Клиническое обследование больных хроническим гнойным средним отитом
Многочисленные жалобы в период обострения, условно можно разделить следующим образом: усиление гноетечения, болевой синдром в области уха, головная боль, повышение температуры тела, снижение слуха, появление головокружения, нарушение координации. Не описывая детально клинические проявления при ХГСО, мы представили наиболее частые жалобы в таблице 3.
Таблица 3
Жалобы предъявляемые больными ХГСО в период обострения по результатам собственных исследований.
Форма ХГСО
|
Жалобы
|
Оторея
|
Снижение слуха
|
Боль в ушах
|
Голово-
кружение
|
Головная боль
|
Эпитимпанит
|
30
|
19
|
24
|
13
|
14
|
Мезотимпанит
|
22
|
24
|
13
|
4
|
15
|
Эпимезотимпанит
|
18
|
16
|
15
|
3
|
14
|
Всего:
|
70
|
59
|
52
|
20
|
43
|
Как видно из таблицы, наиболее частой жалобой у большинства из этих больных было гноетечение из уха – 70 человек (77,8%), жалобы на болевую симптоматику в области уха и сосцевидного отростка предъявляли 52 пациента (57,8%). Жалобы, указывающие на вестибулярные нарушения – головокружение, неустойчивость при ходьбе, чувство тошноты или рвоты, предъявляли 20 пациентов (22,2%). Снижение слуха отмечали 59 больных (65,5%). При аудиологическом исследовании характер аудиологической кривой практически у всех больных носил смешанный характер с различным костно-воздушным интервалом. При этом обнаружено превалирование смешанных форм тугоухости у пациентов с ХГСО, причем выраженность нарушения остроты слуха и наличие сенсорного компонента указывающих на интоксикацию внутреннего уха, зависят во многом от длительности протекания хронического процесса.
Результаты микробиологических исследований при хроническом гнойном среднем отите
Всем больным проводили традиционное микробиологическое исследование, которое включало в себя выделение чистой культуры микроорганизмов и их идентификацию (включая облигатно-анаэробных микроорганизмов), хроматографическое исследование смыва содержимого антрума на присутствие метаболитов анаэробов – летучих жирных кислот (ЛЖК).
У всех больных которым было произведено исследование отделяемого из уха и содержимого антрума на присутствие микроорганизмов аэробного спектра, получены следующие результаты: рост бактерии был получен у 21 больного, у 9 при посеве в аэробных условиях роста микроорганизмов не получено. Из 21 пациента, у которых был получен рост микроорганизмов, монофлора была высеяна в 9 (42.8%) случаях, ассоциации микроорганизмов у 12 (57,1%) пациентов. Всего выделено 119 штамов аэробных микроорганизмов, из них: S. saprophyticus 14 (11,8 %), S. aureus 10 (8,4%), S. epidermidis – 18 (15,1%), E. coli – 13(10,9%), энтерококки (B. faecalis, B. faecium) – 16 (13,4%), Str. pyogenes – 8 (6,7%), Pseudomonas aeruginosa – 19 (16,0%), Bacillus spp. – 11 (9,2%), Proteus spp. - 10 (8,4%).
Всем больным производилось исследование аэробной микрофлоры в послеоперационном периоде. При этом изменение микрофлоры отмечено у 12 больных (40,0%), отсутствие роста микроорганизмов у 11 (36,7%). У 7 (23,3%) сохранился тот же характер микрофлоры, как и до операции, таким образом, аэробные бактерии высеивались в послеоперационном периоде у 19 больных (63.4,7%), несмотря на санирующий характер операции и применение тампонов с антибактериальными препаратами.
Исследование чувствительности аэробной микрофлоры к антибиотикам проводилось методом диско-диффузионным методом.
Чувствительность к 1-2 антибиотикам была у 36 штаммов (30,0%), к 3-5 антибиотикам у 22 штаммов (18,5%), высокая чувствительность к 10-12 антибиотикам отмечена у 14 штаммов (11,8%), поливалентная резистентность отмечена у 23 штаммов микроорганизмов (19,3%) Pseudomonas aeruginosa, E. coli и Proteus spp.. При этом наибольшая чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов отмечена к препаратам фторхинолонового ряда, полимиксину, низкая чувствительность выявлена к антибиотикам групп тетрациклинов, пенициллиннев и макролидам.
При проведении параллельного микробиологического исследования в аэробных и анаэробных условиях, стерильных посевов не было получено. Облигатно-анаэробные микроорганизмы выделены в патологическом материале, полученном от 12 больных. При этом анаэробы в виде монокультур обнаружены у 3 пациентов, анаэробно-анаэробные ассоциации у 2, аэробно-анаэробные ассоциации у 9 и микроорганизмы аэробного спектра в виде монокультур и в ассоциациях у 6 пациентов. Таким образом, в патологическом отделяемом из уха у 5 больных были выявлены только анаэробные микроорганизмы. Всего выделено 19 штаммов облигатно-анаэробных микроорганизмов, в том числе: Peptostreptococcus anaerobius – 6, Peptococcus magnus – 4, Bacteroides asaccharolyticus – 3, Bacteriodes melaninogenicus – 3, Fusobacterium nucleatum -1, Bacteroides ruminicola – 2.
При исследовании отделяемого из антрума, взятого интаоперационно и в дальнейшем из послеоперационной полости при первой перевязке, а также при последующих перевязках на присутствие в нем метаболитов анаэробных микроорганизмов – ЛЖК. Оценку участия анаэробных микроорганизмов в патологическом процессе производили по суммарной метаболической активности (количественной сумме концентрации ЛЖК в данном исследовании). С целью изучения связи между участием анаэробных микроорганизмов в патологическом процессе и выраженностью деструктивных изменений, в исследование были введены следующие параметры: величина кариозной полости сосцевидного отростка (измерялась в мм., после окончания санирующей части операции), выраженность блока адитуса, малый размер перфорации, наличие обтурируещего полипа наружного слухового прохода, плохая проходимость слуховой трубы 1-4ст.), наличие холестеатомы, общая тяжесть процесса (которая исчислялась в виде суммы факторов: размера кариозной полости, наличия осложнений и перифокальных разрушений: обнажение оболочек мозга, фистулы полукружного канала, разрушение канала лицевого нерва), выраженность нейросенсорного компонента, величина костно-воздушного разрыва (в дБ), а также степени снижения слуха после операции (в дБ).
По результатам исследования ЛЖК были выявлены в содержимом антрума у всех больных, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Результаты исследования суммарной метаболической активности ЛЖК представлены в таблице 4.
Таблица 4
Распределение больных в зависимости от величины суммарной
метаболической активности летучих жировых кислот (n=30)
Величина суммарной метаболической активности (ммоль/л)
|
При заборе из антрума во время операции
|
При заборе из послеоперационной полости при перевязках
|
Высокая (1,0 ммоль/л)
|
5
|
2
|
Средняя (0,15-1,0 ммоль/л)
|
7
|
5
|
Низкая (0,0015-0,1 ммоль/л)
|
8
|
9
|
Очень низкая (0,0002-0,001 ммоль/л)
|
10
|
14
|
Всего:
|
30
|
30
|
Из таблицы следует, что у 12 больных во время операции и у 7 больных в послеоперационном периоде были получены довольно высокие и средние концентрации метаболитов анаэробных бактерий, что свидетельствует об активном участии этих микроорганизмов в гнойно-воспалительном процессе при хроническом гнойном среднем отите, как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Низкие и очень низкие концентрации метаболитов у 18 больных в дооперационном и у 23 больных в послеоперационном периоде, свидетельствуют о вегетировании анаэробных микроорганизмов в полостях среднего уха у этих больных, однако неблагоприятные условия для их развития (достаточная аэрация) не позволяла достичь высоких концентраций. Следует отметить, что у 3 больных в послеоперационном периоде концентрация метаболитов возросла по сравнению с исходной за время нахождения в послеоперационной полости тампона, а затем при последующих перевязках и ведении раны открытым способом снизилась до низких и очень низких показателей.
На основании корреляционного анализа выявлена высокая степень корреляции между суммарной метаболической активностью анаэробных условий (0,588). Низкая корреляция была отмечено между суммарной метаболической активностью и размерами кариозной полости (0,300), проходимостью слуховой трубы (0,376), наличием холестеатомы (0,386). Корреляция между выраженностью нейросенсорного компонента тугоухости и величиной костно-воздушного интервала с суммарной метаболической активностью оказалась низкой – соответственно 0,129 и 0,132, в то время, как корреляция между суммарной метаболической активностью анаэробов и степенью послеоперационного изменения слуха оказалась выше – 0,305.
Другие исследованные параметры (размер перфорации, проходимость слуховой трубы, величина нейросенсорного компонента, величина костно-воздушного разрыва) оказались ниже 0,500 и, таким образом, значимость этих факторов несущественна.
Исследована зависимость тяжести процесса в среднем ухе от величины суммарной метаболической активности анаэробов, данные этого исследования приведены в таблице 5.
Таблица 5
Распределение больных по клинической и хроматографической
характеристикам (n=30) на основании кластерного анализа
Метаболическая активность анаэробов
|
Тяжесть течения процесса
|
Тяжелая
|
Средней тяжести
|
Всего
|
Высокая и средняя
|
75,0%
(66-84%)
|
25,0%
(16-34%)
|
100%
12 больных
|
Низкая и очень низкая
|
11,1%
(4-32%)
|
88,9%
(68-96%)
|
100%
18 больных
|
Примечание: в скобках нижняя и верхняя граница доверительного интервала (p=0,005)
|
По результатам исследования можно судить о роли анаэробной микрофлоры в развитии и особенностях течения ХГСО. Чем выше концентрация метаболитов анаэробных бактерий в очаге хронического воспаления, тем тяжелее протекает кариозный процесс, возникает больший объем разрушений и осложнений.
