Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Скачать 2.43 Mb.
|
Переходя к рассмотрению проблемы соматогенных психозов отметим, что первые описания экзогенных психических нарушений встречаются в трудах Гиппократа [1994], Аретея, Цельса, Галена (I в. до н.э. - II в. н. э.) [Тиганов А.С., 2003]. В начале XX в. при разработке нозологии психических болезней E. Kraepelin выдвинул концепцию строгой зависимости клинической картины психоза от вызвавшей его вредности. В аспекте этой концепции рассматривалась и специфичность симптоматики психозов при каждом соматическом заболевании. Следующий важный этап в разработке проблемы соматогенных психических расстройств, более соответствующий клинической реальности, связан с именем K. Bonhöffer [1909, 1910]. Основываясь на работах своих предшественников, в первую очередь – A. Hoche, оспаривавшего предложенный E. Kraepelin нозологический подход и придерживавшегося понятия «симптомокомплексов» в психиатрии, K. Bonhöffer постулировал общность психических реакций при различных экзогенных вредностях. Сходство психических расстройств, вызванных разнообразными экзогенными вредностями, автор объясняет ограниченностью возможностей мозга в плане ответных реакций на внешние вредности и их опосредованностью внутренней средой организма. Обсуждая патогенез экзогенных реакций K. Bonhoeffer [1909] выделял промежуточное звено между собственно экзогенной вредностью и завершающей психической реакцией, обозначенное как «промежуточный яд». Фактически речь идет о клиническом предвидении опосредованности психопатологических расстройств с обусловленными внешними воздействиями эндокринными сдвигами. Закономерным результатом прогресса в изучении биохимии гормонов и физиологии эндокринной системы во 2-й половине ХХ века стало выделение отдельной области психиатрии – психоэндокринологии. Для развития психоэндокринологии большое значение имели работы И. П. Павлова и его школы о центральной регуляции деятельности внутренних органов, учение H. Selye [1973] о стрессе, открытие феномена нейросекреции в гипоталамусе, тропных гормонов гипофиза и группы стероидных гормонов, особых гуморальных факторов (гормонов) гипоталамуса — рилизинг-факторов [Тиганов А.С., 2003]. В соответствии с разработанной концепцией автор выделял 5 типов экзогенных реакций: оглушение, делирий, аменцию, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение) и острый галлюциноз. Расширение круга реакций, выделявшихся K. Bonhöffer, за счет так называемых эндогеноморфных соматогенных расстройств связано с работами M. Specht [цит. по: Тиганов А.С., 1999]. Указывая на сходство клинических проявлений экзогенного и эндогенного типов психических реакций (что в последующем признал и сам K. Bonhöffer) M. Specht считал, что различия между указанными типами психической патологии зависят лишь от интенсивности и темпа действия патогенного фактора. По мнению M. Specht, выделенные K. Bonhöffer типы экзогенных реакций обусловлены массивностью и быстрым темпом воздействия экзогенной вредности. Если же экзогенная вредность имеет относительно малую силу и действует медленно, то формируется иная клиническая картина, более характерная для эндогенного психоза. В ряду подобных эндогеноморфных нарушений M. Specht, в частности, рассматривал и соматогенные депрессии. Важнейшим итогом дальнейшего изучения симптоматических (экзогенных) расстройств было положение о нозологической специфичности не самих психопатологических синдромов (экзогенные, эндогенные, эндоформные), а их патокинеза – последовательности смены симптомокомплексов [Conrad К., 1960; Снежневский А. В., 1963, 1972]. Обстоятельные описания соматогенных (симптоматических по K. Bonhoeffer [1910]) психозов принадлежат E. Kraepelin [1896,1910], С.С. Корсакову [1901], М.О. Гуревичу [1946], В.А. Гиляровскому [1946], А.С. Тиганову [1984]. В соответствии с современными представлениями к симптоматическим относят психозы, вызванные экстрацеребральными заболеваниями (патология внутренних органов, острые инфекции, тяжелые ранения, травмы, хирургические вмешательства). Здесь уместно привести диагностические критерии K. Sсhneider [1943], сохраняющие актуальность до настоящего времени: клинически выраженная соматическая симптоматика; отчетливая связь по времени между соматическими и психическими расстройствами; параллелизм динамики психических и соматических нарушений; выявление психопатологических синдромов, типичных для экзогенных психических реакций (наиболее относительный критерий, по мнению самого автора). Подробное описание атипичных экзогенных психозов (атипичные делирии) при хроническом алкоголизме приводятся в трудах А.Г. Гофмана [2003]. Под атипичным автор понимает делирий, в рамках которого встречается развернутая симптоматика, свойственная эндогенным психозам, т.