Введение
Актуальность темы
Известно, что за последние десятилетия распространенность миопии значительно увеличилась как в мире (Lin L.L., 2004; Yu L., 2011; Yared A.W., 2012), так и в России (Петухов В.М., 2005; Смирнова И. Ю., 2011). Среди возможных заболеваний глаз рефракционные нарушения, по данным ВОЗ, являются главной причиной снижения остроты зрения (Resnikoff S., 2004; Jones D., 2012). Приблизительно 25% людей европеоидной расы страдают миопией (Wensor M., 1999; Pan C.W, 2012), около 25% взрослого населения США имеют миопию, а в Юго-Восточной Азии заболеваемость миопией носит массовый характер и в ряде стран этого региона к 18 годам более 80% школьников становятся близорукими (Wu H.M., 2001). В России миопия так же является самой распространенной аномалией рефракции, которая составляет более 60% всех рефракционных нарушений зрения и 20% всех офтальмологических заболеваний. Таким образом, миопия является значимой медицинской проблемой во всем мире.
Однако все большую озабоченность офтальмологов вызывает не только высокая распространенность миопии, но и тенденция к ее раннему возникновению и неуклонному росту прогрессирующей формы (Zhao J., 2000; Vitale S., 2009). Нельзя не согласиться с высказыванием профессора Холдена Б. (Австралия): «Близорукость – огромная проблема для современного мира – это уже 1,4 млрд. человек с перспективой роста числа миопов к 2020 году до 2,5 млрд. человек» (Белоусов В.В.,2012). В России за последние 10 лет заболеваемость миопией среди подростков увеличилась в 1,5 раза и, по данным разных исследований, составляет у дошкольников от 1 до 4,5%, а у выпускников школ достигает 50% и более (Петухов В.М., 2005). Похожая тенденция наблюдается и среди пациентов Сибирского региона. Так, по данным Смирновой И.Ю. количество школьников с миопией возрастает с 12% в 1-м классе до 55% в 11-м классе (Смирнова И. Ю., 2011). При этом в 6-8% случаев выявляется миопия высокой степени, ведущая к выраженному нарушению зрения и резко ограничивающая возможности последующей профессиональной деятельности (Волкова Л.П., 2006). С этой точки зрения миопия является важной психофизиологической проблемой, при которой зачастую выявляется высокий уровень личностной тревожности, и которая в свою очередь служит проявлением неблагополучия личности.
В течение нескольких десятилетий прогрессирующая миопия стойко удерживает одно из ведущих мест среди причин инвалидности по зрению, как во многих странах мира, так и в нашей стране. В России миопия занимает 2-е место в структуре детской инвалидности и 3-е место – по инвалидности всего населения (Какорина Е.П., 2006). Миопия высокой степени в 12% является причиной слепоты и слабовидения, причиной инвалидности у взрослых в 19%, а у детей в 26,4% (Либман Е.С., 2006).Это ложится дополнительной финансовой нагрузкой на бюджеты здравоохранения разных стран, поскольку системы государственного страхования вынуждены покрывать расходы на средства коррекции миопии и лечение связанных с нею заболеваний, а также на помощь слабовидящим и потерявшим зрение (Rose K.A., 2001). С этой точки зрения прогрессирующая миопия во всем мире является значимой социальной проблемой.
Высокая инвалидность, обусловленная прогрессированием миопического процесса и развитием осложнений, выдвигает борьбу с близорукостью в ряд одной из важнейших социальных задач, стоящих перед офтальмологами всего мира и требует применения новых методов оптической коррекции и лечения миопии. По мнению проф. Н. Бреннана замедление скорости прогрессирования миопии на 50% позволит снизить вероятность развития высокой миопии на 90% (Белоусов В.В., 2012).
Современной офтальмологии известно несколько способов оптической коррекции миопии: очковая коррекция, контактная коррекция, рефракционные операции. Однако каждый из этих способов имеет определенные недостатки и не может быть признан оптимальным у детей (Аветисов С.Э., 2008). Так, несмотря на бурный рост рефракционной хирургии за последние 10-20 лет, у детей и подростков рефракционные операции выполняются крайне редко ввиду незавершённости роста организма в целом и органа зрения в частности, поскольку еще продолжается процесс рефрактогенеза.