Изучение содержания метаболитов анаэробных бактерий во время операции в антруме и их содержание в послеоперационной полости, при первой перевязке (на 3-4 сутки) и при последующих перевязках, когда рана достаточно долго остается открытой и аэрируемой, показало, что с момента операции до первой перевязки концентрация метаболитов уменьшается в 1,2-1,5 раза, а со времени первой перевязки до 6-7 суток – в 3-4 раза, таким образом, адекватная аэрация является важнейшим фактором лечения анаэробной инфекции. Исходя из этого следует, что анаэробные микроорганизмы играют значительную роль в формировании деструктивных изменений при ХГСО.
Обсемененность послеоперационной полости, несмотря на санирующий характер операции и применение турунд с антибиотиками, остается высокой: 68% больных у которых были выделены микроорганизмы аэробного спектра и у 100% с выделенными облигатно-анаэробными бактериями. Ограниченные возможности общей и местной антибактериальной терапии, увеличение концентрации анаэробных микроорганизмов в послеоперационном периоде в закрытых условиях позволяет придти к заключению о целесообразности открытого способа операции на ухе для обеспечения полноценной санации кариозного процесса при деструктивных формах хронического гнойного среднего отита. Важнейшим фактором лечения анаэробной инфекции является создание аэробных условий.
Варианты хирургического вмешательства при хроническом гнойном среднем отите, использованные в работе
Всем наблюдаемым нами больным (90 человек), было проведено хирургическое лечение. Применение того или иного объема хирургического вмешательства зависело от данных клинического обследования, длительности процесса, аудиологического и рентгенологического исследований, данных КТ, которые являлись одним из решающих факторов выбора метода хирургического вмешательства.
В I группе больных (50 пациентов), у которых был диагностирован ХГСО в стадии обострения с холестеатомой и распространенной деструкцией височной кости, наличием грануляций в антруме с блоком адитуса, проводилась методика открытой аттикоантромастоидотомии. Суть операции заключалась в полном удалении латеральной стенки аттика, снятии задней и задневерхней стенки наружного слухового прохода, удалении мостика и сглаживании шпоры до ампулы горизонтального полукружного канала и ревизии системы звукопроведения. По существу производилась санирующая общеполостная операция с объединением клеток сосцевидного отростка, удаление патологически измененных тканей с широким сообщением с наружным слуховым проходом. При этом варианте операции создается возможность визуализации и хирургической санации всех отделов среднего уха.
Во II группе больных (40 пациентов), у которых был диагностирован ХГСО с остеитом в сочетании с явлениями мукозита, с умеренно выраженным деструктивным процессом и умеренными грануляциями без блока адитуса, мы проводили санирующую операцию с вариантом закрытой антромастоидотомии. При этой операции сохраняли полностью или удаляли частично заднюю стенку наружного слухового прохода, формировали «мостик», но не удаляли его полностью, и самое важное расширяли адитус и вход в барабанную полость за счет истончения латеральной стенки. Исходя из этого, все больные II группы были разделены поровну, по 20 пациентов, на две подгруппы. В I подгруппе сохраняли заднюю стенку (закрытая антромастоидотомия), а во II подгруппе частично удаляли заднюю стенку, формировали мостик, оставляли тонкий костный участок (полуоткрытая антромастоидотомия). Операция по существу заключается в хирургической санации полостей сосцевидного отростка, антрума и адитуса. Условием выполнения подобного объема операции являлось сохранение проходимости адитуса, отсутствие в нем грануляций и костной деструкции. Положительной стороной этой методики является сохранение архитектоники структур среднего уха и цепи звукопроведения. Однако, при этом ограничивается осмотр всего среднего уха и остаются невизуализированы в полной мере все отделы барабанной полости.
Всем больным мы производили пластику послеоперационной полости двумя видами лоскутов: первый вид - меатальный трапециевидный лоскут из задней стенки наружного слухового прохода, который частично накрывал слуховые косточки и частично разделял друг от друга барабанную и послеоперационную полости. Второй вид лоскута – свободный кожный трансплантат размером примерно 0,5х1см., который брался из нижних отделов наружного слухового прохода и укладывался на слуховые косточки, остатки барабанной перепонки, дно антрума, адитуса, изолируя таким образом барабанную и постоперационную полость. Всем больным производили Г-образную пластику для формирования общей полости среднего уха и слухового прохода.
Все хирургические вмешательства проводили заушным доступом, для обеспечения полной санации среднего уха. Классическую радикальную операцию и антротомию не выполняли ни одному больному, т.к. считаем, что данные методики операций при ХГСО имеют в первом случае - чрезмерную травматичность и нефункциональность, в связи с удалением звукопроводящей системы среднего уха; а во втором – малоэффективны в связи с неполной санацией среднего уха.
|
