Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга
Скачать 1.55 Mb.
|
Особенности геморрагического НМК при опухолях головного мозга Клиническая картина заболевания складывается из неврологической симптоматики, обусловленной непосредственно самим новообразовани ем, и симптомов, возникших в результате кровоизлияния. Ухудшение состояния больного, вызванное геморрагией в опухоль, может быть первым ярким проявлением заболевания, наблюдаться на фоне прогредиентно текущего опухолевого процесса или быть его финалом. Течение самих кровоизлияний различно: в одних случаях они имеют инсультоподобный (апоплектиформный, острый) тип, в других случаях- подострый или латентный. Нередко кровоизлияния имеют повторный (рецидивный) характер. Клиническое течение внутриопухолевых ге моррагий имело различный характер. Большинство кровоизлияний в опухоли протекало инсультоподобно 31(77,5%), в 6(15 %) - подостро. Латентное течение наблюдалось реже в 7,5 % случаев (3 пациента). Инсультоподобное течение кровоизлияния было более типично для новообразований с высокой степенью злокачественности, в частности для опухолей нейроэпителиального происхождения. Инсультоподобное течение кровоизлияний во внутричерепные опухоли характеризовалось развитием гипертензионно-дислокационного синдрома, при котором отмечалось угнетение сознания вплоть до комы, парез взора вверх, нарастание двусторонней пирамидной недостаточности, артериальная гипертензия, брадикардия на фоне диэнцефальных нарушений. При подостром течении внутриопухолевых кровоизлияний отмечалось нарастание общемозговой, очаговой и диэнцефальной симптоматики без развития дислокационного синдрома. Этот тип течения чаще встречался при опухолях гипофиза, некоторых нейроэпителиальных и вторичных новообразованиях головного мозга. Латентное кровоизлияние в опухоль обнаруживалось только по дан ным KT, MPT, а также во время оперативного вмешательства и на момент выявления имело различную давность. Такой тип клинического течения кровоизлияния более характерен для доброкачественных внутричерепных опухолей краниофарингиом (1 наблюдение), неврином VIII нерва (2 наблюдение) и не встречалось при метастатических новообразованиях. Данная особенность объясняется медленным ростом опухоли, а также плотностью капсулы (в случае ее наличия), которая препятствует увеличению объема новообразования при кровоизлиянии в ее паренхиму. Гистологическое исследование опухолей головного мозга, осложнившихся кровоизлияниями, выявили наличие грубых изменений морфологической структуры сосудов, что при определенных гемодинамических условиях могло быть причиной развития геморрагий. Морфологические методики изучения опухолей с кровоизлияниями в нейроэпителиальные ОГМ включают гистологическое и гистохимическое исследования, при которых были выявлены грубые изменения морфологической структуры сосудов, что при определенных гемодинамических условиях являлись причиной развития геморрагии. Строма доброкачественных новообразований (астроцитомы) кровоснабжалась сосудами мелкого и среднего калибра, располагавшимися изолированно или небольшими группами с формированием сосудистых конгломератов. Кровоизлияния могут быть обусловлены диспластическими измене ниями сосудов новообразования и формированием очагов ангиоматоза. Клинические проявления кровоизлияний во внутричерепные опухоли во многом определяются особенностями их патогенеза и локализацией. Особенности ишемического НМК при опухолях головного мозга Ишемия отдельных областей мозга при опухолях головного мозга связана с компрессией крупных мозговых сосудов растущей опухолью и развивающимся, вследствие этого, отеком различной степени выраженности в перифокальной зоне опухоли. Кроме того, в формировании перифокального отека мозга немаловажную роль играет синдром сосудистого обкрадывания в результате обильной васкуляризации опухоли из крупных церебральных артерий. Известно, что при опухолях мозга, микроэмболиях и окклюзиюрущих изменениях сосудов головного мозга наиболее часто развивается вазогенный отек. Большие опухоли или опухоли с обширным перифокальным отеком неизбежно приводят к повышению внутричерепного давления, что проявляется нарастанием общемозговой и очаговой симптоматики, угнетением сознания (сонливость, кома), расширением зрачка на стороне поражения (анизокория). Тем не менее, даже небольшие опухоли, могут нарушать ликвороциркуляцию, вызывать ранние признаки повышения внутричерепного давления. Повышенное внутричерепное давление ведет к вторичной ишемии, дислокации срединных структур и вклинению. Вокруг