Очковая коррекция у детей так же имеет целый ряд недостатков: «косметический», влияние на величину ретинального изображения, снижение физической активности и др., которые ограничивают ее применение у пациентов этой возрастной группы (Аветисов С.Э., 2008).
КЛ лишены вышеперечисленных недостатков и в детском и подростковом возрасте имеют ряд неоспоримых преимуществ перед очковой коррекцией: явное косметическое преимущество, не ограничивают физическую активность, не влияют на величину ретинального изображения и др. (Allen P.M., 2006). Вот почему КЛ практически незаменимы при высоких аномалиях рефракции, анизометропии, врожденной миопии и некоторых других состояниях (Киваев А. А., 2000). Однако, использование МКЛ у детей не всегда возможно из-за их активного образа жизни, занятий спортом, а так же зачастую из-за отсутствия у них необходимых гигиенических навыков, повышающих риск осложнений.
Известно так же множество способов лечения прогрессирующего характера миопии у детей. Назначаются различные варианты мышечной гимнастики, массаж воротниковой зоны, рефлексотерапия, тренировки аккомодационного аппарата глаз (Кузнецова М.В., 2004; Стукалов С.Е., 2007). Консервативное аппаратное лечение включает лазерстимуляцию, электростимуляцию, магнитостимуляцию, фото- и цветостимуляцию, витаминотерапию и многое другое (Аветисов Э.С., 1986, 1999; Лялин А. Н., 2000). Используется медикаментозное воздействие на цилиарную мышцу в виде капель (М-холинолитики и α-симпатомиметики) (Gwiazda J., 2009). В 80-90-е годы в России особенно активно разрабатывались и применялись различные модификации склероукрепляющих операций, направленных на снижение темпов прогрессирования миопии (Пивоваров Н.Н., 1976; Бушуева Н.Н., 1998; Тарутта Е.П., 2006). Но, несмотря на широкий арсенал лечебных мероприятий, количество близоруких детей неуклонно растет, а значит, эффективность всех вышеперечисленных методов лечения остается не достаточной. Поэтому крайне актуален поиск новых методов лечения, позволяющих одновременно корригировать миопию и снижать темпы ее прогрессирования.
С этих позиций все большее распространение в мире в последние годы получает ортокератология – способ временного снижения или устранения миопической рефракции, осуществляемый путем применения во время ночного сна ЖКЛ, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Особенно активно стали применяться ОК-линзы у детей с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований показал их стабилизирующий эффект (Cho P., 2005; Вержанская Т.Ю., 2006; Тарутта Е.П., 2008; Eiden B., 2009; Walline J.J., 2009; Толорая Р.Р., 1010; Hiraoka T., 2012).
Происходящее под действием ОК-линз уменьшение рефракции роговицы сохраняется на протяжении как минимум 1-2 суток, что позволяет пациенту в дневное время обходиться без дополнительных оптических средств коррекции. Рефракционный эффект ОК-коррекции является дозированным: при правильном индивидуальном подборе ОК-линз устраняется заданная степень миопии. Этот эффект полностью обратим – при прекращении использования ОК-линз исходная рефракция полностью восстанавливается в относительно короткие сроки.
Метод был впервые внедрён в клиническую практику еще в начале 60-х годов ХХ века G. Jessen, однако, активно стал развиваться в конце 80-х годов, когда была разработана современная конструкция ОК-линзы, появились высокогазопроницаемые материалы для изготовления ЖКЛ, введена в практику видеокератотопография.
В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работе Черных В.В., Богуша И.В., Мирсаяфова Д.С. (Черных В.В., 2002) и более поздним исследованиям Тарутта Е.П. (Тарутта Е. П., 2004), Вержанской Т.Ю. (Вержанская Т.Ю., 2006),Толорая Р.Р. (Толорая Р.Р., 2010). Но работ в этой области, особенно в детской офтальмологии, до сих пор крайне мало, их результаты не систематизированы, и доказательная база основана на малом количестве объективных критериев.
Бесспорно, ОК-терапия – перспективное направление педиатрической офтальмологии, однако длительное применение ОК-линз у детей требует проведения систематических клинических и лабораторных исследований для исключения повреждающего их действия на структуры глаза.
Все выше изложенное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей.
Задачи исследования
Изучить закономерности изменения морфометрических показателей роговицы, количественных и качественных показателей слезной пленки при использовании ортокератологических линз.
Оценить наличие и степень выраженности локальной воспалительной реакции при использовании ортокератологических линз по данным тестирования в слезной жидкости концентрации ТБК-реактивных продуктов и уровней SH-групп.
Оценить влияние ортокератологических линз на изменение клинической рефракции при миопии различной степени у детей.
Оценить стабилизирующее влияние ортокератологических линз на процесс прогрессирования миопии по динамике аксиального размера глазного яблока и клинической рефракции.
Научная новизна исследования
Впервые у детей с использованием оптической когерентной томографии выявлена периодичность изменения толщины эпителия и стромы роговицы под действием ОК-линз. Определены ранний, поздний адаптационные периоды и период стабилизации:
для раннего адаптационного периода характерно уменьшение общей толщины роговицы в ЦЗ, обусловленное уменьшением толщины эпителиального слоя, и кольцевидное увеличение общей толщины роговицы на СП, обусловленное утолщением эпителиального и стромального слоя;
для позднего адаптационного периода характерна неизменность общей толщины роговицы в ЦЗ и кольцевидное утолщение роговицы на СП, обусловленное утолщением эпителиального и стромального слоев;
для периода стабилизации характерна стабильность показателей толщины роговицы и ее слоев как в ЦЗ, так и на СП.
Впервые на основании лабораторного анализа слезной жидкости установлено, что применение ОК-линз у детей к 7-м суткам приводит к развитию местного воспалительного процесса, что подтверждается нарастанием концентраций ТБК-реактивных продуктов на фоне снижения концентраций водорастворимых антиоксидантов, содержащих SH-группы, относительно значений показателей до использования ОК-линз. Показано, что к 30-м суткам проведения ОК-коррекции, значения изучаемых показателей возвращаются в границы нормативных значений, что свидетельствует об отсутствии прямого повреждающего воздействия ОК-линз на роговицу и конъюнктиву глаза.
Впервые с применением оптической когерентной томографии произведена оценка количественных и качественных показателей слезной пленки и расчет коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости, которые показали отсутствие достоверных изменений при использовании ОК-линз у детей.
Впервые с применением оптической биометрии и в сравнении с данными контрольной группы пациентов показано тормозящее влияние ОК-коррекции на аксиальный рост глаз у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени.
Практическая значимость исследования
Полученные результаты работы позволяют рекомендовать применение ортокератологических линз в практике офтальмологов для оптической коррекции миопии слабой и средней степени у детей (от -0,75 до -6,0), особенно в тех случаях, когда использование очков и мягких контактных линз затруднительно (занятия спортом, активный образ жизни и др.).
Рекомендовано применение ортокератологических линз в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии у детей, учитывая их сдерживающее влияние на темпы прогрессии.
Основные положения, выносимые на защиту
Проведенный комплекс морфометрических и лабораторных исследований, включающий ОКТ роговицы и слезного мениска, эндотелиальную микроскопию, тестирование в слезной жидкости ТБК-реактивных продуктов и SH-групп, а так же неизменность МКОЗ, показали безопасность применения ОК-линз у детей с миопией слабой и средней степени.
Основой рефракционного эффекта ОК-коррекции является структурная перестройка роговичной ткани в виде уменьшения ее толщины в центральной зоне и более значимого увеличения ее толщины на средней периферии, которые носят этапный характер и обусловлены в большей степени изменением толщины эпителиального слоя.
Данные клинико-офтальмологического исследования выявили такие преимущества ОК-коррекции у детей с прогрессирующей миопией, как эффективность (максимально высокая НКОЗ была достигнута при миопии слабой степени через 1-у неделю, при миопии средней степени через 1 месяц использования ОК-линз), стабильность (показатели клинической рефракции были неизменны весь срок наблюдения) и предсказуемость («рефракция цели» была достигнута в 97,8% случаев).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику отдела контактной коррекции зрения и лечебно-диагностического отделения Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, используются в лекционном курсе цикла усовершенствования врачей по теме «Контактная коррекция зрения» ФПК ППВ НГМА, внедрены в практическую работу отдела очковой и контактной коррекции зрения ГБКЗ «Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского».
Глава 1. Обзор литературы
Современные представления об этиологии и патогенезе миопии
До недавнего времени в российской офтальмологии общепризнанной была трехфакторная теория патогенеза миопии Э.С. Аветисова [2], которая основывается на взаимосвязи анатомического роста длины ПЗО глаза и каждого из факторов: наследственная обусловленность, зрительная работа на близком расстоянии, ослабленная аккомодация, ослабленная склера, относительно повышенное внутриглазное давление. Основные постулаты этой теории актуальны и сегодня. Однако за последние 10-15 лет в мировой науке произошли существенные изменения в понимании причин развития миопии. Ниже представлены наиболее признанные из них:
относительный периферический гиперметропический дефокус на сетчатке. Еще в 1981 году Millodot [104] показал, что у гиперметропов на периферии сетчатки (до 30°) отмечается относительная периферическая миопия по отношению к осевой рефракции, в то время как у миопов наблюдается относительная периферическая гиперметропия. Похожие результаты были получены в ряде других исследований [58, 109, 138].
E. Smith III провел целый ряд экспериментальных исследований на животных [140], включая приматов, в которых показал, что периферическая фокусировка влияет на аксиальный рост глаза и, если это фокусировка по гиперметропическому типу, то аксиальный рост глаза ускоряется и наоборот. В ряде работ [110, 134, 145] было доказано влияние периферической рефракции на прогрессирование миопии у детей. Наблюдаемые различия в периферической рефракции у аметропов считаются маркером будущего изменения рефракции [90]. Mutti et al. [111] обнаружили, что дети с миопией обладали большим относительным периферическим гиперметропическим дефокусом, чем эмметропы, еще за два года до начала формирования миопии;
более 80% вариаций нарушения рефракции может быть обусловлено генетическими факторами [86]. Установлена значимая связь между миопией высокой степени и определенными генами [81,124]. Известно, что шанс стать миопом у ребенка, у которого оба родителя миопы, в 6 раз выше, чем у того, у кого миопией страдает только один родитель или родители вообще не близоруки [108];
увеличенная задержка аккомодации среди миопов, приводящая к гиперметропическому дефокусу, может стимулировать удлинение ПЗО глаза и прогрессирование миопии [54, 85, 103];
уменьшение объема аккомодации при миопии приводит к ретинальному дефокусу при зрительной работе на близком расстоянии, способствуя прогрессированию близорукости [54, 55, 75, 107, 127, 137];
длительная и напряженная работа на близком расстоянии способна вызвать прогрессирование миопии двумя путями: воздействием на точность аккомодации и увеличением ретинального дефокуса [92, 97, 150].
гиподинамия и малое количество времени пребывания на свежем воздухе способствует появлению миопии у детей [76, 131, 132];
процесс урбанизации. Чаще миопия встречается у жителей густонаселенных городов, чем сельской местности [74].
Перечисленные выше причины миопии являются далеко не окончательными. Таким образом, миопия по праву считается полиэтиологическим заболеванием.
Основные способы оптической коррекции и методы лечения прогрессирующей миопии у детей
Современной офтальмологии известно несколько способов коррекции миопической рефракции: очковая и контактная коррекция, рефракционные операции, ОК-терапия. Каждый способ коррекции имеет свои достоинства и недостатки, и не может быть признан оптимальным для всех пациентов и для всех вариантов миопии [28].
Очковая коррекция миопии до сих пор остается наиболее распространенным способом. Однако в детском возрасте очки имеют целый ряд недостатков: косметический; ограничение полей зрения; влияние на величину ретинального изображения и многое другое.
КЛ лишены вышеперечисленных недостатков и в педиатрии имеют ряд неоспоримых преимуществ перед очками: «косметическое», не ограничивают физическую активность, не влияют на величину ретинального изображения и др. [54]. КЛ практически незаменимы при высоких аномалиях рефракции, врожденной миопии, миопической анизометропии. По мнению основателя российской контактологии Киваева А.А. [17] «в оптической системе «контактная линза–глаз» за счёт непосредственного прилегания линзы к роговице не отмечается значительных изменений основных оптических параметров по сравнению с оптической системой «очки–глаз»». Однако использование КЛ у детей не всегда возможно из-за высокоактивного образа жизни этой возрастной группы, занятий определенными видами спорта, а так же зачастую из-за отсутствия у детей необходимых гигиенических навыков, повышающих риск потенциальный осложнений.
Несмотря на интенсивное развитие в последние десятилетия ХХ века рефракционной хирургии, методы хирургической коррекции миопии у детей до 18 лет в большинстве случаев не применяются в связи с незавершенностью роста организма в целом и органа зрения в частности, поскольку еще продолжается процесс рефрактогенеза [28].
Учитывая вышесказанное, становится понятно, почему все большее распространение в мире в последние годы получает ОК-коррекция. ОК-линзы, являясь разновидностью ЖКЛ, обладают всеми вышеперечисленными преимуществами КЛ. Однако в детской офтальмологической практике, особенно при прогрессирующей миопии, ОК-линзы имеют неоспоримый приоритет. Коррекция близорукости с помощью ОК-линз находит все большее распространение, становится целью научного поиска и заслуживает отдельного подробного описания.
Прогрессирующий характер миопии остается одной из главных проблем педиатрической офтальмологии. К ней приковано пристальное внимание специалистов в течение нескольких последних десятилетий.
Спектр профилактических мероприятий крайне широк. Так в России распространение получили тренировки аккомодационного аппарата, глазная гимнастика, массаж воротниковой зоны и др. [20, 37]. Повсеместно детям с близорукостью проводятся курсы консервативного лечения, которое включает лазер-, электро- магнито-, фотоцветостимуляцию и многое другое [2, 3, 24]. Используется медикаментозное воздействие на цилиарную мышцу в виде инстилляции капель (М-холинолитики и α-симпатомиметики), витаминотерапия и др. Большое внимание уделяется оптической коррекции, нормализации зрительного режима и др. Профессор В. И. Поспелов рекомендует переводить зрение с бинокулярной закономерности затрат аккомодации на монокулярные, уменьшать нагрузку на конвергенцию, устранять некомпенсированную экзофорию [33].
По данным зарубежных и российских авторов в лечении прогрессирующей миопии эффективно длительное применение 1% раствора атропина в виде глазных капель [29, 71, 154] и даже его значительное разведение до 0,01% сохраняет положительный эффект [67]. Учитывая побочные эффекты атропина, предпринимаются попытки применения раствора Пирензепина, который по мнению ряда авторов [139, 146] не уступает по эффективности атропину, но лишён побочных эффектов последнего.
Ведущими зарубежными офтальмологами и оптометристами первостепенное значение в лечении прогрессирующей миопии, равно как и любых рефракционных нарушений, отводится оптической коррекции [112]. Причем, по их мнению, стремиться необходимо к полной коррекции, так как недокоррекция способствует дальнейшему росту близорукости [51, 72, 154]. Хотя есть и противоположное мнение [39]. Оптическая коррекция монофокальными очками в сравнении с бифокальными и мультифокальными менее эффективна в плане торможения прогрессии миопии у детей, что подтверждают многочисленные исследования [56, 61, 64, 77, 84, 154].
Киваев А.А. и Шапиро Е.И. [17], а позже и зарубежные авторы [96, 152] отмечали эффективность ЖКЛ при прогрессировании миопии. Появившиеся в последние годы бифокальные силикон-гидрогелевые КЛ показали высокую (более 50%) эффективность при прогрессировании миопии [56-57, 154].
В 80-90-е годы в нашей стране особенно активно разрабатывались и применялись различные модификации склероукрепляющих операций, направленных на стабилизацию прогрессирования миопии. В те годы многие офтальмологи считали проблему прогрессирующей миопии почти решённой, так как по литературным данным её эффективность составляла 90-100% [9, 32, 44]. Однако в последнее время появляются работы, указывающие на низкую эффективность склероукрепляющих операций [50].
Из вышесказанного становится понятно, что спектр современных профилактических и лечебных мероприятий при прогрессирующей миопии чрезвычайно широк, однако эффективность их остается недостаточно высокой. Вот почему поиск новых методов, позволяющих корригировать миопию у детей и одновременно снижать темпы ее прогрессирования, является крайне актуальной задачей современной офтальмологии.
|
