Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов и методика побора ортокератологических линз
ГИ составили 68 пациентов (135 глаз), которым в условиях Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, были подобраны ОК-линзы. 22 (32,3%) пациента мужского и 46 (67,6%) женского пола. Возраст пациентов на момент начала наблюдения составлял от 7 до 17 лет. Срок наблюдения варьировал от 7 до 30 месяцев.
Критериями включения в ГИ служили:
диагноз миопия, установленный после полного диагностического обследования в условиях НФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;
прогрессирующий характер миопии, ГГП ≥ 0,5 дптр;
сферический эквивалент миопии от 0,75 дптр до 7,0 дптр;
астигматизм прямой ≤ 1,5 дптр;
астигматизм обратный и с косыми осями ≤ 0,75 дптр;
снижение НКОЗ до 0,5 и ниже;
возраст до 18 лет;
желание и возможность использовать ОК-линзы систематически длительный период времени.
Очень часто мотивацией для отбора пациентов на ОК-коррекцию служил категорический отказ от ношения очков, активный образ жизни пациента, профессиональные занятия спортом, плохо совместимые с ношением очков и МКЛ.
Критериями исключения из ГИ служили:
системные или глазные заболеваниями, при которых противопоказано использование любых КЛ;
использование МКЛ в анамнезе;
склероукрепляющие операции в анамнезе;
амблиопия и страбизм любого генеза.
Все пациенты были информированы в устной и письменной форме (см. приложение 1) о предстоящем методе лечения и его особенностях и дали информированное письменное согласие на проведение лечения с применением данной методики, на использование информации о лечении заболевания в научно-практических целях на конференциях, в печатных изданиях и др. (см. приложение 2).
КГ составили 92 пациента (184 глаза) с близорукостью, обследованные в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Критерии включения в КГ и исключения из нее были аналогичны таковым в ГИ. Диагностическое обследование пациентов КГ проводилось на том же оборудовании, что и пациентов ГИ.
В КГ вошли 21 пациент мужского и 71 женского пола. Возраст пациентов на момент начала наблюдения варьировал от 7 до 16 лет. Срок наблюдения в КГ варьировал от 10 до 15 месяцев.
Всем пациентам ГИ были подобраны ОК-линзы обратной геометрии фирмы «Contex» (США) серии OK E-System из газопроницаемого материала Boston XO. Особо отметим, что сама возможность применения жестких контактных линз в режиме ночного сна стала осуществима только после внедрения в практику высоко газопроницаемых материалов, разрешенных организацией FDA к применению с закрытыми глазами. Медицинская технология «Ортокератология при миопии» одобрена Минздравом и разрешена к применению у детей и взрослых (регистрационное удостоверение № ФС-2006/369-у от 26 декабря 2006 года).
Подбор ОК-линзы осуществляли методом примерки пробных линз из большого диагностического набора, содержащего более 130 дизайнов линз. Параметры первой испытуемой линзы вычисляли на основе данных кератометрии, видеокератотопографии, рефрактометрии [19]. Определяющее значение при этом имели следующие параметры: радиус кривизны роговицы, заданная рефракция, или величина близорукости, которую необходимо корригировать, эксцентриситет роговицы и видимый горизонтальный диаметр радужной оболочки. Базовую кривизну первой ОК-линзы рассчитывали, используя значения радиуса кривизны роговицы в слабом меридиане, полученную на основании данных кератометрии (автокератометрия, видеокератотопография). Заданную рефракцию вычисляли, используя данные объективной и субъективной рефрактометрии.
После обследования, расчета и подбора ОК-линзы с необходимыми параметрами её устанавливали на роговицу, предварительно закапав инсталляционный анестетик. Через 10-20 минут при условии отсутствия слезотечения с надетой ОК-линзой оценивали остроту зрения (должна быть близка к максимально возможной), проводили рефрактометрию (рефракция должна быть +1,0±0,25 дптр) и оценивали посадку ОК-линзы на роговице по флюоресцеиновой картине (рис.5).
