Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами
О влиянии показателя отношения диаметра фиброзного кольца АО и ЛА на последующее течение госпитального этапа сообщалось и ранее (Svensson G. et al., 2002; Fullerton D.A. et al., 2003; Hraska V. еt al., 2004; Alphonso D.A. et al., 2004). В отличие от указанных данных, впервые установлено, что неосложненное течение госпитального периода имело место при конкретных интервалах Index_AOLA от 0,68 до 0,96. В то же время, при увеличении Index_AOLA от 1,1 до 3,88 у пациентов развивается сердечная или сердечно-легочная недостаточность.
Впервые выявлено влияние отношения диаметра фиброзного кольца ЛА к диаметру ствола ЛА, условно названном «легочно-легочным» индексом, на течение послеоперационного периода.
Результаты проведенного анализа позволили впервые обратить внимание на особые условия, при которых неизбежно возникновение СЛН после операции Росса: комплекс четырех факторов, взаимно усиливающих негативное влияние (таблицы 3 и 4, глава III). Выявление комплекса симптомов Index_AOLA 1,11-1,15; фракция укорочения 40-20; SLK 49-52%; диаметр ствола ЛА 22-27мм должно сразу насторожить клиницистов из-за высокой вероятности развития СЛН в послеоперационном периоде.
Достоверность полученных результатов и обоснованность
выводов и рекомендаций
Результаты получены с применением сертифицированного оборудования, воспроизводимы. Дизайн исследования включал мероприятия по предупреждению предвзятости (систематических ошибок): стратификация по факторам риска, влияющим на клинический исход, рандомизация (раскрытие кода по телефону), маскирование (от оценщика).
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки базы данных, включающей 108 пациентов, которым выполнена операция Росса, - с учетом требований доказательной медицины (интервальный метод сравнения вероятностей клинических исходов, ДИ95%, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были заблаговременно опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Научная и практическая (клиническая) значимость полученных новых научных знаний
Проведенное исследование позволило выявить группу риска по единственно прогнозируемому осложнению послеоперационного периода – сердечно-легочной недостаточности. Определены количественные характеристики «легочно-легочного индекса» для формулирования противопоказаний к операции Росса. Включение численных значений интервалов аорто-легочного индекса позволило разработать алгоритм отбора больных на операцию Росса и определять индивидуальную хирургическую тактику.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
С ноября 1998 по февраль 2004 года замена аортального клапана аутологичным легочным клапаном была выполнена у 56 пациентов (Группа 1). Среди них 19 женщин и 37 мужчин. Возраст 25 пациентов был моложе 15 лет. Изолированный АоС был диагностирован у 20 пациентов, у 16 – сочетанный аортальный порок и 20 больных имели изолированную АоН. Десяти пациентам ранее выполняли операцию на сердце (девять комиссуротомий, одно протезирование клапана). 39 пациентов соответствовали I или II, 15 пациентов – III, и два пациента – IV функциональному классу NYHA. Фиброзное кольцо «неоаорты» не редуцировали и не укрепляли. Среднее время ИК было 278,4±16,8 минут (M±m), среднее время окклюзии АО составило 194,6±7,4 минут.
С апреля 2004 г. по ноябрь 2006 г. замена аортального клапана аутологичным легочным клапаном (операция Росса) была выполнена 52 пациентам (Группа 2). Среди них 10 женщин и 42 мужчины. Возраст пятерых пациентов был моложе 15 лет. Изолированный АоС был диагностирован у 14 пациентов, у 14 – сочетанный аортальный порок и 24 имели изолированную АоН. Двум пациентам ранее выполняли операцию на сердце (одна аортальная комиссуротомия, одна одномоментная пластика аортального клапана и ДМЖП). 23 пациента соответствовали I или II, 26 пациентов – III, три пациента – IV функциональному классу NYHA. Имплантация легочного аутографта производилась отдельными П-образными швами с наложением второго ряда обвивного шва. Среднее время ИК было 250,1±15,2 минут, среднее время окклюзии АО составило 182,3±7,2 минут. Никому из пациентов антикоагулянты и цитостатики не назначали.
Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel® 2003. Статистическая обработка материала c использованием программного обеспечения Data Mining (программа «Wiz Why»), Statistica 6.0® (StatSoft®, США), а также Microsoft Excel® 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft®, США). Достоверность полученных результатов оценивали для p < 0,05. Соответственно, уровень значимости выводов мы определили как p < 0,05. Средние величины представлены в виде M ± m, различия между средними значениями считались достоверными при значении p < 0,05.
Сопоставление результатов Data Mining с клиническими данными (факторный дизайн, случай-контроль) выполнено при помощи многозадачного фильтра программы Exсel. На основании обобщения результатов исследования сформулирован новый отечественный алгоритм отбора пациентов на операцию Росса.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT-6; рентгенографические аппараты «Новорент» («Дигирент», Новосибирск); цифровая рентгеновская установка «Baccara; эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid» (модель 7), «Acuson» 128 XP/10, «Sonos» 4500; моноплановая ангиографи-ческая установка «Advantex» LCV и двуплановая установка «Advantex» LC/LP; высокопольный мультиспиральный рентгеновский томограф «Somatom Sensation 4» и магнитно-резонансный томограф «Signa Infinity».
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Автор лично проводила отбор пациентов на операцию Росса, а затем курировала их в послеоперационном периоде, осуществляла последующее диспансерное наблюдение оперированных пациентов. Автор проанализировала медицинскую документацию, провела статистическую обработку материала, выполнила анализ и дала научную интерпретацию полученных результатов. В соавторстве написала и опубликовала три печатные работы в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, в которых отражены полученные новые научные результаты, а также главу в изданной тематической монографии.
Реализация и внедрение результатов исследования
Предложенный метод анестезии на основе МБПС внедрен в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации ФГЛПУ «НКЦОЗШ» и МУЗ ЦГБ № 1 г. Ленинска-Кузнецкого. Основные положения диссертационной работы используются для проведения занятий на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей».
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Проведение клинического исследования одобрено локальным этическим комитетом (ЛЭК), протокол от 12 июня 2005 г №1. Регистрационный номер клинического исследования в Минздраве России 123-05 (дата регистрации 3 марта 205 г).
Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на Первом Всероссийском съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (г. Улан-Уде, 2005 .), Первом Всероссийском съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (г. Томск, 2005 г.), опубликованы в центральной научно-медицинской литературе.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них статей
в центральной печати – три, тезисов – восемь, в соавторстве опубликована глава в монографии «Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) в хирургическом лечении пороков аортального клапана».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 148 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 72 источника (из них 59 зарубежных). Работа содержит 29 таблиц и 19 рисунков, приведены 30 клинических примеров.
Основные положения, выносимые на защиту:
Среди дооперационных показателей на течение госпитального этапа операции Росса решающее влияние оказывает исходная анатомия аортального порока и, в первую очередь, величина аорто-легочного индекса.
Подавляющее большинство осложнений госпитального этапа операции Росса связано с последствиями интраоперационного нарушения перфузии коронарных артерий.
Разработанный алгоритм может быть положен в основу современной системы отбора больных на операцию Росса и позволяет детализировать индивидуальную хирургическую тактику.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ |
