Лекция : «Тромбозы и эмболии магистральных артерий». Внезапное прекращение кровотока в магистральных артериях, ведущее к ишемии тканей, обозначают термином «острая артериальная непроходимость»
Скачать 257.05 Kb.
|
Диагностика острых нарушений артериального кровообращения основывается на тщательном изучении анамнеза, клинической картины и данных специальных методов исследования. При объективном обследовании больного важнейшее значение имеет отсутствие пульса артерий ниже места окклюзии. Пульсация должна определяться и на другой конечности, чтобы исключить генерализованное заболевание (атеросклероз, эндаартериит). У худых больных иногда можно прощупать эмбол в артерии. При эмболии в отличие от тромбоза наблюдается предстенотическое усиление пульсации. В пользу тромбоза будет говорить систолический шум над артериями пораженной конечности.Однако при клиническом исследовании бывает трудно ответить на задачи диагностики: 1) определить уровень окклюзии, ее протяженность; 2) выраженность сопутствующего артериального спазма; 3) интенсивность коллатерального кровообращения; 4) степень ишемии. Поэтому прибегают к инструментальным методам исследования: осциллографии, сфигмографии, капиллярографии, электротермометрии, термографии, миографии, реографии, ультразвуковой доплерографии. Наиболее ценным и совершенным методом является ангиография. При частичной обтурации контрастное вещество обтекает эмбол, имеющий вид овального или округлого образования. При полной закупорке виден резкий обрыв тени сосуда с четкой верхней границей эмбола. Контуры сосуда ровные гладкие. Для тромбоза характерны четкообразные контуры сосуда, хорошо выраженная сеть коллатералей. Показания к аортографии при острой закупорке бифуркации аорты должны быть ограничены, так как это сложная, опасная процедура и результаты исследования зависят от техники выполнения. Поэтому аортография выполняется только в специализированных учреждениях, где имеется опыт подобных исследований. Чрезвычайно важной и практически необходимой является дифференциальная диагностика острого тромбоза и эмболии, так как от этого зависит врачебная тактика и успех лечения. Эмболия, как правило, требует экстренного оперативного лечения. Она требует «неотложной помощи из неотложных». Острый тромбоз при компенсации кровообращения с успехом лечится консервативно. В дифференциальной диагностике учитывается динамика развития ишемических расстройств, наличие в анамнезе заболеваний сердца с мерцательной аритмией указывает на эмболию, а наличие атеросклероза или эндартериита свидетельствуют в пользу тромбоза. Значительно помогает диагнозу ангиография: отсутствие в приводящем отделе пораженной артерии атеросклеротических изменений наряду с характерным для эмболии резким обрывом сосуда и хорошо видимой выпуклой поверхностью эмбола позволяет поставить диагноз эмболии. Картину острой артериальной непроходимости может вызвать артериальный спазм. Он может наблюдаться после пункций артерий, при невритах, травматических повреждениях нервных стволов. Но он редко сопровождается выраженной ишемией, быстро купируется анальгетиками, спазмолитиками, блокадами. Иногда острую артериальную непроходимость приходится дифференцировать с острым тромбофлебитом глубоких вен, особенно подвздошно-бедренного сегмента, с той формой его, которая называется белая флегмазия, когда в результате спазма артерий резко выражен болевой синдром, конечность бледная, из-за отека пульсация артерий не определяется. Нужно помнить, что выраженный отек конечности не характерен для эмболии, он развивается лишь на поздних стадиях ишемии тканей. Важна и динамика развития ишемии и венозной недостаточности. При тромбофлебите глубоких вен, тромбозе глубоких вен сначала развивается венозная недостаточность, вслед за ней – ишемия конечности. При эмболии сначала наступает острая ишемия, затем развивается венозная недостаточность. В сомнительных случаях вопрос решают инструментальные методы исследования. Эмболию бифуркации аорты приходится дифференцировать с расслаивающей аневризмой брюшной аорты в тех случаях, когда она протекает с острым нарушением кровообращения в нижних конечностях. При расслаивающей аневризме в анамнезе можно установить наличие генерализованного атеросклероза, гипертонической болезни. Боли при ней концентрируются не столько в конечностях, сколько в животе, иногда через брюшную стенку удается пропальпировать расширенную, усиленно пульсирующую аорту. Сходную с острой артериальной непроходимостью клиническую картину может дать поперечный острый миелит, однако при нем всегда сохраняется пульсация бедренных артерий. Лечение. Выбор наиболее рационального лечения острого тромбоза и эмболий