Объем хирургического вмешательства при обострении хронического гнойно-кариозного среднего отита 14. 01. 03 Болезни уха, горла, носа
Скачать 392.66 Kb.
|
Открытая аттикоантромастоидотомия. Этот вид операции произведен 50 пациентам; 26 пациентам с эпитимпанитом, 10 пациентам с мезотимпанитом и 14 пациентам с эпимезотимпанитом. Операция производилась заушным доступом. После разреза отсепаровывались от кости мягкие ткани с надкостницей от наружной поверхности сосцевидного отростка, причем мягкие ткани отсепаровывались таким образом, чтобы хорошо обозревалась надпроходная ость (spina suprameatum), далее от задней и, частично от, нижней и верхней стенок наружного слухового прохода. Для сохранения барабанного кольца, особая осторожность требовалась при отсепаровке в медиальной части наружного слухового прохода. Далее, бором, выполнялась костная часть операции по типу Цауфаля-Левина. Последовательно снимался кортикальный слой, вскрывались, пораженные процессом, костные клетки сосцевидного отростка, вскрывался антрум и периантральные клетки. Далее аккуратно снималась задняя стенка наружного слухового прохода, под контролем микроскопа формировался мостик, который истончался и полностью снимался. Затем снималась латеральная стенка аттика, под контролем микроскопа сглаживалась шпора до уровня горизонтального полукружного канала. Полное удаление мостика необходимо производить крайне осторожно, так как сразу же под мостиком, касаясь его нижней стенки, располагаются слуховые косточки, в частности, короткий отросток наковальни. Далее, под микроскопом, производилась ревизия барабанной полости и цепи слуховых косточек. Из антрума, адитуса, барабанной полости и из области устья слуховой трубы удалялись грануляции, холестеатомные массы. Удаление грануляций производилось до полного очищения слуховых косточек, карманов и синусов среднего уха. После полного очищения слуховых косточек производилась визуальная проверка сохранности сочленений между косточками. Свободно лежащие слуховые косточки или их фрагменты удалялись. Под контролем микроскопа производилась ревизия мастоидальной полости, сглаживались ее стенки. Производилась ревизия и санация области угловых клеток, верхушечных клеток, области шпоры, области расположения фаллопиевого канала. Для изоляции послеоперационной полости от барабанной полости и слуховой трубы выкраивался трапециевидный меатальный лоскут на ножке из глубоких отделов наружного слухового прохода, размерами 1х0,5 см и укладывался на наковальню с переходом на адитус. Далее производилась пластика послеоперационной полости меатальным нижним Г-образным лоскутом. В связи с тем, что кожа наружного слухового прохода в костном отделе очень тонкая, при формировании Г-образного лоскута необходимо сохранять целостность барабанной перепонки. Сформированный лоскут укладывался в нижний отдел мастоидальной полости и подшивался к нижнему углу заушного разреза. Производилась тампонада послеоперационной полости. Рана ушивалась наглухо. Полуоткрытая антромастоидотомия с частичным удалением задней стенки наружного слухового прохода и формированием «мостика» Указанный вид операции был произведен 20 пациентам; 5 пациентам с эпитимпанитом, 9 пациентам с мезотимпанитом и 6 пациентам с эпимезотимпанитом. Среди этих больных у 6 больных была сохранена вся цепь слуховых косточек, у 2 больных обнаружена холестеатома, наковальня большей частью была лизирована, наковально-стременное сочленение сохранено. Перфорация у 12 больных не превышала ¼ площади барабанной перепонки, у 6 не превышала ½ ее площади. Операция у этой группы больных отличалась тем, что производилось максимальное истончение задней стенки наружного слухового прохода, формирование мостика, но полностью его не сносили. Факторами, позволяющими сохранять мостик, являются - отсутствие кариеса на его внутренней поверхности и хорошая проходимость адитуса. Сохранность цепи слуховых косточек, оставление мостика диктовалось функциональным сохранением слуха. Преимуществом данного вида операции перед классической операцией является частичное сохранение, задней стенки слухового прохода, при условии отсутствия блока адитуса. Тем самым создается доступ к барабанной полости и устраняется опасность повреждения цепи слуховых косточек при хирургическом вмешательстве, сохраняется уникальная архитектоника БП и возможность ее изолирования от послеоперационной мастоидальной полости, т.