого признака. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что на сегодняшний день объективных методов оценки состояния хрусталика (размеров, формы, структуры, топографических взаимоотношений с близлежащими структурами), которые можно позиционировать как эталонные (возможно за исключением биометрии с помощью А-метода) не существует. Исходя из этого, при проведении настоящего исследования было решено использовать анализ корреляционной зависимости результатов, полученных различными методами. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Темы рефератов для поступающих в аспирантуру по направленности «Глазные болезни» Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты у пациентов с сопутствующей патологией | | Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности 14. 01. 07 – глазные болезни Глазница: строение, содержимое, границы с другими анатомическими структурами. Симптомы основных заболеваний |
| Послеоперационные воспалительные осложнения при повторной внутриглазной... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |  | Рефератов для итогового зачета по дисциплине «Новые технологии и дизайн в стоматологии» Примененние ультразвукового аппарата Вектор (vector) при лечении заболеваний пародонта |
| 14. 01. 07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | 14. 01. 07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Диспозициональное направление в теории личности Основные подходы к исследованию личности: психодинамический, когнитивно-бихевиоральный, диспозициональный | | Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии... Эксклюзивные случаи диагностики заболеваний и поражений цнс с помощью ультразвукового метода |
| Рабочая учебная программа по дисциплине «Глазные болезни» для специальности... Рабочая программа составлена на основе примерной программы по дисциплине в соответствии с требованиями Государственного образовательного... | | Ты рассказал, что немцы напали Проблема патриотического воспитания в современных условиях обретает новые характеристики и соответственно новые подходы к её решению... |
| Тема доклада Лауэ, лауреата Нобелевской премии, хорошо иллюстрирует цели образования на современном этапе развития общества. Отличительной чертой... | | А. Т. Твардовского «Библиотека. Книга. Чтение: новые подходы и технологии»... Б-59 Библиотека. Книга. Чтение: новые подходы и технологии: Сборник материалов «круглого стола» по проблемам чтения / Смоленская... |
| «Госпитальная хирургия» Целью изучения госпитальной хирургии является научить студентов умению диагностировать хирургические болезни, определять выбор метода... | | «Проектная методика одна из активных форм обучения английскому языку» Современные подходы к использованию метода проектов в обучении 8 школьников иностранному языку |
| Педагогические приемы это основа успешного обучения и способность... Педагогические приемы – это основа успешного обучения и способность учителя постоянно совершенствовать современный урок, находить... | | В. Г. Редько Институт оптико-нейронных технологий ран Аннотация. В статье аргументируется, что исследование проблемы эволюционного происхождения интеллекта могло бы внести радикальный... |
