Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей

1.3. История возникновения ортокератологии, понятие эксцентриситета, конструкция и основные производители ортокератологических линз В 1962 G. Jessen первым предложил конструкцию ОК-линзы из полиметилметакрилата. В последующие годы ортокератология продолжала развиваться, о чем свидетельствует большое количество опубликованных работ [82, 118, 165], были предложены различные методики подбора ОК-линз [117, 122]. R. Wlodyga в 1989 году первым разработал ОК-линзу так называемой «обратной геометрии», у которой центр был площе, чем периферия. Использование таких линз позволило добиться быстрого и выраженного уплощения роговицы. В конце 80-х – начале 90-х годов появились координатные токарные станки с числовым программным управлением, которые обеспечили возможность высокоточного изготовления ОК-линз. Тогда же были созданы компьютерные кератотопографы и стало возможно определять эксцентриситет, получать сагиттальные и тангенциальные карты роговицы. Кроме того, разработка новых высокогазопроницаемых материалов для изготовления ЖКЛ [17], открыла возможность «ночной» ортокератологии, в то время как ранее ОК-линзы применялись только в дневное время. Все это сделало ортокератологию предсказуемой, безопасной и точной методикой, позволяющей уже за несколько ночей в линзах добиться заданной остроты зрения. За последние 20-25 лет метод ОК-терапии распространился по всему миру, однако активнее всего он применяется в Америке, во многих Европейских странах, Австралии и Юго-Восточной Азии. Число сторонников метода увеличивается в геометрической прогрессии, ведутся научные работы и широкомасштабные исследования. Так, в 2012 году была создана Международная Академия Ортокератологии (International Academy of Orthokeratology (IAO), которая объединила ортокератологические Академии Европы (EurOk), Америки (OAA), Азии и Океании (IAOAs). В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работам новосибирских офтальмологов Черных В.В., Богуша И.В., Мирсаяфова Д.С. [49]. Методика в последние годы бурно развивается, особенно после публикации целого ряда работ, в которых было показано стабилизирующее влияние ОК-линз на темпы прогрессирования миопии [40, 69, 78, 95, 153]. В России по данным на 2012 год около 15 000 людей с миопией используют ОК-линзы. Это относительно небольшая цифра, так как только в Голландии ими пользуются более 40 тыс. пациентов (EurOk, 2012). По данным на 2012 год более 100 специалистов практикуют метод ОК-терапии более чем в 65 клиниках 35 городов России. Однако, не смотря на относительно большое количество практикующих в этой области специалистов, научно-исследовательских работ по ОК-терапии явно недостаточно и требуется дальнейшее детальное исследование этой темы. В практике ОК-коррекции чаще всего используется значение эксцентриситета (е), который определяет степень удлиненности эллипса, самой близкой геометрической фигуры, соответствующей сагиттальному сечению роговицы через центр. Эксцентриситет эллипса имеет значение 0<е<1 [26]. Нормальная роговица обычно имеет е от 0,3 до 0,7. По данным Богуша И.В. [7] в 8,0 мм зоне измерения роговицы средние значения эксцентриситета составляют 0,51±0,08. Современные ОК-линзы имеют не менее 4 геометрических и функциональных зон. Конструктивные особенности ОК-линз описаны ниже на примере модельного ряда, производимого фирмой «Соntex» (США). На рисунке 1 представлено схематическое изображение 4-х-зонной ОК-линзы. Рис. 1. Расположение основных зон 4-х-зонной ОК-линзы: 1 – центральное касание (базовая кривизна); 2 – зона накопления (обратная кривизна), слёзный резервуар; 3 – зона выравнивания (центровочная кривизна); 4 – подъём края, или «фаска» (периферическая кривизна) Линза состоит из нескольких зон с различной кривизной поверхностей и функциональным назначением. Первая зона соответствует базовой кривизне линзы. Эта зона является более плоской, чем центр роговицы. Она осуществляет компрессию эпителия роговицы и некоторое его вытеснение из центральной зоны на среднюю периферию. Степень снижения близорукости зависит в основном от радиуса данной зоны. Вторая зона называется зоной накопления и соответствует обратной кривизне линзы. Она имеет радиус кривизны на несколько диоптрий больше радиуса центральной части. Это соотношение и легло в основу термина «обратная геометрия» – тогда как поверхность роговицы к периферии уплощается, линза наоборот, имеет