е. предпосылки для слухоулучшения. Закрытая антромастоидотомия с сохранением задней стенки наружного слухового прохода Предпосылкой для выполнения этого типа операции является незначительный воспалительный и грануляционный процесс в барабанной полости, аттике и адитусе, отсутствие холестеатомы и признаков деструкции кости в области «мостика». Операция проведена 20 пациентам с ХГСО; из них с диагнозом – мезотимпанит было 16 больных, а с диагнозом - эпитимпанит – 4 пациента. У всех больных была сохранена система звукопроведения, размер перфорации составлял не более ½ размера площади барабанной перепонки. Техника операции состояла в следующем: заушный разрез, отсепаровка кожи в типичном месте, костная часть операции проводится также как и при открытом типе операции. Необходимо обратить внимание на тщательность отсепаровки кожи наружного слухового прохода в области барабанно-сосцевидной щели, где кожа плотно сращена с костью. В этом месте отсепаровку тканей целесообразно производить узким острым распатором. Бором вскрывается антрум, удаляются, пораженные процессом, кариозные клетки сосцевидного отростка, задняя стенка слухового прохода снимается незначительно, мостик сохраняется. Производится ревизия адитуса. Смещается кпереди отсепарованная кожа стенок наружного слухового прохода вместе с барабанной перепонкой, производится ревизия барабанной полости, осторожно удаляются грануляции. Формирование меатального Г-образного и трапециевидного лоскута при пластике послеоперационной мастоидальной полости Общепринятым является формирование Г-образного меатального лоскута при санирующей операции для стимуляции эпидермизации трепанационной мастоидальной полости и создания широкого сообщения операционной полости с наружным слуховым проходом. Как правило, производится тугая мазевая тампонада меатального лоскута на длительное время – более 7 суток. Отрицательным моментом этого способа иногда является появление интенсивных болевых ощущений в оперированном ухе, длительное нахождение инородного тела приводит, в ряде случаев, к нагноению тампонов, нарушению дренажа в оперированном ухе, что утяжеляет послеоперационное течение. Также, в ряде случаев, прижатие лоскута тампоном оказывается недостаточным и после удаления тампона лоскут оказывается «висящим» над задним отделом мастоидальной полости, что приводит к приживлению лоскута вторичным натяжением, увеличивая сроки лечения. Учитывая эти отрицательные моменты фиксации лоскута тампоном, нами предложен новый способ фиксации Г-образного лоскута за пределами операционной раны. С этой целью, сформированный лоскут прошивается П - образным швом за его дистальный конец, отступя от края лоскута на 3-4 мм, насквозь хирургическим шелком №3 или №4. Далее, шелковая нить выводится наружу и фиксируется в заушной области отступя от края заушного разреза на 8-10 мм, над марлевой турундой пропитанной спиртом. Послеоперационная полость рыхло тампонируется мазевой турундой на 3-4 дня, шелковая нить, играющая роль основного фиксатора меатального лоскута, удаляется на 7-8 день. С целю улучшения условий эпидермизации трепанационной полости нами предложен способ пластики послеоперационной полости трапециевидным меатальным лоскутом. Для этого производится поперечный разрез кожи задней стенки наружного слухового прохода длиной 10-12 мм, отступя 12-15 мм от барабанного кольца. От краев произведенного разреза производятся два параллельных, или слегка расходящихся разреза, вниз, по направлению к барабанной перепонке, не доходя 3-5 мм. к барабанному кольцу. Таким образом, образуется трапециевидный кожный меатальный лоскут из задней стенки наружного слухового прохода. Полученный трапециевидный лоскут, благодаря длинной питающей ножке, получается достаточно мобильным и легко смещается кпереди и книзу. Свободный конец лоскута укладывается на перфорацию барабанной перепонки, слуховые косточки, адитус, аттик и частично в мастоидальную полость. При необходимости лоскут можно положить на ампулу горизонтального полукружного канала, при наличии в этой области фистулы лабиринта. Послеоперационная полость тампонируется, рана ушивается. Отграничение лоскутом зияющего адитуса и барабанной полости от мастоидальной полости, с сохранением мостика, имеет целью улучшить условия эпидермизации трепанационной мастоидальной полости за счет кожного трапециевидного лоскута, а также исключить заброс в мастоидальную полость слизи, врастание слизистой оболочки и грануляций из барабанной полости, врастание эпидермиса в барабанную полость из мастоидальной через адитус. Другим отрицательным моментом при санации среднего уха является следующее обстоятельство: мазевая марлевая тампонада мастоидальной полости, при ее удалении на 4-7 сутки, может вызвать смещение меатального лоскута или тимпанального лоскута на барабанной перепонке или слуховых косточках, что может отрицательно сказаться на результатах тимпанопластики. С другой стороны, удаление тампонов, склеившихся со стенками послеоперационной полости, вызывает повышенную кровоточивость и болезненность при первой перевязке. Нами предложен новый, более щадящий метод тампонады послеоперационной полости. Для тампонады послеоперационной полости нами использовалась резиновая полоска 0,7х2,0 см, вырезанная из перчаточной резины, две марлевые турунды длиной 2,5 см и эластический тампон, изготовленный из резинового перчаточного пальца, в который погружается полоска поролона 6,0х1,5х1,5 см, перед операцией подвергаемые стерилизации авто-клавированием. Перед укладкой в полость, элементы тампона обрабатываются раствором антибиотика, левомеколем, диоксиколем или гиоксизоном. По окончании костной части операции на ухе и формирования меатального и нижнего Г-образного кожных лоскутов и их укладки в область адитуса, аттика, барабанная перепонка прикрываются резиновой полоской. Кнаружи от полоски рыхло укладываются две марлевые турунды, прижимающие полоску к медиальной части полости. Через наружный слуховой проход вводится, ранее приготовленный, эластический тампон слепым концом в мастоидальную полость. Открытый конец тампона выстоит из наружного слухового прохода. Заушная рана ушивается наглухо. Через складки, образующиеся на поверхности эластичного тампона, происходит дренаж раневого отделяемого из послеоперационной полости. Эластический тампон удаляется на 3-4 сутки, производится тщательный туалет послеоперационной полости, марлевые турунды заменяются на новые, пропитанные антибактериальными препаратами и удаляются на 9-10 сутки, когда происходит приживление меатотимпанального лоскута. В дальнейшем послеоперационная полость ведется, как на тампонах, так и открытым способом. Применение свободного кожного трансплантата при пластике послеоперационной полости Для тампонады послеоперационной полости мы предложили новый вариант пластики послеоперационной полости с применением свободного кожного трансплантата, который формировали из нижних отделов задней стенки наружного слухового прохода. По окончании костной части операции на ухе, для накрытия слуховых косточек и разъединения мастоидальной и барабанной полостей выкраивали и укладывали фрагмент кожи слухового прохода, размером около 1см. в длину и 0,6 см. в ширину. Сверху кожный лоскут накрывали резиновой полоской. Кнаружи от полоски производилась рыхлая тампонада марлевой турундой. Свободный кожный трансплантат применялся у 50 больных ХГСО. Из них этот вид пластики был применен у 30 больных с открытой аттикоантромастоидотомией, и у 20 больных с закрытой антромастоидотомией, при первом варианте операции (частичным удалением задней стенки наружного слухового прохода). Всем оперированным больным одномоментно с меатальным и свободным кожным трансплантатом производилась Г – образная пластика. (За исключением третьей группы больных (20 человек) при котором сохраняли заднюю стенку наружного слухового прохода). БЛИЖАЙЩИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОСТОЯНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПОЛОСТИ Большинство, оперированных нами больных (90 пациентов), были обследованы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Ближайшие результаты, в срок через 1-1,5 месяцев после операции, прослежены у 90 пациентов. Отдаленные результаты, в срок 1-1,5 года прослежены у 44 пациентов. Проводилось исследование послеоперационной полости и слуховой функции. Для анализа состояния послеоперационной полости нами выделены 3 группы больных. В первую группу вошли 40 пациент, им была произведена пластика трапециевидным меатальным лоскутом, прикрывающим слуховые косточки, адитус, аттик, и разграничивающим барабанную полость от мастоидальной. Во вторую группу вошли 50 пациентов, которым была произведена пластика свободным кожным лоскутом. В третью группу вошли 25 пациентов, которым применялся стандартный Г-образный лоскут. (По данным архивного материала). Результаты состояния послеоперационной полости приведены в таблице 6. Таблица 6 Результаты состояния послеоперационной полости в ближайшем и отдаленном периодах после операции
Анализ данных, приведенных в таблице, позволяет придти к заключению, что применение меатотимпанального трапециевидного лоскута, укладываемого на слуховые косточки, адитус и аттик при операциях, позволяет ускорить процесс полной эпидермизации мастоидальной полости, в среднем, на 10 суток, по сравнению с теми больными у которых не применялся меатотимпанальный лоскут или больными с «малым» меатотимпанальным лоскутом, что по-видимому, обусловлено тем, что нарастание эпидермиса в мастоидальной полости идет с двух лоскутов – трапециевидного меатотимпанального и нижнего Г-образного – навстречу друг другу и, таким образом, расстояние, которое проходит нарастающий эпидермис, сокращается. В отдаленном периоде, после наших операций стойкая полная эпидермизация мастоидальной полости отмечена у 90,8% больных, в то время как после классической санирующей операции у - 80,0%. Это мы объясняем тем, что операции с формированием меатотимпанального лоскута позволяют отграничить мастоидальную полость от барабанной полости, содержащей слизистую оболочку. Соответственно, в меньшем проценте случаев (20,2%) было разрастание патологических грануляций в послеоперационной полости в раннем послеоперационном периоде. Образование «отшнуровавшейся» мастоидальной полости во всех группах больных оказывается приблизительно одинаковым – 5,3%, 4,0% и 8,0% и, по нашим наблюдениям, встречается у больных с мастоидальной полостью небольших размеров, при большой кривизне мастоидальной