зависит от общего состояния больного и степени ишемии конечности. Применяется синтез консервативного и оперативного лечения, так как оба метода должны не исключать, а дополнять друг друга. Даже окончательное заключение о степени нарушения кровообращения можно сделать в большинстве случаев только после «пробного» консервативного лечения, направленного на ликвидацию болей, рефлекторного спазма артерий, улучшение обменных процессов, предотвращение нарастания продолженного тромба и растворение эмбола. Уменьшение болей и рефлекторного спазма артерий достигается применением анальгетических средств (морфин, промедол), новокаиновыми блокадами (периартериальная, паранефральная, паравертебральная), сосудорасширяющими средствами (но-шпа, папаверин, галидор), лучше внутривенно до 3-4 раз в сутки. Следует предостеречь от местного применения тепла, что приводит к повышению интенсивности обменных процессов, активизации протеолитических ферментов и усилению всасывания токсических продуктов из зоны ишемии. Для улучшения общей гемодинамики рекомендуется внутривенно сердечные гликозиды. Для предотвращения нарастания продолженного тромба следует немедленно внутривенно ввести гепарин в дозе 10-20тыс. ЕД. Эффект наступает через 10-15 минут. Суточная доза препарата составляет 30-50тыс. ЕД, может быть увеличена до 6- тыс.ЕД. Гепарин обладает незначительным фибринолитическим действием, не имеющим практического значения. Поэтому для лизиса эмбола необходимо назначение фибринолитических и тромболитических препаратов. Терапия фибринолизином в дозе 20-30тыс.ЕД направлена на растворение тромбов, но, к сожалению, эффект его не велик, т.к. он нейтрализуется антиплазмином крови. Поэтому большим эффектом обладают препараты, которые активируют фибринолитическую систему организма и косвенным путем вызывают лизис тромбов. К ним относятся стрептокиназа, урокиназа, целиаза. Тромболитики применяют при необходимости в течение 2-3 суток. После окончания тромболитической терапии тотчас начинают вводить внутривенно капельно гепарин. Такая терапия позволяет в ряде случаев добиться полного лизиса тромбов. Наилучшие результаты получаются при раннем применении антикоагулянтной и тромболитической терапии (до 24 часов с момента закупорки артерий). При выраженном клиническом эффекте «пробного» лечения, которое проводится обычно в течение 2-3 часов, консервативная терапия продолжается до полной ликвидации явлений ишемии. Последовательное консервативное лечение должно проводится при острых артериальных окклюзиях с компенсацией кровообращения. Но максимальный эффект возможен только при оптимальной дозировки антикоагулянтов и фибринолитических препаратов, время свертывания (8-12мин) при лечении должно удлиниться в 2-3,5 раза, протромбиновый индекс (70-100%) допустимо поддерживать на уровне 30-40%. Лечение гепарином продолжают 7-10 дней, за 2 дня до отмены назначают антикоагулянты непрямого действия, при этом суточную дозу гепарина снижают в 1,5-2 раза. Непрямые антикоагулянты подавляют биологический синтез протромбина в ретикулоэндотелиальной системе печени. Действие их начинается через 18-48 часов и сохраняется в течение 2-3 суток после отмены. Непрямые антикоагулянты применяют в течение 2-3 недель. При лечении антикоагулянтами может наблюдаться передозировка, поэтому лечение осуществляется под строгим контролем свертывающей системы. Первый признак ее – микрогематурия. Антидотом гепарина является протамин-сульфат, антидотом непрямых антикоагулянтов – витамин К (викасол). Повышение у больных с острой артериальной непроходимостью адгезивно-агрегационные функции тромбоцитов делает необходимым назначение таких препаратов, как трентал, курантил, реополиглюкин. Метаболический ацидоз ликвидируется применением 4% раствора бикарбоната натрия, целесообразно также назначение средств, улучшающих метаболические процессы- витамины, компламин, солкосерил и т.д. Консервативное лечение практически всегда бывает эффективным при эмболии артерии предплечья, голени. При выборе метода лечения следует учитывать также тот факт, что полное восстановление функции конечности при консервативном лечении достигается не всегда. В случаях, когда эмболом является организовавшийся тромб, полного лизиса его может не произойти. Даже, если гангрена не разовьется, в последующем у больного будут отмечаться признаки хронической артериальной недостаточности. С учетом этого оперативное лечение по удалению эмбола принципиально показано всем больным при отсутствии противопоказаний общего и местного характера. Общими противопоказаниями является:
Местными противопоказаниями являются:
При выборе уровня ампутации необходимо помнить, что ишемическое поражение мышц обычно выражено в большей степени и более проксимально, чем кожа. При начинающейся гангрене верхней конечности не следует спешить с ампутацией. Интоксикация у таких больных выражено в меньшей степени, имеются большие возможности коллатерального кровообращения, поэтому рекомендуется выждать до появления демаркационной линии. Эмболэктомия абсолютно показана при декомпенсации кровообращения в конечности. У таких больных консервативная терапия, как правило, не предотвращает развитие гангрены. Первые попытки удаления эмбола сделаны русским хирургом И.Ф.Сабанеевым в 1895 году. Первая успешная эмболэктомия из бедренной артерии выполнена французским хирургом Labey в 1911 году, в России – в 1930 году Д.М.Давыдовым. Операцию удаления тромбов из артерий выполняют под общим обезболиванием, хотя обнажить плечевую, бедренную артерию можно и под местной анестезией, но и в этом случае необходимо присутствие анестезиолога. Различают 2 основных способа эмболэктомии – прямую и непрямую. Прямая эмболэктомия применяется при окклюзии легкодоступных артерий – подмышечной, плечевой, общей бедренной. При этом обнажается закупоренная артерия, вскрывается ее просвет в поперечном направлении, удаляется тромб, просвет сосуда промывается раствором гепарина, ушивается атравматической иглой. При всех других локализациях применяют непрямой метод – ретроградную эмболэктомию с помощью балонного катетера Фогарти через поверхностно расположенные, легко доступные артерии. Это позволяет уменьшить травматичность и продолжительность операции. Таким образом извлекаются эмболы из бифуркации аорты, подвздошных, подключичных артерий. При эмболии бифуркации аорты обнажают бедренные артерии обеих нижних конечностей под паховой складкой, выполняют поперечную артериотомию с одной стороны под бифуркацией аорты, балонными катетером Фогарти проходят проксимально за тромб в области бифуркации аорты, обратным движением извлекают тромб, критерием излечения его является появление пульсирующей струи крови из бедренной артерии. Затем с помощью этого катетера удаляют продолженный тромб из бедренной артерии и периферических сосудов. Отсутствие пульсации бедренной артерии на другой конечности является показанием для артериотомии и ревизии ее. Если не удается удалить тромб из бифуркации аорты и подвздошных артерий с помощью зонда Фогарти, прибегают к прямой эмболэктомии через забрюшинный доступ. При эмболии бедренной артерии ее обнажают в месте бифуркации в бедренном треугольнике, выполняют поперечную артериотомию, тромб убирают пинцетом, а с помощью балонного катетера удаляют тромбы из поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии. Техника эмболэктомий из артерий верхней конечности также как и при эмболии нижних конечностей. С целью предупреждения повторного тромбоза артерий во время операций внутриартериально вводят 5тыс. ЕД гепарина, раствор новокаина 50-100мл, но-шпу или папаверин 4мл. Эффективность эмболэктомии прежде всего зависит от:
Давность заболевыания не должна служить противопоказанием к операции, если отсутствуют признаки гангрены конечности. При поздних эмболэктомиях удаление пристеночных тромбов балонным катетером в связи с начавшимся процессом организации и фиксации тромба к сосудистой стенке затруднено. Для удаления таких тромбов применяют сосудистые кольца, интимтромбэкстракторы, тромбэкстракторы. Контроль полноты удаления тромботических масс осуществляется с помощью операционной ангиографии. При тяжелой ишемии 3а, когда имеет место мышечный отек, и 3б (мышечная контрактура) с целью декомпрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительно широкая фасциотомия. Некоторые авторы, в частности В.С. Савельев, А.А. Шалимов рекомендуют при тяжелой ишемии после восстановления артериального кровотока осуществлять ревизию сопутствующих вен. При наличии тромбов их удаляют балонным катетером и путем сдавливания конечности. Хирургическое лечение при острых артериальных тромбозов представляет собой более трудную задачу. Операции при этой патологии более сложны, чем при эмболии. Показанием к операции является декомпенсация кровообращения. Целью таких операций является не только реканализация закупоренной артерии с удалением тромба, но и ликвидация причины тромбоза сосудов. Применяются разнообразные операции: тромбэктомия в сочетании с эндартерэктомией, резекция артерий с последующим протезированием, обходное шунтирование. Эффективность оперативных вмешательств в значительной мере зависит от правильности ведения послеоперационного периода. После восстановления артериального кровообращения в ишемизированной конечности у больных развивается так называемый постишемический синдром. Степень его выраженности прямопропорционально степени ишемии и масса ишемизированных тканей, зависит от полноты восстановления кровообращения. В результате интоксикации возникают нарушения жизненно важных функций организма:
С целью коррекции этих нарушений в послеоперационном периоде назначают реополиглюкин, гемодез, эуфиллин, спазмолитики, обезболивающие препараты, комплекс витаминов, сердечные препараты. Больным с тяжелой степенью ишемии и после операции по поводу тромбоза продолжают введение гепарина в дозе 20-30 тыс.ЕД в течение 5-6 суток. При уверенности в полном удалении тромба и легкой степени ишемии гепарин не применяют, с третьего дня назначают непрямые антикоагулянты. При нарастающем отеке рекомендуется произвести фасциотомию на всем протяжении голени, если она не была сделана во время операции. При повторной эмболии и повторном тромбозе показана повторная операция, применение антикоагулянтов в этих случаях обычно безуспешно. При эмболии артерий верхних конечностей больным разрешают ходить через сутки после операции, а после эмболэктомии на нижних конечностях – через двое суток. При ограниченных некрозах и гангрене пальцев выполняют некрэктомию после демаркации. Летальность при артериальных эмболиях высока, по литературным данным составляет от 20 до 35%, она выше при артериальных тромбозах. Смертность при прямых эмболэктомиях на 50% выше по сравнению с непрямыми. Частота сохранения конечности от ампутации среди оперированных больных составляет по публикациям последних лет 75-95%. Профилактика повторных эмболий чрезвычайно важна, так как наличие эмбологенного заболевания таит в себе постоянную угрозу повторных эмболий. Современное хирургическое лечение пороков сердца, аневризм является важным звеном в профилактике артериальных эмболий. Если операция на сердце не возможна по каким-либо причинам, больным показана пожизненная медикаментозная профилактика эмболий антикоагулянтами непрямого действия, что позволяет снизить частоту эмболических осложнений в 2-3 раза. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по статистической классификации болезней выделена в виде самостоятельной единицы. Причина этому – довольно высокая частота, высокая летальность. Частота ее по данным патологоанатомических вскрытий составляет 13-20%, причем многие авторы указывают на увеличение частоты ее за последние годы в 3-6 раз. Среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями она встречается от 15 до 30%, при травмах в 20%. Истинная частота ТЭЛА строгому учету не поддается, так как тромбоэмболии мелких ветвей часто из-за атипичной и стертой клинической картины не диагностируется и скрывается под маской легочных осложнений, нарушений сердечного ритма. Источником эмболов легочной артерии, как правило, являются вены нижних конечностей (в 43,5% наблюдений) и вены таза (41%), значительно реже (в 10,4%) – правые отделы сердца и лишь в 0,4% наблюдений – система верхней полой вены. Наиболее опасными в этом плане являются тромбозы илеокавального сегмента (в 64%), подколенно-бедренного сегмента (в 36%). В.С.Савельев выделяет эмбологенные тромбозы – тромбозы с флотирующими (плавающими) тромбами, которые фиксированы лишь в дистальном своем отделе. Обычно это встречается при восходящем тромбозе из глубоких вен голени или большой подкожной вены. Флотирующая часть тромба при этом располагается в бедренной вене, в довольно интенсивном потоке крови. При малейшем физическом напряжении (кашель, чихание, движение в постели) длинные хрупкие хвосты тромбов могут оторваться и с током крови попадать в легочную артерию. Обычно это свежие (красные) тромбы. Но возможна эмболия и давно сформировавшимся тромбом при его прогрессирующем росте либо гнойном расплавлении. В легочном русле крупные тромоэмболы фрагментируются на мелкие части, что приводит к множественной обтурации легочных сосудов. Механическая обтурация усугубляется рефлекторным спазмом артерии. При выраженных деструктивных процессах в легких могут наблюдаться и первичные тромбозы легочной артерии. Но вследствие того, что мелкие легочные сосуды содержат тромбоэмболические вещества, первичный тромбоз легочных сосудов встречается крайне редко. ТЭЛА в 1,5 раза чаще наблюдается у женщин, что связано с тем, что они чаще страдают патологией вен. С увеличением возраста частота этого грозного осложнения нарастает. По объему поражения легочного русла выделяют:
По течению заболевания выделяют 5 форм:
Различают 3 варианта клинического течения ТЭЛА. В первом варианте клиника периферического венозного тромбоза предшествует тромбоэмболии (у 41% больных). В 43% случаев симптомы периферического тромбоза вен проявляется уже после ТЭЛА (в зарубежной литературе это называется «поздняя нога»). У 16% больных венозный тромбоз, приведший к ТЭЛА, протекает бессимптомно, латентно (так называемая «молчащая нога»). Клиническая картина ТЭЛА разнообразна, зависит от локализации, объема поражения. Наиболее постоянный симптом – внезапная одышка. Происхождение ее зависит как от компенсаторного уменьшения сердечного выброса и перфузии легких, так и рефлекторной реакции. Несмотря на одышку, больные предпочитают лежать низко, не пользуются подушками. Эту деталь нужно учитывать при дифференциальном диагнозе ТЭЛА с острой сердечной недостаточностью. С такой же частотой наблюдаются боли. Они могут быть плеврального происхождения (вследствие инфаркта легкого) и коронарного происхождения – за счет рефлекторного спазма коронарных артерий и перерастяжения правого желудочка. Важным признаком является внезапный цианоз лица и верхней части туловища, он выявляется у трети больных. Более часто (в 57% наблюдений) наблюдается резкая бледность кожных покровов с пепельным оттенком. Эта триада симптомов (одышка, боли, цианоз) являются довольно ранними признаками ТЭЛА. Кашель с кровянистой мокротой наблюдается позднее, когда развивается инфаркт легкого и встречается лишь у 12-20% больных. При объективном осмотре находят набухание шейных вен, положительный венный пульс, усиленный сердечный толчок, выраженную тахикардию. У 1/3 больных развивается коллапс. Артериальное давление обычно снижается в момент эмболии и при явлениях острой сердечной недостаточности. Важным симптомом для диагностики является повышение центрального венозного давления (в норме до 5мм.рт.ст.), в связи с чем резко увеличиваются размеры печени. При аускультации определяется акцент II тона на легочной артерии, иногда шум трения перикарда. Все разнообразие симптомов ТЭЛА можно уложить в следующие синдромы:
Внезапное появление у больного этих синдромов с большой долей вероятности говорит в пользу ТЭЛА. |
Похожие:
 | Лекция по хирургии. Тема: кишечная непроходимость Кишечная непроходимость это частичное или полное нарушение пассажа содержимого по кишечнику. Частота 8-9% среди всех заболеваний... |  | Газотурбинные установки На тему: Научно-технический прогресс газотурбинных установок магистральных газопроводов |
| Самолет Ил-62 Особенности поведения и пилотирования магистральных пассажирских самолетов на критических режимах полета | | Разработка методов контроля систем электрохимической защиты магистральных... Использование интерактивной доски Smart Board и программного обеспечения Notebook |
| Тема лекции Поэтому твердое усвоение основных современных принципов диагностики и лечения тромбозов и эмболий магистральных сосудов является... | | Совершенствование методик оценки несущей способности железобетонных... Внесены всесоюзным ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательским институтом гидротехники имени Б. Е. Веденеева |
| Лекция по реаниматологии и анестезиологии. Тема лекции: острая дыхательная недостаточность Острая дыхательная недостаточность это такое патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна... | | Вариантная анатомия магистральных кровеносных сосудов медиальных... Название учреждения образования: Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа №108» |
| Политравма Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как... | | Вопросы к вступительному экзамену в ординатуру Кишечная непроходимость. Классификация, этиология, патогенез, клиника и лечение. Странгуляционная кишечная непроходимость |
| В. П. Лукьяненко Ставропольский государственный университет, Ставрополь Одними из непременных условий успешного решения какой-либо социальной проблемы общегосударственного уровня являются наличие достаточно... | | Бесшовной метод пластики магистральных вен пористым имплантатом из... Понятие о Священном Писании Число книг св. Библии. Деление книг св. Библии по содержанию. Способы выражения смысла Священного Писания:... |
| Развитие кинематографа Также этим термином обозначают комплекс устройств и методов, необходимых для съемки движущихся объектов на кинопленку и для последующего... | | На форуме были рассмотрены следующие вопросы: Острая кишечная непроходимость.... России, ближнего зарубежья, стран СНГ. Кроме хирургов из Европейской территории России в работе конференции принимали участие делегаты... |
| Реферат по дисциплине: краеведение на тему: «легенды и предания нижнего новгорода» Предания и легенды составляют основной массив той области фольклора, которую русские фольклористы обозначают термином "несказочная... | | «Остеохондроз» В зависимости от локализации выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз. Следует обратить внимание на то, что в англоязычной... |