внутримозговых опухолей, как правило, формируется зона перифокального отека той или иной степени выраженности. Степень выраженности отека зависит от многих составляющих: степени сдавления патологической тканью окружающих участков, типа роста опухоли и её васкуляризации, индивидуальной реакции организма на объемный процесс. На дооперационных МРТ и/или КТ-граммах отек возможно дифференцировать как окаймляющую зону пониженной плотности. Исключения составляют случаи, когда опухолевое образование плохо накапливает контрастное вещество (в связи с низкой степенью васкуляризации). Показания и противопоказания к хирургическому лечению при опухолях головного мозга с НМК Показания к экстренному хирургическому лечению Как известно, чем больше времени прошло после стволово-дислокационных расстройств, тем меньше шансов на хороший исход, поэтому временной фактор играет большую роль при решении вопроса об оперативном вмешательстве. Конечно, определение показаний к экстренной хирургии связано не только со временем. Немаловажным является возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, локализации процесса и распространенность поражения структур мозга. К показаниям проведения экстренной нейрохирургической операции при опухолях головного мозга с НМК, относятся:
Противопоказания к экстренному хирургическому лечению Абсолютные противопоказания:
Относительные противопоказания:
При относительных показаниях вопрос об операции решается индивидуально, с учетом всех факторов. Вопрос до конца не разъяснен и общепринятого алгоритма ведения таких пациентов нет. Учитывались следующие критерии: возраст больного; наличие сопутствующих заболеваний; состояние больного; локализация и распространенность процесса; биологические свойства опухоли (наличие кисты, степени геморрагии); время с момента декомпенсации состояния; возможность проведения экстренного высокотехнологического вмешательства. Определение показаний основывается не столько на данных KT головного мозга, сколько на прогрессирующем ухудшении состояния пациента. Экс тренные действия еще более обоснованы при быстром усугублении угнетении сознания, появлении зрачковых расстройств и неэффективности противоотечной терапии. В хирургическом лечении опухолей головного мозга с НМК использовалось множество доступов с учетом локализации опухолевого процесса, уровеня расстройств и характера кровоизлияния. Возможно два варианта хирургического вмешательства. Первый - паллиативное вмешательство, чаще всего, как правило, применяющееся при опухолях субтенториальной локализации, заключающееся в вентрикулостомии и декомпрессии желудочковой системы. Второй вариант — это радикальная хирургия, сопровождающаяся наружной и внутренней декомпрессией. Обычно при субтенториальной локализации процесса объём оперативного вмешательства заключается в субокципитальной краниэктомии, ламинэктомии позвонка С1 и удалении опухоли. При супратенториальной локализации опухоли выполняется адекватная наружная и внутренняя декомпрессия (краниэктомия с пластикой ТМО, удаление опухоли и кровоизлияния). Хирургические вмешательства с учетом локализации:
Пациенты поступившие с угнетением сознания до атонической комы (3 балла по ШКГ), в нашей исследование не включено, поскольку выраженные нарушения функций дыхания и кровообращения, требующие неотложных реанимационных мероприятий, применения предельных доз вазопрессорных препаратов, что является абсолютными противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства. Роль мониторинга внутричерепного давления в лечении больных с НМК при опухолями головного мозга Интраоперационный мониторинг ВЧД, как правило, показан пациентам с большими внутричерепными опухолями, включая метастазы, сопровождающиеся значительным масс ̶ эффектом и гидроцефалией. Нередко кистозные опухоли могут вызывать значительное объемное воздействие, ухудшение клиническое состояние пациентов, что подтверждается данными нейровизуализации. Большое значение имеют данные ВЧД для оценки церебрального перфузионного давления. Также прямая оценка ВЧД помогает предотвращать ятрогенную ВЧГ, обеспечивать прогностической информацией, оценивать эффективность лечения. Использование мониторинга ВЧД позволяет контролировать эффективность проводимой интенсивной терапии у больных с НМК в опухоли головного мозга и своевременно выполнять хирургическое вмешательство. Проведен анализ хирургического лечения 32 (33,68%) больных с учетом оценки мониторинга ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде. Этапы мониторинга ВЧД во время хирургического вмешательства 1.