Особенности клинической картины и лечения hcv-инфекции у пожилых

Скачать 425.65 Kb.

Название	Особенности клинической картины и лечения hcv-инфекции у пожилых
страница	1/3
Дата публикации	18.01.2015
Размер	425.65 Kb.
Тип	Автореферат

100-bal.ru > Химия > Автореферат

1 2 3

На правах рукописи

ДЬЯКОВА

Ирина Павловна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЛЕЧЕНИЯ

HCV-ИНФЕКЦИИ У ПОЖИЛЫХ
14.00.05 – гастроэнтерология

14.00.53 – геронтология и гериатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте

гастроэнтерологии Департамента Здравоохранения г. Москвы

Научные руководители:
- доктор медицинских наук Ильченко Людмила Юрьевна

- доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович

Официальные оппоненты:
- заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

Подымова Светлана Дмитриевна

-доктор медицинских наук, профессор Воробьев Павел Андреевич

Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится “ 25 ” ноября 2005 г. в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 при Центральном научно-исследовательского институте

гастроэнтерологии по адресу: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе

Энтузиастов, 86).

Автореферат разослан “_____ “ октября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на преобладание сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, хронические заболевания печени (ХЗП) занимают далеко не последнее место в структуре заболеваемости больных пожилого возраста.

Вирусы гепатитов В (HBV), С (HCV), D (HDV) являются основными этиологическими факторами, приводящими к развитию последовательных событий: острый гепатит – хронический гепатит (ХГ) – цирроз печени (ЦП) – гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). При этом, развитие осложненных форм вирусных поражений печени (печеночно-клеточная недостаточность, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), формирование ГЦК), приводящих к инвалидизации, к летальному исходу, наблюдается преимущественно у лиц зрелого и пожилого возраста.

Предполагается, что в России около 5 млн человек инфицированы HCV. Источниками HCV являются больные острым и хроническим гепатитом. Основным фактором риска заражения гепатитом С у пожилых людей являются проведенные ранее гемотрансфузии. Длительная бессимптомная персистенция вируса С, стертые клинические проявления заболевания приводят к позднему обращению больных к врачу, вследствие чего ХЗП выявляется у пожилых нередко в далеко зашедших формах. Вероятность цирротической трансформации печени в первые 10 лет составляет 10-30%. Показано, что у больных, инфицированных HCV в возрасте старше 50 лет, ЦП формируется вдвое быстрее, чем, у лиц, инфицированных в возрасте моложе 50 лет (Hadziyanis S. J., 1997 г.; Poynard T., 1997 г.).

Морфологические изменения, развивающиеся в печени, частично носят компенсаторно-приспособительный характер, обеспечивая достаточное функционирование органа в позднем периоде онтогенеза. В то же время именно эти компенсаторные свойства могут обуславливать бессимптомное течение болезни. В ткани печени у пожилых является снижение печеного кровотока на 30-50% (Ивашкин В.Т., 2002 г.), разрастание склероза соединительной ткани вокруг триад (Rawlins M.D et al., 1987 г.). Характерно снижение белкового, углеводного, липидного обмена, активности печеночного цитохрома Р450, скорости метаболизма лекарственных веществ.

У лиц старше 60-70 лет отмечается снижение численности Т-лимфоцитов на периферии, в большей степени CD4^субпопуляции, а среди хелперов – Th1-клеток, что приводит к ослаблению иммунной защиты (Ярилин А.А., 1999 г.).

Стандартной терапией HCV-инфекции являются препараты интерферона- (ИФН-), аналоги нуклеозидов. Как правило, пожилые люди инфицированы 1b генотипом вируса (Nousbaum J.B. et al., 1995 г.), у них определяется высокий уровень вирусной нагрузки (Horiike N. et al., 1995 г.), имеет место выраженный фиброз печени, что изначально предполагает низкий ответ на ИФН-терапию. Существует мнение о нецелесообразности проведения противовирусной терапии (ПВТ) у пожилых ввиду наличия выраженных побочных эффектов, ухудшающих качество их жизни, серьезных сопутствующих заболеваний, имеющих более важное прогностическое значение. Однако, вопрос о проведении ПВТ у лиц пожилого возраста (целесообразность, выбор моно- или комбинированной терапии, дозы препаратов, длительность лечения) остается нерешенным.

