Клинико-экспериментальное исследование 14. 00. 35 – детская хирургия автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2007 год
Скачать 375.28 Kb.
|
Задачи исследования
Научная новизна работы В ходе исследования впервые были экспериментально определены эластичность и упругость стенки тонкой кишки у новорожденных. Впервые для выяснения функционирования межкишечного соустья были разработаны математические модели: кишки новорожденного, прямого кишечного анастомоза и адаптированного анастомоза по J.H. Louw. Также предложена оригинальная методика математического моделирования кишечного соустья «методом конечных элементов». Впервые на основе математического моделирования были выяснены гидродинамические условия в зоне тонкокишечного анастомоза, адаптированного по J.H. Louw. Впервые в ходе сравнительного анализа течения послеоперационного периода у новорожденных с различными вариантами кишечных соустий доказана полная функциональная состоятельность адаптированных анастомозов по J.H. Louw. В результате работы впервые предложен алгоритм выбора хирургической тактики при различной степени дисконгруэнтности кишечных сегментов и обоснованна возможность первично-радикальной коррекции непроходимости тонкой кишки у новорожденных. Практическая значимость В результате исследования, математического моделирования зоны кишечного соустья и анализа лечения новорожденных с непроходимостью тонкой кишки было доказано, что анастомозирование дисконгруэнтных кишечных участков после их адаптации безопасно при любой разнице диаметров сшиваемых сегментов. Это позволило максимально расширить показания к использованию анастомоза по J.H. Louw, полностью отказавшись от этапного лечения новорожденных с помощью стом и «Т-образных» анастомозов. Практическим хирургам предложен алгоритм выбора хирургической тактики при различной степени дисконгруэнтности кишечных сегментов у новорожденных с непроходимостью тонкой кишки. Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники детской хирургии Клинической больницы №3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры хирургии детского возраста ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» со студентами лечебного и педиатрического факультета, слушателями ФПК ППС и Саратовского военно-медицинского института Министерства обороны РФ.Основные положения, выносимые на защиту
Апробация работы Основные положения диссертации представлены в виде научных докладов на:
Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них три – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 45 рисунками. Указатель литературы содержит 204 источника (107 отечественных и 97 зарубежных авторов). СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования Проведен сравнительный проспективный и ретроспективный анализ диагностики, хирургического лечения и его результатов у 60 новорожденных (средний возраст на момент поступления в клинику двое суток), страдавших различными вариантами непроходимости тонкой кишки в период 1997-2006 гг. Лечение всех пациентов включало формирование кишечного анастомоза в различные сроки и на разных уровнях (табл. 1). Таблица 1 Варианты непроходимости тонкой кишки у новорожденных
57 новорожденных были оперированы по экстренным показаниям, трое (с энтерокистомами тонкой кишки) в плановом порядке. Одинаково часто страдали мальчики и девочки (27 и 33 новорожденных, соответственно). Большинство детей были рождены от первых родов – 37 человек (61,6%). При этом у 20 женщин эта беременность была первой, а у 17 – ей предшествовали аборты. 36 пациентов (60%) были рождены при нормальном сроке гестации. Физиологические роды имели место в 46 случаях (76,6%). Остальные новорожденные появились на свет путем кесарева сечения – 14 человек (23,4%). Средняя масса детей при рождении составила 2744 гр (s = 493,2). 12 – были недоношенными, 11 – имели внутриутробную гипотрофию. Большинство детей (60%) имели ту или иную сопутствующую патологию, среди которой преобладали: перинатальное поражение центральной нервной системы (n = 12), пневмония (n = 10), врожденные пороки сердца (n = 5), болезнь Дауна (n = 3). С целью проведения исследования все новорожденные были условно разделены нами на три группы: 1. 27 пациентов с кишечным анастомозом по типу «конец в конец» без адаптации сегментов; 2. 11 пациентов с адаптированными кишечными анастомозами швом с «переменным шагом» (при условно малой диспропорции диаметров сшиваемых кишечных сегментов); 3. 22 пациента с адаптированными кишечными анастомозами (рис. 1) по методике J.H. Louw (при выраженной диспропорции диаметров сшиваемых сегментов). Рисунок 1 Адаптированный анастомоз тонкой кишки по методике J.H. Louw  При поступлении в стационар всем детям проводилось стандартное физикальное и клиническое исследование, в большинстве наблюдений дети требовали госпитализации в отделение реанимации новорожденных. Диагностика непроходимости кишечника включала: клинический анализ, обзорную рентгенографию в вертикальном положении пациента. При подозрении на мальротацию выполняли ирригографию с барием. Всем новорожденным проводили стандартную предоперационную подготовку, которая включала катетеризацию центральной вены, инфузионную терапию, по показаниям плазмо- и гемотрансфузию, ведение антибиотиков широкого спектра действия. В качестве операционного доступа в 34 случаях (56,6%) использовали правостороннюю трансректальную лапаротомию, у 26 новорожденных - поперечную лапаротомию (43,3%). При выраженной диспропорции кишечных сегментов хирургический прием включал в себя ревизию органов брюшной полости, экономную резекцию расширенного сегмента тонкой кишки и формирование адаптированного анастомоза. Использовали непрерывный однорядный серозно-подслизистый кишечный шов Пирогова-Бира формируемый биодеградирующими шовными материалами. Клиническое исследование включало в себя анализ активности перистальтики, критериев пассажа по желудочно-кишечному тракту, длительности парентерального, зондового энтерального и самостоятельного полноценного питания, а также послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде умерли четыре новорожденных, летальность составила 6,6%. Экспериментальная часть работы была выполнена на базе Саратовского государственного университета им. Н.