Акромегалия: особенности клинической картины, осложнений, эффективность различных методов лечения.
Скачать 0.55 Mb.
|
Статистический анализ. Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью пакета программ Statistica, версия 6,0. Описание данных представлено в виде медианы и квартилей (25-й и 75-й процентили), а также в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений от среднего (M±SD) в случае количественных признаков и в виде долей в случае качественных признаков. Сравнение групп по количественному признаку проводилось с помощью критерия Манна-Уитни в независимых выборках и критерия Вилкоксона в зависимых выборках; по качественному признаку с использованием критерия χ2 с поправкой Йетса. Различия между группами считались статистически значимыми при уровне значимости p≤0,05. Зависимость между признаками определялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена и множественного пошагового регрессионного анализа. Корреляция считалась статистически значимой при уровне значимости p≤0,05. Сравнение групп по некоторым параметрам проводилось с использованием логарифмически преобразованных переменных с целью устранения влияния на анализ крайних значений переменных. Результаты собственных исследований и их обсуждения. Данные Российского регистра больных акромегалией о распространенности заболевания, состоянии медицинской помощи. Цель создания регистра и анализ полученной базы данных - выявление и динамическое наблюдение за больными, осуществление высокотехнологичной медицинской помощи в необходимом объеме. С января 2005 года начал работать единый Российский регистр больных акромегалией. Каждый пациент зарегистрирован в специальной электронной базе данных по следующим параметрам: демографические данные, симптомы заболевания, развернутый диагноз, размеры и характер распространения опухоли гипофиза, гормональные показатели, зрительные и неврологические расстройства, применённые методы лечения (нейрохирургический, медикаментозный, лучевой, их различные сочетания), осложнения, полученных из специально разработанной карты регистрации. Как показали полученные данные, распространенность акромегалии в каждом конкретном ФО не зависит от численности населения входящих в него субъектов федерации, а, скорее всего, обусловлена недостаточным охватом всех больных ввиду как низкой обращаемости, так и недостаточно четкой работой регистра на местах (рис.1). Несмотря на неполную выявляемость всех имеющихся в России к настоящему времени больных акромегалией, благодаря 5-ти летней работе регистра отмечена значительная положительная динамика в количестве зарегистрированных пациентов (таб. 1). Таблица 1. Этапы регистрации больных акромегалией.
 Рис. 1. Российский регистр больных акромегалией *- общее число субъектов федерации ** - количество субъектов, активно представляющие данные о количестве больных акромегалией Среди выявленных пациентов - мужчин – 693 человека, женщин – 1768 человек (соотношение 1:2,55). Преобладание женщин среди больных акромегалией вероятнее всего обусловлено следующими причинами: преобладанием женского населения во всех субъектах федерации, а также низкой обращаемостью мужчин к врачу и, в частности, к эндокринологу. Как показали наши исследования, акромегалия может возникнуть в любом возрасте, начиная с детского и заканчивая старческим (таб.2). Таблица 2. Возраст больных на момент установления диагноза.
В возрастной группе больных от 11 до 20 лет преобладающее большинство составляли пациенты в возрасте от 16 до 20 лет (96%). Медиана периода от момента первых симптомов заболевания до постановки диагноза составила 5 лет (25%-2,0; 75%-9,0). Клиническая картина заболевания, как следует из анализа представленных анкет, характеризовалась разнообразием проявлений и косвенно указывала на вовлечение в патологический процесс различных органов и систем. Среди жалоб на состояние здоровья преобладали такие как: головная боль -87,7%, изменение внешности - 85,8%, боли в суставах - 61,5%, мышечная слабость - 56,7%, потливость - 51,5%. Среди основных объективных симптомов заболевания преобладали: артериальная гипертензия (37%), сахарный диабет (26,8%) и зрительные нарушения (22,1%). Интересно отметить, что отсутствовала связь длительности течения заболевания с наличием, как артериальной гипертензии, так и сахарного диабета. Зрительные нарушения, а именно сужение полей зрения и атрофия дисков зрительных нервов, регистрировались у больных в возрастной категории от 31 до 40 лет с длительностью заболевания до 5 лет. Как показал анализ гормональных показателей (СТГ, СТГ/ОГТТ, ИРФ-1) большинство пациентов (60,8%) имеет активную стадию заболевания и требует специального лечения – высокотехнологичных видов медицинской помощи – транссфеноидальной аденомэктомии и/или медикаментозной терапии длительно действующими аналогами соматостатина. Неполная ремиссия заболевания зарегистрирована у 15,3% и только у 23,9% - полная ремиссия акромегалии. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) у большинства больных имеется макроаденома гипофиза - 1783 чел. (88%) с преобладанием аденом диаметром 16-25 мм (1142 чел.), что говорит о поздней диагностике заболевания и уменьшает шансы радикального лечения. За годы работы регистра произошла положительная динамика в вопросах оптимизации лечения больных акромегалией. В частности, увеличилась доступность нейрохирургического вмешательства, проведенного в высококвалифицированных учреждениях РФ. Данный вид лечения оказан 866 больным. Увеличилась доля больных, получающая консервативную (медикаментозную) терапию, составляющая в настоящее время 1473 человека, что произошло в основном за счет когорты, находящейся на терапии длительно действующими аналогами соматостатина - 840 человек (790 больных - сандостатин ЛАР, в комбинации с агонистами дофамина – 286 пациентов). Монотерапию агонистами дофамина получают 324 больных. Особенности клинической картины акромегалии: поражение сердечно-сосудистой системы, углеводного и липидного обмена, щитовидной железы. Поражение сердечно-сосудистой системы занимает первое место в структуре летальности при акромегалии, что послужило поводом для проведения комплексное исследования её состояния с использованием современных инструментальных методов и определением возможной взаимосвязи с сопутствующими метаболическими нарушениями. Мы обследовали 11 мужчин и 45 женщин с акромегалией в возрасте от 26 до 68 лет (средний возраст 47,6±9,7 лет), с длительностью заболевания от 4 месяцев до 21 года [медиана 8,0 (5,0;15,0) лет]. Средний уровень ИРФ-1 составил 683,9±232,9 нг/мл, СТГ/ОГТТ от 8 до 30 нг/мл (норма < 1 нг/мл), что подтверждало наличие активной стадии заболевания. Оценка морфологических и функциональных показателей левого желудочка (ЛЖ) методом ЭХО-КГ (эхо - кардиографии) была одной из основных задач нашей работы. В результате проведенного исследования гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) (на основании Фрамингемских критериев) была выявлена у 66% больных, причем у 32% отмечалась концентрическая ГЛЖ - наиболее прогностически неблагоприятный тип геометрии ЛЖ (рис. 2). Установлено, что лица с ГЛЖ отличались от пациентов без ГЛЖ большей активностью заболевания (более высоким уровнем ИРФ-1), а также более высокими значениями ИМТ (индекса массы тела), ИРИ (иммунореактивного инсулина) натощак и постпрандиальной гликемии (Глю2) (таб. 3). Нами установлено, что наличие ГЛЖ не является только следствием АГ. В частности, в нашем исследовании ГЛЖ отмечалась у 82% пациентов с АГ и у 52% лиц с нормальным уровнем АД (χ2=4,28, р=0,04).  Рисунок 2. Эхо-кардиографические параметры геометрии ЛЖ у больных акромегалией. Таблица 3. Сравнительная характеристика больных акромегалией без и с ГЛЖ (LSMEAN±SE LSMEAN)*.
*LSMEAN – среднее значение показателя с поправкой на пол и возраст; SE LSMEAN – стандартная ошибка среднего, поправленного на пол и возраст; ** - логарифмически преобразованные переменные. Результаты множественного пошагового регрессионного анализа показали, что главными предикторами основных морфологических параметров ЛЖ (ММЛЖ и ИММЛЖ) у обследованных больных были уровень ночного САД (систолического артериального давления) и сагиттальный диаметр грудной клетки (таб. 4). Таблица 4. Результаты множественного пошагового регрессионного анализа для зависимых переменных: ММЛЖ и ИММЛЖ.