В качестве альтернативной терапии для лечения ХЗП применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Наличие иммуномодулирующего, антихолестатического и антиапоптотического эффектов является основанием для применения УДХК при вирусных поражениях печени, особенно в случаях, ассоциированных с синдромом холестаза. Препарат фосфоглив (фосфатидилхолин растительного происхождения в сочетании с тринатриевой солью глицирризиновой кислоты из корня солодки), обладающий гепатопротективным и антивирусным действием, возможно, позволит частично решить проблему терапии ХЗП вирусной этиологии у пожилых пациентов. Применение в лечении хронических вирусных поражений печени иммуномодуляторов, оказывающих патогенетическое воздействие, также заслуживает внимания.

Таким образом, увеличение доли пожилых пациентов в возрастной структуре заболеваемости, широкое распространение гепатотропных вирусов, нерешенность вопросов терапии делают проблему изучения вирусных поражений печени у пожилых несомненно актуальной и заслуживающей подробного исследования.

Все выше изложенное и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить частоту распространения, клиническую картину, течение HCV-инфекции у больных пожилого возраста, а также оценить эффективность различных видов терапии при этой патологии.

Задачи исследования

1. Определить частоту обнаружения маркеров вирусных гепатитов у больных хроническими заболеваниями печени пожилого возраста.

2. Выявить особенности клинической картины и изучить естественное течение ХЗП, ассоциированных с HCV-инфекцией, у пожилых.

3. Оценить эффективность интерферонотерапии у пожилых больных ХГС.

4. Изучить влияние иммуномодулятора гепон на клинико-биохимическую активность и уровень виремии у больных пожилого возраста с HCV-инфекцией.

5. Оценить эффективность препаратов УДХК при HCV-инфекции у больных пожилого возраста.

6. Изучить эффективность препарата фосфоглив у больных с HCV-инфекцией старше 60 лет.

Научная новизна работы

1. Установлена высокая частота распространенности вирусов гепатитов B, C, G, TT у больных пожилого возраста с хроническими заболеваниями печени с преобладанием HCV-инфекции,

2. У пожилых больных при ХГС и ЦПС клинические проявления соответствовали болевому и астеническому синдромам, характерны низкая и умеренная степень активности при ХЗП, высокая частота выявления RNA HCV, 1bгенотип.

3. Оценено влияние трехмесячного курса терапии ИФН-2b у пожилых больных ХГС, проявившееся в снижении биохимической активности и раннем вирусологическом ответе.

4. Впервые изучена эффективность иммуномодулятора гепон при HCV-инфекции у больных пожилого возраста, которая способствовала уменьшению клинико-биохимической активности, улучшению переносимости ИФН-2b.

Практическая значимость работы

1. Результаты выполненного исследования свидетельствуют о целесообразность проведения комплексного обследования с целью раннего выявления инфицированности гепатотропными вирусами, своевременной диагностики ХЗП среди лиц пожилого возраста.

2. Применение ИФН-терапии у больных пожилого возраста с HCV-инфекцией снижает клинико-биохимической активность, вирусную нагрузку, замедляет прогрессирование ХЗП.

3. Препарат гепон улучшает переносимость и уменьшает выраженность побочных эффектов при проведении комплексной противовирусной терапии.

4. Использование гепатопротекторов (УДХК, фосфоглив) приводит к снижению клинико-биохимической активности и улучшению качества жизни у больных пожилого возраста с HCV-инфекцией.

5. Полученные результаты исследований, анализирующих клиническую картину, течение ХЗП, ассоциированных с HCV, у больных пожилого возраста могут быть использованы в практике геронтологов, гастроэнтерологов, терапевтов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронические заболевания печени, ассоциированные с HCV-инфекцией, у пожилых больных сопровождаются высокой частотой выявления маркеров репликации, минимальными клиническими проявлениями и биохимической активностью.

2. Для больных пожилого возраста характерно медленно прогрессирующее течение HCV-инфекции. При инфицировании HCV в зрелом возрасте отмечено быстрое формирование ХГ и ЦП с умеренной активностью.

3. Противовирусная терапия обоснованно показана больным с НCV. При наличии противопоказаний к ИФН-терапии целесообразно применение гепатопротекторов (УДХК, фосфоглив).