более крутую парацентральную часть. Третья зона соответствует центровочной кривизне линзы. Она имеет меньшую кривизну, чем вторая зона, но большую, чем первая. Эта зона представляет собой плоское кольцо, которое в своей средней части контактирует с роговицей по касательной к её поверхности. Именно ею линза «опирается» на роговицу. Периферическая зона, или фаска, представляет собой подъем края ОК-линзы и необходима для хорошего подлинзового слезообмена и достаточной подвижности линзы на роговице. Такое сочетание параметров центральной и парацентральной частей обеспечивает оптимальное соотношение толщины слёзной пленки под линзой [105]. По данным на 2012 год в мире имеется целый ряд производителей ОК-линз. Вот далеко не полный список названий основных компаний производителей и выпускаемых ими моделей ОК-линз: Contex OK E-system, DreimLens, Emerald компании Euclid Systems Corporation, Wave, Paragon CRT компании Paragon Vision Sciences, система GOV компании Global-OK Vision, NightForm, R&R Design, NightMove, Vipok, FargoDesign, WaveSystem, и др. ОК-линзы различных производителей отличаются друг от друга строением, количеством зон, материалом изготовления и методикой подбора. В практике российских ортокератологов на 2014 год имеется 4 вида дизайна ОК-линз: Contex OK E-system, которые применяются с 2001 года; Euclid Emerald применяются с 2005 года; Paragon CRT компании Paragon Vision Sciences используются с 2010 года, ОК-линзы Doctor Lens - ESA компании «Доктор Линз» (г. Москва) с 2011 года. Современные ОК-линзы любого производителя обладают целым рядом преимуществ: мультизональный сферический и асферический дизайн; высокий коэффициент кислородопроницаемости; ночной режим использования; для осуществления воздействия требуется всего одна ОК-линза; надежный и предсказуемый результат; безопасность находится в пределах общемировых статистических данных. Все вышеперечисленное обеспечивает возможность быстрого подбора ОК-линз, длительного и безопасного их использования. 1.4. Механизм действия ортокератологических линз и динамика клинической рефракции у пациентов на фоне ортокератологической коррекции Механизм действия ОК-линз осуществляется преимущественно посредством изменения формы и, соответственно, рефракции роговицы. Существует несколько теорий, объясняющих механизм действия ОК-линз, но наиболее актуальна на современном этапе развития ортокератологии теория давления сжатого слоя. Основные ее постулаты приведены ниже. Когда ОК-линза находится на поверхности роговицы, слезный слой зажат между линзой и роговицей за счет силы поверхностного натяжения. Слезный слой по законам гидравлики создает негативные силы (тягу, подсасывание) там, где он наиболее толстый, и позитивные силы (давление), там, где он наиболее тонкий. Эпителий имеет толщину примерно 50 мкм и состоит из 5-6 слоев клеток, которые способны достаточно легко менять свою форму, количество слоев эпителиальных клеток может варьировать. Модуль упругости эпителия на порядок меньше, чем у стромы, поэтому он (эпителий) ведет себя как вязкая жидкость. По законам гидравлики эпителий, зажатый между жесткой линзой и стромой, должен изменить свою форму в соответствии с формой слезного слоя. Конструкция линзы позволяет контролировать давление сжатого слоя и итоговую форму эпителия, а значит, и конечный рефракционный эффект. Изменение эпителия формирует новую переднюю поверхность роговицы. Рефракционный эффект связан не только с уменьшением толщины эпителия в центре, но и с увеличением его толщины в среднепериферической зоне. Это приводит как к уплощению центра роговицы, так и к увеличению ее кривизны в среднепериферической зоне. Описанные выше эпителиальные изменения отчетливо видны на рисунках 2а и 2б уже через 8 часов воздействия ОК-линзы на роговицу [70]. а б Рис. 2. Гистологический срез роговицы кошки в центральной (в центре) и среднепериферической части (слева, справа) до (а) и через 8 часов (б) воздействия ОК-линз (по Choo J. et al., 2008) Результаты офтальмометрии и кератотопографии в процессе ношения ОК-линз позволили выявить достоверное уменьшение апикальной рефракции, изменения показателей эксцентриситета, отражающие тенденцию к уплощению передней поверхности роговицы [53, 114]. Уже через 10 мин после надевания ОК–линзы определяется значительное уплощение центральной зоны роговицы на –0,61±0,35 дптр и формирование зоны корригирующего воздействия диаметром 3,86±0,88 мм. Уменьшение эксцентричности (асферичности) роговицы достигает статистически значимого уровня через 8 часов ношения линзы. При этом не наступает никаких существенных изменений показателей торичности роговицы. По данным H.A. Swarbrick [144] к 28 дню уплощение роговицы достигает 1,19±0,38 дптр, что соответствует увеличению радиуса кривизны вершины роговицы на 0,22±0,07 мм. Анализ данных литературы показал, что применение ОК-линз позволяет уверенно корригировать миопию в среднем до 4 дптр [11, 42, 49, 144]. Во время ОК-коррекции происходит значительное повышение НКОЗ, а так же контрастной чувствительности [142]. При длительном применении ОК-линз рефракционный эффект сохраняется достаточно долго (более 2 недель), даже в случае временного прекращения их использования [159]. 1.5 Состояние эпителия и стромы роговицы при использовании ортокератологических линз По данным литературы изменения роговицы при ОК-терапии, приводящие к ослаблению рефракции, могут быть обусловлены следующими факторами: уплощением эпителия в ЦЗ [73]; уменьшением толщины эпителия в ЦЗ с одновременным его утолщением на СП [87]; стромальным утолщением роговицы на СП [53]; уменьшением толщины стромы в ЦЗ за счет компрессии [52] и даже уплощением всей роговицы за счет «прогиба» по всей ее толщине [11, 73]. Berke et al. [60] предположили, что эпителий в ЦЗ вообще не меняет своей структуры и толщины, а весь рефракционный эффект обусловлен периферическим утолщением. Индуцированная таким образом «минусовая» линза как бы лежит на вершине роговицы, не встраиваясь в нее. Рассмотрим подробнее возможные механизмы рефракционного воздействия ОК-линз на роговицу. Уменьшение толщины роговицы в ЦЗ при ОК-терапии нашли свое подтверждение в ряде российских [38] и зарубежных [114, 142] работ. Более того, по данным ряда авторов [73,144], изменения формы роговицы вызваны исключительно сжатием клеток эпителия в ЦЗ. Однако успешность ОК-терапии при высоких степенях миопии ставит под сомнение это утверждение, так как по формуле Munnerlyn [53, 106] невозможно математически рассчитать коррекцию миопии ОК-линзами более 3 дптр без ущерба для целостности эпителия. Гистологические работы, проведенные Matsubara [102] на кроликах и Choo et al. [70] на кошках с ОК-линзами, морфологически подтвердили истончение эпителия роговицы в ЦЗ (рис.1.6.1.) в основном из-за сжатия и деформации клеток и его утолщение на СП в основном из-за элонгации эпителиальных клеток и незначительного увеличения количества их слоев. Некоторое утолщение стромы на СП наблюдалось только на 14-й день непрерывного (!) ношения ОК-линз. Исследования, проведенные Cheah et al. на приматах, показали похожие результаты [63]. Используя ОКТ, Sami El Haque et al. показали, что после 1-й ночи в ОК-линзах толщина эпителия в ЦЗ роговицы уменьшается на 7,3%, а на СП увеличивается на 13% [87]. Уже к 4-му дню ношения ОК-линз эффект в ЦЗ был максимально выражен и достигал 13,5%. О похожих результатах сообщают Jayakumar и Swarbrick [93] и Мао et al. в недавно опубликованной работе [101]. В российской литературе по интересующему нас вопросу имеется только ряд исследований Тарутты Е.П. с соавт. [41, 43] и Вержанской Т.Ю. с соавт. [11]. По мнению авторов, при ОК-терапии наступает достоверное уменьшение толщины эпителия роговицы в центре в среднем на 0,013 ± 0,003 мм и увеличение ее в парацентральных отделах на 0,032 ± 0,001 мм, а также прогиб роговицы в передне-заднем направлении. Вызывает большие сомнения теория прогиба ЦЗ роговицы под действием ОК-линзы [73, 121]. Следуя ей, ОК-линзы должны изменять кривизну задней поверхности роговицы, ее кератометрические и топографические показатели. Причем изменения эти должны носить пролонгированный характер, так как выраженный рефракционный эффект при ОК-терапии сохраняется как минимум 1–2 дня. Однако результаты исследований, проведенные Chen et al. с использованием корнеотопографа последнего поколения, наглядно свидетельствуют о том, что изменения кривизны задней поверхности роговицы при ОК-терапии, если и имеют место быть, то носят временный характер и не отличаются от таковых у людей, вообще не использующих КЛ [64]. В литературе нам встретились только единичные работы с описанием стромальных изменений при ОК-терапии [53, 129, 143] в виде кольцевидного утолщения 10,9 ± 5,9 мкм на СП. Исследования Alharbi et al. [52] показали, что ОК-линзы, так же как и неортокератологические ЖКЛ с похожим показателем пропускания кислорода, вызывают незначительный (до 5%) отек стромы роговицы, а в ЦЗ даже менее 1%. Этот показатель даже меньше, чем утренний отек роговицы пациентов без линз (3–4%). Авторы объяснили этот факт тем, что центральная компрессия, создаваемая базовой кривизной ОК-линзы, действует как «зажим», препятствующий физиологическому ночному отеку центральной зоны роговицы. Тарутта Е.П. и соавт. [38], используя конфокальную микроскопию, показали, что у большинства пациентов имеется гипоксия роговицы легкой и средней степени. Однако эти изменения при ОК-терапии менее выражены, чем при длительном ношении МКЛ в дневном режиме или после рефракционных операций [15]. Wang et al. [155] с помощью конфокальной микроскопии обнаружили изменение плотности кератоцитов роговицы, однако, клиническая значимость этих изменений остается неясной. Интерес вызывает исследование биомеханических свойств роговицы, измеренных при помощи анализатора глазного ответа [101]. Оно выявило снижение показателей роговичного гистерезиса и фактора резистентности роговицы, которые максимально выражены к концу 1-й недели ОК-терапии и полностью возвращаются на исходный уровень к 3-му месяцу. Анализируя результаты всех вышеназванных исследований необходимо учитывать следующие факты: часть работ основана на наблюдении за экспериментальными животными; большинство исследований проводилось в Юго-Восточной Азии; возраст пациентов в исследуемых группах не всегда был детским; исследования проводились в разное время от момента снятия ОК-линз; срок наблюдения часто был коротким и др. Все эти факты приводят к значительному разбросу показателей и не дают сделать однозначные выводы, поэтому высоко актуальным является дальнейшее изучение корнеального ответа на ОК-терапию у детей. 1.6. Состояния эндотелия роговицы при использовании ортокератологических линз Важнейшим показателем физиологического состояния роговой оболочки глаза служит состояние слоя ЭК. ЭК уникальны, поскольку они не делятся, и серьезные морфологические изменения эндотелия необратимы [23]. Конфокальная микроскопия роговицы, позволяющая визуализировать ткани на клеточном и микроструктурном уровне, пока еще мало доступна практическим офтальмологам [83], поэтому для исследования ЭК чаще применяется эндотелиальная микроскопия. Она позволяет быстро, бесконтактно и в автоматическом режиме определить показатели ЭК [28]. О количестве ЭК судят по плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), которая у здоровых людей в возрасте до 30 лет варьирует от 3000 кл/мм2 до 4000 кл/мм2 [34] и с возрастом снижается до 2000–2500 кл/мм2 [46]. В доступных литературных источниках не удалось найти числовое значение показателя ПЭК интактной роговицы у детей. О качестве ЭК позволяют судить два показателя: СПЭК и процент ГК. На рисунке 3 представлен снимок роговичного эндотелия в норме. Рис.3. Снимок роговичного эндотелия в норме ПЭК – 2809 кл/мм2 (норма), СПЭК – 356 мкм2 (норма), процент ГК – 85% (норма) Числовые значения СПЭК интактной роговицы варьируют от 250 мкм2 до 400 мкм2. Формирование больших по площади клеток связано с клеточными потерями вследствие операций, травм, заболеваний роговицы, а также с длительным ношением КЛ. Дефект в эндотелии закрывается путем миграции и расширения соседних клеток (полимегатизм). О качественном состоянии ЭК также позволяет судить наличие полиморфизма, который определяется как процент ГК от общего числа ЭК. В норме до 30 лет процент ГК должен быть не менее 70% (рис. 4). Рис. 4. Снимок роговичного эндотелия при длительном ношении ЖКЛ из полиметилметакрилата. Отмечаются слабо выраженные полимегатизм и полиморфизм: ПЭК – 2572 кл/мм2 (норма), СПЭК – 389 мкм2 (увеличена), процент ГК – 50% (снижен) В литературе имеются сведения об изменении ЭК у лиц, использующих ЖКЛ из полиметилметакрилата [90,136] или МКЛ с низким показателем пропускания кислорода [30, 80]. Эти изменения проявляются в виде полимегатизма и полиморфизма и их можно зафиксировать уже через 2 месяца после начала ношения линз. Егорова Г. Б. с соавт. [15] так же пришли к выводу, что многолетнее применение КЛ из различных материалов может приводить к значимым структурным изменениям во всех слоях роговицы. Особо отметим, что ОК-линзы – это новое поколение ЖКЛ. Сама возможность применения их в режиме ночного сна стала осуществима только после внедрения в практику высокогазопроницаемых материалов, разрешенных FDA к применению пациентами с закрытыми глазами. За последние несколько