Рис. 5. Оценка посадки ОК-линзы на роговице по флюоресцеиновой картине
В результате подбора должна быть достигнута правильность посадки, устойчивость позиции ОК-линзы и центральное ее положение. Правильное положение линзы имеет решающее значение для эффективности ОК-процедуры. Децентрация линзы во время подбора допустима, но не более 0,5 мм.
Оценка посадки ОК-линзы по распределению флюоресцеина ограничивалась проверкой того, допустимы ли соотношения ширины зон. Картина классической посадки ОК-линзы представлена на рис. 6.
Рис. 6. Картина распределения флюоресцеина при правильной посадке 4-х-зонной ОК-линзы:
1 – центральное касание (базовая кривизна);
2 – зона накопления (обратная кривизна);
3 – зона выравнивания (центровочная кривизна);
4 – подъем края, (периферическая кривизна)
Правильное распределение флюоресцеина под линзой демонстрирует тёмный диск в центре диаметром 4-4,5 мм (центральное касание, стрелка 1), который окаймлён ярко-зелёным кольцом, шириной 1-1,5 мм, соответствующим обратной кривизне (зона накопления, стрелка 2). Далее к периферии располагается темное кольцо шириной 1,5-2,0 мм (зона выравнивания, стрелка 3), окаймленное узким ярко-зелёным кольцом шириной 0,5 мм под приподнятым краем линзы (периферическая зона, стрелка 4).
Первое обследование после первичного подбора линзы проводили на следующее утро. Линзы должны были быть надеты в течение всей ночи (7-9 часов). Обследование выполняли не позднее чем через два часа после того, как пациент откроет глаза. Оценивали посадку линзы и распределение флюоресцеина, которое к утру становилось еще более отчётливым, с широкими тёмными центральной зоной и зоной выравнивания. В зоне центрального касания не должно быть пузырьков, но может наблюдаться точечное прокрашивание эпителия. В зоне накопления прокрашивания эпителия быть не должно, так как это свидетельствует о плохом обмене слезы вследствие тугой посадки линзы.
Затем линзы снимали и измеряли остроту зрения, рефракцию, а также проводили исследование топографии роговицы. Уже после первой ночи правильно подобранная линза в первые часы после ее снятия, в зависимости от величины исходной близорукости, должна обеспечивать не менее 50-70% желаемой величины её снижения. На топограмме также должна быть видна картина «бычьего глаза», соответствующая хорошей центрации линзы. Центрации ОК-линзы придается первостепенное значение, так как плохо центрированная линза не позволяет добиться заданной рефракции и приводит к дополнительным оптическим аберрациям, а значит и к жалобам пациента (двоение, гало и т.д.).
На рис. 7 представлен пример изменения кератотопографической картины центральной зоны роговицы после одной ночи в ОК-линзе. На сравнительной топограмме (внизу слева) отчетливо видно уменьшение рефракции роговицы в центральной зоне диаметром около 3-4 мм на 4-5 дптр равномерное по обоим главным меридианам. В парацентральных отделах, наоборот, имеет место увеличение преломляющей силы роговой оболочки.
Рис.7. Сравнительная кератотопограммы до (справа вверху) и после 1-ой ночи использования ОК-линзы (слева вверху)
Правильность подбора ОК-линз зависела от целого ряда параметров [42], приведенных ниже:
– центральная кривизна (должна соответствовать кератометрическому значению в плоском меридиане, выражается в дптр). В пробном наборе имеются ОК-линзы от 39,50 дптр до 46,50 дптр с шагом 0,25 дптр;
– корригируемая или заданная рефракция – планируемая степень уплощения роговицы, выраженная в дптр. Она соответствует миопической очковой коррекции или данным рефрактометрии по величине СЭ. В пробном наборе имеются линзы от -0,5 дптр до -8,0 дптр с шагом 0,25 дптр;
– эксцентриситет (е) относится к среднепериферической зоне и выражает степень эксцентричности этого участка задней кривизны, определяющую плотность посадки и центрацию линзы на роговице. В стандартном наборе имеются ОК-линзы с эксцентриситетом 0,5, который соответствовал параметрам роговиц всех исследуемых пациентов;
– диаметр ОК-линзы 10,6 мм.
2.2. Методы исследования
Общее офтальмологическое обследование проводилось всем 68 пациентам (135 глаз) до назначения ОК-линз, через 1 день, 1 неделю, 1, 3-6, 12 и более месяцев их использования. Это обследование включало:
1) визометрию с коррекцией и без коррекции – определение остроты зрения с помощью проектора знаков с русифицированными таблицами (Huvitz CCP-3100) или по таблицам Сивцева-Головина без применения очковых корригирующих стекол и с ними до достижения максимально возможной остроты зрения как монокулярно, так и бинокулярно;
2) определение объективной рефракции на автокераторефрактометре (Topcon KR-8100PA). Циклоплегия (инстилляция 1% раствора тропикамида трехкратно с интервалом в 5 мин.) применялась до подбора ОК-линз и через 6, 12 и более месяцев их использования;
3) кератометрию – измерение при помощи автокераторефрактометра (Topcon KR-8100PA) преломляющей силы роговицы, выраженной в дптр, или кривизны роговицы, выраженной в мм;
4) эхобиометрию – измерение аксиальной длины глаза с помощью ультразвукового прибора (OcuScan RxP, Alcon) применяли до подбора ОК-линз и через 1 год их использования;
5) биомикроскопию переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы (Takagi Seiko SM-2N);
6) прямую или обратную офтальмоскопию (Heine BETA 200);
7) тонометрию при помощью бесконтактного пневмотонометра (Topcon СТ-80).
Помимо вышеперечисленного общепринятого обследования всем пациентам выполняли специальные методы исследования.
1. ПЗО глаз измеряли с использованием метода ОБМ, который проводили аппаратом IOL-Master (Zeiss). Особо отметим, что это бесконтактный и максимально точный метод измерения длины глазного яблока (погрешность составляет ±0,01 мм). Единицы измерения – мм.
2. Ультразвуковым прибором (OcuScan RxP, Alcon) проводили измерение длины глаза в косых меридианах. При этом датчик прибора устанавливали вертикально, а пациента просили смотреть под углом 45 Град. Измерения проводили по горизонтальной линии в двух точках с височной и носовой стороны. Единицы измерения – мм.
3. Видеокератотопографические измерения осуществляли с помощью прибора автокераторефрактометра с функцией кератотопографии (Topcon KR-8100PA).
Прибор измеряет кривизну роговицы в нескольких тысячах точек, данные поступают в компьютер, обрабатываются и выдаются в удобном для оценки виде [5]. Чаще всего использовали топограммы – цветные карты роговицы, на которых определенной кривизне соответствует определенный цвет (высокая кривизна – красная область спектра, низкая кривизна – фиолетовая область).
Для определения показателей кривизны и оптической силы роговицы, оценки их динамики в процессе ношения ОК-линз, а также для контроля локализации, величины и однородности зоны воздействия были использованы различные виды топограмм (аксиальная, тангенциальная, сравнительная). По аксиальной карте вычисляли апикальный радиус кривизны роговицы и определяли такие параметры формы роговицы, как эксцентриситет, фактор формы и асферичность (рис. 8).
Рис. 8. Пациент Н. Нормальная форма роговицы до ношения ОК-линзы. Исходная близорукость – 2,25 дптр
Сравнительные топограммы применяли при необходимости сравнить форму роговицы до и после ношения ОК-линз в разные периоды времени (рис. 9). Они позволяли сопоставить изменения формы и оптической силы роговицы с изменениями субъективной рефракции и остроты зрения, обеспечивали наилучшую оценку диаметра области воздействия.
Рис. 9. Кератотопограмма роговицы левого глаза пациента до ОК-терапии (верхний правый снимок) и через 1,5 года ношения ОК-линз (верхний левый снимок). На нижнем левом снимке – карта сравнения. Отчетливо видно уменьшение кривизны роговицы в центральной зоне (голубой цвет) и кольцевидное увеличение ее кривизны на средней периферии (желто-оранжевый цвет).
Топографическим критерием правильного подбора ОК-линзы являлось равномерное перераспределение ткани роговицы и симметричные изменения на сравнительных топограммах (так называемая картина «бычий глаз»).
4. Для детального изучения структур переднего сегмента глаза проводили ОКТ переднего отрезка глаза с помощью аппарата RTVue 100 (Optovue, США). Отличительной особенностью этого прибора является наличие роговичного модуля. Значительная скорость сканирования (26 000 А-скан/с) позволяет за короткое время (в среднем 0,036 с) получать высокоточные томограммы роговицы. Температура в помещении составляла 24° С, влажность воздуха – 40 %. Исследование выполняли через 3-5 ч после снятия линз. Бесконтактный способ измерения делает этот аппарат незаменимым при использовании у детей [98].
Главными преимуществами ОКТ при контактной коррекции зрения является неинвазивность метода и возможность получать поперечный срез всех слоев роговицы (схожий с гистологическим препаратом). Имеется сходство с методикой ультразвукового исследования, однако при ОКТ формирование изображения происходит посредством отражения от внутренних структур световых, а не звуковых волн, что значительно повышает точность измерений [1].
Методом ОКТ-пахиметрии точечно измеряли: толщину роговицы в ЦЗ и на СП в 2,5-3,0 мм от центра в четырех меридианах – с носовой стороны, с височной стороны, сверху, снизу. Единицы измерения – мкм. В ЦЗ и на СП роговицы в 2,5-3,0 мм от центра (снизу) вели подсчет ее общей толщины, толщины только эпителия и только стромы.
5. Для оценки состояния слезной пленки использовали метод ОКТ-менискометрии, который проводился на оптическом когерентном томографе RTVue-100 (Optovue). По модифицированной методике сканирование производилось вертикальным сканом, центрированным по краю роговичного лимба. После сканирования слезного мениска на фазе задержки мигания и фиксации результатов в памяти компьютера производился замер слезного мениска от роговично-менискового перехода слезной пленки до перехода нижнее веко – мениск (рис. 10).
Рис. 10. ОКТ слезного мениска. Вертикально расположена роговица, горизонтально – нижнее веко
Посредством ОКТ-менискометрии определяли высоту (h) и ширину (b) слезного мениска, его радиус или величину прогиба (r) (рис. 11).
Рис. 11. Слезный мениск в разрезе и его основные параметры
Коэффициент поверхностного натяжения слезной жидкости (α) рассчитывали, используя формулу Лобановой О.В. [22]:
α = pgh3/8x,
где
р – плотность слезной жидкости (1000 кг/м3)
g – ускорение свободного падения (9,8 м/с2)
h – хорда мениска (в нашем случае – высота мениска)
х – прогиб мениска (в нашем случае – радиус мениска, r).
Предварительно перед расчетом коэффициента поверхностного натяжения по формуле, значения высоты и радиуса мениска из микрометров переводили в метры.
6. Проводили исследование эндотелия роговицы пациентов с помощью зеркального эндотелиального микроскопа SP-3000 (Topkon). При этом выполняли снимок роговичного эндотелия с определением его основных параметров в ЦЗ и на СП роговицы: ПЭК (кл/мм2), СПЭК (мкм2), процент ГК (в %).
7. Для определения потенциально возможного повреждающего действия ОК-линз исследовали лабораторные маркеры, отражающие активность воспалительно-деструктивного процесса. С этой целью проводились исследования слезной жидкости, которая забиралась до подбора ОК-линз, через 1 неделю и 1 месяц их использования.
У всех родителей обследованных детей было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования (протокол № 4 от 03.07.2012 года).
Для оценки активности воспалительно-деструктивного процесса проводилось определение в слезной жидкости концентрации ТБК-реактивных продуктов, что позволяло судить об активности процессов перекисного окисления липидов на местном уровне и уровней SH-групп, что позволяло судить о содержании в слезной жидкости водорастворимых антиоксидантов, содержащих сульфгидрильные группы (цистеин, глутатион, метионин).
Слеза набиралась микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода глаза (рис. 12 а) в сухую герметичную пробирку (рис. 12 б). Стимуляция слезопродукции осуществлялась механическим раздражением рецепторных окончаний тройничного нерва в слизистой оболочке глаза.
а  б 
Рис. 12. Забор (а) и хранение слезной жидкости (б)
Определение ТБК-реактивных продуктов в слезной жидкости проводили по методу Yagi [160] по реакции с ТБК. Результаты визуализировали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 532 нм. Для вычленения неспецифического компонента (ТБК-комплексы с аминокислотами, пигментами и др.) проводили спектрофотометрию пробы при длине волны 580 нм. Результаты расчитывали с учетом коэффициента милимолярной экстинции – 155 ммоль/1 см и выражали в виде нмоль/л.
Определение SH-групп в слезной жидкости осуществлялось спектрофотометрическим методом по реакции взаимодействия 5,5-дитибис (2-нитpобензойной) кислоты со свободными SH-группами белков [156]. Результаты регистрировали на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 412 нм. Содержание SH-групп в слезной жидкости выражается в мкмоль/л.
8. Наличие или отсутствие эпителиопатий в ходе ОК-терапии определяли при биомикроскопии на щелевой лампе с применением кобальтового фильтра и окрашиванием роговицы раствором флюорецеина, что позволяло судить о повреждающем действии ОК-линз на поверхность роговицы. О выраженности эпителиопатий судили, используя шкалу Эфрона [79].
Таким образом, диагностические методы, использованные в работе, позволили провести многоплановое комплексное клинико-функциональное и лабораторное исследование состояния глаза и его функций в процессе использования ОК-линз при прогрессирующей миопии у детей.
Исследование показателей объективной и субъективной клинической рефракции имели целью оценить эффективность ОК-терапии при миопии.
С помощью современных методов ОКТ были изучены изменения ряда анатомо-оптических параметров роговицы (толщины роговицы в целом, эпителия, стромы в ЦЗ и на СП), которые позволили судить о морфометрической перестройке роговичной ткани при использовании ОК-линз.
Лабораторные методы исследования слезной жидкости, оценка состояния слезной пленки при помощи ОКТ-менискометрии, изучение состояния эндотелиального слоя роговицы, оценка выраженности эпителиопатий с помощью биомикроскопии, все это в конечном итоге позволило судить о безопасности ОК-терапии.
Изучение изменения длины глазного яблока при помощи ЭБМ и ОБМ, а так же изучение в динамике показателей объективной и субъективной клинической рефракции позволило судить о стабилизирующем влиянии ОК-линз на темпы прогрессирования миопии у детей.
Комплексный анализ результатов различных методов исследования, примененных в данной работе, в конечном итоге был направлен на решение вопроса о рефракционной эффективности ОК-терапии, об основных механизмах действия ОК-линз, безопасности их применения у детей, влиянии на процесс прогрессирования миопии, а также лег в основу разработки показаний и противопоказаний к их применению.
Статистическая обработка вариационных рядов включала дескриптивный (описательный) анализ числовых характеристик признаков (средние значения – М, средние ошибки – m, стандартные отклонения – sd).
Значимость различий вариационных рядов, связанных попарно в выборках, для ненормально распределенных показателей оценивали с помощью непараметрического критерия Вилкоксона (тест для зависимых выборок), а в случае нормально распределенных показателей – парного критерия Стьюдента. Значимость различий вариационных рядов, не связанных попарно в выборках, оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (тест для независимых выборок и ненормально распределенных показателей). Корреляционный анализ проводили с подсчетом коэффициента корреляции Спирмена (непараметрический вариант). Достоверными считались данные при p< 0,05.
Результаты статистических данных были внесены в программу «Microsoft Access» и обработаны с применением пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» и статистического пакета STATISTICA 6.0.
|