Апробация работы

Результаты настоящего исследования представлены и обсуждены на ежегодных научных сессиях (XXX – XXXII) Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2002 г., 2003 г., 2004 г.), на ежегодных конференциях «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002 г., 2004 г.,2005 г.), на II всероссийской научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2005 г.), VI научно-практической конференции «Вирусные гепатиты – проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005 г.), на циклах лекций для практических врачей г. Москвы (2004 г., 2005 г.)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИГ 20 мая 2005 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа изложена на 145 страницах. Текст иллюстрирован 11 рисунками, 18 таблицами. В диссертации приведено 4 клинических наблюдения.

Список литературы включает 242 источников, из них: 100 отечественных и 142 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное обследование и динамическое наблюдение больных проводилось на базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) Департамента Здравоохранения г. Москвы в отделении хронических заболеваний печени в период с 2001 по 2004 гг. С учетом критериев включения (возраст 60-74 года, ХЗП) обследовано 1045 больных, при этом с наличием маркеров вирусной инфекции – 313. Из исследования были исключены больные с наличием сердечной недостаточности II-III, а также выраженной патологии легких, почек, нервной системы, декомпенсированного сахарного диабета, лекарственных поражений печени. Проведен анализ течения ХЗП, ассоциированного с HCV-инфекцией, у 210 больных (табл. № 1).

Таблица № 1

Распределение больных пожилого возраста по полу, возрасту и нозологии

(n=313), XSD

Нозология	м/ж	Средний возраст годы, XSD	Предполагаемая длительность заболевания, годы, XSD
ХГ (n=189)	75/114	64,93,7	16,711,6
ЦП (n=124)	56/68	66,74,6	26,910,4
ХГС (n=131)	52/79	64,24,	14,25,9
ЦПС (n=79)	37/42	65,94,8	24,26,8

Продолжительность заболевания составила от 1 года до 47 лет. Диагноз ХЗП подтвержден данными клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования.

Клиническое обследование включало расспрос больных: выяснение жалоб, длительности заболевания, уточнение анамнеза с целью выявления путей возможного инфицирования вирусами гепатитов, оценку объективного статуса, результатов клинических анализов крови и мочи, биохимических, иммунологических, морфологических исследований. Большая часть исследований выполнена в клинико-биохимической, иммунологической, морфологической лабораториях ЦНИИГ, сотрудникам которых автор выражает искреннюю благодарность.

Функциональное состояние печени оценивали по активности аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), содержанию билирубина, холестерина, общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины и протромбина.

Иммунологические исследования у всех больных проводились в лаборатории клинической иммунологии ЦНИИГ. С помощью метода радиальной иммунодиффузии (G. Mancini., 1965г.) в сыворотке крови определяли содержание основных классов иммуноглобулинов (Ig): IgМ, IgG, IgА.

Маркеры гепатитов: HBsAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HВc IgG, и anti-HCV IgG исследовались методом иммуноферментного анализа (ИФА) в твердофазовой модификации с использованием отечественных тест-систем (НПО «Диагностические системы», Н. Новгород).

Для определения цитокинов (ЦК) TNF (основной провоспалительный ЦК системного действия) и IL-4 (естественный ингибитор воспаления, стимулирует гуморальное звено иммунитета) в сыворотке крови методом ИФА в твердофазовой модификации использовались тест-системы ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

Альфа-фетопротеин исследовали при помощи ИФА.

РНК вируса гепатита С (RNA HCV), ДНК вируса гепатита В (DNA HBV), РНК гепатита G (RNA HGV), ДНК вируса ТТ (DNA TTV) в сыворотке крови определяли с помощью полимеразной цепной реакции в лаборатории ПЦР-диагностики Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Для уточнения активности и стадии заболевания 13 больным ХГС пожилого возраста и 40 больным молодого возраста проводилось морфологическое исследование ткани печени. Гепатобиоптаты получали путем чрезкожной пункционной биопсии с использованием модифицированной В.Д. Ткачевым иглы Менгини. Оценка степени активности патологического процесса и стадии заболевания проводилась с помощью индекса гистологической активности (ИГА) и индекса фиброза (ИФ) по шкале Knodell R.G. et al., 1981 г.

Для выявления портальной гипертензии проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости, допплеровское исследование. Наличие ВРВП оценивали при прове
дении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Эти же метод применяли для выявления сопутствующей гастроэнтерологической патологии.

Стадия ЦП определялась по шкале Child-Pugh: 5-6 баллов – класс А, 7-8 баллов – класс В, 10-12 баллов – класс С (Ш. Шерлок, Д. Дули, 1999 г.).

Группу сравнения молодых больных ХГС составили 62 пациента (м/ж – 38/24), в возрасте от 18 до 44 лет (ср. возраст –27,67,3 лет), продолжительность заболевания от 1 года до 12 лет (в среднем 7,72,1 лет). Группу сравнения больных ЦПС составили 15 пациентов (м/ж – 12/3) в возрасте от 32 до 44 лет (ср. возраст – 39,33,8 лет), продолжительность заболевания от 6 до 22 лет (в среднем 16,54,7 лет). Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев. При обследовании у них не было выявлено органических изменений со стороны органов пищеварения.

Для количественной характеристики динамики интенсивности хронического болевого синдрома до и после завершения лечения была применена шкала вербальных оценок. Выраженность диспепсических явлений у больных оценивалась по шкале Likert. Проявления астенического синдрома оценивали по 5-бальной шкале. Во всех шкалах 0 баллов соответствовало отсутствию клинического симптома, 4 балла – максимальному его проявлению.

Соответственно поставленным задачам для оценки эффективности различных схем терапии больные ХГС были разделены на 4 группы в зависимости от проводимого лечения

Больным ХГС 1 группы (n=15, м/ж – 8/7, средний возраст - 64,53,1 лет) проводилась ИФН-терапия отечественным препаратом реаферон (рекомбинантный ИФН-2b, Вектор, Россия) в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю (12-24 недель).

Пациенты 2 группы (n=10, м/ж –4/6, средний возраст - 66,84,8 лет, ХГС - 6, ЦПС Child-Pugh А - 4) получали по протоколу клинических испытаний терапию иммуномодулятором гепон (Иммафарма, Россия) в течение 3 месяцев в дозе 2 мг. Препарат растворяли в 2 мл дистиллированной воды и принимали сублингвально через день. Гепон – синтетический иммуномодулятор индуцирует -, - и -интерферона, подавляет репликацию вируса в гепатоцитах, способствует синтезу антител против инфекционных антигенов. Восьми пациентам (м/ж – 4/4, средний возраст 63,93,1 года, ХГС - 5, ЦПС Child-Pugh А - 3) проведена комбинированная терапия препаратом гепон в сочетании с ИФН-2b. Реаферон больные с ХГС получали в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю, с ЦПС – 1млн МЕ ежедневно в инъекциях подкожно или внутримышечно.

Больным третьей группы (n=24, м/ж – 11/13, средний возраст 66,63,9, лет ХГС-20, ЦПС Child-Pugh А - 4) проводилась терапия фосфогливом (НИИ биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича РАМН, Россия) в дозе 2 капс. 3 раза в день в течение 3 мес.

Пациенты 4 группы (n=25,м/ж – 10/15, средний возраст - 64,32,6 лет, ХГС – 21, ЦПС Child-Pugh А - 4) получали препараты УДХК (урсофальк – Фальк Фарма, Германия, урсосан – ПромедПрага, Чехия) в течение 3 мес. в дозе 12-15 мг/кг в сутки.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием Statsoft «Statistica 5.5», USA. В случае нормального распределения признака для сравнения использовался параметрический метод – t-критерий Стьюдента, обозначался . В случае, когда распределение признака не было нормальным, для сравнения использовался непараметрический метод – критерий Вилкоксона, обозначался . Различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота обнаружения маркеров вирусной инфекции у пожилых

Из 1045 обследованных пожилого возраста маркеры вирусов В, C, G, TT выявлены у 313 (29,9%) больных (ХГ – 189, ЦП – 124). Из них 210 (67,1%) больных были инфицированы HCV.

