Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Скачать 2.43 Mb.
|
Варианты вялотекущей шизофрении, протекающей по типу псевдоневрозов (неврозы, формирующиеся на изменённой эндогенным процессом почве), дифференцируются в соответствии с представленностью в клинической картине тех или иных нозологически неспецифичных психопатологических расстройств: обсессивно-фобических (неврозоподобная шизофрения), конверсионных и диссоциативных (истерошизофрения), деперсонализационных (деперсонализационная шизофрения), соматоформных в форме органных неврозов (органо-невротическая — ипохондрическая шизофрения). Трансформация невротических расстройств, обусловленная ассоциацией психопатологических проявлений пограничного уровня с эндогенно-процессуальной симптоматикой, определяется усложнением и утяжелением позитивных расстройств, достигающих субпсихотического уровня. К этой же группе относится реактивная шизофрения [Berze J., 1929], при которой проявления реактивной лабильности (реакции отказа, избегания, утраты, посттравматическое стрессовое расстройство, психогенные параноиды и др.) либо видоизменяются в динамике в связи с присоединением эндогенного процесса, либо формируются по механизму нажитой реактивной лабильности на базе его обострения [Angyal L., 1934]. Помимо вышеописанных форм течения малопрогредиентной шизофрении, клинические характеристики которых знакомы психиатрам-клиницистам, существует целый ряд форм эндогенных процессуальных состояний, не попадающих в поле зрения психиатров, и накапливающихся в общемедицинской сети. При рассмотрении этих форм течения шизофрении необходимо учитывать, что в отличие от психотических, прогредиентных форм, протекающих с позитивными психопатологическими проявлениями (симптомы первого ранга по K. Schneider [1943]), накапливающиеся в общемедицинской сети формы не имеют собственных нозологически специфических симптомов. Неспецифические истерические, тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, аффективные, соматоформные расстройства, развиваясь в картине вялотекущей шизофрении, сохраняют свойства «осевых» симптомов, хотя по мере нарастания негативных расстройств видоизменяются и приобретают черты, свойственные эндогенному заболеванию (инертность, однообразие, штампованность) [Смулевич А. Б., 2002]. При соотносимости с систематикой вялотекущей шизофрении (негативная, позитивная и резидуальная шизофрения [Смулевич А.Б. и соавт., 1983]), в общемедицинской сети при каждом из вышеописанных типов выделяются варианты ипохондрической шизофрении. В рамках негативной ипохондрической шизофрении в общемедицинской сети встречается ценестетическая шизофрения; при шизофрении с преобладанием позитивной симптоматики – органо-невротическая шизофрения; при резидуальной – постпроцессуальное развитие с выявлением телесных сенсаций. Хотя в самом общем виде в литературе эти варианты традиционно относятся к ипохондрической шизофрении, но, как правило, рассматриваются недифференцированно, в то время как их клиническое значение, прогноз и подходы к терапии различны. Термином «ценестетическая шизофрения» G. Huber [1957] определяет формы эндогенного процесса с доминирующими в клинической картине сенестезиями — сенсорно- и пространственно недифференцированными патологическими телесными сенсациями. Для их обозначения автор применяет термин «неврологически-психопатологические феномены», поскольку они могут проявляться в сфере телесной перцепции псевдо-вестибулярными (нарушения равновесия, нетвердость походки, чувство ватности в ногах), кинестетическими (чувство «мышечной пустоты», напряжения или спазма мускулатуры, тяжести в конечностях, мнимого движения) и сенсорными (чувство нечеткости, расплывчатости, помутненности зрения, неуверенности при оценке расстояния, изменение интенсивности и качества слуховых и обонятельных ощущений) феноменами. Перечисленная симптоматика представляет собой первичные – базисные – шизофренические расстройства и сопровождается выраженными нарушениями мышления и нарастанием дефицитарных проявлений. По мере прогрессирования заболевания характерно развитие психического автоматизма, либо дефекта по псевдоорганическому типу. В случае органоневротической шизофрении эндогенный процесс в подобных дебютирует как органный невроз (псевдоневроз), для которого характерна отличная от истинных неврозов динамика [Иванов С.