ГЛАВА 2
Материалы и методы исследования
Общая характеристика материала
В исследование включено 100 пациентов с нарушением мозгового кровообращения на фоне опухолей головного мозга. Больные проходили обследование и лечение в нейрохирургическом отделении ГКБ имени С.П. Боткина г. Москвы за период с 2007 по 2012 гг. В исследовании проведен – ретро ̶ и проспективный анализ пациентов с НМК при опухолях головного мозга. Все больные опухоли головного мозга имеют различную гистологическую структуру (табл.1).
Таблица № 1. Распределение больных с НМК при опухолях головного мозга по морфологии (n=100)
Табл.1.
Гистологический тип
|
Проспективный
|
Ретроспективные
|
Итого
|
Нейроэпителиальные
|
25
|
33
|
58
|
Менингиомы
|
8
|
10
|
18
|
Аденомы гипофиза
|
4
|
-
|
4
|
Mts
|
5
|
7
|
12
|
НевриномыVIII нерва
|
3
|
1
|
4
|
Краниофарингиомы
|
1
|
3
|
4
|
Всего
|
46
|
54
|
100
|
Выполнен дифференцированный подход к выбору хирургического метода лечения у больных с НМК при опухолях головного мозга.
Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет. Мужчин – 48 (48%), женщин – 52 (52%). Средний возраст составило 51,47±13,15. Соотношение мужчин и женщин 1:1,08 (табл. 2).
Распределение больных в зависимости от пола и возраста
Табл.2.
Пол
|
26-30 лет
|
31-40 лет
|
41-50 лет
|
51-60 лет
|
60 и выше
лет
|
Всего
|
Абс
|
%
|
Абс
|
%
|
Абс
|
%
|
Абс
|
%
|
Абс
|
%
|
Абс
|
%
|
Женщин
|
2
|
28,6
|
9
|
53
|
9
|
53
|
17
|
51,5
|
15
|
57,7
|
52
|
52
|
Мужчин
|
5
|
71,4
|
8
|
47
|
8
|
47
|
16
|
48,5
|
11
|
42,3
|
48
|
48
|
Всего
|
7
|
100
|
17
|
100
|
17
|
100
|
33
|
100
|
26
|
100
|
100
|
100
|
Все пациенты разделены на две группы в зависимости от вида НМК: I группе 40 больных с НМК по геморрагическому типу при ОГМ, II группе 60 больных с НМК по ишемическому типу (рис.1).
Рис.1. Распределение больных по группам в зависимости от характера нарушения мозгового кровообращения (n=100).
Из них кровоизлияния в опухоли головного мозга составляют 40 случаев (мужчины-17, женщины- 23, средний возраст составило 52,52±12,79). 60 случаев НМК по ишемическому типу на фоне перифокального отека (мужчины- 31, женщины- 29, средний возраст составило 50,77±13,45).
Методы исследования
2.2.1. Клинико-неврологический осмотр
Всем пациентам при поступлении и ежедневно в динамике проводили неврологический осмотр, определение степени угнетения уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) [Teasdale G., Jennett В., 1974] и отечественной классификации нарушений сознания [А.Н. Коновалов, 1998].
Согласно ШКГ производили оценку трех показателей – речевой продукции, реакции на боль и открывание глаз. Их сумма определяла глубину угнетения сознания.
1.Реакция открывания глаз:
самостоятельное открывание глаз - 4 балла,
открывание глаз в ответ на обращение к больному или шум- 3 балла,
открывание глаз в ответ на болевой раздражитель- 2 балла,
открывание глаз отсутствует- 1 балл.
2.Речевая (вербальная) реакция на простые вопросы:
ответ правильный, ориентированный - 5 баллов,
ответ неясный - 4 балла,
отсутствие связанной речи, произнесение отдельных слов - 3 балла,
произнесение отдельных звуков - 2 балла,
ответ отсутствует - 1 балл.
3.Двигательные реакции:
• выполнение больным простого приказа (показать язык, открыть глаза, согнуть руку и т.д.) ̶ 6 баллов,
защитная реакция на болевой раздражитель - 5 баллов,
недифференцированная реакция на болевой раздражитель - 4 балла,
сгибательные реакции на болевой раздражитель («декортикация») - 3 балла,
разгибательные реакции на болевой раздражитель («децеребрация») – 2 балла,
• Реакции на болевой раздражитель отсутствуют - 1 балл.
По отечественной классификации нарушений сознания 13-14 баллам по ШКГ соответствует умеренное оглушение, 11-12 баллам - глубокое оглушение, 9-10 баллам - сопор, 6-8 баллам - умеренная кома, 4-5 баллам -глубокая кома, 3 баллам - атоническая кома.
При распределении по гистологическим типам опухолей головного мозга, использовалась разработанная ВОЗ в 2000 г. и принятая в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко рабочая классификация опухолей нервной системы. Учитывались типы развертывания клинической картины, давность возникновения симптомов по классификации А.П. Ромоданова и Н.П. Гука, 1961. Определение стадии развития (фазность) проводилось по классификации А.И. Арутюнова (1952): 1. фаза компенсации - отсутствие клинических симптомов нарушения функций мозга; 2. фаза субкомпенсации - скоропреходящие симптомы внутричерепной гипертензии; 3. фаза декомпенсации - период развития четких общемозговых симптомов.
Состояние пациентов до операции и на момент выписки также было оценено с использованием шкалы Karnofsky Performance Index, учитывающей социальные возможности нейроонкологических больных:
100 ̶ практически здоров, нет жалоб;
90 ̶ нормальная активность, минимальные симптомы;
80 ̶ нормальная активность с усилием, четкие симптомы;
70 ̶ ухаживает за собой, не может работать;
60 ̶ непостоянно требует помощи;
50 ̶ нуждается в посторонней помощи;
40 ̶ инвалид, нуждается в специализированной помощи и уходе;
30 ̶ глубокая инвалидность, госпитальный больной;
20 ̶ требует поддерживающих жизнь мероприятий;
10 ̶ умирающий больной.
Данная классификация помогает более детально оценить динамику социальной адаптации пациента. Четко проведена граница между категориями. Классификация универсальна и проста в применении, не зависимо от возраста, диагноза и лечения. Она удобна для оценки эффективности проведенного лечения и последующей социальной адаптации. Исходы заболевания у обследованных больных оценивали по шкале исходов Глазго [Jennet В., Bond М., 1975]. Выделены благоприятные исходы - 4 и 5, и неблагоприятные -1, 2 и 3:
1- смерть больного от неврологических причин
2- вегетативное состояние;
3- восстановление с выраженным неврологическим дефицитом;
4- восстановление с легким неврологическим дефицитом;
5- полное неврологическое восстановление;
Значимым фактором, влияющим, на исход хирургического лечения при НМК в опухолях головного мозга является уровень угнетения сознания. В настоящее время наиболее широко применяемым показателем оценки степени угнетения сознания считается ШКГ. Как правило, угнетение уровня сознания связано с прогрессированием дислокационного синдрома и, при наличии отека и/или дополнительного объема в полости черепа (опухоль, гематома), может сопровождаться повышенным уровнем ВЧД. У пациентов с 9 и менее баллов по ШКГ с высокой степенью вероятности можно предположить наличие кровоизлияния в ОГМ и развитие в последующем отека и набухания мозга, что может потребовать выполнения ДКТЧ или гемикраниэктомии.
Для оценки функциональных исходов больных, перенёсших инсульт использована Шкала Ренкина (Шкала Ренкина была разработана в 1988 году).
0 – Нет симптомов.
1 – Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; пациент способен выполнять все обычные повседневные обязанности.
2 – Легкое нарушение жизнедеятельности; пациент неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи.
3 – Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит самостоятельно.
4 – Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, справляться со своими физическими потребностями без посторонней
5 – Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала.
6 – Смерть пациента.
Изучена динамика общемозговых и очаговых симптомов. Симптомы прослежены по временному параметру отдельно для каждого гистологического типа опухоли. Оценка динамики неврологического статуса осуществлялась до операции и на 1, 3, 5, 7, 14 сутки после операции. Временные параметры определены с учетом фазности нарушения кровообращения в течение острого послеоперационного периода. Двигательные нарушения оценены по стандартной, принятой в нейрохирургии, бальной классификации степени двигательных расстройств (Скоромец А.А., 1996).
2.2.2. Нейровизуализационная диагностика НМК при внутричерепных опухолях
Компьютерная томография головного мозга
Рентгеновская КТ головного мозга – один из наиболее информативных инструментальных методов исследования. Исследование осуществляли на спиральных компьютерных томографах на аппаратах "СТ-МАХ", двухсрезовом КТ «Hi-Speed Dual», 16-срезовом КТ – «Light-Speed» (Дженерал Электрик, США). Компьютерная томография (КТ) является одним из наиболее используемых в настоящее время скрининговых методов диагностики опухолей головного мозга. Изменение плотности мозгового вещества при наличии патологических очагов позволяет идентифицировать опухоль на компьютерных томограммах. Обычно нативное КТ – исследование позволяет выявить отек и исключить послеоперационную гематому. Индикаторами послеоперационного отека являются следующие критерии;
– сглаженность борозд;
– малые размеры боковых желудочков;
– дислокационные проявления ;
– гиподенсивность;
– размытость границ серого и белого вещества;
– компрессия базальных околостволовых цистерн.