Среди больных ХГ (n=189) HBsAg выявлен у 48 (25,4%) больных, anti-HCV – у 131 (69,3%). У 8 (4,2%) пациентов выявлено сочетание нескольких вирусов: anti-HCV+RNA HGV – y 4 (2,1%), HBsAg+anti-HCV – y 4 (2,1%). У 2 (1,1%) больных обнаружена только DNA TTV. Из 131 больного с наличием anti-HCV алкоголем злоупотребляли 18 (13,7%), RNA HCV обнаружена у 87 (77,7%) из 122 больных. Факт злоупотребления алкоголем (более 50 мл этанола в сутки в течение 5 лет и более) установлен на основании расспроса больных или из бесед с родственниками.

Среди больных ЦП (n=124) HBsAg выявлен у 39 (31,5%), anti-HCV – у 79 (63,7%). Сочетание маркеров двух вирусных инфекций обнаружено у 5 (4,0%) пациентов. Из них: HBsAg+anti-HCV - у 3 (2,4%) больных, anti-HCV+RNA HGV – у 2 (1,6%), RNA HGV при отсутствии всех других вирусов выявлена - у 1 (0,8%). Среди больных ЦПС алкоголем злоупотребляли 28 (35,4%), RNA HCV обнаружена у 30 (71,4%) из 42 больных.
Таким образом, у больных пожилого возраста с ХЗП в 29,9% случаев выявляются маркеры вирусной инфекции. Отмечается высокий процент обнаружения маркеров HCV-инфекции, маркеров репликации.

Клиническая картина и течение ХГС у пожилых

Проведен анализ результатов обследования 131 больного ХГС пожилого возраста. Факторами риска заражения явились: оперативные вмешательства в 55 (42,0%) случаях, гемотрансфузии - в 25 (19,1%), донорство – в 4 (3,1%), острый вирусный гепатит (ОВГ) в анамнезе имел место у 11 (8,4%). В группе сравнения больных ХГС молодого возраста (n=62) факторами риска инфицирования были оперативные вмешательства в 24,2% случаев (n=15), гематрансфузии – в 4,8% (n=3), донорство - в 3,2% (n=2), ОВГ – в 19,4% (n=12) внутривенное введение наркотических препаратов – в 22,6% (n=14).

В клинической картине больные пожилого возраста по сравнению с молодыми чаще отмечали слабость (63,4%), боли в правом подреберье (75,6%), диспепсические явления (41,9%). У них чаще выявлялись «малые» печеночные знаки (41,2%), спленомегалия (11,5 %) (табл. № 2).

Таблица № 2

Сравнительная клиническая характеристика больных с ХГС

Клинические признаки	Пожилые, n (%) (n=131)	Молодые, n (%) (n=62)
Боли и/или чувство тяжести в правом подреберье	99 (75,6%)	40 (64,5%)
Слабость, быстрая утомляемость	83 (63,4%)	21 (33,9%)
Диспепсические явления	55 (41,9%)	12 (19,4%)
Желтушность склер и кожных покровов	27 (20,6%)	14 (22,6%)
Похудание	10 (7,6%)	4 (6,5%)
Кожный зуд	9 (6,9%)	3 (4,8%)
«Малые» печеночные знаки	54 (41,2%)	6 (9,7%)
Гепатомегалия	77 (58,8%)	25 (40,3%)
Спленомегалия	15 (11,5%)	3 (4,8%)

 р<0,05 – достоверные отличия между сравниваемыми показателями у больных ХГС пожилого и молодого возраста

Не получено достоверных отличий активности цитолитических ферментов у больных сравниваемых групп (табл. № 3, стр. 12). При этом, среди пожилых больных ХГС нормальные значения АлАТ отмечались достоверно реже - 29 (22,1%) больных, против 25 (40,3%) в группе сравнения. Выраженная гипербилирубинемия и фосфатаземия были характеры для больных ХГС молодого возраста. При этом, частота повышенных значений ЩФ (n=69; 52,7%), ГГТП (n=74; 56,5%) чаще отмечалось у пожилых, против (n=26; 41,9% и n=14; 22,1%) – у молодых, соответственно. В то время, повышение билирубина (n=44; 70,9%) более характерно молодым (n=52; 39,7%). Синдром холестаза, как правило, сопутствовал гиперферментемии больных ХГС пожилого возраста и группой сравнения

Таблица № 3

Биохимические и иммунологические показатели у больных ХГС пожилого и

молодого возраста, XSD

Показатели	Контроль (n=30)	Пожилые (n=131)	Молодые (n=62)
Билирубин, (5,0-19,0 мкмоль/л)	16,34,1	19,76,4	25,34,6
ЩФ, (100,0-290,0 МЕ/л)	256,182,1	290,596,6	328,9105,9
ГГТП, (м-11,0-50,0, ж - 7,0-32,0 МЕ/л)	33,4 (20 – 42)	96,5 (68-112)	102,248,5
АлАТ, (м-до 42, ж - до32 МЕ/л)	26,54,8	101,652,4	95,236,2
АсАТ, (м-до37, ж - до 31 МЕ/л)	25,85,3	89,947,7	72,728,7
Холестерин, (3,1-5,2 ммоль/л)	4,40,8	4,91,2	4,90,5
Протромбин, (80-105%)	91,35,5	81,97,9	86,84,9
IgM, (до 1,3 г/л)	1,30,3	1,50,4	1,70,5
IgG, (до 13,0 г/л)	11,92,9	19,66,0	21,15,7
IgA, (до 2,3 г/л)	2,10,9	2,85 (2,4–4,5)	2,60,9
TNF, (0-50 пг/мл)	38,17,4	75,5 (20-135)	142,332,4
IL-4, (0-50 пг/мл)	40,2±8,2	170 (30-220)	286,470,1

 р<0,05,  р<0,05 – достоверные отличия между сравниваемыми показателями у больных ХГС пожилого и молодого возраста

Среди пожилых больных ХГС частота выявления RNA HCV составила 77,7%, 1b генотип HCV определялся у 91,5% обследованных, не 1b – у 8,5%, уровень виремии более 2,0х10^ копий/мл - у 43 (72,9%), менее - у 16 (27,1%). В группе сравнения RNA HCV выявлялась в 42,6% (23 из 54), генотип 1b - у 13 (56,5%) из 23 больных, не 1b – у 43,5%, высокий уровень вирусной нагрузки – у 14 (60,7%), низкий – у 9 (39,3%).

Исследование содержания TNF и IL-4 у 63 больных ХГС пожилого возраста показало достоверно более низкий уровень ЦК по сравнению с больными ХГС молодого возраста, р <0,05. Повышение провоспалительного TNF отмечалось у 27 (42,9%) больных до 75,5 (20-135) пг/мл, противовоспалительного IL-4 – у 42 (66,7%) до 170 (30-220) пг/мл. В группе больных ХГС молодого возраста до 142,332,4 пг/мл (n=19; 45,2%) и 286,470,1 пг/мл (n=32; 76,2%) cоответственно.

У больных ХГС пожилого возраста при морфологическом исследовании биоптатов печени ИГА достигал 7,81,3 баллов и 6,21,7 баллов - у молодых. У 3 больных ХГС пожилого возраста ИФ в 2 случаях равен 3, в 1 – 4 баллам, в остальных случаях 1-2 балла. Среди больных ХГС молодого возраста только в 1случае ИФ был равен 3 баллам, в остальных случаях – 0-1 баллов.

Среди 49 ХГС пожилого возраста с быстрым формированием ХГ (< 15 лет, в среднем 6,52,8 лет) отмечается более высокая частота обнаружения RNA HCV (77,55%), уровень ферментемии > 5N - 16,3% по сравнению с больными (n=46) с медленным формированием ХГ (>15 лет, в среднем 26,96,4 лет) - 63,0% и 2,2% соответственно.

У пожилых больных, перенесших ОВГ (средний возраст на момент инфицирования HCV - 56,384,03 (от 48 до 62 лет), сроки формирования ХГ в среднем составили 3,3 года (от 1 до 8 лет) в 81,8% случаев выявляется RNA HCV. Только у 1 (9,1%) пациента сохранялся нормальный уровень АлАТ, у 3 (27,3%) - АлАТ >5N.

Из 12 больных в возрасте до 45 лет, перенесших ОВГ (ср. возраст на момент инфицирования 22,32,8 лет (от 19 до 27 лет)), диагноз ХГС установлен через 4,91,2 года (от 1 до 8 лет). RNA HCV обнаруживалась в 56,7% и только у 1 (8,3%) больного активность АлАТ превышала 5N.