лет был проведен ряд исследований состояния эндотелия роговицы глаз пациентов, использующих ОК-линзы. В частности, краткосрочное (1 месяц) исследование эндотелия ЦЗ и СП роговицы показало отсутствие каких-либо изменений со стороны эндотелия [116]. После длительного (1 год) исследования Hiraoka [88] сообщил об отсутствии повреждающего действия ОК-линз на эндотелий роговицы. Автор отмечал не только сохранение ПЭК на исходном уровне, но и неизменные показатели полиморфизма и полимегатизма. К таким же выводам пришли и другие исследователи [43, 101]. Cheah et al. [63], проведя исследование на приматах, показали, что физическое воздействие ОК-линзы на роговицу в течение 24 ч (!) подряд не влияет на состояние ее эндотелия. В российской литературе по данной теме имеется несколько публикаций. Так, Вержанская Т. Ю. с соавт. [11] и Тарутта Е.П. с соавт. [38] доказали отсутствие повреждающего действия ОК-линз на эндотелий роговицы. Однако Толорая Р. Р. по данным конфокальной микроскопии отметила незначительные полимегатизм и плеоморфизм эндотелия у пациентов, длительное время использующих ОК-линзы. Эти изменения роговицы были расценены как гипоксия слабой-средней степени [45]. Таким образом, анализ данных литературы показал, что количество исследований на тему влияния длительного использования ОК-линз на эндотелий роговицы у пациентов детского возраста недостаточное, и актуально продолжение изучения этой темы. 1.7. Клинико-лабораторная оценка безопасности использования ортокератологических линз В настоящее время не вызывает сомнения, что в основе патогенеза различных заболеваний, в том числе и офтальмологической патологии, лежат процессы, приводящие к нарушению целостности клеточных мембран. Одним из основных механизмов их разрушения является активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Известно, что развитие ПОЛ подчиняется общим закономерностям, свойственным процессам свободноpадикального окисления, основу которых составляют цепные самоиндуциpующиеся реакции. В норме вышеуказанные процессы активации ПОЛ находятся под контролем антиоксидантной системы, защищающей целостность клеточных мембран. Известно, что при ослаблении её функциональной активности процессы ПОЛ становятся неконтролируемыми и развивается многозвеньевой, стандартный, типовой патологический процесс, приводящий к возникновению воспалительных, иммунных реакций и деструкции клеток, развитию апоптоза и др. Накопленные к настоящему времени научные данные позволяют сделать заключение о наличии в организме человека двух основных антиоксидантных систем, контролирующих активность ПОЛ. К ним можно отнести ферменты, которые обладают антиоксидантными свойствами (супероксиддисмутаза, каталаза, система глутатионпеpоксидаза/ глутатионpедуктаза, церулоплазмин и дp.), неферментативные соединения, подразделяемые жиpо- и водоpаствоpимые антиоксиданты. К жирорастворимым антиоксидантам относят витамины Е, А и К, большинство фосфолипидов, убихиноны, стероидные гормоны и др. К водоpаствоpимым – соединения, содеpжащие SH-гpуппы (цистеин, глутатион, метионин и дp.), аскоpбиновая кислота, мочевая [25]. Теоретические данные о механизмах активации, условиях необходимых для протекания реакций ПОЛ, а также роль и механизмы действия антиоксидантов различных групп широко представлены и обобщены в многочисленных обзорах научной литературы и монографиях, что позволяет в данном разделе подробно на них не останавливаться. Таким образом, одним из значимых маркеров повреждающего действия ОК-линз на структуры глаза, может быть активация процессов ПОЛ на фоне снижения антиоксидантного потенциала. Применительно к органу зрения наиболее доступным биологическим объектом для изучения является слезная жидкость. Исследования слезной жидкости проведены при различной офтальмологической патологии, при которых выявлен дисбаланс цитокинов, специфических антител, биохимических маркеров воспаления и деструкции и т.д. [4, 14, 36, 47, 49, 119]. Неинвазивный характер забора и информативность анализа определило использование слезной жидкости в качестве биологического субстрата для исследования. Ранее было показано, что у пациентов, пользующихся КЛ, определяются метаболические и функциональные изменения глазной поверхности, выявляемые биохимическим исследованием слезной жидкости и анализом функционального слезного комплекса [18], однако эти данные являются дискутабельными, а проблема требует дальнейшего изучения. Таким образом, для определения повреждающего действия ОК-линз, обоснованно исследование лабораторных маркеров, отражающих активность воспалительно-деструктивного процесса. 