Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга
Скачать 1.55 Mb.
|
| ГЛАВА 4 Хирургическое лечение больных с нарушениями мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Существует ряд причин, от которых зависит успех проводимого хи рургического лечения нейроонкологических больных. В первую очередь сюда относится подготовленность и высокая квалификация хирургической бригады и специалистов смежных специальностей, что возможно только в профильном лечебном учреждении. Из 100 пациентов со НМК при опухолях головного мозга к моменту госпитализации в стационар, состояние 84 % было первоначально оценено как тяжелое, 16 % как крайне тяжелое, это связано с «скоропомощным» профилем работы ГКБ им С. П. Боткина. В худшем случае поздняя диагностика приводила к тому, что больной поступал в профильное лечебное учреждение уже с нарушенными витальными функциями, что значительно ухудшало прогноз заболевания. Основной задачей хирургического лечения пациентов с НМК при опухолях головного мозга является адекватное снижение ВЧД. Способами снижения ВЧД является внутренняя (удаление опухоли и гематомы) и наружная (адекватный объем краниоэктомии) декомпрессия. У данной категории пациентов, как правило, недостаточно выполнения лишь внутренней декомпрессии в связи с угрозой или началом развития выраженного гипертензионно–дислокационного синдрома. В связи с этим требуется адекватная наружная декомпрессия (краниотомия) под контролем ВЧД. Хирургическая тактика различных нейрохирургов неоднозначна. Предлагаются различные подходы к удалению кровоизлияния в опухоли головного мозга с использованием современного нейрохирургического оборудования. Выборочность в определении показаний для удаления опухоли определяется данными КТ и МРТ, ̶̶ принципиальное значение имеет отграниченность опухоли от окружающего мозгового вещества с перитуморальными изменениями. 4.1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению при опухолях головного мозга с НМК Показания к экстренному хирургическому лечению Как известно, чем больше времени прошло после стволово-дислокационных расстройств, тем меньше шансов на хороший исход, поэтому временной фактор играет большую роль при решении вопроса об оперативном вмешательстве. Конечно, определение показаний к экстренной хирургии связано не только со временем. Немаловажным является возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, локализации процесса и распространенность поражения структур мозга. Определяющим может быть также предварительная морфологическая структура опухоли и ожидаемая продолжительность жизни больного. Все эти факторы необходимо учитывать при определении дальнейшей тактики лечения. В определении показаний к оперативному вмешательству основное значение имели: степень угнетения сознания, проявления дислокационного синдрома (вклинения), данные КТ и МРТ, динамика развития клинической картины. К показаниям проведения экстренной нейрохирургической операции при опухолях головного мозга с НМК, относятся:
Противопоказания к экстренному хирургическому лечению Абсолютные противопоказания:
Относительные противопоказания:
При относительных показаниях вопрос об операции решается индивидуально, с учетом всех факторов. 4.2. Хирургическое лечение у пациентов с НМК при опухолях головного мозга Проведено ретро – и проспективное исследование 2 групп больных с НМК при опухолях головного мозга. Задача выработки алгоритма лечения у больных с НМК при опухолях головного мозга основывалась на выборе вида терапии, объёма оперативного лечения (Рис.25). Вопрос до конца не разъяснен и общепринятого алгоритма ведения таких пациентов нет. Учитывались следующие критерии: возраст больного; наличие сопутствующих заболеваний; состояние больного; локализация и распространенность процесса; биологические свойства опухоли (наличие кисты, степени геморрагии); время с момента декомпенсации состояния; возможность проведения экстренного высокотехнологического вмешательства. Декомпенсация опухолевого процесса может наступить на любой стадии болезни. Порой манифестация опухоли головного мозга приводит к первоначально тяжелому состоянию. Такой сценарий может развиться на фоне геморрагических осложнений. Бывает, незначительная травма головы провоцирует нарастание неврологической симптоматики, что приводит к неправильному диагнозу уже в стационаре. При поступлении пациента в стационар первичные меры направлены на стабилизацию состояния, обеспечение и контроль витальных функций. Дыхание, кровообращение должны быть