Г. Чернышевского (ректор – профессор Л.Ю. Коссович), кафедры математической теории упругости и биомеханики. Построение математической модели кишечной трубки новорожденного основывали на механических характеристиках ткани тонкой кишки новорожденного (предельной разрывной нагрузке, предельной деформации, модуле упругости), полученных в ходе исследования 100 сегментов тонкой кишки десяти новорожденных, погибших от интеркуррентной патологии (разрешение комитета по этике Саратовского ГМУ, 14 июня 2006 г.). Биомеханические параметры ткани кишечной стенки определяли с использованием исследовательского комплекса TIRA test 28005 (Германия), включавшего разрывную машину, блок управления и компьютер со специальным программным обеспечением. Экспериментальные исследования проводили в первые сутки с момента извлечения материала из организма. Силу натяжения нити, которую хирург прикладывает при формировании кишечного шва, также определяли с использованием исследовательского комплекса TIRA test 28005 (Германия). Один конец лигатуры был закреплен в клемме зажима разрывной машины. За другой конец 10 опытных детских хирургов с закрытыми глазами прикладывали усилие, равное силе натягивания нити при формировании непрерывного шва кишечного анастомоза (каждый испытуемый повторял процедуру 10 раз). Учитывался средний результат. Построение математической модели зоны кишечного соустья выполняли при помощи пакета прикладных программ ABAQUS. Состояние упругой стенки кишки описывали уравнениями Ламе:   Где: и - упругие постоянные Ламе (характеризуют упругие свойства тела)  E - модуль Юнга, G - модуль сдвига, ν - коэффициент Пуассона, ui – перемещения, Q - объемное расширение частиц твердого тела, 2- оператор Лапласа. Принципиально создание модели включало создание геометрии модели, задание свойств моделируемого материала, разбиение на сетку конечных элементов, задание нагрузки, расчет полученных данных и просмотр полученных результатов. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0» ( StatSoft, 1999). Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Сравнение двух независимых групп по качественным признакам – при помощи анализ таблица сопряженности и критерия 2 Пирсона. Сравнение двух независимых групп по количественным признакам – при помощи критерия Манна – Уитни. Сравнение трех независимых групп по количественному признаку – при помощи критерия Краскела-Уоллиса. Анализ вероятности наступления изучаемого исхода методом Каплана-Мейера, сравнение двух независимых групп по вероятности наступления изучаемого исхода методом Гехана-Вилкоксона. Описательная статистика непараметрических признаков включала расчет медианы, интерквартильного размаха, среднего значения, среднего квадратичного отклонения. Результаты клинико-экспериментальных исследований и математического моделирования Для построения математической модели кишечного анастомоза были проведены исследования механических характеристик ткани тонкой кишки новорожденного (предельной разрывной нагрузки, предельной деформации, модуля упругости). Анализу были подвергнуты продольные и поперечные образцы кишки, что представлялось важным для моделирования гидродинамической нагрузки в зоне адаптированного анастомоза. В ходе первого этапа выполняемого эксперимента были получены данные по модулю упругости ткани тонкой кишки новорожденного (табл. 2 и 3). Таблица 2 Значение модулей упругости продольных образцов ткани тонкой кишки новорожденного
Средний модуль упругости для продольных образцов тонкой кишки новорожденного составил 11,89 Н/мм2, а для поперечных – 14,9 Н/мм2, что характеризовало кишку, как идеально упругий материал, способный выдержать большие нагрузки. Таблица 3 Значение модулей упругости поперечных образцов ткани тонкой кишки новорожденного
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Е. Б. Особенности гражданско-правового регулирования договора патентной... Абдакимова, Д. А. Источники международного права интеллектуальной собственности : автореферат диссертации на соискание ученой степени... |  | Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата филологических наук. Саратов, 1974 Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации... | | 14. 01. 17 – хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
| 14. 01. 07 – глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | 14. 01. 07– глазные болезни Автореферат диссертации на соискание... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | | 14. 01. 17 – Хирургия автореферат диссертации на соискание ученой... «Средняя общеобразовательная школа №19 с углубленным изучением отдельных предметов» |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный... | | Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Москва-2009 Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата сельскохозяйственных... Ведущая организация – фгоу впо кемеровский государственный сельскохозяйственный институт | | А. Г. Свинаренко Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации... |
| Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... Методы оказания первой помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях | | Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских... На догоспитальном этапе при непосредственном неврологическом обследовании пациента с мозговым инсультом предварительный вывод о том,... |
| Тема доклада Котюрова М. П. Лингвистическое выражение связности речи в научном стиле (сравнительно с художественным) : Автореферат диссертации... | | Автореферат Диссертации На соискание ученой степени кандидата психологических наук по теме Оборудование: изображения гербов на листах, кроссворд, выставка литературы, энциклопедия, таблички, учебник по истории Саплина Е.... |