1.8 Оценка состояния слезной пленки при использовании ортокератологических линз Контактная коррекция относится к одному из главных этиологических факторов возникновения вторичного синдрома сухого глаза (ССГ) [8]. Известно, что КЛ могут существенно влиять не только на структуру и стабильность слезной пленки, но и на некоторые другие показатели слезной системы в целом. Так, по данным Егоровой Г.Б., при длительном ношении КЛ на 30% снижается слезопродукция, сокращается время разрыва слезной пленки на 7-27% [15]. Отмечено, что в 38% случаев у пользователей МКЛ появляются жалобы, характерные для ССГ. Известно, что длительное и безопасное использование любых КЛ возможно только при нормально функционирующих слезных органах. Для оценки их состояния существует более 90 диагностических тестов [141], но наиболее распространенными являются проба Норна и проба Ширмера. Однако в обеих пробах предполагается введение в слезную пленку инородных субстанций (анестетик, краситель, тест-полоски), что неминуемо влияет на исследуемые показатели [113]. Интерпретация данных тестов субъективна и недостаточно стандартизирована, показатели имеют низкое значение специфичности и чувствительности (тест Норна - 72% и 62% соответственно) [59], нет выраженной корреляции с симптомами заболевания [115]. Все большее распространение в последние годы для диагностики ССГ приобретает менискометрия – определение морфометрических параметров слезного мениска, образующегося между краем нижнего века и роговицей. Еще в 2003 году Бржеский В.В. указывал на значимость соотношения высоты и ширины слезного мениска в диагностике ССГ [8]. Форма и размеры мениска, такие как высота, ширина, величина прогиба, угол смачивания, отражают как количественные, так и качественные характеристики слезной жидкости, а также особенности взаимодействия слезы с поверхностью глаза. Это крайне важный показатель, так как даже при нормальном химическом составе и достаточном количестве слезы, если нарушена смачиваемость поверхности конъюнктивы и роговицы, слезная пленка будет нестабильной. Для получения достоверной информации о параметрах слезного мениска необходимы высокоточные измерения в стандартизированных условиях. В последнее время благодаря развитию методики ОКТ переднего отрезка глаза появилась реальная возможность неинвазивного исследования слезного мениска с высокой точностью и получения надежных числовых результатов. Чувствительность и специфичность метода ОКТ-менискометрии оцениваются на уровне 97,5% и 66,6% соответственно [22], а бесконтактный способ измерения делает этот метод незаменимым при использовании даже у детей [98]. ОКТ-менискометрия для диагностики ССГ находит все большее применение и для расширения ее диагностической значимости разработаны дополнительные параметры, такие как, угол смачивания и коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости [147], которые характеризуют силу взаимодействия слезной жидкости и глазной поверхности [22]. Однако для оценки состояния слезной пленки и глазной поверхности у пациентов, использующих ОК-линзы, равно как и другие линзы, ОКТ-менискометрия до сих пор не применялась. С одной стороны, ОК-линзы теоретически могут вызывать явления ССГ, тем более что пациент находится в них с закрытыми глазами 7-9 часов. С другой стороны, число детей и подростков, использующих ОК-линзы, увеличивается из года в год, а исследования, посвященные изучению состояния их слезной пленки, единичные [11]. Вот почему изучение этой темы крайне актуально. 1.9. Влияние ортокератологической коррекции на темпы прогрессии миопии Учитывая недостаточную эффективность всех известных способов лечения прогрессирующей миопии, все больший интерес получает ОК-терапия. И хотя эта методика применяется около 20 лет, однако не прошло еще и десяти лет, как впервые была обнаружена способность ОК-линз влиять на темпы прогрессирования миопии [66, 128]. На данный момент уже опубликован ряд работ, в которых показано стабилизирующее влияние ОК-линз на прогрессию миопии. Перед тем, как остановиться на них подробнее, напомним, что объективно зафиксировать снижение темпов прогрессирования миопии при ОК-коррекции можно только 3-мя способами: 1. измерение аксиальной длины глаза методом ОБМ (в мм); 2. измерение аксиальной длины глаза методом ЭБМ (в мм); 3. измерение объективной рефракции - рефрактометрия (в дптр). Оценивать темпы прогрессии миопии общепринято по ГГП, то есть по усилению миопической рефракции, выраженному в дптр или мм за год. Известно, что при ношении ОК-линз достоверные данные объективной рефрактометрии можно получить только после отмены ОК-линз до нормализации топографической картины, т.е. до момента, когда топограммы пациента перестают отличаться от исходных. Это процесс длительный (более 1 - 1,5 месяца), вероятно, поэтому чаще используют данные ЭБМ и ОБМ, причем предпочтение отдается ОБМ, как более точному и бесконтактному методу. Первая проспективная работа на эту тему была опубликована в 2005 году (LORIC) [69]. В ней участвовало 35 детей в возрасте от 7 до 12 лет, которые на протяжении двух лет использовали ОК-линзы. В качестве контроля были взяты дети с монофокальными очками. По данным ЭБМ глаза на фоне ОК-терапии отмечено замедление ГГП миопии в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой. Walline et al. [153] провели двухгодичное исследование (CRAYON) в группе из 28 детей с прогрессирующей миопией в возрасте от 8 до 11 лет, сравнивая эффективность ОК-линз с эффективностью МКЛ и ЖКЛ. По данным ЭБМ ГГП при ОК-терапии в 2,23 меньше, чем в группе сравнения. Единственное на сегодня мультицентровое исследование SMART [78], которое ведется в 10-ти разных клиниках США, начато в 2007 г. и рассчитано на 5 лет. В этом исследовании более 100 детей от 8 до 14 лет применяют OK-линзы. КГ составили дети, использующие МКЛ. Исследование еще продолжается, но опубликованные промежуточные данные по 3-му году исследования показали высокую эффективность ОК-линз (по данным рефрактометрии в 4 раза). Kakita [95] в 2011 и Hiraoka [89] в 2012 году опубликовали данные об эффективности ОК-линз в сравнении с очковой коррекцией у детей. Интересно, что вторая работа продолжалась 5 лет, что явилось рекордом по длительности наблюдения. По данным ОБМ замедление аксиального роста глазного яблока в 1,4 и 1,5 раза зафиксировано в обоих исследованиях. В группе с ОК-линзами рефракция оставалась стабильной, в то время как в КГ ГГП миопии составил (0,62-0,64) дптр. Примерно такие же данные (снижение ГГП по данным ОБМ в 1,46 раза) получены испанскими офтальмологами в 2012 году [135]. Недавно выполненное в Гонконге и пока единственное рандомизированное и маскированное исследование у детей младшего школьного возраста (ROMIO) [68] показало еще более внушительные результаты: замедление прогрессии миопии в 1,8 раза по данным ОБМ. На данный момент в российской литературе имеются лишь единичные публикации на интересующую нас тему. Так, в диссертационной работе Вержанской Т.Ю. в 2006 году [11] впервые в России была отмечена тенденция к замедлению прогрессирования миопии при ОК-терапии. Более поздние данные Тарутта Е.П. показали, что ГГП по данным ЭБМ в той же группе пациентов составляет всего 0,035 мм [40]. В недавней работе Толорая Р.Р. [45] было показано, что использование ОК-линз в 80,4% случаев приводит к торможению прогрессирования миопии и роста ПЗО. ГГП по данным ЭБМ достоверно составил всего 0,07 мм. Однако автором впервые было отмечено ускорение роста поперечного размера глазного яблока на 0,34 мм в год, что привело к изменению формы глазного яблока в сторону сжатого эллипсоида. Механизм стабилизирующего влияния ОК-терапии изучен пока не достаточно хорошо. Однако теория ретинального дефокуса Van Alphen [149] и экспериментальные исследования на животных физиолога Smith III [140], показали, что искусственно созданный ретинальный дефокус влияет на рефрактогенез. А именно, наличие постоянного относительного периферического гиперметрического дефокуса (ОПГД) стимулирует аксиальный рост глаза, а постоянный относительный периферический миопический дефокус (ОПМД) тормозит его. ОПГД в миопических глазах наблюдается при отсутствии коррекции, гипокоррекции и даже при оптимальной очковой или контактной коррекции. ОПМД при миопии достигается пока только в одном случае – при ОК-терапии. Он связан с изменением топографии передней поверхности роговицы и, как следствие, различной оптической силой роговицы в ЦЗ и СП. Как наглядно было показано в ряде работ [62, 126, 153], исправление миопической рефракции при ОК-терапии происходит максимально выраженно в зоне 10 Град во всех направлениях от центральной ямки на сетчатке. В этой ЦЗ рефракция пациента равна или приближается к «рефракции цели», то есть эмметропическая или слабо миопическая. Чем дальше от центра к периферии сетчатки, тем слабее рефракционный эффект от воздействия ОК-линз. В кольцевидной зоне приблизительно в 25 Град от центра рефракция равна исходному значению или усиливается. За пределами этой зоны в 30-35 Град от центра рефракция снова ослабевает и составляет половину от исходных значений. Таким образом, при ОК-коррекции миопии ослабление рефракции осуществляется избирательно в ЦЗ, а на СП сохраняется исходная миопия, которая и обуславливает ОПМД. Такие изменения полностью согласуются с вышеупомянутой теорией Smith III и подтверждаются современными исследованиями [100]. Большой интерес представляет недавно проведенное исследование Queirós et al. [125], в котором сравнивался новый профиль роговицы, возникший после ОК-терапии, с профилем роговицы после рефракционных операций (ЛАСИК). При обоих методах лечения обнаружено увеличение кривизны роговицы на средней периферии. Однако эти изменения были достоверно более выражены после ОК-терапии. Также было выявлено, что при ОК-терапии СП зона с увеличенной кривизной находилась ближе к центру роговицы на 1–2 мм, чем после операции ЛАСИК. Оба этих фактора, по мнению авторов, содействуют образованию при ортокератологии выраженного ОПМД, что в свою очередь способствует снижению темпов прогрессирования миопии. Таким образом, в ряде недавних работ было показано сдерживающее влияние ОК-терапии на темпы прогрессии миопии, однако количество исследований на эту тему крайне мало, а в российской литературе они единичны. В разных исследованиях ГГП миопии оценивали по данным различных измерений (объективная рефракция, ЭБМ, ОБМ), группы пациентов по возрасту и степени исходной миопии так же отличались друг от друга, что значительно затрудняет их сравнение. Все работы российских авторов и большинство исследований зарубежных авторов не содержат КГ. Выше изложенное диктует необходимость дальнейшего детального изучения влияния ОК-терапии на темпы прогрессии миопии у детей.

Похожие:

	Клинико-лабораторное обоснование выбора метода непрямого восстановления...		Клинико-лабораторное обоснование профилактики кариеса зубов и болезней... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»...
	Клинико-экспериментальное обоснование применения карофила для профилактики... Работа выполнена на кафедре физиологии, фармакологии и ветеринарно-санитарной экспертизы фгоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная...		Медицинские аспекты современного состояния практики лечения прогрессирующей... Международный Клинический Консорциум по прогрессирующей оссифицирующей фибродисплазии1 (поф)
	Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Образовательные : изучить действия собирающей и рассеивающей линз, ознакомить учащихся с экспериментальным получением изображений...		Клинико-морфологическое обоснование периодической гипобарической... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная...
	«Влияние музыкотерапии на психо-эмоциональное состояние детей» Теоретическое обоснование необходимости и значимости применения музыкотерапии в образовательном учреждении		Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Критерии раннего выявления ювенильной глаукомы у детей с прогрессирующей миопией ...		Клинико-гигиеническое обоснование программы медицинской реабилитации... Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
	Экспериментально-морфологическое обоснование применения препарата... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная...		Рабочая программа элективного курса «Замечательные неравенства, их обоснование и применения» Федерального компонента Государственного образовательного стандарта среднего (полного) общего образования по математике на базовом...
	Экспериментальное обоснование применения временныхнесъемных зубных... Для общества вопрос о знании этих социальных институтов и умении направлять их развитие имеет первостепенное значение уже потому,...		Клинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...
	Клинико-патогенетическое обоснование акушерской тактики ведения беременных... Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременных Федерального Государственного Учреждения “Научный центр акушерства,...		Сравнительная характеристика клинико-иммунологической эффективности... Охватывает те же этапы, что и протокол предложенный Хиллом, но компания предлагает использовать свою среду неизвестного пользователю...