оценены первично. Необходимо исключать возможные эпизоды гипоксии и артериальной гипотензии, которые могут привести к бурному усугублению состояния больного. Генез такой декомпенсации связан, в первую очередь, с внутричерепной гипертензией, которая прогрессивно нарастает на фоне внутричерепного объемного процесса, а при гипотензии и/или гипоксии снижается перфузия головного мозга, вторичные ишемические расстройства выступают на первый план, еще больше отягощая состояние пациента. Внутричерепная гипертензия приводит к смещению и ущемлению мозговых структур и стволовым расстройствам. Первичная стабилизация проводится параллельно с диагностическими процедурами. Рисунок 25 Внутричерепное поражение предполагается (Угнетение сознания <ШКГ 9) 
КТ-головного мозга мотив и с контрастированием cito! Оценка результатов сканирования Объемное образование +ОНМК Объемное образование или ОНМК не выявлено Требующей хирургического лечения Люмбальная пункция Оперативное вмешательство ДТЧ с установкой ВЧД датчик Инфекционный процесс ВЧД >20 мм.рт.ст ВЧД < 20мм.рт.ст Адекватная антибиотикотерапия Базовая терапия ВЧГ
Декомпенсацию состояния чаще вызывали опухоли с кистозным компонентом, геморрагией в опухолевую ткань или перифокальную зону и при опухолях гигантских размерах, вызывающих выраженный масс-эффект и бурную ВЧГ. Консервативная, противоотечная терапия может дать лишь временный эффект, а порой и его полное отсутствие. Нередко пролонгированное введение осмотических диуретиков сопровождается ассоциированными осложнениями. Поэтому вопрос ургентного вмешательства у этой категории больных является наиболее оправданным. Определение показаний основывается не столько на данных KT головного мозга, сколько на прогрессирующем ухудшении состояния пациента. Экс тренные действия еще более обоснованы при быстром усугублении угнетении сознания, появлении зрачковых расстройств и неэффективности противоотечной терапии. Хотя, в известной степени, коматозное состояние, особенно персистирующее, длящееся более 24 часов, обосновывает первичную консервативную терапию и только при стаби лизации состояния выполняется нейрохирургическое вмешательство. Другие немаловажные критерии, которые ограничивают действия нейрохирурга это возраст и наличие тяжелой сопутствующей патологии. Если абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству у пожилого пациента нет, однако его состояние представляется тяжелым и прогрессивно ухудшается, то первично необходима стабилизация состояния проведение противоотечной терапии, подготовка к хирургическому вмешательствуя. Если же на фоне существующего масс - эффекта возникает кро воизлияние, окклюзия ликворопроводящих путей или прогрессивно нарастает кистозный компонент, то наступает катастрофическая декомпенсация, и на этом фоне, как правило, только противоотечная терапия не позволяет провести адекватную декомпрессию головного мозга и стволовых структур. Оперативное вмешательство в супратенториальном регионе необходимо дополнять не только удалением опухолевого процесса, но и декомпрессивной краниэктомией, поскольку в большинстве случаев при субоптимальной резекции костных структур отечный мозг в послеоперационном периоде будет пролабировать в костный дефект, ущемляться и вызывать вторичные изменения в паренхиме мозга на фоне ишемии и усугубление венозного отека. В хирургическом лечении опухолей головного мозга с НМК использовалось множество доступов с учетом локализации опухолевого процесса, уровеня расстройств и характера кровоизлияния. Возможно два варианта хирургического вмешательства. Первый - паллиативное вмешательство, чаще всего, как правило, применяющееся при опухолях субтенториальной локализации, заключающееся в вентрикулостомии и декомпрессии желудочковой системы. Наружная вентрикулостомия, несмотря на простоту, может быть связана с риском развития вентрикулита. Иногда методом выбора является вентрикулоперитонеальное шунтирование. Как правило, эта процедура способствует регрессу общемозговой симптоматики, восстановлению уровня сознания, подготавливает пациента к основному этапу вмешательства. Второй вариант — это радикальная хирургия, сопровождающаяся наружной и внутренней декомпрессией. Обычно при субтенториальной локализации процесса объём оперативного вмешательства заключается в субокципитальной краниэктомии, ламинэктомии позвонка С1 и удалении опухоли (Рис.26).  Рис. № 26. КТ головного мозга выявлена гигантская опухоль правой половины задней черепной ямки (стрелка), гидроцефалия (а, б ), 1-е сутки после операции (в), 2 недель после операции (г). При супратенториальной локализации опухоли выполняется адекватная наружная и внутренняя декомпрессия (краниэктомия с пластикой ТМО, удаление опухоли и кровоизлияния). Рис.27.      Рис. 27. Интраоперационный вид. Разрез кожи (а), скелетирование кость (б, в) гемикраниэктомия, твёрдая мозговая оболочка (ТМО) напряжена (г), пластика ТМО аутотканью и аллотрансплантатом (д). Хирургические вмешательства с учетом локализации:
Пациенты поступившие с угнетением сознания до атонической комы (3 балла по ШКГ), в нашей исследование не включено, поскольку выраженные нарушения функций дыхания и кровообращения, требующие неотложных реанимационных мероприятий, применения предельных доз вазопрессорных препаратов, что является абсолютными противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства. Целью ДТЧ является увеличение внутричерепного объема, создание дополнительного пространства при вклинении стволовых структур, благодаря чему, происходит снижение ВЧД, увеличивается уровень напряжения кислорода в мозговой ткани (PtiO2) и улучшается функциональное состояние мозга. Это после удаления костного лоскута дополнилось свободной пластикой ТМО. Примеры лечении больных с правильно выполненной ДТЧ (гемикраниэктомия), следствием которой явилось улучшение функционального исхода. Наблюдение №1. Больная П-ва, 62 лет, и/б №37642., доставлена бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение больницы им. С. П. Боткина 10.07.2012. Из анамнеза известно со слов дочери около 1 месяца до поступлении был эпизод афазии. 09.07.2012 пациентка ходила, общалась. Утром 10.07.2012 найдена в бессознательном состоянии. При поступлении состояние пациентки крайне тяжелое. Жалоб не предъявляет. В неврологическом статусе: уровень сознания ̶ кома I, ШКГ ̶ 8 баллов. Речевому контакту не доступна. На болевые раздражители реагирует нецеленаправленно. Фотореакция вялая, симметрична. Корнеальные рефлексы сохранены. Парез лицевого нерва слева по центральному типу. Менингеальные знаки сомнительные. Правосторонняя гемиплегии. Сухожильные рефлексы слева повышены. Мышечный тонус справа отсутствует. Симптом Бабинского положителен справа. Произведена интубации трахеи, начата вспомогательная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Выполнены СКТ, МРТ головного мозга, выявлена кистозно-солидное объемное образование левой лобной доли с кровоизлиянием по периферии и в кисту (Рис.28).    Рис. 28. КТ головного мозга. Больная П, 62 лет. и/б 37642 кистозно-солидное объемное образование левой лобной доли с кровоизлиянием по периферии и в кисту. Дислокация срединных структур вправо до 20 мм. Обводная цистерна не прослеживается. Отек головного мозга (сдавление и деформация левого бокового желудочка отмечено стрелкой).   Рис.29. МРТ головного мозга. Больная П, 62 лет, и/б 37642 кистозно-солидное объемное образование левой лобной доли с кровоизлиянием по периферии и в кисту. Дислокация срединных структур. Отек головного мозга. Сдавление и деформация левого бокового желудочка; а – опухоль, б – киста, в – перифокальной отек, г – боковой желудочек. На КТ и МРТ головного мозга выявленное кровоизлияния в опухоль головного мозга, дислокация срединных структур головного мозга (Рис.28,29) . Через 2 часа после поступления больной в экстренном порядке было выполнено оперативное вмешательство: Левостороняя декомпрессивная трепанация черепа. Удаление глиобластомы и внутримозговой гематомы левой лобной доли (Рис.30).  Рис. 30. Операционное поле после удаления глиобластомы. В послеоперационном периоде состояние больной с положительной динамикой. Сознания восстановилось до умеренного оглушения (14 баллов по ШКГ) через 1 сутки, сохранялся глубокий левосторонний гемипарез. На контрольном КТ головного мозга отмечается тотальное удаление опухоли и ранние послеоперационные изменения (Рис.31).    Рис. 31. На контрольном КТ головного мозга ̶ тотальное удаление опухоли и ранние послеоперационные изменения, сохраняется смещение срединных структур; а – дефект черепа, б – боковой желудочек. Неврологический статус при выписке: сознание ясное. Контактна. Критика к своему состоянию сохранена. Адекватна, ориентирована. Менингеальных знаков нет. Убедительных парезов, параличей в конечностях нет. Симптом Бабинского отрицательный. При выписке ШКГ- 15 баллов, средний индекс Карновского – 90 б. Функциональный исход – 4 балл. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12-й день. Выписалась в удовлетворительном состоянии домой с рекомендациями проведения комбинированной лучевой и полихимиотерапии.    Рис. 32 . МРТ головного мозга через год. Продолженного роста опухоли не выявлено. На основание данного примера показана эффективность тактики лечения и ургентного вмешательства. Созданием наружной декомпрессии можно улучшить функциональные исходы у больных явлениями сдавления и дислокации нижних отделов ствола мозга, уменьшить летальность и снизить инвалидизацию в данной группе. Клиническим примером, иллюстрирующим развитие благоприятного исхода которому проводили гемикраниэктомия, является следующее наблюдение. Наблюдение №2. Больная Б. 53 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение больницы им. С.П.Боткина 18.02.2010 в декомпенсированном коматозном состоянии. Из анамнеза известно, что в 2009 году верифицирована опухоль средней черепной ямки слева, была рекомендована госпитализация для оперативного вмешательства. На момент осмотра состояние пациентки крайне тяжелое. Жалобы не предоставляет в виду тяжести состояния. Неврологический статус: уровень сознания – кома II. Речевому контакту не доступна. Инструкции не выполняет, глаза не открывает, на болевые раздражители не реагирует. Зрачки S = D, расширены. Фотореакция ослаблена с двух сторон. Правосторонний спастический гемипарез до 2 баллов. Сухожильные рефлексы оживлены справа. Мышечный тонус в правых конечностях повышен. Патологические стопные знаки (симптом Бабинского, Россолимо) положительны с двух сторон. Менингеальный синдром ригидность затылочных мышц, симптома Кернига с двух сторон. В связи с тяжелым состоянием пациентки, грубыми неврологическими расстройствами, а также витальными нарушениями, переведена на искусственную вентиляцию легких с подключением медикаментозной седации. Выполнена экстренная СКТ головного мозга, выявлена внемозговая опухоль средней черепной ямки в области большого крыла основной кости. Выраженный перифокальный отек. Латеральная дислокация срединных структур слева вправо до 14 мм. Обводные, препонтийная цистерна сдавлены, слабо прослеживаются. Компрессия правого бокового и III желудочков (Рис.33).   Рис. 33. КТ головного мозга, внемозговая опухоль средней черепной ямки в области большого крыла основной кости; а – опухоль, б – большое крыло, в – боковой желудочек, г – обводная цистерна. Учитывая крайне тяжелое, коматозное состояние больной был проведена интенсивная противоотечная терапию, на фоне которой отмечена положительная динамика. 22.02.2010 больная в сопоре, открывает глаза. ИВЛ. Боль не локализует. Выполнена операция: Декомпрессивная гемикраниэктомия слева. Удаление менингиомы крыла основной кости слева (Рис.34).    Рис.34. Этапы операции (а- разрез мягких тканей, б-краниотомия, в- пластика ТМО). В послеоперационном периоде постепенная положительная динамика. Сидит в постели. Ходит с посторонней помощью. При контрольном КТ головного мозга опухоль удалена тотально (Рис.35). Осложнений нет. Швы сняты в срок. Рана зажила первичным натяжением. В неврологическом статусе регресс очаговой и общемозговой симптоматики. Имеются интеллектуально-мнестические расстройства. При выписке ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 60 балла. Функциональный исход – 4 балл по ШИГ.  Рис. 35. КТ головного мозга после операции (1 сутки). Опухоль удалена, отмечается положительная динамика в виде уменьшения дислокации срединных структур головного мозга. В дальнейшем пациентка была повторно госпитализирована через 1 год для проведения пластики послеоперационного костного дефекта. На контрольной КТ головного мозга продолженного роста опухоли не отмечается (Рис.36). В неврологическом статусе: без очаговой симптоматики.  Рис. 36. КТ головного мозга после операции (1 год). Продолженного роста опухоли не выявлено. Наблюдение №3. Больная Б-ва., 56 лет № 9205 2009г., доставлена бригадой скорой помощи в реанимационное отделение ГКБ им. С. П. Боткина. Поступила в тяжелом состоянии. В неврологическом статусе: угнетение сознания до умеренной комы (7 баллов ШКГ), выраженный менингальный синдром в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига с 2-х сторон, положительный симптом Бабинского с 2-х сторон. На КТ-головного мозга – гигантская опухоль правой половины задней черепной ямки (Рис. 37). Рис. 37. КТ-головного мозга: а – гигантская опухоль правой половины задней черепной ямки, б– окклюзионная гидроцефалия, в – обводная цистерна деформирована.    В экстренном порядке было выполнено оперативное вмешательство: Субокципитальная краниэктомия и ламинэктомия С1. Удаление гигантской опухоли в области пирамиды правой височной кости. В послеоперационном периоде состояние больной с положительной динамикой. Сознание восстановилось до умеренного оглушения через 1 сутки. В неврологическом статусе – зрачки равны, фотореакции и корнеальные рефлексы сохранены, сохраняется умеренно выраженный менингиальный синдром. При контрольной КТ-головного мозга через 1 сутки после операции - опухоль удалена тотально, послеоперационный изменения (Рис.38).   Рис. 38. КТ головного мозга 1 сутки после операции: а – опухоль удалена, послеоперационные изменения, б – уменьшения дислокации срединных структур головного мозга. На КТ головного мозга выполненном на 10-е сутки после операции отмечается положительная динамика (Рис.39). Выписке состояние относительное удовлетворительное. Имеется умеренная общемозговая симптоматика. Швы сняты в срок. Рана зажила первичным натяжением. ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 90 баллов. Функциональный исход – 4 балл по ШИГ.    Рис.39. КТ головного мозга (10 сутки) после операции. Положительная динамика; а – обводная цистерна, б – боковой желудочек. 4.3.Роль мониторинга внутричерепного давления в лечении больных с НМК при опухолями головного мозга Интраоперационный мониторинг ВЧД, как правило, показан пациентам с большими внутричерепными опухолями, включая метастазы, сопровождающиеся значительным масс ̶ эффектом и гидроцефалией. Нередко кистозные опухоли могут вызывать значительное объемное воздействие, ухудшение клиническое состояние пациентов, что подтверждается данными нейровизуализации. Прогредиентное нарастание расстройств сознания, дислокации и вклинения могут развиться как на фоне обструкции ликворопроводящих путей, так и вследствие кровоизлияния. Естественно, такая ситуация определяет экстренные показания к наружной и внутренней де компрессии. Большое значение имеют данные ВЧД для оценки церебрального перфузионного давления. Также прямая оценка ВЧД помогает предотвращать ятрогенную ВЧГ, обеспечивать прогностической информацией, оценивать эффективность лечения. Использование мониторинга ВЧД позволяет контролировать эффективность проводимой интенсивной терапии у больных с НМК в опухоли головного мозга и своевременно выполнять хирургическое вмешательство. Проведен анализ хирургического лечения 32 (33,68%) больных с учетом оценки мониторинга ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде. Этапы мониторинга ВЧД во время хирургического вмешательства
При изучении динамики ВЧД в течение оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде выделено 3 типа изменений давления. 1-й тип ̶ нормотензивное течение. При первом типе отмечено значительное снижение ВЧД во время операции независимо от исходного уровня. Максимальное снижение ВЧД до нормального уровня было на этапах удаления опухоли с внутримозговой гематомой. К концу операции ВЧД не превышало критического уровня (20.мм.рт.ст). В течение 1-2 суток уровень ВЧД не превышал нормального значения. Такой тип динамики ВЧД был зафиксирован у 10 больных (31,25%) из 32 оперированных больных. 2-й тип – с постепенным развитием внутричерепной гипертензии. Для 2-го типа было характерно снижение ВЧД до нормального уровня в конце операции с последующей значительной тенденцией к увеличению в первые двое суток после оперативного вмешательства. Данный тип был отмечен у 14 больных (43,75%) из 32 оперированных больных. 3-й тип динамики ВЧД – с острым развитием внутричерепной гипертензии. При 3-м типе максимальное снижение ВЧД отмечено на этапе удаления опухоли с гематомой, но к концу операции уровень ВЧД значительно превышал нормальные значения и оставался высоким последующее время. Такой тип динамики ВЧД отмечен у 8 больных (25%) из 32 оперированных больных. 1-й и 2-й типы динамики ВЧД отмечали у больных с НМК в опухоли головного мозга находившихся как в оглушении, так и в коме. 3-й тип зарегистрирован у всех пациентов с угнетением сознания до умеренной и глубокий комы (менее 7 баллов по ШКГ). Наблюдение №4. Б-я Х, 35 лет , №34167 поступила в стационаре 13.08.2010 с жалобами на головные боли, головокружение, слабость в правых конечностей. Головные боли беспокоят в течении 2 лет. Больная готовилась плановому хирургическому лечению. 20.08.2010 около 10:30 резкое ухудшение состояние больной, уровень сознания ̶ кома I ст. ШКГ- 8 баллов. На КТ-головного мозга внемозговая опухоль в области крыльев основной кости слева, выраженный перифокальный отек (Рис.40). Произведена операция в экстренном порядке: декомпрессивная гемикраниэктомия слева с установкой паренхиматозного датчика ВЧД и удаление гигантской опухоли в области крыльев основной кости слева. Данные ВЧД на этапе установка датчика и ранним послеоперационном периоде (Рис.41,42).   Рис.40. МРТ-головного мозга (до операции). Внемозговая опухоль в области крыльев основной кости слева, перифокальной отек.   Рис. 41. Интраоперационные Рис. 42. Показатели датчика ВЧД показатели датчика ВЧД. 1-е сутки после операции На КТ головного мозга выполненном на 10-е сутки после операции отмечается положительная динамика опухоль удалена тотально, уменьшения дислокации срединных структур головного мозга (Рис.43).   Рис.43. КТ-головного мозга Рис.44. Общий вид пациента 7-е сутки после операции при выписке Больная выписана для дальнейшего лечения у онколога по месту жительству (Рис.44). При выписке ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 70 балла. Функциональный исход – 3 балл по ШИГ. Примером успешного лечения больного с 2-м типом динамики ВЧД является следующее наблюдение. Наблюдение №5. Б-й К, 55 лет, и/б №31211., доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение больницы им. С.П.Боткина 08.06.2012.Известно со слов родственников, что около 2 месяцов до поступлении у больного отмечалась неловкость в левых конечностях. Состояние продолжалось ухудшаться, развилось угнетение сознания до сопора, нарос левосторонний гемипарез. Состояние при поступлении тяжелое. В неврологическом статусе: уровень сознания сопор, 9 баллов по ШКГ. Речевому контакту не доступен. Зрачки равновеликие, равномерно расширены, фотореакция и корнеальные рефлексы сохранены. Левосторонний спастический гемипарез до 3 баллов. Сухожильные рефлексы оживлены слева. Менингеальная симптоматика отсутствует. При КТ головного мозга определяется внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной области, компремирующая задний рог правого бокового желудочка. Отек. Дислокация срединных структур головного мозга (Рис.45.).  Рис.45. КТ–головного мозга. На аксиальных срезах головного мозга определяются: внутримозговая опухоль правой теменно-затылочной полушария, компремирующая задний рог правого бокового желудочка, дислокация 12 мм, перифокальный отек. Произведена интубация трахеи, больной переведен на ИВЛ. После выполнения КТ головного мозга больному с целью мониторирования ВЧД был установлен паренхиматозный датчик измерения ВЧД «Spiegelberg». При установке датчика ВЧД составило 39.3 мм рт. ст. Учитывая угнетение сознания, дислокационный синдром и выраженную внутричерепную гипертензию была произведена операция – резекционная трепанация черепа в правой теменно-затылочной области с удалением внутримозговой опухоли. По окончании операции ВЧД составило 7,6 мм рт. ст. (Рис.46). В послеоперационном периоде больной находился в отделении реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных.   1. Установка датчика ВЧД 2. Трепанация черепа   3. Вскрытие ТМО 4.Зашивание мягких тканей (после операции) Рис.46. Динамика ВЧД на разных стадиях операции. Наличие мониторинга ВЧД позволило выявить внутричерепную гипертензию, а также корригировать церебральное перфузионное давление. При лечении внутричерепной гипертензии учитывали вероятный механизм ее развития. Если причиной ВЧГ было психомоторное возбуждение, то производили медикаментозную седацию барбитуратами дозе 10 мг/кг/мин. При повышении ВЧД на фоне гипертермии вводили антипиретики (нестероидные противовоспалительные средства кетонал в дозе 100-200 мг/сутки), применяли физические методы охлаждения. Если повышение ВЧД происходило при нормальной температуре тела и спокойном состоянии больного, использовали болюсное в/в введение гиперосмолярных растворов - 15% раствор Маннитола, 400 мл (0,5-1 г/кг) в течение 15-20 мин, 3% раствор NaCl, 200 мл, (2-4 мл/кг) в течение 15-20 мин. На 3-е сутки после операции отмечена положительная динамика состояния больного: уровень сознания — легкое оглушение, появились попытки выполнения инструкций, фиксации взора. Отметили тенденцию к разрешению глазодвигательных нарушений и левостороннего гемипареза. Внутричерепное давление колебалось в пределах 10-16 мм. рт.ст. Ввиду нормализации ВЧД и положительной неврологической динамики датчик для измерения ВЧД был удален. На 27-е сутки после операции, ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 60 балла. Функциональный исход – 2 балл по ШИГ. Больной переведен в удовлетворительном состоянии радиологическое отделение для дальнейшего лечения. Данный клинический пример подтверждает необходимость и важность проведения мониторинга ВЧД у больных с НМК при опухолях головного мозга. Измерение ВЧД, позволило своевременно использовать необходимые лечебные мероприятия, направленные на коррекцию внутричерепной гипертензии (применение гиперосмолярных растворов, седативная терапия), что в совокупности с проводимой стандартной интенсивной терапией позволило улучшить качество лечения. Примером, иллюстрирующим хороший функциональный исход НМК при опухолях головного мозга, является следующее наблюдение. 4.4.Окклюзионная гидроцефалия и шунтирующие операции НМК при опухолях головного мозга Окклюзия ликворных путей НМК при опухолях головного мозга может отмечаться на различных уровнях. Гипертензионная симптоматика с гидроцефальным расширением желудочковой системы выявлена у 8 (8,42%) больных из 95 (100 %). 3 пациентам произведена ликворошунтирующая операция. Ниже приведен пример эффективности ликворошунтирующей операции. Наблюдение №6. Б – й Б., 34 лет, и/б 27087 доставлен бригадой скорой медицинской помощи в реанимационное отделение ГКБ им. С. П. Боткина. При поступлении состояние больного тяжелое. Жалоб по тяжести состояния не предъявляет. Дыхание самостоятельное. Гемодинамика стабильная. В неврологическом статусе: уровень сознания - сопор. ШКГ 10 баллов. Не адекватен, дезориентирован. Горизонтальный мелкоразмашистый нистагм в обе стороны. Корнеальный рефлекс сохранен, умеренно выраженный менингеальный синдром в виде ригидности затылочных мышц и симптома Кернига с 2-х сторон, патологические стопные рефлексы не вызываются. На КТ–головного мозга - кистозная опухоль червя и левого полушария мозжечка, окклюзионная гидроцефалия (Рис.47).   Рис.47. КТ – головного мозга: а – кистозная опухоль червя и левого полушария мозжечка, б – окклюзионная гидроцефалия. Через 3 часа после поступления больному в экстренном порядке выполнено оперативное вмешательство: Вентрикулоперитонеальное шунтирование шунтом среднего давления. На контрольном КТ головного мозга шунт функционирует (Рис.48).   Рис.48. КТ-головного мозга (1-е сутки после операции). Окклюзионная гидроцефалия с регрессом. В послеоперационном периоде состояние больного с положительной динамикой. Сознания восстановилось до умеренного оглушения (14 баллов по ШКГ) через 1 сутки. В неврологическом статусе сохраняется умеренно выраженный менингиальный синдром. Парезов в конечностях, нарушений чувствительности, патологических стопных рефлексов нет. На 3 ̶ сутки после операции произведена МРТ-головного мозга, которая подтвердила кистозную опухоль левого полушария мозжечка (Рис.49).   Рис. 49. МРТ головного мозга в сагиттальной проекции в режиме Т1, а –кистозная опухоль левого полушария мозжечка, б – регресс гидроцефалии. На 8 сутки после установки ВПШ была выполнена операция - срединная субокципитальная краниэктомия по Нафцигера-Тауна, ламинэктомия С1. Микрохирургическое удаление опухоли левого полушария мозжечка. На контрольных КТ - головного мозга тотальное удаление опухоли и отсутствие геморрагий в ложе операции. По данным морфологического исследования - гемангиобластома I ст. злокачественности по ВОЗ. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение на 25 сутки с момента госпитализации. При выписке ШКГ – 15 балла. Средний индекс Карновского – 80 балла. Функциональный исход – 5 балл по ШИГ. Через 3 месяца после выписки выполнено контрольное МРТ, на котором продолженного роста опухоли не выявлено (Рис.50).   Рис. 50. МРТ - головного мозга. Продолженного роста опухоли не выявлено. Дренаж функционирует. Признаков гидроцефалии нет. Таким образом, хирургическое лечение НМК на фоне внутричерепных опухолей – высокоэффективный метод лечения, позволяющий в большинстве случаев ликвидировать внутричерепную гипертензию. До сих пор объем и тип хирургических вмешательств при вторичных НМК на фоне внутричерепных опухолей сопровождающихся внутричерепной гипертензией, отеком и дислокацией мозга, остаются дискутабельными. Совершенствование хирургических методов лечения, безусловно, было бы малоэффективным без разработки и внедрения новых методов нейровизуализации, нейромониторинга и интенсивной терапии. Бесспорным остается факт, что ДТЧ не может считаться завершающей операцией, так как она, прежде всего, направлена на сохранение жизни больных. Накопленный клинический опыт показал, что не следует выполнять ДТЧ во всех случаях шаблонно, не принимая во внимание сроки кровоизлияния в опухоли мозга, тяжесть состояния пациентов, данные нейромониторинга, клинических и инструментальных методов исследования, морфологию опухоли. Объем хирургического вмешательства должен быть, по возможности, спланирован заранее, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого больного. Также, часть вопросов, связанных с проведением мониторинга внутричерепного давления у больных с НМК при опухолях головного мозга, находящихся в критическом состоянии, остаются нерешенными. С внедрением в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии и способа измерения ВЧД, показания к применению ДТЧ значительно сузились. Интраоперационная оценка ВЧД и других параметров церебральной гемодинамики редко используется в нейрохирургической практике, если только не является частью клинических исследований. Хотя такой метод диагностики представляется интересным с точки зрения оценки ВЧД и определения оптимальных мероприятий на каждом этапе оперативного вмешательства. Имплантируя датчик, анестезиолог и нейрохирург могут еще до этапа краниотомии объективно оценить ВЧД, соответственно провести необходимые мероприятия, которых могут определить исход заболевании. Несмотря на явную помощь в интраоперационном пособии, периоперативный мониторинга ВЧД нечасто используется в наши дни. Иногда это связано с дороговизной процедуры, а иногда со сложившимися в клинике традициями. |
Похожие:
 | Клинико-мрт анализ различных вариантов болезни Коновалова—Вильсона Клинические и магнитно-резонансно-томографические особенности хронических форм нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин... | | Отек головного мозга это универсальная реакция мозговой ткани на... Отек мозга может быть местным (фокальным), если развивается, например, в зоне ушиба мозга, в дальнейшем может распространиться на... |
| 1. Предмет. Задачи, методы нейропсихологии Знание основных понятий нейропсихологии, основных принципов структурной и функциональной организации головного мозга, нейропсихологических... |  | 10 травмы и опухоли нервной системы Диффузное аксональное повреждение головного мозга при черепно-мозговой травме характеризуется |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Нарушены не только функции зрения, но и мышления (анализ, синтез, сравнение). Внимание, память, речь отличаются низким уровнем развития,... | | 288 стандарт медицинской помощи больным детским церебральным параличом Сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга |
| В. С. Ротенберг Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов... Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов головного мозга. Приложение концепции поисковой активности1 | | Физиология двигательных функций на уровне ствола мозга Анатомические характеристики ствола Физиологи анатомически объединяет три отдела головного мозга: продолговатый мозг, мост и средний мозг, совместная деятельность которых... |
| Президенту России Путину Владимиру Владимировичу Ран. Я договорился с ней на 16. 02. 2009 г. Мне сделали магнито-резонансную томографию головного мозга и выяснилось, что никакой... | | Ответы на вопросы к экзамену "Физиология высшей нервной деятельности" Высшая нервная деятельность- условно-рефлекторная деятельность ведущих отделов головного мозга (у человека и животных- больших полушарий... |
| Министерство здравоохранения российской федерации Основной целью преподавания неврологии у студентов факультета медицинской психологии является формирование представления о синдромокомплексах... | | Урока: комплексный. Технологии: проблемные, личностно-ориентированные, икт Задачи: дать понятие о высшей нервной деятельности, отметить работы Сеченова И. М. и Павлова И. П. в изучении работы мозга и формировании... |
| Учебно-методический комплекс по дисциплине Неврология Основной целью преподавания неврологии у студентов факультета медицинской психологии является формирование представления о синдромокомплексах... | | Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные... Тема: Органические заболевания головного мозга. Экзогенные и соматогенные расстройства. Инструкция для вопросов №№361 — 373 |
| Стволовая часть головного мозга План Мозг является самым важным и ценным органом человека. С помощью мозга осуществляется восприятие окружающего мира; мозг хранит воспоминания;... | | Рекомендации по оптимизации обучения детей с ммд Общий принцип работы с детьми, имеющими легкие функциональные нарушения в работе мозга, заключается в том, что при обучении и организации... |