Среди пожилых больных ХГС (n=15), перенесших гемотрансфузии до 50 лет (32,14,9 лет) сроки формирования ХГ составили 31,04,5 лет (при морфологическом исследовании печени в 1 случае ИФ был равен 3 баллам). Среди 9, перенесших гемотрансфузию после 50 лет (59,47,3 лет), длительность развития ХГ составила 6,73,2 лет (ИФ фиброза в 2 случаях был равен 3 и 4 баллам).

За период наблюдения 2001-2004 гг. у 7 (5,3%) больных ХГС пожилого возраста выявлены признаки трансформации в ЦП печени, в 1 случае – формирование ГЦК. Среди больных ХГС молодого возраста признаки формирования ЦП выявлены в 2 (3,2%) случаях.

Таким образом, проведенный анализ показал, что для больных ХГС пожилого возраста характерно наличие слабости и диспепсических жалоб, высокая частота обнаружения RNA HCV, 1b генотипа вируса по сравнению с группой больных в возрасте до 45 лет. При мофрологическом исследовании печени у пожилых больных также выше степень выраженности фиброза. У больных ХГС пожилого возраста в случае позднего инфицирования HCV установлено более активное течение ХЗП.

Клиническая картина и течение ЦПС у больных пожилого возраста

Проанализирована клинико-биохимическая картина и течение ЦПС у 79 больных пожилого возраста. Факторами риска заражения явились: оперативные вмешательства у 39 (49,4%), гемотрансфузии - у 4 (5,1%), донорство – у 3 (3,8%), ОВГ в анамнезе – у 14 (17,7%) больных. Среди 15 больных ЦПС молодого возраста факторами риска инфицирования были оперативные вмешательства в 3 (20,0%), ОВГ – в 8 (53,3%) случаях.

Диагноз цирроза печени класс А по Child-Pugh среди пожилых больных был установлен у 34 (43,0%) больных, класс В – у 37 (46,8%), класс С – у 8 (10,1%). Из них: случаи сочетанного алкогольно-вирусного поражения составили 20,3% (n=16), 12,7% (n=10) и 2,5% (n=2) соответственно. Декомпенсированный ЦПС был диагностирован у 12 (80,0%), сочетанное алкогольно-вирусное поражение - у 9 (60,0%) больных молодого возраста.

Таблица № 4

Клиническая характеристика больных пожилого возраста с ЦПС (n=79)

Класс ЦП по Child-Pugh Клинические признаки, n (%)	А n=34	В n=37	С n=8
Боли и/или чувство тяжести в правом подреберье	28 (82,4%)	28 (75,7%)	7 (87,5%)
Диспепсические явления	10 (29,4%)	19 (51,4%)	6 (75,0%)
Слабость, быстрая утомляемость	26 (76,5%)	30 (81,1%)	7 (87,5%)
Желтушность склер и кожных покровов	8 (23,5%)	17 (45,9%)	4 (50,0%)
Кожный зуд	7 (20,6%)	12 (32,4%)	3 (37,5%)
«Малые» печеночные знаки	25 (73,5%)	28 (75,7%)	7 (87,5%)
Гепатомегалия	30 (88,2%)	36 (91,9%)	8 (100,0%)
Спленомегалия	13 (38,2%)	19 (51,4%)	6 (75,0%)
ВРВП	14 (41,2%)	27 (72,9%)	7 (87,5%)
Отечно-асцитический синдром	7 (20,6%)	28 (75,7%)	8 (100,0%)

Основными клиническими проявлениями у больных ЦПС были астенический и болевой синдромы (табл. № 4). Частота клинических проявлений (боль в правом подреберье, слабость, диспепсия) нарастала в зависимость от тяжести ЦП. Спленомегалия (75,0%), ВРВП (87,5%), отечно-асцитический синдром (100%) были характерны для больных ЦПС с декомпенсированным течением ЦП. Среди больных ЦПС молодого возраста желтушность кожных покровов (53,3%) и отечно-асцитический синдром (73,3%) встречались чаще, чем у больных ЦПС пожилого возраста – 36,7% и 54,5% соответственно, р< 0,05.