Установка датчика ВЧД через отдельное фрезевое отверстие 2.Трепанация черепа 3.Вскрытие ТМО 4.Удаление опухоли с внутримозговой гематомой 5.Зашивание мягких тканей При изучении динамики ВЧД в течение оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде выделено 3 типа изменений давления. 1-й тип ̶ нормотензивное течение. При первом типе отмечено значительное снижение ВЧД во время операции независимо от исходного уровня. Максимальное снижение ВЧД до нормального уровня было на этапах удаления опухоли с внутримозговой гематомой. К концу операции ВЧД не превышало критического уровня (20.мм.рт.ст). В течение 1-2 суток уровень ВЧД не превышал нормального значения. Такой тип динамики ВЧД был зафиксирован у 10 больных (31,25%) из 32 оперированных больных. 2-й тип – с постепенным развитием внутричерепной гипертензии. Для 2-го типа было характерно снижение ВЧД до нормального уровня в конце операции с последующей значительной тенденцией к увеличению в первые двое суток после оперативного вмешательства. Данный тип был отмечен у 14 больных (43,75%) из 32 оперированных больных. 3-й тип динамики ВЧД – с острым развитием внутричерепной гипертензии. При 3-м типе максимальное снижение ВЧД отмечено на этапе удаления опухоли с гематомой, но к концу операции уровень ВЧД значительно превышал нормальные значения и оставался высоким последующее время. Такой тип динамики ВЧД отмечен у 8 больных (25%) из 32 оперированных больных. 1-й и 2-й типы динамики ВЧД отмечали у больных с НМК в опухоли головного мозга находившихся как в оглушении, так и в коме. 3-й тип зарегистрирован у всех пациентов с угнетением сознания до умеренной и глубокий комы (менее 7 баллов по ШКГ). Имплантируя датчик, анестезиолог и нейрохирург могут еще до этапа краниотомии объективно оценить ВЧД, соответственно провести необходимые мероприятия , которых могут определить исход заболевании. Несмотря на явную помощь в интраоперационном пособии, периоперативный мониторинга ВЧД нечасто используется в наши дни. Иногда это связано с дороговизной процедуры, а иногда со сложившимися в клинике традициями. Результаты лечения нарушений мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Основой настоящей работы стал анализ прямого хирургического вмешательства у 95 пациентов с НМК при опухолях головного мозга находящихся на лечении с 2007 по 2013 годы включительно в ГКБ им. С.П. Боткина. Оценка результатов хирургического лечения НМК при опухолях головного мозга, которые характеризуются разнообразием клинических проявлений, различными топографическими вариантами роста и соответственно различными доступами к опухоли, в ряде случаев представляла трудность. Это обусловлено разнонаправленностью динамики клинической симптоматики. Оценены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с НМК в опухолях головной мозга, которые подтверждают обоснованность разработанной тактики. Кроме того, проанализированные катамнестические данные больных позволили выделить факторы, неблагоприятно влияющие на прогноз заболевания. Полученные показатели средней продолжительности жизни в исследуемых группах доказывают целесообразность применения хирургического вмешательства в комплексном лечении больных с НМК в опухоли головного мозга. Анализ результатов оперативных вмешательств проводился на основании интраоперационных наблюдений, протоколов операций, динамики неврологического статуса пациентов после операции, данных КТ и МРТ, проводившихся в раннем послеоперационном периоде. В зависимости от радикальности удаления опухоли выделено три группы: тотальное, субтотальное, частичное. Радикальность оперативного вмешательства зависела от преимущественного распространения опухоли. Из рисунка 51 видно, что в 69 (72,63%) наблюдений новообразование было удалено тотально. 19 (20%) наблюдений новообразование были субтотальное и частичное удаление 4 (4,21%), 3(3,15%) случаев потребовались ликворошунтирующие вмешательства Следует отметить, что большинство срочных операций были проведены в связи с развитием гипертензионно-дислокационного синдрома, вызванного опухолевой апоплексией. Неотложные операции были выполнены в связи с наличием отека головного мозга и нарастанием гидроцефального синдрома. Всем больным НМК по ишемическому типу производили оперативные вмешательства, направленные на максимально-возможное удаление опухоли и наружную декомпрессию. Клиническая оценка результатов операции была сложной, поскольку наряду с исчезновением или уменьшением выраженности выявлявшихся до операции симптомов, после операции могли появиться новые. Поэтому