е. шизофрении, заболеваниям шизофренического спектра, эндогенным аффективным расстройствам. К подобным психозам относятся делирии с преобладанием вербальных галлюцинаций, проявлениями синдрома психического автоматизма, или с онейроидным помрачением сознания. Для атипичного алкогольного делирия характерно недолгое существование резидуального бреда. При этом в динамике психопатологических расстройств при атипичном делирии наблюдаются значимые отличия от таковых при шизофренических психозах. Отличия синдрома психического автоматизма от аналогичных расстройств при шизофрении выражаются в следующем: психические автоматизмы возникают на фоне помрачения сознания; бред воздействия сочетается с истинными галлюцинациями, с сенестопатиями, парестезиями, алгиями; особое значение имеет назойливость, повторяемость словесных галлюцинаций, нелепые поступки обусловлены наличием императивных и предвосхищающих истинных галлюцинаций; возникает чувственный галлюцинаторный бред преследования и воздействия, а не систематизированный интерпретативный бред; отсутствует строгая последовательность в появлении различных видов автоматизмов; даже на высоте психоза возникают только элементарные, скудные, фрагментарные кратковременные автоматизмы, не сопровождающиеся нарушениями аутоидентификации; психоз длится дни, а не недели; постпсихотические изменения личности характерны для алкоголизма и экзогенно-органических психозов. Для наиболее полного анализа проблемы транзиторных психозов шизофренического спектра необходимо рассмотреть исследование, проведенное И.И. Сергеевым с соавт. [2004]. Проанализировав более 80 больных с транзиторными шизофреноформными психозами, авторы пришли к выводу, что психозы, относящиеся к разделу МКБ-10 «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства», преимущественно возникают на фоне компенсированной неглубокой церебрально-органической недостаточности или хронических, рецидивирующих соматических заболеваний (хроническая соматическая патология выявлена у 75% пациентов, из них около половины случаев представлены хронической сердечно-сосудистой патологией), непосредственно после дополнительных острых ситуационных или экзогенных вредностей. При анализе динамики транзиторных психозов были выделены следующие этапы: а) этап предвестников (у части больных); б) этап внезапного или острого становления психоза; в) этап наибольшей выраженности психотических расстройств, на котором возможно выделение синдромальных вариантов ТП; г) этап выхода их психоза, в том числе критического, быстрого и полного или быстрого с преходящими астено-депрессивными нарушениями в постпсихотическом периоде. Оценивая клиническое разнообразие транзиторных психозов, авторы выделили 7 основных клинических вариантов: параноидный, аффективно-параноидный, аффективно-галлюцинаторный, галлюцинаторно-параноидный, парафренный, онейроидно-кататонический и полиморфный. В общей группе транзиторных психозов наибольшие доли составляют галлюцинаторно-параноидный и аффективно-параноидный варианты. Наиболее существенными, общими для всех выделенных типов транзиторных психозов клиническими свойствами ТП, наряду с внезапным или острым началом, кратковременностью, остротой, полиморфизмом и изменчивостью проявлений, являются наличие острого чувственного бреда, преимущественно персекуторной тематики, психических автоматизмов, в первую очередь идеаторных, иллюзий и псевдогаллюцинаций, в том числе зрительных, аффекта недоумения, эпизодов измененного сознания, галлюцинаторно-бредового возбуждения, а также определенная экзогенно-органическая окраска клинической картины психоза. При развитии у больного нескольких транзиторных психозов повторные галлюцинаторно-параноидные приступы отличаются от манифестных усложнением проявлений от приступа к приступу за счет расширения составляющих синдрома психического автоматизма и возникновения парафренного бреда. Повторные депрессивно-параноидные транзиторные психозы обнаруживают тенденцию к упрощению симптоматики, возникновению амбулаторно протекающих приступов. Прогностически они более благоприятны, чем галлюцинаторно-параноидные и парафренные. Манифестные транзиторные психотические приступы как правило не приводят к дефицитарным изменениям личности. В постпсихотическом периоде пациенты возвращаются на прежний уровень социального функционирования. Неглубокие негативные изменения личности возникают лишь после повторных транзиторных психозов у части больных с преморбидными шизоидными чертами. При проведении психофармакотерапии у больных кардиологического стационара, страдающих шизофренией и шизотипическим расстройством личности используются психотропные средства всех основных фармакологических классов, которые назначаются в соответствии с их основными показаниями, разработанными дли их применения в условиях специализированных психиатрических учреждений. Однако, как этой свойственно фармакотерапии любых психических расстройств в общемедицинской сети, предпочтительность выбора психотропных препаратов определяется, в первую очередь, соображениями безопасности, т.е. необходимостью учитывать показатели переносимости и безопасности назначаемых психотропных препаратов, спектр их побочных эффектов, а также любые, в том числе и единичные, сообщения об интеракции указанных медикаментов или влиянии транквилизаторов, антидепрессантов и антипсихотиков на функции внутренних органов, в частности, явления кардиотоксичности [Дробижев М.Ю., 1994, 1998; Подрезова Л.