В., 2002]. Этот вариант шизофрении протекает с преобладанием невротической либо сверхценной ипохондрии. В картине невротической ипохондрии на фоне хронификации органо-невротической симптоматики автор наблюдает быструю генерализацию клинических проявлений с вовлечением других систем и формированием явлений нозофобии. Страх за собственное здоровье становится содержанием присоединяющихся тревожно-фобических феноменов, атипичных панических атак, с формированием генерализованной тревоги, присоединением сенесталгий, сенестопатий [Dupre E., Camus P., 1907]. По мере динамики процесса все более отчетливыми становятся признаки астенического дефекта с вялостью, пассивностью, безынициативностью. Картина сверхценной (ригидной) ипохондрии с процессуальным видоизменением клинических проявлений функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы, сопровождающееся их хронификацией, приобретает черты нозомании. В то время как функциональные нарушения постепенно редуцируются, вся активность больного поглощается стремлением к преодолению болезни «любой ценой» и целой системой нетрадиционных, эксцентричных мер, направленных на укрепление организма, с аутоагрессивным поведением (странные и травматичные способы «оздоровления»). По мере «затухания» болезни на первый план выдвигаются признаки психопатоподобного дефекта с чертами «фершробен». Переходя к рассмотрению шизотипического расстройства, подчеркнем, что несмотря на наличие некоторых симптомокомплексов шизофрении, эти психопатологические проявления не вписываются в картину манифестных форм прогредиентного эндогенного процесса. По этой причине констатируется невозможность идентификации подобных случаев ни по параметрам статики, ни динамики со сформулированной ещё Крепелином [1920] моделью шизофрении – болезни, интегрирующей в единый комплекс позитивные и негативные психопатологические проявления и характеризующейся прогредиентным течением с формированием дефекта. В свете концепции шизофренического спектра [Reich W., 1975; Rosenthal D., 1975] шизотипическое расстройство рассматривается как клиническое образование, с одной стороны примыкающее к шизоидным расстройством личности (шизоидной психопатией), а с другой – к манифестным (традиционным крепелиновским) формам эндогенного процесса. Соответственно, «внутри» шизотипического расстройства выделяется группа аномалий личности с явлениями психопатологического (шизофренического) диатеза [Rosenthal D., 1975], обозначенная как шизотипическое расстройство личности, и группа шизотаксии, сопоставимая с принятым в отечественной литературе понятием вялотекущей шизофрении. В ряду современных подходов подобные личностные аномалии рассматриваются в рамках концепции психопатологического или шизотипического «диатеза» [Циркин С. Ю., 1995; Циркин С. Ю., Кулыгина М. А., 1998], включающего в себя «мягкую» когнитивную недостаточность, социальные страх и отгороженность, гипогедонию, нерезкую амбивалентность, пассивность, чудаковатость, инфантилизм, недостаточность эмоциональной и «энергетической» сфер [Гончаров М. В., 1998], и понимаемого как особая сенситивность организма [Laury G., Meerloo J., 1969] по отношению к стимулам, играющим роль стрессоров, под влиянием которых развивается болезнь. В числе подобных стрессоров рассматриваются, во-первых, «любые сверхнормальные, экстремальные раздражители» [Коцюбинский А.П., 2004]; во-вторых, события повседневной жизни, обыденные психосоциальные воздействия [Абабков В. А., Перре М., Планшерел Б., 1998]. Переходя к рассмотрению литературы, посвященной проблеме шизофренических реакций, отметим, что за время изучения этой клинической проблемы высказывались три основные точки зрения на генез подобных расстройств. Согласно первой, среди механизмов формирования патологии этого круга отдается предпочтение конституциональным свойствам, определяющим тот или иной модус реагирования с особой подверженностью различным соматическим заболеваниям («вспышки наследственных дегенерантов» V. Magnan [Magnan V., 1893; Magnan V., du Saule L., 1895], «специфический» тип реагирования [Корсаков С.С., 1913], «шизофреническая конституция» [Ганнушкин П.Б., 1914] или «шизоидное предрасположение» [Kahn E., 1921; Popper E.Z., 1920]). Согласно второй, подчеркивается значимость экстремальных провоцирующих факторов (угрожающие жизни ситуации – война, насилие, социальная изоляция – тюремное заключение утраты объекта привязанности – смерть близких, развод) [Бунеев А.Н., 1943; Bonhoeffer К., 1910; Wilmans K., 1907]. Третья, наиболее широко распространенная точка зрения, базируется на представлении о ведущей роли эндогенных механизмов в формировании шизофренических реакций [Bleuler E., 1920]. Так, предпринимаются попытки выявить шизофрению, обнаруживающую наибольший аффинитет к ШР. Так, Шевалев Е.А. [1937] предполагает, что такой эндогенный процесс отличает особая «ремиттирующая реактивность». J.Berze [1929] даже выделяет особый вид шизофренического процесса – «реактивную шизофрению», которая, оставаясь до определенного момента скрытой («латентная шизофрения»), «разворачивается психогенно с шизофрено-психотической переработкой переживаний». Еще дальше идет G. Langfeldt [1937; 1939], который противопоставляет обычному течению шизофрении протекающие в основном с негативной симптоматикой экзогенно спровоцированные эпизоды с позитивными расстройствами, которые относит к ШР («шизофреноформные» реакции). Наиболее полное теоретическое обобщение работ этого направления было выполнено А. В. Снежневским, результатом чего стала концепция о «pathos» и «nosos» [Снежневский А. В., 1972]. Обращаясь к проблеме шизофренических нозогенных реакций, необходимо остановиться на серии работ А. Б. Смулевича и соавт. [1968, 1972, 1987], в которых формирование шизофренических реакций рассматривалось в связи со «сдвигом почвы», предшествующим самому психотравмирующему воздействию (эндогенная провокация психогении). В монографии «Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния» [Смулевич А.Б., 1987] показано, что шизофренические реакции формируются на различных этапах эндогенного процесса. В зависимости от степени соучастия в формировании реактивного состояния эндогенно-процессуальных факторов автор выделяет 3 типа реакций, возникающих у больных малопрогредиентной шизофренией: протекающие без обострения эндогенного процесса (во многом сходных с истинными нозогениями); сопровождающиеся постепенным обострением эндогенного процесса, и психогении, возникающие одновременно с манифестацией эндогенного процесса (шизофренические реакции). «Почвой» для психогений, протекающих без обострения эндогенного процесса, служат стойкие псевдопсихопатические состояния (резидуальная шизофрения). Механизм возникновения таких реакций (воздействие объективно значимой травмы при явлениях нажитой реактивной лабильности), их динамика вполне сопоставимы с закономерностями формирования и клиникой психогенных состояний при конституциональных психопатиях. К таким психогениям автор относит паранойяльные (сутяжные) реакции. Последние формируются чаще на измененном аффективном фоне (стойкая гипертимия, затяжные гипоманиакальные фазы) в период затухания процесса у лиц с нажитыми патохарактерологическими расстройствами (возбудимость и впечатлительность в сочетании с обидчивостью, прямолинейностью и подозрительностью). Манифестация реакции отмечается лишь при наличии определенной, особой для данного индивидуума травмирующей ситуации. Содержание реактивного комплекса носит сугубо конкретный характер. Притязания больных в большинстве случаев лишены напора, а домогательства преходящи. Не отмечается ни разрастания сутяжных тенденций, ни вовлечение новых лиц. Пациенты продолжают заботиться о своих повседневных служебных и бытовых обязанностях. Отличительной особенностью динамики таких психогений является их быстрое, а иногда как бы внезапное затухание. При этом характерна тенденция к рецидивам психогений. В своей диссертационной работе «Нозогенные паранойяльные реакции (клиника, эпидемиология, терапия)» Д.Э. Выборных [2000] анализирует 30 больных вялотекущей шизофренией (психопатоподобная или паранойяльная), из которых 5 (16,7%) пациентов страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ИБС). Автор выделяет два типа нозогенных паранойяльных реакций, протекающих с бредом изобретения новых видов лечения и бредом «умышленного преувеличения» медицинским персоналом тяжести соматического заболевания. В клинической картине нозогенных паранойяльных реакций, протекающих с патологическими идеями изобретательства новых видов лечения, доминируют параноические расстройства, отличающиеся нелепостью и вычурностью построений, критика к которым отсутствует. Больные размышляют над возможностью открытия дотоле неизвестных науке свойств различных веществ, новых законов «функционирования» организма, которые еще предстоит разработать, либо обнаруживают бредовой «напор» и элементы борьбы за признание своих «открытий». Автор квалифицирует рассмотренные расстройства в пределах сверхценного бреда по Birnbaum K. [1915]. При втором типе нозогенных паранойяльных реакций на первом плане стоят идеи «умышленного преувеличения» медицинским персоналом тяжести соматического состояния. Характерны бредовые представления типа «бреда приписанной болезни» [Каменева Е.Н., 1957; Ротштейн Г.А., 1961]. Пациенты убеждены, что медицинская квалификация их состояния — следствие «злонамеренного» преувеличения тяжести СЗ или даже ложной диагностики такового у здорового человека вследствие «заговора», сплетенного для того, чтобы, объявив пациента больным, лишить его возможности продолжать работу, активно участвовать в общественной жизни и т. д. К особенностям психопатологических проявлений реактивного состояния относится выход бредовых концепций за рамки «мономании» с идеями «умышленного преувеличения» тяжести соматического заболевания с систематизацией идеаторных расстройств и расширение их фабулы за счет идей преследования, отличающихся «малым размахом» и конкретностью содержания. Рассматривая проблему нозогенных реакций у больных шизофренией, страдающих ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и бронхиальной астмой, М.Ю. Дробижев [2000] в своей диссертационной работе наряду с сопоставимыми с выделенными Выборных Д.Э. паранойяльными нозогениями рассматривает коэнестопатические и псевдопсихопатические нозогенные реакции. Клиническая картина коэнестопатических нозогений складывается из необычных (гетерономных по отношению к проявлениям соматического заболевания) ощущений – сенесталгий и сенестопатий. Преобладают жалобы на «переполняющие грудную клетку» «хлюпающие» боли в области сердца, ощущение «подвешенности органов», «дыры» в различных частях тела и т. д. Если эссенциальные (истинные) сенестопатии, формирующиеся вне рамок психогений, не имеют четкой пространственной локализации и иррадиируют по всему телу, то рассматриваемые ощущения имеют предпочтительную топическую проекцию и неизменно связаны с областью больного органа. Даже тогда, когда сенестопатии и сенесталгии возникают в других частях тела, у больных ИБС они иррадиируют в левую половину груди, при язвенной болезни желудка — в область эпигастрия и т. д. Наряду с топическим расположением телесных сенсаций, к особенностям рассматриваемых реакций относится сочетание сенестопатий с аутоагрессивным поведением (активное стремление к устранению или преодолению болей с помощью небезопасных манипуляций над собственным телом, особые приемы растягивания или давления на грудную клетку, живот, необычные позы, способствующие, по мнению пациентов, избавлению от тягостных ощущений). При псевдопсихопатических реакциях доминируют клинические признаки «аутистического отрыва от реальности» [Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю., 1988]. Такая чуждость самосознания пациентов происходящим в действительности событиям сопряжена с тенденцией к образованию вычурных, оторванных от повседневного опыта и малопонятных окружающим сверхценных идей («ложных жизненных воззрений» по А. В. Снежневскому [1972]). В свете этих идей опасное или даже угрожающее жизни заболевание либо вообще не представляется помехой, способной воспрепятствовать осуществлению «творческих замыслов» (построению умозрительных мировоззренческих концепций, графоманскому сочинительству и т. д.), либо, вопреки установленному специалистами диагнозу, ассоциируется с иной, менее значительной телесной патологией. Так, злокачественная опухоль оценивается как «сбой» иммунитета, инфаркт миокарда уподобляется «неврозу сердца». К особенностям реакции относятся грубые расстройства поведения: перед лицом соматического страдания чреватого интенсивными болями, кровопотерей и т. д. наблюдается необоснованный отказ от обращения за медицинской помощью или госпитализации, «несоблюдение» медицинских рекомендаций — «non-compliance» [Davis G.C. et al., 1981]. |
Похожие:
 | Список членов совета д 212. 232. 23 по защите диссертаций на соискание... Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года | | Памятка соискателю ученой степени кандидата наук Памятка предназначена для аспирантов и соискателей, готовящих диссертацию к защите на соискание ученой степени кандидата наук, а... |
 | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии... | | Высшего профессионального образования «владимирский институт бизнеса»... Памятка предназначена для аспирантов и соискателей, готовящих диссертацию к защите на соискание ученой степени кандидата наук |
| Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени... | | Список членов совета д 212. 232. 10 по защите диссертаций на соискание... Целью преподавания дисциплины «Физиология человека» является овладение студентами системой знаний об основах анатомии и физиологии... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации... | | Пьесы исхаки на тему интеллигенции аспект «новой драмы» Диссертация... Драма утраченного идеала |
| Бессонов правовая государственность в условиях глобализации: социально-философский... Работа выполнена на кафедре общегуманитарных наук Калужского филиала Московского гуманитарно-экономического института | | Список членов совета д 212. 232. 02 по защите диссертаций на соискание... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов по специальности 030501. 65... |
| Обучение рефлексии в «offline» и «online» коммуникации на курсе «Организационный... Ание ученой степени кандидата филологических наук (Иванова И. Г., Васильева Н. И., Балышева К. А., Митрофанова Т. А., Романова Е.... | | Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» |
| Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва-2009 Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... | | 14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
| Гомеостатическая функция почек и состояние гемодинамики после водно-солевых... Ание ученой степени кандидата филологических наук (Иванова И. Г., Васильева Н. И., Балышева К. А., Митрофанова Т. А., Романова Е.... | | Информационные технологии в контексте постмодернистской философии... Именно необходимость философского осмысления этих двух знаковых для нынешней эпохи феноменов и определяет актуальность настоящего... |