принимались во внимание объективные данные и субъективная оценка состояния пациента. Динамика состояния пациентов после операции следующая: улучшение состояние отмечено 69,47%, летальный исход составил 30,52%. Хирургические вмешательства, направлена на лечение внутричерепной гипертензии, заключались в удалении любого внутричерепного объемного образования, будь то опухоль, гематома, либо в дренировании избыточного количества ЦСЖ посредством различных шунтирующих вмешательств. Частота выполнения ДКТЧ в связи с развитием неконтролированной внутричерепной гипертензии у больных с НМК при опухолях головного мозга с угнетением уровня сознания до 9 баллов и менее по ШКГ, которым проводили мониторинг ВЧД, составила 33,68% (n=32). У больных, которым ВЧД не измеряли и показания к ДКТЧ устанавливали на основании оценки клинико-инструментальных данных, ДКТЧ была выполнена у16(16,84%) пациентов. У пациентов, которым проводилась мониторировали ВЧД, летальность составило 25%, а без мониторинга ВЧД летальность составило 43,75%. Таким образом, проведение ВЧД-ориентированной терапии у больных с внутричерепными опухолями с НМК сопровождалось снижением летальности и увеличением частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами. Проанализированы 100 больных данные по шкалам до и после лечения. По всем шкалам выявлены достоверные различия, по шкале Карновского р ˂ 0, 000001, такие же (р ˂ 0, 000001) результаты по ШКГ и шкале Ренкина. |
Похожие:
 | Клинико-мрт анализ различных вариантов болезни Коновалова—Вильсона Клинические и магнитно-резонансно-томографические особенности хронических форм нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин... | | Отек головного мозга это универсальная реакция мозговой ткани на... Отек мозга может быть местным (фокальным), если развивается, например, в зоне ушиба мозга, в дальнейшем может распространиться на... |
| 1. Предмет. Задачи, методы нейропсихологии Знание основных понятий нейропсихологии, основных принципов структурной и функциональной организации головного мозга, нейропсихологических... |  | 10 травмы и опухоли нервной системы Диффузное аксональное повреждение головного мозга при черепно-мозговой травме характеризуется |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Нарушены не только функции зрения, но и мышления (анализ, синтез, сравнение). Внимание, память, речь отличаются низким уровнем развития,... | | 288 стандарт медицинской помощи больным детским церебральным параличом Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга |
| В. С. Ротенберг Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов... Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов головного мозга. Приложение концепции поисковой активности1 | | Физиология двигательных функций на уровне ствола мозга Анатомические характеристики ствола Физиологи анатомически объединяет три отдела головного мозга: продолговатый мозг, мост и средний мозг, совместная деятельность которых... |
| Президенту России Путину Владимиру Владимировичу Ран. Я договорился с ней на 16. 02. 2009 г. Мне сделали магнито-резонансную томографию головного мозга и выяснилось, что никакой... | | Ответы на вопросы к экзамену "Физиология высшей нервной деятельности" Высшая нервная деятельность- условно-рефлекторная деятельность ведущих отделов головного мозга (у человека и животных- больших полушарий... |
| Министерство здравоохранения российской федерации Основной целью преподавания неврологии у студентов факультета медицинской психологии является формирование представления о синдромокомплексах... | | Урока: комплексный. Технологии: проблемные, личностно-ориентированные, икт Задачи: дать понятие о высшей нервной деятельности, отметить работы Сеченова И. М. и Павлова И. П. в изучении работы мозга и формировании... |
| Учебно-методический комплекс по дисциплине Неврология Основной целью преподавания неврологии у студентов факультета медицинской психологии является формирование представления о синдромокомплексах... | | Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные... Тема: Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные расстройства. Инструкция для вопросов №№361 — 373 |
| Стволовая часть головного мозга План Мозг является самым важным и ценным органом человека. С помощью мозга осуществляется восприятие окружающего мира; мозг хранит воспоминания;... | | Рекомендации по оптимизации обучения детей с ммд Общий принцип работы с детьми, имеющими легкие функциональные нарушения в работе мозга, заключается в том, что при обучении и организации... |