И. с соавт., 1997]. Применение в кардиологической практике препаратов, относимых к типичным (конвенциональным) антипсихотикам сопряжено с рядом неблагоприятных эффектов на состояние сердечно-сосудистой системы, а также нежелательных лекарственных взаимодействий. Применение антипсихотиков – производных фенотиазина (хлопромазин, левомепромазин и др.), может усугубить течение сердечной недостаточности [Bazire S., 1997]. Кроме того, эти препараты повышают потребность миокарда в кислороде, а за счет угнетения сосудодвигательного центра обладают наиболее выраженной способностью снижать артериальное давление (вплоть до развития коллапса) [Hugues F.C. et al., 1992]. Также необходимо отметить, что некоторые производные фенотиазина (тиоридазин) могут вызвать полиморфную желудочковую тахикардию (torsade de pointes), фибрилляцию желудочков [Napolitano C. et al., 1994]. Производные бутирофенона (галоперидол), обладающие наиболее выраженным антипсихотическим действием, нередко провоцируют желудочковую экстрасистолию. Кроме того, на фоне применения галоперидола в терапевтических дозах возможны изменения в показателях ЭКГ, такие как закругленность, зазубренность, деформация и инверсия зубца Т, удлинение интервала Q-T, появление волны U и депрессия сегмента ST. Однако, большинством исследователей эти изменения расцениваются как сравнительно доброкачественные, не требующие отмены препарата [Дроздов Д.В., Новикова Н.А., 1992]. Безопасность использования анксиолитиков (транквилизаторов) в кардиологической клинике связана с отсутствием неблагоприятных влияний на целый ряд функциональных систем организма, а также интеракций с соматотропными препаратами. Рассматриваемые препараты не оказывают сколь-нибудь значимого влияния на насосную функцию сердца, уровень АД, проводимость кардиомиоцитов, а также способствуют развитию гематологических осложнений [Bazire S., 1997; Дробижев М. Ю., 2000]. Имеются лишь отдельные упоминания о возможности обратимого и нефатального угнетения дыхательного центра при внутривенном введении высоких доз диазепама, особенно у пациентов, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких [Дроздов Д. В., Новикова Н. А., 1992; Дроздов Д. В. с соавт., 1994; Schatzber A. F. et al., 1997]. Также отметим единичные сообщения о том, что некоторые производные бензодиазепина (диазепам при внутривенном введении и лоразепам — при пероральном) могут несколько снижать сократимость миокарда, вследствие чего регистрируется небольшое, как правило, оцениваемое как клинически не значимое, снижение объема сердечного выброса [British National Formulary № 31, 1996]. В то же время бензодиазепиновые анксиолитики обладают целым рядом терапевтически желательных кардиотропных воздействий. В ряде экспериментальных работ было показано, что производные бензодиазепина (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам) уменьшают риск возникновения тяжелых желудочковых аритмий и фибрилляции желудочков, как при острой ишемии, так и при реперфузии миокарда [Дроздов Д. В., Новикова Н. А., 1992; Дроздов Д. В. и соавт., 1994; Сыркина Е.А., 1989]. Бензодиазепины обладают коронаролитическими свойствами. Так, при внутривенном введении диазепама наблюдается значимое увеличение кровотока по венечным сосудам как у здоровых людей (в отсутствие коронарной недостаточности), так и у больных ИБС [Singh A. N., 1992]. Рекомендуется даже использовать бензодиазепиновые анксиолитики в реаниматологической практике для «откладывания» роста потребности в кислороде у тяжелобольных (особенно с сочетанной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью), которым необходимо проводить те или иные манипуляции [Triozzi P.L. et al., 1988]. При рассмотрении применения тимоаналептиков у больных кардиологического профиля отметим, что по имеющимся литературным данным предпочтительными для использования являются антидепрессанты, относящиеся к «новым» поколениям рассматриваемого класса медикаментозных средств, и не обладающие самостоятельными клинически значимыми эффектами в отношении сердечно-сосудистой системы: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), блокаторы центральных -адренорецепторов (БЦА), селективные активаторы обратного захвата серотонина (САОЗС), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А — моклобемид, пиразидол). Антидепрессанты указанных классов не влияют на сократимость сердца (даже в высоких дозах) [Шубина Т. И., Зайцев В. П., 1988; Ban T. A., 1980]. Ортостатические явления при приеме миансерина и тианептина возникают очень редко [Дробижев М. Ю. c соавт., 1998; Hugues F. C. et al., 1992; Mets T. F., 1995]. СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам), по-видимому, вообще не влияют на АД и не вызывают явлений ортостатизма [Иванов С.В. с соавт., 2001; Смулевич А. Б. c соавт., 1997, 1998; Rickel K., Schweizer E., 1990]. Рассматриваемые препараты практически не влияют на ритм и проводящую систему сердца, не изменяют картину ЭКГ [Дроздов Д. В., Новикова Н. А., 1992; Машковский М. Д., 1996; Doogan D. P., 1991]. Сообщаются лишь единичные случаи развития брадикардии на фоне приема флуоксетина [Зайцев В.П., Шхвацабая И.К., 1978]. Безопасность и переносимость изученных препаратов обеспечивается также сравнительно благоприятным спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами. Указывается, что результаты интеракции рассматриваемых антидепрессантов и соматотропных препаратов носят достаточно ограниченный характер [Дробижев М.Ю. с соавт, 1997]. Так, например, при сочетании -адреноблокаторов (атенолол, пропранолол) и СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин) не отмечено ни клинически значимых взаимодействий, ни изменений ЭКГ [Drake W.M., Gordon G.D., 1994]. Применение тимоаналептиков первых поколения, в первую очередь – трициклических антидепрессантов и необратимых неселективных ингибиторов МАО, несмотря на их высокую эффективность, сопряжено с наличием ряда неблагоприятных соматотропных эффектов и лекарственных взаимодействий. Соответственно, препараты этого класса (а также селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (СБОЗН), селективных ингибиторы поглощения серотонина (СИПС)) относят к препаратам, нежелательным для лечения больных с сопутствующей соматической патологией [Смулевич А.Б. с соавт., 2005]. Среди неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов рассматриваются ортостатическая гипотензия (имипрамин, ниаламид) [Bazire S., 1997], нарушения ритма и проводимости – увеличение продолжительности интервалов PR, QRS, QTc и замедление внутрижелудочковой проводимости [Дроздов Д.В., Новикова Н.А., 1992]. Завершая характеристику подобных антидепрессантов, следует подчеркнуть, что для них характерны неблагоприятные взаимодействия с широким кругом соматотропных препаратов из-за опасности развития гипертонических кризов, гипертермии, судорог и даже летального исхода – т. н. «сырный эффект» [Спивак Л.И. с соавт., 1988; Bazire S., 1997] – впервые отмеченный при одновременном применении ИМАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник тирозин (сыры, копчености, красное вино и др.), отчего и происходит название «сырный эффект». Основным механизмом данного взаимодействия является снижение скорости инактивации симпатомиметических соединений моноаминоксидазой, что приводит к накоплению избыточных количеств симпатомиметиков в синапсе, усилению стимуляции постсинаптических адренорецепторов и, в результате, к выраженному гипертензивному и сосудосуживающему действиям. Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют о предпочтительности применения при лечении психических расстройств в кардиологической практике препаратов, характеризующихся максимальными показателями переносимости и безопасности, а также минимальными взаимодействиями с соматотропными препаратами. В то же время, практически не представлено работ, в которых систематическому изучению подвергалась бы проблема психофармакотерапии послеоперационных соматогенных психозов. В связи с этим представляется целесообразным рассмотреть возможности применения отдельных представителей класса антипсихотиков (которые, несомненно, являются препаратами первого выбора для купирования психозов) на основании доступных публикаций. Эффективность типичных антипсихотиков в лечении делирия подтверждается значимой редукцией симптомов психоза, улучшением когнитивных функций и нормализацией сна [Lipowski Z. J., 1980]. При выборе средств для терапии соматогенных психозов среди типичных антипсихотиков предпочтение традиционно отдается бутирофенонам, в первую очередь – галоперидолу, наиболее полно соответствующему предъявляемым требованиям: применение бутирофенонов сопряжено с минимальным уровнем кардиотоксичности, седации и риска лекарственного взаимодействия при высоких показателях антипсихотического эффекта [Settle E.C., 1983]. К преимуществам галоперидола также относится наличие альтернативных путей введения – наряду с пероральным внутримышечное или внутривенное капельное введение. При пероральном приеме галоперидол всасывается медленно — начинает определяться в плазме через 60 – 90 минут после приема, а пиковая концентрация регистрируется не ранее, чем через 4 часа. Внутримышечное введение обеспечивает достижение пиковой концентрации в плазме в течение 20 – 40 минут, а внутривенные инфузии позволяют добиться максимально быстрого эффекта – «пик» концентрации устанавливается в течение нескольких минут. Важно отметить, что при внутривенном введении отмечается столь же быстрое снижение концентрации – в течение 1 часа в фазе распределения [Forsman A., Ohman R., 1983]. Период полужизни варьирует от 12 до 36 часов, в связи с чем стойкая концентрация активного вещества в плазме при регулярном приеме препарата сохраняется сравнительно долго даже после отмены галоперидола. В соответствии с современными представлениями рекомендуются следующие интервалы доз галоперидола (для любого метода введения) в зависимости от тяжести делирия: легкий – 0,5 – 1 мг; умеренный – 2 – 5 мг; тяжелый с психомоторным возбуждением – 5 – 10 мг. При этом указывается, что повторное введение дозы должно происходить не ранее, чем через 30 минут после предыдущей – период, необходимый для полной реализации терапевтического эффекта препарата [Wise M. G. et al, 1999]. У пациентов старше 60 лет при необходимости быстрого купирования психопатологических расстройств рекомендуется внутримышечное введение галоперидола по 0,5 мг с интервалом 60 минут [Lipowski Z. J., 1980]. При делириях с крайне тяжелым психомоторным возбуждением могут использоваться значительно более высокие дозы. Сообщается об эффективном купировании тяжелой ажитации в результате повторных внутривенных инфузий галоперидола, при которых суммарная доза препарата за 24 часа достигала от 100 мг до 1000 мг [Levenson J.L., 1995; Riker R.R. et al., 1994; Wilt J.L. et al., 1993]. Важно учитывать, что галоперидол не всегда позволяет купировать делирий. Как сообщают, монотерапия галоперидолом делирия, связанного с тяжелой онкологической патологией, эффективна примерно в 60 % случаях. Остальным пациентам дополнительно (в рамках комбинированной терапии) вводились другие антипсихотики (хлорпромазин), либо транквилизаторы (лоразепам, мидазолам). Кроме того, следует отметить возможность развития тяжелых экстрапирамидных расстройств и высокий риск неблагоприятных лекарственных (метаболических) взаимодействий со многими медикаментами, традиционно использующимися в условиях реанимации; метаболизм этих средств протекает с участием цитохромов CYP 2D6 (кодеин, оксикодон, трамадол и др.), а галоперидол является ингибитором этого печеночного изофермента [Bernard S. A., Bruera E., 2000]. Еще один представитель бутирофенонов — дроперидол — представлен только инъекционной формой для внутримышечных и внутривенных инфузий. Дроперидол обладает более коротким периодом полувыведения (2—3 часа) и отличается от галоперидола более быстрым и мощным антипсихотическим действием, а также более выраженным седативным эффектом. Сообщается о применении препарата в дозах 5-15 мг с интервалами введения 4 — 6 часов [van Leeuwen A.M. et al., 1977]. Однако в более поздних работах был установлен целый ряд клинически значимых кардиотоксических эффектов дроперидола – ортостатическая гипотензия вследствие блокады α1-адренорецепторов и пролонгация интервала QTc в среднем на 17 % [Frye M. et al., 1995], вплоть до повышения риска летального исхода [Haines J. et al., 2001]. По этим причинам возможности использования дроперидола в кардиореанимации ограничены, а в некоторых странах препарат вообще изъят из списка разрешенных для применения медикаментов [Caraceni A., Grassi L., 2004]. Среди алифатических производных фенотиазина чаще других в клинической практике используется хлорпромазин – прототип антипсихотиков рассматриваемой группы, доступный как для перорального, так и инъекционного применения (вводится внутримышечно или внутривенно) [Caraceni A., Grassi L., 2004]. Хотя препараты этой группы уступают галоперидолу по выраженности антипсихотического эффекта (воздействие на бредовую, галлюцинаторную, кататоническую симптоматику), они обладают более мощным седативным действием. В связи с этим производные фенотиазина используются преимущественно при наиболее тяжелых формах психомоторного возбуждения, как в рамках монотерапии, так и в комбинации с производными бутирофенона или другими антипсихотиками. Вместе с тем использование производных фенотиазина в кардиологии и кардиохирургии требует осторожности, в первую очередь в связи с неблагоприятным влиянием на сердечно-сосудистую систему (нарушение сердечной проводимости, гипотензивные и пр. свойства, обусловленные блокадой α-адренергических рецепторов) [Caraceni A., Grassi L., 2004]. В настоящее время арсенал средств, показанных для терапии соматогенных психозов, расширился за счет атипичных антипсихотиков – клозапина, рисперидона, оланзапина, кветиапина, зипрасидона и др., представленным широким спектром лекарственных форм, как пероральных (таблетки, капли, сиропы), так в растворах для внутримышечных инъекций короткого (оланзапин, зипрасидон) и длительного (рисперидон) действия. Особенности механизма действия (сбалансированный антагонизм в отношении 5HT2A серотониновых и D2 дофаминовых рецепторов) реализуются в таких преимуществах атипичных антипсихотиков, как благоприятный профиль переносимости и безопасности (минимальный уровень седации в дневное время, малая выраженность (или отсутствие) экстрапирамидных расстройств, снижение риска гиперпролактинемии [Stahl S. M., 1999]) в сочетании с достаточно высокой эффективностью при купировании психомоторного возбуждения и других психопатологических расстройств (как позитивных, так и негативных). Атипичные антипсихотики (кроме клозапина) не обладают выраженными кардиотоксическими свойствами и не оказывают угнетающего действия на дыхательный центр. При этом следует учитывать определенные различия в рецепторных профилях каждого из представителей этой группы, которые могут оказать существенное влияние на выбор препарата в тех или иных клинических ситуациях. Некоторые атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин) являются блокаторами относительно широкого спектра рецепторов, включая норадренергические, холинергические, гистаминергические и серотонинергические (подтипы 5HT2C, 5HT3, 5HT6, 5HT2A) рецепторные системы. Другие препараты (рисперидон, зипрасидон) обладают преимущественно серотонинергическим действием с селективной блокадой рецепторов 5HT2A [Goldstein J. M., 2000]. Клозапин – первый из атипичных антипсихотиков (синтезирован в середине 1960-х, доступен в таблетированной и инъекционной форме) – обладает выраженными седативными свойствами, что определяет показания к его назначению у больных с психомоторным возбуждением и агрессивным поведением. Однако область применения препарата ограничивается, как правило, лечением шизофрении. Использование клозапина в кардиологии и кардиохирургии нецелесообразно в связи с выраженными сердечно-сосудистыми побочными эффектами, включая ортостатическую гипотензию, тахикардию, значимые изменения показателей реполяризации на ЭКГ, а также повышенным риском судорожных припадков, развития агранулоцитоза (частота 1-2 %) и лекарственного делирия [Wilkins-Ho M., Hollander Y., 1997; van der Molen-Eijgenraam M. et al., 2001]. Оланзапин может рассматриваться в числе препаратов выбора среди антипсихотиков на этапе купирующей терапии. Несмотря на сходство с клозапином (химическая структура, рецепторный профиль) оланзапин не вызывает свойственных клозапину побочных эффектов, в том числе сердечно-сосудистых, не влияет на кроветворную систему. По данным A. Sipahimalam, P. Masand [1998] и Y. K. Skrobik с соавт. [2004], изучавших сравнительную эффективность таблетированной формы оланзапина и галоперидола (средняя доза оланзапина составила 8,2 мг/сут, максимальная 15 мг/сут; галоперидола – 5,1 мг/сут) в равных по объему выборках (по 11 пациентов в каждой), применение оланзапина сопровождается более выраженной редукцией симптомов делирия разной этиологии. Сообщается также об эффективном применении оланзапина при делирии, осложненном политоксическим воздействием ряда медикаментов (включая опиоиды и прохлорперазин) у больного, резистентного к лоразепаму и с непереносимостью галоперидола (выраженные экстрапирамидные нарушения). Введение оланзапина по 10 мг внутрь на ночь сопровождалось быстрым обратным развитием психоза при отсутствии значимых побочных эффектов [Passik S. D., Cooper M., 1999]. Указывается на высокую эффективность перорального введения оланзапина при терапии делирия, связанного с онкологической патологией (79 пациентов). У большинства пациентов при использовании препарата в суточных дозах от 3 до 6,5 мг) отмечалось выраженное улучшение состояния [Breitbart W. et al., 2002]. При этом указывается, что старческий возраст является фактором, ухудшающим прогноз эффективности терапии: доля респондеров среди больных старше 70 лет составила 70 %, тогда как в более молодой возрастной группе – 90 %. Опубликованы данные по успешному использованию перорального оланзапина в лечении делириев, связанных с различными соматическими заболеваниями и хирургическими вмешательствами (20 пациентов) [Kim K.S. et al., 2001]. Терапию начинали с малых доз препарата (4,6±0,9) мг/сут, затем постепенно повышали количество препарата до достижения эффекта (максимальная суточная доза 8,8±2,2 мг). В результате такого подхода у всех пациентов отмечалась достоверная редукция делириозной симптоматики в среднем через 7 дней лечения. Подобранная эмпирическим путем оптимальная доза оланзапина составила 5.9± 1,5 мг/сут, максимальный уровень терапевтического эффекта регистрировался на 3-4 день лечения. Клинически выраженных побочных эффектов, требовавших значимой коррекции дозы или отмены оланзапина не отмечалось. Уместно указать на хорошие результаты применения инъекционного оланзапина в терапии психозов с выраженным психомоторным возбуждением у больных пожилого возраста с деменцией различной этиологии (включая сосудистую, альцгеймеровскую и смешанную) [Cummings J.L. et al., 2002; Marsh L. et al., 2001; Meehan K.M. et al., 2002; Sipahimalani A. et al., 1998]. Установлена быстрая (в течение первых суток и даже часов) редукция ажитации с улучшением когнитивных функций при отсутствии признаков непереносимости препарата, который использовался в дозах 5 – 10 мг/сут. Причем авторы отмечают значительно более благоприятный профиль переносимости оланзапина в сравнении с бензодиазепиновым транквилизатором лоразепамом (внутримышечные инъекции 1-2 мг/сут), в первую очередь – отсутствие чрезмерной седации и сопутствующих нарушений координации моторики в дневное время. Зипрасидон – еще один атипичный антипсихотик, доступный в форме для внутримышечных инъекций короткого действия, обладающий благоприятным профилем переносимости с минимальным уровнем экстрапирамидных нарушений и антихолинергических побочных эффектов. Однако применение зипрасидона в терапии постинфарктных и послеоперационных психозов требует осторожности в связи с потенциальным неблагоприятным влиянием на функции сердечно-сосудистой системы: ортостатическая гипотензия, увеличение интервала QT [Caraceni A., Grassi L., 2004]. Дополнительно следует указать на вероятность повышенной седации и головокружений, особенно при проведении терапии у пациентов пожилого возраста. На момент проведения исследования данные по применению зипрасидона в терапии делирия ограничены. Сообщается лишь об успешном опыте использования перорального зипрасидона в дозе 100 мг/сут (3-разовый прием: 40/20/40 мг) при лечении делирия у больного с криптококковым менингитом и нарушениями электролитного баланса с непереносимостью рисперидона (экстрапирамидные побочные эффекты) [Leso L., Schwartz T.L., 2002]. Рисперидон с эффектом применяется в терапии ажитации и коррекции агрессивного поведения при психозах у больных деменцией в дозах от 0.5 мг до 1.5-2 мг в сутки [Khouzam H.R., 1997; Workman R.H. et al., 1997; Herrmann N. et al., 1998]. Сообщается о нескольких случаях успешного применения рисперидона в дозах 3-4 мг/сут для лечения делирия [Sipahimalani A. et al., 1997]. В то же время приводятся указания на потенциальный риск провоцирования делириозной симптоматики при назначении рисперидона, оцениваемого в 1.6 % [Zarate C.A. et al., 1997]. Кветиапин является антипсихотиком с отчетливыми седативными свойствами, что определяет потенциальную пользу этого медикамента при лечении делириозных состояний. Эффективность и безопасность кветиапина подтверждена при терапии делириев различной этиологии [Schwartz T. L., Masand P. S., 2000; Torres R. et al., 2001]. Показано, что по выраженности эффекта кветиапин равен галоперидолу при неосложненных делириях (по 90 % респондеров в каждой группе) [Pae C.U. et al., 2004]. Также указывается на целесообразность применения кветиапина в случаях делириозных расстройств при резистентности к традиционным антипсихотикам [Al-Samarrai S. et al., 2003]. Приводятся положительные результаты лечения кветиапином делирия у соматически ослабленных пациентов пожилого возраста [Kim K.Y. et al., 2003]. В связи с тем, что в настоящее время кветиапин доступен только в таблетированной форме (для перорального применения), его использование в терапии делирия ограничивается пациентами, способными принимать медикаменты внутрь и рамками поддерживающей терапии в резидуальном периоде психоза (при наличии показаний). Относительно применения кветиапина в условиях кардиореанимации следует указать на ряд обстоятельств, определяющих необходимость соблюдения осторожность и тщательного титрования доз препарата, особенно у больных пожилого возраста. К ним относятся: потенциально возможное неблагоприятное влияние на функции сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия), выраженный седативный эффект в дневное время, снижение клиренса препарата примерно на 40 % у пожилых пациентов [Caraceni A., Grassi L., 2004]. Дополнительно следует указать и тот факт, что эффективные суточные дозы кветиапина при терапии делирия у больных с соматической (в том числе и кардиологической) патологией варьируют в широких пределах – от 25 до 800 мг. Наряду с антипсихотиками в терапии психозов достаточно широко используются бензодиазепиновые транквилизаторы, назначаемые, как правило, в рамках комбинированной терапии с антипсихотиками при необходимости ускорить купирование психомоторного возбуждения [Мосолов С.Н., 1996]. Однако использование транквилизаторов для купирования психотических состояний в условиях кардиологической реанимации должно быть обосновано, и лимитируется выраженным седативным эффектом, а также возможностью развития у пожилых пациентов атаксии, явлений угнетения активности дыхательного центра. Бензодиазепины относятся к средствам, применяемым для купирования делирия и, как на это уже указывалось выше, могут (особенно при наличии определенной предрасположенности) провоцировать расстройства сознания. Соответственно транквилизаторы этого класса не следует назначать пациентам с явлениями зависимости от бензодиазепинов в анамнезе. С большой осторожностью проводится терапия бензодиазепинами и у пациентов с зависимостью от алкоголя. Инъекционные формы транквилизаторов (диазепам, феназепам) применяются, как правило, в качестве дополнительных средств в случаях наиболее тяжелого психомоторного возбуждения, не купируемого монотерапией антипсихотиками, при условии подключения пациента к аппарату ИВЛ. Производные бензодиазепина являются также дополнительным видом терапии у пациентов с плохой переносимостью антипсихотических средств. При комбинированном применении транквилизаторов и антипсихотиков можно использовать меньшие дозы последних [Menza M.A. et al., 1988]. При терапии контингента пожилых пациентов, а также больных с гепатитом или получающих препараты, блокирующие функцию печени (циметидин, изониазид и др.), необходимы меньшие дозы бензодиазепинов. Введение адекватной начальной дозы транквилизатора уменьшает риск развития побочных эффектов, а также явлений парадоксального возбуждения с нарастанием поведенческих расстройств). В единичных публикациях сообщается о применении психотропных препаратов других фармакологических классов в терапии соматогенных психозов. Учитывая малое число наблюдений и отсутствие показаний к применению в терапии психозов, место препаратов других классов требует дальнейшего уточнения. Приводятся удовлетворительные результаты использования современного антидепрессанта миансерина, механизм действия которого связан с антагонизмом в отношении α2-адренергических пресинаптических рецепторов (повышение норадренергической активности), серотонинергических рецепторов 5-HT2A/2C (анксиолитические свойства) и гистаминовых Н1 рецепторов (седативные свойства). Миансерин назначался для купирования делириозной симптоматики у 62 пациентов пожилого возраста, 40 % из которых страдали деменцией. Пероральное применение препарата по 10 – 30 мг однократно в сутки (на ночь) сопровождалось коррекцией поведенческих нарушений, нормализацией сна и редукцией галлюцинаторных расстройств, но без признаков улучшения когнитивных функций [Uchiyama M. et al., 1996]. В то же время имеются сообщения о развитии делирия у пожилых пациентов с сопутствующей соматической патологией на фоне одновременного приема обычных доз миансерина и трициклических антидепрессантов [Bonne O. et al., 1995]. Также можно отметить одно клиническое наблюдение, связанное с успешным применением нормотимика карбамазепина в комбинации с небензодиазепиновым транквилизатором буспироном для купирования психомоторного возбуждения после черепно-мозговой травмы [Pourcher E. et al., 1994]. Таким образом, в результате анализа доступных публикаций по проблеме шизофрении и расстройств шизофренического спектра у больных с сердечно-сосудистой патологией обнаруживается следующее. В соответствии с современными оценками доля больных шизофренией в контингенте кардиологических отделений оценивается в 3,7% [Смулевич А.Б. с соавт., 1999]. При этом дифференцированной оценки распространенности вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени не проводилось. Среди доступных публикаций преобладают работы по изучению шизофрении, выполненные, как правило, в рамках т.н. соматологического направления – влияние эндогенного заболевания и его терапии на течение и прогноз сердечно-сосудистой патологии [Незнанов Н.Г., 1984; Haupt D.W. et al., 2001; Curkendall S.M. et al., 2001; McCreadie R., 2003; Rickelman B.L., 2004]. В свою очередь, исследованию взаимовлияния вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности и сердечно-сосудистой патологии посвящено ограниченное число исследований [Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2002]. Однако накопленные на сегодня данные получены на малых группах пациентов кардиологического стационара (менее 10) и могут расцениваться лишь как предварительные, определяющие актуальность дальнейшего изучения клиники вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с актуальной сердечно-сосудистой патологией. В качестве отдельного аспекта проблемы вялотекущей шизофрении у больных с кардиологическими заболеваниями выделяются психозы, развивающиеся в условиях тяжелого соматического состояния – инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на открытом сердце [Levenson J.L., 2004]. Несмотря на относительно большой объем литературы, целью большинства исследований в этом направлении является поиск соматогенных факторов риска развития психоза (тяжесть течения кардиальной патологии, условия хирургического вмешательства, побочные эффекты соматотропных средств и пр.) [Caraceni A., Grassi L., 2004]. В то же время клинические характеристики (психопатологическая структура, нозологическая принадлежность) соматогенных психозов остаются вне задач, решаемых исследователями (что во многом объясняется тем фактом, что подавляющее большинство работ выполнено без участия психиатров – кардиологами, кардиохирургами, реаниматологами). При этом приведенные в ряде публикаций данные по симптоматике рассматриваемых расстройств отражают крайний полиморфизм соматогенных психозов [Czech B. et al., 2003], не позволяющий адекватным образом квалифицировать все возможные клинические варианты в рамках делирия. В соответствии с современными подходами препаратами выбора для лечения шизофрении, коморбидной сердечно-сосудистой патологии, являются атипичные антипсихотики. Среди последних выделяются препараты, не оказывающие неблагоприятного воздействия на функции сердечно-сосудистой системы (кветиапин, оланзапин, рисперидон), тогда как применение других (зипрасидон, сертиндол) может сопровождаться потенциально опасными кардиотропными эффектами (включая значимое удлинение интервала QT) [Lindstrom E. et al., 2005]. Однако при относительно детальной разработанности аспектов безопасности вопросы сравнительной эффективности препаратов класса ААП, а также показания к их комбинированному применению с психотропными средствами других основных групп (анксиолитики, антидепрессанты, нормотимики) в терапии шизофрении и шизотипического расстройства личности у больных с сердечно-сосудистой патологии требуют уточнения. Представленные данные современных публикаций свидетельствуют об актуальности дальнейшего изучения вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности у пациентов кардиологического стационара, которая определяется как высокой распространенностью этих форм психической патологии в рассматриваемом контингенте больных, так и недостаточной разработанностью клинических аспектов вялотекущей шизофрении и шизотипического расстройства личности, включая психосоматические корреляции и вопросы оптимизации психофармакотерапии у этого контингента больных. |
Похожие:
 | Список членов совета д 212. 232. 23 по защите диссертаций на соискание... Утвердить прилагаемую Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года | | Памятка соискателю ученой степени кандидата наук Памятка предназначена для аспирантов и соискателей, готовящих диссертацию к защите на соискание ученой степени кандидата наук, а... |
 | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии... | | Высшего профессионального образования «владимирский институт бизнеса»... Памятка предназначена для аспирантов и соискателей, готовящих диссертацию к защите на соискание ученой степени кандидата наук |
| Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени... | | Список членов совета д 212. 232. 10 по защите диссертаций на соискание... Целью преподавания дисциплины «Физиология человека» является овладение студентами системой знаний об основах анатомии и физиологии... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации... | | Пьесы исхаки на тему интеллигенции аспект «новой драмы» Диссертация... Драма утраченного идеала |
| Бессонов правовая государственность в условиях глобализации: социально-философский... Работа выполнена на кафедре общегуманитарных наук Калужского филиала Московского гуманитарно-экономического института | | Список членов совета д 212. 232. 02 по защите диссертаций на соискание... Программа предназначена для преподавателей, ведущих данную дисциплину, учебных ассистентов и студентов по специальности 030501. 65... |
| Обучение рефлексии в «offline» и «online» коммуникации на курсе «Организационный... Ание ученой степени кандидата филологических наук (Иванова И. Г., Васильева Н. И., Балышева К. А., Митрофанова Т. А., Романова Е.... | | Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» |
| Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва-2009 Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... | | 14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
| Гомеостатическая функция почек и состояние гемодинамики после водно-солевых... Ание ученой степени кандидата филологических наук (Иванова И. Г., Васильева Н. И., Балышева К. А., Митрофанова Т. А., Романова Е.... | | Информационные технологии в контексте постмодернистской философии... Именно необходимость философского осмысления этих двух знаковых для нынешней эпохи феноменов и определяет актуальность настоящего... |