Нормальный уровень ферментов цитолиза чаще отмечался у больных с ЦПС пожилого возраста в 15,2% случаев. Высокие значения активности аминотрансфераз (>5N) выявлены у больных ЦП в случаях сочетанной (HCV+алкоголь) этиологии заболевания, не зависимо от тяжести заболевания. У 48,1% больных отмечалось повышение показателей холестаза. Гипербилирубинемия, гиперфосфатаземия были характерны для больных с тяжелым течением ЦП, в то время как уровень ГГТП у этих больных был достоверно ниже, чем при ЦПС класс А по Child-Pugh.

В группе больных с ЦПС в возрасте моложе 45 лет уровень цитолитических ферментов только в 1 (6,7%) случае соответствовал нормальным значениям. Содержание билирубина, активность ЩФ и ГГТП (80,0%) были достоверно выше (р< 0,05), по сравнению с больными пожилого возраста. RNA HCV обнаружена у 71,4% (30 из 42). RNA HСV-позитивными были 36,3% (11 из 30) больных ЦПС класс А по Child-Pugh, 63,4% (19 из 30) – класс В-С по Child-Pugh. У 13 (86,7%) из 15 обследованных больных выявлен 1b генотип вируса, высокий уровень вирусной нагрузки и только у 3 пациентов уровень виремии был ниже 2,0х10^ копий/мл. RNA HCV-позитивными среди больных ЦПС молодого возраста были 9 (81,8%) из 11 обследованных, 1b генотип определялся у 6, высокий уровень виремии (>2,0х10^ копий/мл) выявлен у 7.

По мере нарастания печеночно-клеточной недостаточности у пожилых больных ЦП класс С по Child-Pugh обнаружено достоверное увеличение уровня IgM и IgG (1,80,8 г/л и 33,34,7г/л) в отличии от пациентов с ЦП класс А по по Child-Pugh (1,50,7 г/л и 22,87,1 г/л). В то же время отмечено уменьшение содержания IgA с 3,10,4г/л у больных ЦПС класс А по Child-Pugh до 2,50,4 г/л с ЦП класс С по Child-Pugh, что, по-видимому, обусловлено уменьшением числа лиц, злоупотребляющих алкоголем, в этой группе. Напротив в группе пациентов ЦПС моложе 45 лет выявлено достоверное повышение содержания в сыворотке крови IgG 29,24,9 г/л и IgA 3,41,0г/л по сравнению с группой пожилых больных в целом, р< 0,05.

У 34 (59,6%) из 57 больных от предполагаемого момента инфицирования диагноз ЦП был установлен через 14,97,2 лет (от 4 до 24 лет) (< 25 лет). Частота выявления декомпенсированного ЦПС у них составила 47,1 %, RNA HCV - 23,5%, злоупотребление алкоголем отмечено в 26,5%. В случае медленного (> 25 лет) формирования ЦП (n=23, 36,9 %), в среднем через 36,610,4 лет (от 27 до 47 лет), частота обнаружения декомпенсированного ЦП класс В-С по Child-Pugh достигала 65,2%, RNA HCV-позитивными были 56,5%, алкоголем злоупотребляли 43,5% больных.

Среди 15 больных, инфицированных в возрасте старше 50 лет (средний возраст 59,34,1 лет) декомпенсированый ЦП выявлялся у (40,0%), RNA HCV-позитивными были 40% больных, алкоголем злоупотребляли 46,7%. Среди 42 больных, инфицированных в молодом (< 50 лет) возрасте (в среднем 36,513,2 лет), ЦП класс В-С по Child-Pugh – у 57,1%, RNA HCV+ были 35,7%, злоупотребляли алкоголем - 28,6% больных

Средняя длительность заболевания у больных ЦПС (n=14), перенесших в анамнезе ОВГ, составила 34,313,0 года. Среди этих пациентов частота декомпенсированного ЦП имела место у 57,1% больных, RNA HCV-позитивными были 6 из 8 обследованных больных. У 4 больных, имевших в анамнезе гемотрансфузию, отмечалось медленное развитие заболевания (от 32 до 44 лет), у 3 из них в сыворотке крови выявлена RNA HCV.

За период наблюдения 2001-2004 гг. у 17 (21,5%) больных отмечено прогрессирующее течение ЦПС (рис.1).

Прогрессирование ЦП (n=17, 21,5%)

Кровотечение

из ВРВП (n=1, 1,3%)