Кроме этого КТ позволяет определить размеры, контуры и внутреннюю структуру образования. При необходимости обычное КТ – исследование дополнялось исследованием с контрастным усилением, что позволяло дифференцировать опухолевую и неопухолевую природу образования и косвенно оценивать степень ее кровоснабжения (по интенсивности накопления контрастного вещества). КТ головного мозга при поступлении в стационаре проводили у 74% пациентов. Всем пациентам было проведено КТ головного мозга на основании клинической симптоматики и на 1 сутки после оперативного вмешательства, с последующим контролем на 4–5 сутки. Оценивали объем очагов низкой и высокой плотности, размеры желудочков мозга, наличие смещения срединных структур головного мозга, состояние цистерн основания мозга. При выборе способа трепанации черепа существенную помощь оказывают данные, полученные при нейровизуализации.
СКТ-ангиография
СКТ–ангиография позволяет определить васкуляризацию опухолевой ткани, расположение крупных сосудов и их взаимоотношение с опухолью. Полученные данные помогают при планировании оперативного вмешательства. Во время исследования применяли методику контрастного «усиления» компьютерной томография. СКТ – ангиографию проводили у
5% пациентов.
Магнитно - резонансная томография (МРТ) головного мозга
Магнитно-резонансная томография (МРТ) – наиболее информативный метод визуализации новообразований головного мозга. МРТ выполняли на томографе фирмы "General Electric", резистивный магнит которого имеет напряженность поля 1,5 Тл. Возможности томографа позволяют получать срезы в 3-х взаимноперпендикулярных плоскостях. Выбор проекции, число и шаг срезов, программы исследования определялись клинико-диагностической задачей. С целью повышения информативности исследования использовалось контрастное «усиление». При контрастном «усилении» наблюдалось возрастание интенсивности МРТ - сигнала на Т1 - взвешенных изображениях. МРТ головного мозга при поступлении в стационаре выполнена в 34% пациентов.
МР – ангиография
МР – ангиография позволяет определить васкуляризацию опухолевой ткани, расположение крупных сосудов ткани мозга, что имеет большое значение для планирования оперативного вмешательства. МР – ангиография проводилась до операции для уточнения размеров, структуры и других особенностей роста опухолей. МР – ангиография позволяет отчетливо дифференцировать не только опухоль, но и сосуды, зрительные нервы, вещество мозга, соединительно-тканные структуры (в ряде случаев утолщенная капсула опухоли). В отдельных случаях для уточнения взаимоотношений опухоли и сосудов.
Прямая ангиография применялась крайне редко и только в случаях неясной клинической картины (2 случая): для дифференциальной диагностики между опухолевыми и сосудистыми заболеваниями головного мозга. В настоящее время этот метод заменен МРТ – ангиографией, имеющим достаточную точность, неинвазивность и безопасность исследования.
2.2.3. Мониторинг ВЧД при НМК на фоне опухоли головного мозга
Интраоперационный мониторинг ВЧД, как правило, показан пациентам с большими внутричерепными опухолями, включая метастазы, сопровождающиеся значительным масс– эффектом и гидроцефалией. Нередко кистозные опухоли могут оказывать значительное объемное воздействие, вызывая клиническое ухудшение, что подтверждается данными нейровизуализации. Использование мониторинга ВЧД позволяет контролировать эффективность проводимой интенсивной терапии у больных с НМК при опухолях головного мозга и своевременно применять способы хирургического лечения (декомпрессивная трепанация).
Современные паренхиматозные датчики, возможно, установить непосредственно в паренхиму, при этом риск осложнений крайне мал. Церебральная гемодинамика и уровень ВЧД являются важнейшими критериями хирургического лечения внутричерепных объемных процессов. При значительной внутричерепной гипертензии доступ к базальным и глубинным структурам может быть серьезно затруднен, а любая избыточная ретракция приводит к более выраженным нарушениям локального, а затем и глобального мозгового кровотока.
Измерение внутричерепного давления
Измерение внутричерепного давления (ВЧД) выполнен 32 больных (33,68%) из 95 оперированных. Для паренхиматозного измерения ВЧД применяли мониторы «Codman ICP Express» (США) и «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия). Положение датчиков в веществе головного мозга визуализировали при помощи КТ головного мозга.
Монитор «Spiegelberg: Вrain - Pressure Monitor» (Германия)
В вещество мозга устанавливали однопросветный катетер с баллончиком. После установки катетера монитор заполнял баллончик воздухом и по степени давления ткани мозга на стенки баллончика оценивал ВЧД (Рис. 2).
Рис.2. Внешний вид монитора «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor».
Монитор «Codman ICP Express» (США)
Принцип работы монитора основан на регистрации ВЧД при помощи специального датчика «Codman ICP Express». Перед установкой датчик калибровали на границе водной и воздушной среды (Рис.3).
Рис.3. Паренхиматозное измерение внутричерепного давления монитором «Codman ICP Express» (США): а - внешний вид монитора; б - датчик для паренхиматозного измерения внутричерепного давления «Codman Micro Sensor» (США) (измеряющее устройство указано стрелкой).
Оперативные вмешательства были направленны на максимально-возможное удаление опухолей с НМК. ДКТЧ а также гемикраниэктомия сочетались с установкой датчика ВЧД. В большинстве случаев операции произведены под микроскопом «OPMI Pentero» (США) (Рис.4).
Рис. 4. Операционный микроскоп OPMI Pentero.
Методы гистологического и иммуногистохимического исследования
Биопсийный материал направлялся на гистологическое исследование. Гистологическое исследование проводилось в отделении патоморфологии ГКБ им. С.П. Боткина. В сложных случаях препараты были консультированы в НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Для верификации опухоли в ряде наблюдений также выполнялся иммуногистохимический анализ. При гистологическом исследовании оценивались степень васкуляризации опухоли, выраженность ангиоматоза, особенности строения сосудистых стенок в опухоли.
Методы лечения НМК при опухолях головного мозга
Анестезия. Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом и постоянным мониторингом ЭКГ, артериального давления, парциального давления СО2 и частоты дыхания. Также обязательным анестезиологическим пособием являлись: пункция центральной вены, открытый метод измерения артериального давления.
Подход к опухоли. В большинстве случаев операции НМК при опухолях головного мозга выполнялись с использованием операционного микроскопа «OPMI Pentero». Положение больного на операционном столе завесило от локализации опухоли и оптимального к ней доступа. Положение лежа применялось при лобной, височной, птериональной, трансназальной краниотомиях; положение полусидя при затылочном, межполушарном и теменном доступах; положение сидя – при субтенториальных доступах.
Радикальность операции оценивалась по данным КТ головного мозга с контрастным усилением, МРТ головного мозга, а также по интраоперационным данным. Все операции по степени радикальности выделено на 3 группы: тотальное, субтотальное и частичное удаление.
Методы интенсивной терапии
Всем больным осуществляли стандартную интенсивную терапию. Головной конец кровати приподнимали на 30-40°. Осуществляли инфузионную, противоотечнуютерапию, глюкокортекостероиды, комбинируя коллоидные и кристаллоидные растворы. Стремились поддерживать состояние нормоволемии (ЦВД 6-12 см вод. ст.). Энтеральное питание по возможности начинали с первых суток пребывания больного в отделении интенсивной терапии из расчета 20-25 ккал на кг массы тела в сутки. Суточная потребность в белке оценивалась по данным расчета баланса азота. При необходимости добавляли парентеральное питание. Для профилактики инфекционных осложнений всем пациентам в интраоперационном и после операционном периодах при наличии респираторной поддержки, назначали монотерапию цефалоспоринами (цефтазидим 4 г/сут, цефтриаксон 2-4 г/сут) или фторхинолонами (ципрофлоксацин 0,2-0,4 г/сут). Для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (при отсутствии признаков внешнего и внутреннего кровотечения), назначали гепарин (по 15 тыс. ЕД в сутки подкожно). Вводили гиперосмолярные растворы (15% маннитол до 2 г/кг в сутки, раствор «Hyper HAES» 250 мл в сутки). Выполнялся контроль осмолярности плазмы крови. При повышении ВЧД на фоне гипертермии вводили антипиретики и применяли физические методы охлаждения.
Для снижения повышенного ВЧД использовали гиперосмолярные растворы под контролем осмолярности плазмы крови. При повышении осмолярности плазмы крови более 320 моль/л введение гиперосмолярных препаратов прекращали.
2.4. Статистическая обработка.
Статистический анализ результатов проводился с использованием программы STATISTICA 10. Выполнена статистическая оценка как количественных, так и номинальных параметров. Для количественных признаков оценки достоверности использовался непараметрический критерий Манна - Уитни (критерий ранговых сумм). Для оценки связанных совокупностей использовался непараметрический критерий – парный критерий Вилкоксона (W), при этом попарно сравнивались результаты до и после операции через определенные промежутки времени. Для номинальных признаков использовался метод дисперсионного анализа в виде оценки достоверности по двустороннему критерию Стьюдента с использованием t статистики и t распределения. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при значениях р <0,05.
|