На морфологические параметры ЛЖ оказывала также влияние масса тела больных, возраст, показатели углеводного обмена. При простом регрессионном анализе было установлено, что величины ММЛЖ, ИММЛЖ и толщины стенок ЛЖ у обследованных больных положительно коррелировали с ИМТ (соответственно р=0,0002; р=0,01; р=0,0006 и р=0,0002), возрастом (соответственно р=0,02; р=0,008; р=0,005; р=0,02), ТМЖП – с тощаковой гликемией (р=0,02) и уровнем С-пептида (р=0,04), а ТЗСЛЖ – с постпрандиальной гликемией (р=0,05) и не зависели от длительности и активности акромегалии. Диастолическая дисфункция ЛЖ была выявлена у 48% обследованных, причем в большинстве случаев (44%) регистрировалось нарушение ДФЛЖ по I типу. Простой регрессионный анализ показал, что нарушения ДФЛЖ у обследованных нами лиц зависели от уровней гликемии, содержания в крови атерогенных липидов и возраста больных (таб. 5). Таблица 5. Зависимость показателей ДФЛЖ от состояния углеводного, липидного обмена и возраста больных.
По данным множественного регрессионного пошагового анализа главным предиктором нарушения ДФЛЖ по II (наиболее неблагоприятному) типу была длительность акромегалии (коэффициент регрессии =-0,35; р=0,02). Главные показатели систолической функции ЛЖ - фракция выброса ЛЖ (ФВЛЖ) и фракция укорочения ЛЖ (ФУЛЖ) статистически значимо отрицательно коррелировали с длительностью акромегалии (r=- 0,36, р=0,006 и r=-0,34, р=0,01 соответственно). По данным множественного пошагового регрессионного анализа длительность акромегалии была главным предиктором снижения фракции выброса ЛЖ (коэффициент регрессии = -0,43; р=0,004) и фракции укорочения ЛЖ (коэффициент регрессии = -0,34; р=0,004). Дилатации камер сердца были выявлены у 50% (28/56) обследованных больных независимо от наличия у пациентов АГ и статуса толерантности к глюкозе. Результаты множественного пошагового регрессионного анализа выявили, что главным предиктором размера полости левого предсердия является сагиттальный диаметр грудной клетки (коэффициент регрессии =0,1; р=0.0001), ЛЖ - сагиттальный диаметр грудной клетки и уровень ночного САД (соответственно коэффициент регрессии =0,05, p=0,01 и коэффициент регрессии=0.01, р=0.04); правого желудочка – ИМТ – (коэффициент регрессии=0,03; р=0,0005). При углубленном анализе результатов ЭКГ покоя [12 стандартных отведений и трех корригированных ортогональных отведений по Франку с построением ВКГ (векторкардиограммы) и ДЭКТГ (дипольной электрокардиотопограммы)], которые были выполнены всем 56 больным акромегалией, абсолютно нормальная ЭКГ была зарегистрирована только у 20% больных, явно патологическая – у 54% обследованных лиц. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ) показало высокие средние значения ЧСС, преобладающих в дневное и ночное время (ПрЧСС), то есть регистрировалась дневная тахикардия и отсутствие компенсаторной ночной брадикардии. Результаты простого регрессионного анализа показали, что практически все показатели ЧСС у наших больных статистически значимо положительно коррелировали с активностью заболевания (уровнем ИРФ-1 в крови). На основании результатов СМАД (было выполнено 55 из 56 обследованных нами больных) АГ была выявлена у 49% (27/55) обследованных против 66% при рутинном измерении АД в клинической обстановке. Согласно нашим результатам больные акромегалией, имеющие нормальные показатели АД и АГ, не отличались друг от друга по длительности и активности заболевания, величине ИМТ, концентрациям С-пептида, ИРИ. Нарушения суточного ритма АД были самой частой патологией, обнаруженной при СМАД у обследованных нами больных. У 60 % наших пациентов независимо от статуса толерантности к глюкозе и уровня амбулаторного АД был выявлен патологический характер суточной кривой АД. В результате исследования были выявлены следующие нарушения суточного профиля САД и ДАД: по типу недостаточного ночного снижения АД («нон-дипперы») для САД – 45%, для ДАД – 27% и ночной гипертонии («найт-пикеры») для САД – 11%, для ДАД – 2%. А также по типу избыточного снижения АД в ночное время («овер-дипперы»): для САД – 4%, для ДАД – 29%). Интересно отметить, что частота различных нарушений суточного профиля САД и ДАД статистически значимо не отличалась между группами больных акромегалией с АГ и нормальными показателями АД. При изучении функционального состояния поджелудочной железы ни у одного больного не было выявлено низких концентраций С-пептида, то есть признаков абсолютной