полости. Таким образом, применение меатотимпанального трапециевидного лоскута позволяет ускорить сроки наступления полной эпидермизации, позволяет сделать ее более стойкой, сократить или закрыть перфорацию барабанной перепонки у большего числа больных. Использование свободного кожного лоскута позволяет ускорить стойкую полную эпидермизацию мастоидальной полости, в результате отграничения мастоидальной и б/полости, и следовательно слизистую оболочку от эпидермизации. Начало эпидермизации у больных с меатальным трапециевидным лоскутом и свободным кожным лоскутом практически совпадают, тогда, как сроки эпидермизации при Г-образном способе пластики значительно удлиняют послеоперационный период. ВЫВОДЫ 1. По нашим данным (ЛОР-отделении 1 ГКБ им. Н.И. Пирогова) в настоящее время пациенты с обострением хронического гнойного среднего отита составляют 7,5% от общего числа экстренно госпитализируемых больных, и 41,3% - среди больных с заболеваниями уха. 2. Анаэробная инфекция является доминирующей (около 65%) у больных различными формами хронического воспаления среднего уха, при этом в большинстве случаев (71%) встречаются ассоциации микроорганизмов: анаэробно-аэробных, анаэробно-анаэробных и аэробно-аэробных. 3. У пациентов с хронической воспалительной патологией среднего уха в стадии обострения хирургическое вмешательство на среднем ухе должно носить санирующий слухосохраняющий характер, при котором оптимальный санирующий эффект достигается при заушном подходе. 4. Нами доказано, что открытая аттикоантромастоидотомия эффективна при выраженном деструктивном процессе в височной кости с холестеатомой; полуоткрытая антромастоидотомия эффективна при хроническом гнойном среднем отите без холестеатомного процесса и при умеренном блоке адитуса; закрытая антромастоидотомия - эффективна при незначительной выраженности деструктивных изменений и отсутствии блока адитуса. 5. Пластика послеоперационной полости свободным кожным лоскутом и трапециевидным лоскутом позволяет добиться эпидермизации в послеоперационном периоде в более ранние сроки (в среднем на10 суток), чем Г - образным лоскутом. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Открытая аттикоантромастоидотомия является оптимальным методом санации среднего уха у больных с деструктивными формами хронического гнойного среднего отита в стадии обострения. 2. Закрытая антромастоидотомия предпочтительнее при недеструктивных формах хронического гнойного среднего отита и при хорошей проходимости адитуса. 3. Меатальный трапециевидный лоскут и свободный кожный лоскут являются основой эпидермизации послеоперационной полости у больных хроническим гнойным средним отитом и укорачивают сроки заживления послеоперационной полости. 4. Бактериологическое исследование необходимо проводить, как в аэробных, так и анаэробных условиях, что позволяет практически в 100% случаев определить этиологию заболевания. СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Современная эндоскопическая диагностика заболеваний среднего уха... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Особенности холестеатомы наружного и среднего уха у детей 14. 00. 04 Болезни уха, горла и носа Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Опухоли и опухолеподобные образования наружного уха. Клиника, диагностика,... Руководство для работников приемных пунктов предприятий химической чистки и крашения (утв. Минбытом рсфср 20. 06. 1990) |  | Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01.... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Компьютерная стабилометрия в оценке реабилитации пациентов после... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Особенности функционального состояния слизистой оболочки носа в различные... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... |
| Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| Роль и значение вестибулярной системы в физиологической функции зрительной... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Рабочая программа дисциплины «Избранные вопросы оториноларингологии» Минобрнауки РФ от 16. 03. 2011 г. №1365; паспорта специальности научных работников 14. 01. 03 болезни уха, горла, носа, учебного... |
| Оториноларингология Ознакомить студентов с распространенностью и значимостью заболеваний уха, носа и горла в общей патологии | | Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... |
| Клиническая значимость носовой обструкции у пациентов с синдромом... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические... Зателепин Олег Кимович кандидат юридических наук, доцент, помощник заместителя Председателя Верховного Суда Российской Федерации... |
| Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных... Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998... | | Курс детской хирургии Зав кафедрой: доц. А. П. Шмаков Преподаватель:... Согласие родителей при госпитализации ребенка на проведение необходимых исследований и хирургического вмешательства: получено |
