Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга

ГЛАВА 5 Результаты лечения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Основой настоящей работы стал анализ прямого хирургического вмешательства у 95 пациентов с НМК при опухолях головного мозга находящихся на лечении с 2007 по 2013 годы включительно в ГКБ им. С.П. Боткина. Оценка результатов хирургического лечения НМК при опухолях головного мозга, которые характеризуются разнообразием клинических проявлений, различными топографическими вариантами роста и соответственно различными доступами к опухоли, в ряде случаев представляла трудность. Это обусловлено разнонаправленностью динамики клинической симптоматики. Оценены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с НМК в опухолях головной мозга, которые подтверждают обоснованность разработанной тактики. Кроме того, проанализированные катамнестические данные больных позволили выделить факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания. Полученные показатели средней продолжительности жизни в исследуемых группах доказывают целесообразность применения хирургического вмешательства в комплексном лечении больных с НМК в опухоли головного мозга. Анализ результатов оперативных вмешательств проводился на основании интраоперационных наблюдений, протоколов операций, динамики неврологического статуса пациентов после операции, данных КТ и МРТ, проводившихся в раннем послеоперационном периоде. На рисунке №51 представлено распределение больных по гистологической структуре на основании операционной верификации и патологоанатомического исследования. Рисунок 51. Рис.51. Распределение больных в зависимости от гистологической структуры НМК при опухолях головного мозга (n-100). В зависимости от радикальности удаления опухоли выделено три группы: тотальное, субтотальное, частичное. Радикальность оперативного вмешательства зависела от преимущественного распространения опухоли. Из рисунка 51 видно, что в 69 (72,63%) наблюдений новообразование было удалено тотально. 19 (20%) наблюдений новообразование были субтотальное и частичное удаление 4 (4,21%), 3(3,15%) случаев потребовались ликворошунтирующие вмешательства (Рис.52.). Рис.52.Общее распределение радикальности оперативного вмешательства больных в зависимости от объема удаленной ОГМ (n-95). Следует отметить, что большинство срочных операций были проведены в связи с развитием гипертензионно-дислокационного синдрома, вызванного опухолевой апоплексией. Неотложные операции были выполнены в связи с наличием отека головного мозга и нарастанием гидроцефального синдрома. Всем больным НМК по ишемическому типу производили оперативные вмешательства, направленные на максимально-возможное удаление опухоли и наружную декомпрессию. Во всех случаях предпринимались одноэтапные операции с применением микронейрохирургической техники (табл 5). Распределение больных по типу оперативного вмешательства (n– 95) Таблица 5. Вид операции Количество больныхn Костно-пластическая трепанация черепа 25 (26,31%) Декомпрессивная трепанация черепа 16(16,84%) Декомпрессивная трепанация черепа с установкой паренхиматозного датчика ВЧД 32(33,68%) Субокципитальная краниэктомия 15(15,78%) Трансназальное-транссфеноидальное удаление 4(4,21%) Ликворошунтирующая операция 3(3,15%) Всего 95(100%) Клиническая оценка результатов операции была сложной, поскольку наряду с исчезновением или уменьшением выраженности выявлявшихся до операции симптомов, после операции могли появиться новые. Поэтому принимались во внимание объективные данные и субъективная оценка состояния пациента. Динамика состояния пациентов после операции следующая: улучшение состояние отмечено 69,47%, летальный исход составил 30,53% (Рис.53). Рис.53. Исходы лечения пациентов в зависимости от методов проведенного лечения (n-95). Хирургические вмешательства, направлена на лечение внутричерепной гипертензии, заключались в удалении любого внутричерепного объемного образования, будь то опухоль, гематома, либо в дренировании избыточного количества ЦСЖ посредством различных шунтирующих вмешательств. В редких случаях для спасения жизни больного требовались отчаянные хирургические вмешательства, такие как декомпрессивная гемикраниэктомия. Частота выполнения ДКТЧ в связи с развитием неконтролированной внутричерепной гипертензии у больных с НМК при опухолях головного мозга с угнетением уровня сознания до 9 баллов и менее по ШКГ, которым проводили мониторинг ВЧД, составила 33,68% (n=32). У больных, которым ВЧД не измеряли и показания к ДКТЧ устанавливали на основании оценки клинико-инструментальных данных, ДКТЧ была выполнена у16(16,84%) пациентов. У пациентов, которым проводилась мониторировали ВЧД, летальность составило 25%, а без мониторинга ВЧД летальность составило 43,75%. Таким образом, проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с внутричерепными опухолями с НМК сопровождалось снижением летальности и увеличением частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами. На таблице №6 представлено типы НМК при опухолях головного мозга, которым выполнили ДТЧ с измерениями ВЧД . Таблица 6 Тип НМК при опухолях головного мозга Количество больных n % геморрагическое 17 53,12 ишемическое 15 46,88 Всего 32 100 Проанализированы 100 больных данные по шкалам до и после лечения. По всем шкалам выявлены достоверные различия, по шкале Карновского р ˂ 0, 000001, такие же (р ˂ 0, 000001) результаты по ШКГ и шкале Ренкина. Данные представлены в табл.7. Таблица 7 М ±s Me m М ±s Me m р ШКГ при поступлении 8,87±1,64 9 0,16 ШКГ при выписке 15±0 15 0 ≤ 0,0001 Шкала Карновского при поступлении 29,1±15,45 30 1,54 Шкала Карновского при выписке 69,55±22 60 2,71 ≤ 0,0001 Шкала Ренкина при поступлении 4,8±0,75 5 0,08 Шкала Ренкина при выписке 3,8±1,78 3 0,18 ≤ 0,0001 Рис.54. Результаты НМК при опухолях головного мозга в зависимости от уровня сознания по ШКГ (n=100, p<0,05) Рис.55. Результаты оценки функциональных исходов по Шкале Ренкина (n=100, p<0,05) Рис.56. Результаты лечения по шкале Карновского (n=100, p<0,05). Летальные исходы Летальный исход - 34 случая: из них 5 при проведении консервативного лечения, 29 случаев после оперативного вмешательства. По морфологическому типу по данным аутопсии выявлены в основном нейроэпителиальные опухоли – 55,17 %, менингиомы-24,14%, метастатические опухоли- 13,79% , краниофарингиомы- 3,45%, невриномы - 3,45% (табл.7). Распределение умерших пациентов после оперативного вмешательства в зависимости от морфологической структуры опухоли (n–29) Таблица 7 Вид опухоли Число умерших Нейроэпителиальные опухоли 16 (55,17%) Краниофарингиомы 1 (3,45%) Менингиомы 7 (24,14%) Невриномы 1 (3,45%) Метастатические опухоли 4 (13,79%) Всего 29 (100%) Из 53 пациентов с нейроэпителиальными опухолями умерло 16 человек – это самый большой процент общей летальности в зависимости от гистологического типа. Результаты консервативного лечения больных с НМК при опухолях головного мозга Консервативная группа составила 5 пациентов (проводился ретроспективный анализ). Консервативная терапия включала введение гиперосмолярных растворов, глюкокортикостероидов, гипервентиляцию и барбитуровую нейропротекцию. Среднее значение по ШКГ до начала лечения составило 6,2± 0,64 баллов. Летальность составила 100 %. ШИГ 1 балл. Основные цели консервативной терапии ВЧГ; Поддержка ВЧД менее 20-25 mmHg. Поддержка ЦПД выше 70 mmHg посредством адекватной поддержки среднего АД. Исключение факторов, усугубляющих повышенное ВЧД. Обсуждение полученных результатов Проблема лечения больных с опухолями головного мозга, осложнившимися нарушениями мозгового кровообращения, является недостаточно изученной и, безусловно, актуальной. Существует два принципиально противоположных подхода к проблеме. Одни авторы считают оптимальные консервативное лечение и решение об операции только в случае улучшения состояния больного; другие считают целесообразным проведение экстренного хирургического вмешательства, направленного в первую очередь на нормализацию внутричерепного давления и улучшение перфузии мозга. Исследования проблемы с позиций доказательной медицины не проводилось, обоснованные алгоритмы принятия решений в такой ситуации отсутствуют. Использование периоперативного мониторинга ВЧД очень важно, особенно в условиях скоропомощной клиники, когда дежурные анестезиологи и реаниматологи не всегда имеют достаточный опыт лечения и ведения пациентов с данной патологией. Консервативная тактика у больных, поступивших в клинику в тяжелом состоянии, никогда не приводила к успеху летальность составила 100%, тогда как экстренное вмешательство способствовало снижению летальности до 30,52%. Консервативная, противоотечная терапия может дать лишь временный эффект, а порой и его полное отсутствие. А нередко пролонгированное введение осмотических диуретиков сопровождается ассоциированными осложнениями. Для широкой практики скоропомощного стационара может быть рекомендовано максимально радикальное удаление опухоли с обширной декомпрессией черепа на фоне периоперативного мониторинга ВЧД. «Агрессивная» тактика дает больному реальные шансы на выздоровление, по сравнению со 100% летальностью при консервативном подходе. Поэтому экстренное вмешательство можно рассматривать как жизнеспасающую операцию и одной из важнейших опций реанимационного пособия. Подбор кандидатов на тот или иной вид хирургии может определить функциональный исход у этой тяжёлой категории больных. В данной работе мы попытались ответить на ряд вопросов, касающихся диагноза и дифференциального диагноза, клинической картины, показаний к хирургическому операцию, критериев выбора оптимального доступа, проанализировали непосредственные результаты хирургического лечения. Наш анализ ограничен лишь непосредственными результатами операций, но не менее значимо изучение отдаленных результатов хирургического лечения и эффективности адъюквантной терапии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клиническая диагностика и хирургическое лечение нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга с каждым годом привлекает все большее внимание нейрохирургов и невропатологов. Знание этой патологии особенно важно для проведения дифференциального диагноза, в частности с острыми нарушениями мозгового кровообращения сосудистой этиологии. Течение опухолевого поражения головного мозга зачастую осложняется нарушением мозгового кровообращения, как ишемического, так и геморрагического характера. Опухоли головного мозга широко распространенная, однако, не частая причина вторичных геморрагий нарушений мозгового кровообращения. Вторичные поражения головного мозга значительно отягощают состояние больных, способствуют грубой инвалидизации и увеличению летальности. Кровоизлияния в опухоли головного мозга является одной из основных причин острого ухудшения состояния нейроонкологических больных и нередко приводит к летальному исходу. При этом кровоизлияние может быть как в опухоль, так и в перифокальную зону. Так, по данным аутопсии, кровоизлияния на фоне опухолевого поражения встречаются в 1-2 % (Тиглиев Г.С. с соавт.2003). Летальность в течение года после кровоизлияния составляет 75-80% в зависимости от локализации и размеров опухоли. Около 60-80% больных, перенесших кровоизлияние в опухоли, имеют функциональные неврологические нарушения разной степени выраженности. Подобные осложнения требуют срочного уточнения диагноза и решения вопроса об экстренном нейрохирургическом вмешательстве для сохранения жизни больного. Кроме того, нередко встречаются вторичные ишемические расстройства на фоне опухоли, вызывающие грубый масс-эффект, дислокацию и вклинение. Cold, G.E. с соавт.(1989) выявили, что основной причиной летальных исходов НМК при опухолях головного мозга является развитие церебральной ишемии вследствие вторичных ишемических повреждение головного мозга. На практике приходится встречаться с недостаточным оснащением стационаров современной диагностической аппаратурой (КТ, МРТ), отсутствием возможности проводить мониторинг ВЧД. В этих случаях при выборе метода трепанации приходится ориентироваться на данные клинико-неврологического осмотра. Часто влияние на выбор способа трепанации черепа оказывают субъективные причины (предпочтения хирурга, традиции клиники). Выбор тактики лечения должен основываться на многих факторах, основными из которых следует считать: возраст, характер новообразования, его локализацию, объем и локализацию вторичного НМК, давность вторичных расстройств, состояние больного, ожидаемую продолжительность жизни и пр. Экстренное нейрохирургическое вмешательство может обеспечить регресс неврологической симптоматики, улучшить качество жизни больных, а в некоторых случаях быть жизнеспасающей. Поиск алгоритмов диагностики и лечения больных с геморрагическими и ишемическими расстройствами в литературе освящено недостаточно. Таким образом, проблема диагностики НМК при опухолях головного мозга, находящихся в критическом состоянии, а также определение эффективности и безопасности методов лечении, используемых для предотвращения и лечения вторичной ишемии мозга, является актуальной. В исследование включено 100 пациентов с нарушением мозгового кровообращения на фоне опухолей головного мозга. Больные проходили обследование и лечение в нейрохирургическом отделении ГКБ имени С.П. Боткина г. Москвы за период с 2007 по 2012 гг. В исследовании проведен – ретро ̶ и проспективный анализ пациентов с НМК при опухолях головного мозга. Все пациенты разделены на две группы в зависимости от вида НМК: I группе 40 больных с НМК по геморрагическому типу при ОГМ, II группе 60 больных с НМК по ишемическому типу. Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет. Мужчин – 48 (48%), женщин – 52 (52%). Средний возраст составило 51,47±13,15. Соотношение мужчин и женщин 1:1,08. Из них кровоизлияния в опухоли головного мозга составляют 40 случаев (мужчины-17, женщины- 23, средний возраст составило 52,52±12,79). 60 случаев НМК по ишемическому типу на фоне перифокального отека (мужчины- 31, женщины- 29, средний возраст составило 50,77±13,45). Всем пациентам при поступлении и ежедневно в динамике проводили неврологический осмотр, определение степени угнетения уровня бодрствования по шкале комы Глазго (ШКГ) [Teasdale G., Jennett В., 1974] и отечественной классификации нарушений сознания [А.Н. Коновалов, 1998]. При распределении по гистологическим типам опухолей головного мозга, использовалась разработанная ВОЗ в 2000 г. и принятая в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко рабочая классификация опухолей нервной системы. Состояние пациентов до операции и на момент выписки также было оценено с использованием шкалы Karnofsky Performance Index. Исходы заболевания у обследованных больных оценивали по шкале исходов Глазго [Jennet В., Bond М., 1975]. Для оценки функциональных исходов больных, перенёсших инсульт использована Шкала Ренкина. В процессе выполнения работы использованы следующие методы комплексного исследования: спиральная компьютерная томография (СКТ), СКТ с контрастным усилением, магнитно ̶̶ резонансная томография (МРТ), установка паренхиматозных датчиков ВЧД. Для паренхиматозного измерения ВЧД применяли мониторы «Codman ICP Express» (США) и «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Германия). Оперативные вмешательства были направленны на максимально-возможное удаление опухолей с НМК. ДКТЧ а также гемикраниэктомия сочетались с установкой датчика ВЧД. В большинстве случаев операции произведены под микроскопом «OPMI Pentero» (США). Положение больного на операционном столе завесило от локализации опухоли и оптимального к ней доступа. Положение лежа применялось при лобной, височной, птериональной, трансназальной краниотомиях; положение полусидя при затылочном, межполушарном и теменном доступах; положение сидя – при субтенториальных доступах.

Похожие:

	Клинико-мрт анализ различных вариантов болезни Коновалова—Вильсона Клинические и магнитно-резонансно-томографические особенности хронических форм нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин...		Отек головного мозга это универсальная реакция мозговой ткани на... Отек мозга может быть местным (фокальным), если развивается, например, в зоне ушиба мозга, в дальнейшем может распространиться на...
	1. Предмет. Задачи, методы нейропсихологии Знание основных понятий нейропсихологии, основных принципов структурной и функциональной организации головного мозга, нейропсихологических...		10 травмы и опухоли нервной системы Диффузное аксональное повреждение головного мозга при черепно-мозговой травме характеризуется
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Нарушены не только функции зрения, но и мышления (анализ, синтез, сравнение). Внимание, память, речь отличаются низким уровнем развития,...		288 стандарт медицинской помощи больным детским церебральным параличом Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга
	В. С. Ротенберг Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов... Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов головного мозга. Приложение концепции поисковой активности1		Физиология двигательных функций на уровне ствола мозга Анатомические характеристики ствола Физиологи анатомически объединяет три отдела головного мозга: продолговатый мозг, мост и средний мозг, совместная деятельность которых...
	Президенту России Путину Владимиру Владимировичу Ран. Я договорился с ней на 16. 02. 2009 г. Мне сделали магнито-резонансную томографию головного мозга и выяснилось, что никакой...		Ответы на вопросы к экзамену "Физиология высшей нервной деятельности" Высшая нервная деятельность- условно-рефлекторная деятельность ведущих отделов головного мозга (у человека и животных- больших полушарий...
	Министерство здравоохранения российской федерации Основной целью преподавания неврологии у студентов факультета медицинской психологии является формирование представления о синдромокомплексах...		Урока: комплексный. Технологии: проблемные, личностно-ориентированные, икт Задачи: дать понятие о высшей нервной деятельности, отметить работы Сеченова И. М. и Павлова И. П. в изучении работы мозга и формировании...
	Учебно-методический комплекс по дисциплине Неврология Основной целью преподавания неврологии у студентов факультета медицинской психологии является формирование представления о синдромокомплексах...		Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные... Тема: Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные расстройства. Инструкция для вопросов №№361 — 373
	Стволовая часть головного мозга План Мозг является самым важным и ценным органом человека. С помощью мозга осуществляется восприятие окружающего мира; мозг хранит воспоминания;...		Рекомендации по оптимизации обучения детей с ммд Общий принцип работы с детьми, имеющими легкие функциональные нарушения в работе мозга, заключается в том, что при обучении и организации...