недостаточности инсулина. Более того, отмечалось повышенное содержание С-пептида и/или ИРИ натощак как у пациентов с нарушенным (71%), так и с нормальным углеводным обменом (52%, р=0,33). Полученные данные свидетельствуют о том, что инсулинсекреторная функция островков поджелудочной железы, вероятно, не является решающей в формировании статуса толерантности к глюкозе у больных акромегалией. Степень гиперинсулинемии положительно коррелировала с уровнем ИРФ-1 (r=0,51, p=0007) и СТГ (r=0,29, p<0,05), то есть со степенью активности заболевания. Нами проведено сравнение больных акромегалией (n=45) со здоровыми лицами (n=10) по содержанию С-пептида, ИРИ натощак и чувствительности к инсулину (с поправкой на возраст и массу тела). Результаты показали, что больные акромегалией с нарушенным углеводным обменом характеризовались более высокими значениями ИРИ (p=0,005) и С-пептида (р=0,03) натощак, самыми высокими значениями индекса инсулинорезистентности (15,3±2,3) по сравнению с пациентками с нормальным углеводным обменом (5,2±0,6, p<0,0001) и здоровыми лицами (3,2±0,4, p<0,0001). На базе отделения нейроэндокринологии ФГУ ЭНЦ совместно с хирургическим отделением были изучены особенности изменений щитовидной железы у 68 больных акромегалией (51 женщина и 17 мужчин) в возрасте от 17 до 65 лет с длительностью заболевания от 2 до 24-х лет (8.9±3,6). В качестве группы контроля были взяты 56 пациентов с пролактиномами, у которых была исключена сопутствующая гиперпродукция СТГ. Средний объем щитовидной железы у больных акромегалией был значительно больший, чем в группе контроля (53± 1,9 мл против 17,3 ±2,0 мл, p<0,05). Прямая корреляция была выявлена между длительностью заболевания и объемом щитовидной железы (r=0,49; p<0,001) и слабая корреляция между уровнем СТГ и объемом щитовидной железы (r=0,29; 0,05 |
Похожие:
 | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Цель: Изучение патогенеза, клинической картины, методов диагностики и лечения острого аппендицита и его осложнений |  | Гемолитические анемии ... |
| Темы рефератов. Уход 1 курс Эффективность различных методов профилактики и лечения пролежней в соответствии с данными доказательной медицины | | Особенности клинической картины и лечения hcv-инфекции у пожилых Защита диссертации состоится “ 25 ” ноября 2005 г в 13. 00 на заседании диссертационного совета д 850. 002. 01 при Центральном научно-исследовательского... |
| Темы рефератов по циклу «Неонатология» Врожденный гипотиреоз (моносимптомные формы). Особенности клинической картины. Диагностика и лечение | | Общая фармакопейная статья Радиофармацевтические препараты применяются для радионуклидной диагностики и лечения различных заболеваний с использованием методов... |
| Эффективность современных методов диагностики и лечения в комплексной... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... | | Эпидемиология и эффективность современных методов диагностики и лечения... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская... |
| Психофизиологические и психологические особенности адаптации военнослужащих... Работа выполнена на кафедре психофизиологии и клинической психологии факультета психологии Южного федерального университета | | Эффективность внешнеэкономической деятельности и методы В советской экономической литературе анализу на эффективность подвергались внешнеэкономическая деятельность и внешнеэкономические... |
| Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения при использовании... Работа выполнена в Лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований и Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности... | | Разработка фармакоэкономической модели лечения осложнений хронической... Цель: развитие экологически целесообразной культуры поведения, разумного отношения к своему здоровью, его сохранению, умения принимать... |
| Структура осложнений после лечения кариеса, пульпита, периодонтита... Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | | Особенности лечения и тракционно-экстензионной терапии на аппарате Срок лечения – 10-12 дней. Лечение включает фармакопунктуру, медикаментозную инфузионную терапию, физиотерапевтические процедуры,... |
| «Эффективность фиксированных комбинаций антигипертензивных средств» Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | «Эффективность фиксированных комбинаций антигипертензивных средств» Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |
