Проблема тромбофилических осложнений в акушерстве
Скачать 0.88 Mb.
|
- Сознание - Состояние кожных покровов - АД - ЧСС - ЧД - Диурез - Объем теряемой крови Принципы коррекции острой гиповолемии: - Обеспечить оптимальную оксигенацию - Остановить кровотечение - Обеспечить венозный доступ и начать инфузию - Поддержать сократимость миокарда - Обезболить - Доставить в ЛПУ Инфузионная терапия акушерских кровотечений - Катетеризация 2 перифирических вен (катетеры №№14-16) - Инфузия кристаллоидов (физиологический раствор) в объеме: - при потере до 20% ОЦК - 2-2,5:1 от объема теряемой крови, - при потере от 20% и более ОЦК - 3:1 от объема теряемой крови - Инфузия растворов гидроксиэтилированного крахмала (инфукол, рефортан, ХАЕС): 33 мл/кг в сутки для 6% растворов, 26мл/кг в сутки для 10% растворов – желательно использовать реаниматологами - Обеспечить подачу кислорода со скорость 8 л в минуту Примечание: нет необходимости в применении плазмозаменителей (декстран), в больших дозах могут быть опасны. Методы временной остановки кровотечения: - Наружный массаж матки (часто, каждые 5-10 мин на этапе транспортировки) – помогает при гипотонических кровотечениях - Пережатие брюшной аорты - Двуручное сдавление матки - Клеммы по Бакшееву – наложение на боковые стенки шейки матки зажимов, как можно глубже до свода влагалища. Важно: по 3-4 зажима с каждой стороны (всего 6-8), низведение матки за шейки к выходу из влагалища и загнуть концы зажимов кверху под углом 90 гр или более - Баллонная тампонада полости матки – введение в полость матки силиконового катетера, который затем заполняется 180-360 мл физ раствора, раздувается и оставляется в матке на 12-24 часа - Тампонада стерильным марлевым материалом разрывов мягких тканей влагалища, промежности, половых губ (только если есть кровотечение) Двуручное сдавление матки.
Сдавление брюшной аорты и определение пульса на бедренной артерии.
Принципы диагностики шока любой этиологии:
- Кровотечение в раннем сроке беременности - Кровотечение в позднем сроке беременности или в родах - Кровотечение после родов - Инфекция - Травма
- Частый слабый пульс (110 уд в 1 мин и более) - Низкое АД (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.)
- Бледность (особенно внутрен поверхности век, ладоней или вокруг рта) - Повышенная потливость или холодная липкая кожа - Одышка (30 дыханий в минуту и более) - Беспокойство, спутанное сознание или бессознательное состояние - Олигурия менее 30 мл/час. Принципы терапии шока любой этиологии: - Позовите на помощь! Мобилизовать бригаду реанимации - Оцените ЧСС, АД, ЧД, температуру - Поверните женщину на бок для снижения риска аспирации - Согрейте женщину, но не перегревайте - Поднимите пациентки ноги для увеличения возврата крови к сердцу - Начните в/венную инфузию со скорости 1 литр за 15-20 минут (физ. раствор, нехолодный), используя катетер №16 или более (в 2 вены) - Перелейте не менее 2-х литров (2-ой литр за 40 минут) раствора в течение часа (при геморрагическом шоке объем инфузии в 2-3 раза больше объема кровопотери, скорость введения выше) - При шоке не давать жидкость перорально! - Контроль жизненно важных функций и объема кровопотери каждые 15 мин - Акушерские приемы борьбы с кровотечением: утеротоники внутривенно, методы временной остановки кровотечения - Если не удается катетеризировать периферическую вену – венесекция - Катетеризация мочевого пузыря - Кислород 6-8 л/мин через маску или носовую канюлю - Повторная оценка состояния через 30 минут реанимации: пульс 90 и менее, систолическое АД 100 мм рт.ст., увеличение диуреза, улучшение сознания Примечание: прикроватный тест на свертываемость: наберите 2 мл венозной крови в сухую чистую пробирку, согревайте в руке до 37°, через 4 мин медленно наклоните пробирку, посмотрите, образовался ли сгусток, затем наклоняйте пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется. Замедленное образование сгустка (более 7 мин) или образование мягкого сгустка, основание заподозрить коагулопатию. Профилактика кровотечений 1. Планирование беременности, подбор контрацепции, уменьшение числа абортов 2. Правильное ведение беременности: выбор оптимальных и своевременных методов родоразрешения при гестозах, диагностика врожденных и приобретенных коагулопатий 3. Правильное ведение родов: не злоупотреблять длительной родостимуляцией окситоцином, своевременно принимать решение о кесаревом сечении, правильное ведение 3 периода 4. Правильное введение утеротонических препаратов (в течение 1-ой минуты после рождения плода, не позднее) 5. Тщательное наблюдение в послеродовом периоде, особенно в 1-е 2 часа после родов 6. Тщательный учет теряемой крови и общего состояния родильницы. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ОШИБКИ:
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: отделение патологии беременных, родовой блок, послеродовое отделение ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: Таблицы по теме занятия, методические рекомендации по теме, фантом, истории родов, тесты по теме занятия, ситуационные задачи. Тестовый контроль:
А) тампонирования полости матки Б) введения тампона с эфиром в задний свод влагалища В) клеммирования параметрия Г) наложения льда на низ живота Д) произведения ручного обследования стенок полости матки 2. При отсутствии признаков отделения плаценты применяют: А) метод Абуладзе Б) потягивание за пуповину В) метод Креде-Лазаревича Г) ручное отделение плаценты и выделение последа 3. К кровотечению в раннем послеродовом периоде предрасполагает: А) слабость родовой деятельности Б) многоводие В) многоплодие Г) крупный плод Д) все выше перечисленное 4. Характерными симптомами плотного прикрепления плаценты являются: А) боль в животе Б) кровотечение из половых путей В) расположение дна матки выше пупка после рождения последа Г) отсутствие кровотечения и признаков отделения плаценты 5. При отсутствии признаков отделения плаценты к ручному отделению плаценты и выделению последа приступают через: А) 2 часа Б) 1,5 часа В) 1 час Г) 30 минут Д) 15 минут 6. Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве включают: А) местный гемостаз Б) борьбу с нарушением свертываемости крови В) инфузионно-трансфузионную терапию Г) профилактику почечной недостаточности Д) все вышеперечисленное 7. При кровотечении в 3 периоде родов и наличии признаков отделения плаценты необходимо: А) провести наружный массаж матки Б) ручное отделение плаценты В) вывести послед наружными приемами Г) ввести сокращающие матку средства Д) положить лед на низ живота 8. Показанием к ручному обследованию стенок полости матки служит все, кроме: А) разрыв шейки матки 1 степени Б) кровотечение В) дефект последа 9. Причиной развития ДВС-синдрома чаще является: А) разрыв шейки матки Б) разрыв промежности В) массивная кровопотеря Г) антенатальная гибель плода 10. К утеротоническим препаратам не относятся: А) простагландины Б) окситоцин В) этамзилат Г) препараты спорыньи Ответы: 1.Д, 2.Г, 3.Д, 4.Г, 5.Г, 6.Д, 7.Б, 8.А, 9. В, 10.В. Ситуационные задачи. Задача 1. Первые срочные роды крупным плодом (масса 4300). Третий период родов продолжается 10 минут. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря достигла 350 мл, кровотечение продолжается. Диагноз? Тактика? Ответ: 3-й период родов. Частичное плотное прикрепление плаценты. Тактика: операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Задача 2. Роды двойней в срок. Сразу после рождения последа началось обильно кровотечение. В/вено введен окситоцин, после чего матка сократилась, но затем опять расслабилась. Кровотечение продолжается. Кровопотеря достигла 1000 мл. Родильница побледнела. АД 90/50, пульс 100 уд в мин. Диагноз? Тактика? Ответ: Ранний послеродовый период. Гипотоническое кровотечение. Геморрагический шок. Тактика: противошоковые мероприятия, восполнение ОЦК, методы временной остановки кровотечения: пережатие брюшной аорты, баллонная тампонада полости матки, за это время развертывание операционной, лапаротомия, перевязка сосудов, при неэффективности – экстирпация матки. Задача 3. У родильницы в 3-м периоде родов нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения. Врач через 30 минут ожидания проводит операцию ручного отделения плаценты и выделения последа. На операции послед отделяется с большим трудом, рвется, плацентарная площадка остается «бахромчатой», появилось кровотечении, которое нарастает по мере отделения плаценты. За 5 минут кровотечение достигло 400 мл и продолжается. Уверенности в целостности последа у врача нет. Диагноз? Тактика? Ответ: Подозрение на врастание плаценты. Кровотечение. Тактика: развертывание операционной, на это время методы временной остановки кровотечения, восполнение ОЦК, затем экстирпация матки с последующим гистологическим исследованием. Рекомендуемая литература: Основная:
Дополнительная:
Методические указания подготовлены: Методические указания утверждены на заседании кафедры №1 от «28» августа 2013 г. Заведующий кафедрой: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии Методические указания для аспирантов специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология (медицинские науки) к практическому занятию по дисциплине ОД.А.03 Акушерство и гинекология ТЕМА: ПРОБЛЕМЫ ПЕРИМЕНОПАУЗЫ. ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы теоретических знаний по проблеме перименопаузы. ЗАДАЧИ: Рассмотреть частоту осложнений перименопаузального периода, причины их роста на современном этапе; Обучить методам диагностики и дифференциальной диагностики отдельных видов осложнений перименопаузального периода, методам их профилактики; Изучить проблемы этиологии, патогенеза и классификации перименопаузальных патологических процессов, осложняющих беременность и роды. АСПИРАНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: до изучения темы – нормальную и патологическую анатомию и физиологию женской репродуктивной системы, изменения организма в период постменопаузы, факторы риска осложнений; после изучения темы - частоту осложнений перименопаузального периода, причины их роста на современном этапе; методы диагностики и дифференциальной диагностики отдельных видов осложнений перименопаузы, методы их профилактики; АСПИРАНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: самостоятельно выявить факторы риска осложнений в пеименопаузе, самостоятельно диагностировать отдельные виды осложнений, назначить необходимые диагностические и лечебные мероприятия. АСПИРАНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ: методикой подбора заместительной гормональной терапии в индивидуальном порядке. ОЗНАКОМИТЬСЯ АСПИРАНТАМ С ТЕОРЕТИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ. Проблема постменопаузы приобрела в последние годы особое значение в связи со значительным увеличением продолжительности жизни женщин, что особенно четко прослеживается в развитых странах. Однако тот период жизни, за счет которого увеличивается эта продолжительность, характеризуется возрастными инволютивными изменениями, нередко выходящими за рамки физиологических процессов старения, развитием ряда патологических симптомов, синдромов и заболеваний. На фоне дефицита половых гормонов, преимущественно эстрогенов, у каждой второй женщины возникают климактерические нарушения, которые по времени их возникновения и клиническим особенностям условно принято разделять на 3 группы. 1-я группа - ранние (вазомоторные) симптомы (приливы жара, повышение потливости, головная боль, гипотония или гипертония, учащенное сердцебиение) и эмоционально-психические (раздражительность, сонливость, невнимательность, снижение либидо). 2-я группа - средне-временные урогенитальные нарушения (сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, цисталгия, недержание мочи). 3-я группа - поздние обменные нарушения (остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания). Симптомы урогенитальных нарушений возникают приблизительно через 5 лет и более после прекращения менструаций и в дальнейшем прогрессируют, приводя к функциональным и анатомическим изменениям не только влагалища, уретры, мочевого пузыря, мочеточников, но и патологическим процессам шейки матки. Дефицит эстрогенов закономерно вызывает нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия, подавление митотической активности клеток, в первую очередь базального и парабазального слоев, изменение чувствительности рецепторного аппарата. Как известно, специфическая регуляция влагалища определяется рецепторами к эстрогенам, протеинами, альтернативными гормонами, клеточными элементами иммунокомпетентных клеток. По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фоне общих инволютивных изменений в организме происходит значительное изменение микроциноза влагалища. Известно, что у женщин репродуктивного возраста в микроцинозе влагалища преобладают пероксин-продуцирующие лактобациллы, которые обеспечивают защитные свойства влагалища, конкурируя с патогенными микроорганизмами. Путем расщепления гликогена, образующегося в эпителии влагалища благодаря наличию достаточного количества эстрогенов, образуется молочная кислота, обеспечивающая кислую среду в пределах колебания рН от 3, 8 до 4, 4. Это в свою очередь приводит к подавлению роста патогенных и условно-патогенных бактерий. Наряду с присущими ей защитными свойствами влагалищная флора у женщин репродуктивного возраста обладает достаточно выраженной ферментативной, витаминообразующей, иммуностимулирующей и другими функциями, необходимыми для нормального функционирования экосистемы и ее защитного действия. В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются, слизистая оболочка влагалища истончается, легко изъязвляется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирования дефицита эстрогенов, нарастают и атрофические изменения во влагалище, которые характеризуются: снижением кровотока и кровоснабжения; фрагментацией элластических и гиалинозом коллагеновых волокон; уменьшением содержания гликогена в клетках эпителия влагалища; снижением колонизации лактобацилл; значительным снижением количества молочной кислоты; повышением рН влагалища до 5,5 - 6,8. С увеличением продолжительности постменопаузы происходит резкое ощелачивание влагалищной среды, развитие дисбиотических и атрофических процессов. Атрофические процессы, особенно выраженные в слизитой влагалища, захватывают и соединительнотканные и мышечные структуры влагалища, мышцы тазового дна, уретры, мочевого пузыря, что закономерно приводит как к анатомическим, так и функциональным нарушениям мочеполовой системы. Многослойный плоский эпителий, покрывающий наружную поверхность влагалищной части шейки матки (экзоцервикс), претерпевает аналогичные изменения с прогрессирующими явлениями атрофии. В виду этого наиболее частыми клиническими формами возрастной патологии влагалища и шейки матки в постменопаузе являются атрофические вагиниты (кольпиты) и цервициты. Наиболее тяжелые формы атрофических изменений нижних отделов половых путей связаны с нарушением контроля мочеиспускания, требуют обследования не только гинеколога, но и уролога и подробно изложены в диссертации В. Е. Балан (1998). Клиническими проявлениями атрофических вагинитов и цервицитов являются весьма характерные жалобы на сухость, зуд, выделения из влагалища, носящие длительный, рецидивирующий и упорный характер, кровянистые выделения при физической нагрузке и половых контактах, при попытке произвести исследование в зеркалах; различные сексуальные нарушения, вплоть до невозможности половой близости. Схематично динамику сексуальных нарушений можно представить следующим образом: вначале появляется сухость влагалища, снижение коитальной, а затем и сексуальной активности, снижение оргазма и возбуждения, диспареуния и впоследствии невозможность половых контактов. Диагностика и дифференцированная диагностика возрастных изменений нижних отделов половых путей в первую очередь должна быть направлена на исключение онкологической, инфекционной и других патологий, которые могут как бы маскироваться возрастными изменениями. Основными методами исследования, которые безусловно не исчерпывают весь арсенал методов и могут быть необходимы для обследования конкретной больной, являются: клинический метод; расширенная кольпоскопия; кольпоцитология (с определением КПИ или ИС мазков); Pap-smear-test (мазки-отпечатки с шейки матки); бактериоскопический; бактериологический; определение рН влагалищного содержимого. Клиническому методу исследования должно отводится первостепенное значение, несмотря на наличие комплекса перечисленных дополнительных методик. Важное значение имеют связь с возрастом больных, характерные клинические признаки в виде вульвитов, вагинитов, экзо- и эндоцервицитов, дистрофических процессов вульвы и влагалища. При этом необходимо помнить, что характерными особенностями клинического течения возрастных изменений нижнего отдела половых путей у женщин в постменопаузе является их длительное, рецидивирующее течение, сочетание с урологическими симптомами, отсутствие эффекта от антибактериальной и других видов терапии, не включающих применение эстрогенов в том или ином виде. Особенностью клинического течения возрастной патологии является нередкое инфицирование истонченных и атрофических тканей. В таком случае на первый план выступают симптомы того или иного инфекционного процесса (кандидоз, хламидиоз и т. д. ). Однако, учитывая то, что беспорядочные половые связи у женщин в постменопаузе очень редки, редка и частота специфических процессов в половых органах. Следует отметить, что основная ошибка в ведении этого контингента больных состоит в назначении длительной, немотивированной, бесконтрольной антибиотикотерапии, противовирусного и других видов лечения, приводящих к усугублению выраженности и извращенному характеру инволютивных изменений. Клинические ошибки связаны также с необходимостью больных обращаться к врачам различных специальностей: акушеру-гинекологу, урологу, терапевту, дерматологу и, наконец, к психиатру. В своей клинической практике мы встречали больных, которые в течение нескольких лет получали массивные дозы антибактериальной терапии по поводу атрофических вагинитов и цервицитов с неоднократной биопсией шейки матки, так как очаговые атрофические экзоцервициты трактовались как подозрение на предраковые процессы. Трудно переоценить значимость кольпоскопии при оценке состояния шейки матки в постменопаузе. Как правило, кольпоскопическая картина шейки матки в постменопаузе является достаточно характерной: многослойный плоский эпителий истончен, субэпителиальные сосуды стромы легко кровоточат при контакте и могут не сокращаться на пробу с раствором уксусной кислоты; стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия находится на уровне наружного зева, определяется картина синильного диффузного или очагового экзоцервицита, проба Шиллера слабоположительная. При кольпоцитологии в постменопаузальном периоде выявляются 5 основных типов влагалищных мазков: пролиферативный; промежуточный; смешанный; атрофический; цитолитический. Пролиферативный и промежуточные типы мазков могут редко встречаться в менопаузе или в начале постменопаузы, смешанный, атрофический или цитолитический тип наиболее часто встречающиеся типы мазков. О выраженном дефиците эстрогенов свидетельствуют мазки атрофического и цитолитического типа, которые встречаются у 63 - 68% женщин с продолжительностью менопаузы более 5 лет. Подсчет кариопикнотического индекса и индекса созревания позволяет более точно определить степень эстрогенных влияний, вернее, эстрогенного дефицита. В постменопаузе он не превышает 15 - 20% и колеблется от 0 (выраженный дефицит) до 20 (умеренный дефицит). Чрезвычайно важным в отношении онкологической настороженности применительно к патологии шейки матки является Pap-smear-test, позволяющий с точностью до 95% выявить предраковые процессы шейки матки, не выявляемые с помощью других неинвазивных методик. Мазки-отпечатки с шейки матки по Папаникалау подразделяются на 5 основных классов. При получении ответа цитолога о выявлении IV или V класса мазков следует тщательно обследовать больную для исключения признаков цервикальной неоплазии. Нередко это подозрение при повторной кольпоскопии исчезает после проведения противовоспалительного лечения. Если нет-показана прицельная биопсия шейки матки с последующим цитологическим исследованием биоптата. Бактериоскопический и бактериологический методы позволяют выявить состояние микрофлоры влагалища, специфических и неспецифических возбудителей сопутствующей инфекции, дисбиотические процессы влагалища. По данным А.С. Анкирской (1995), у женщин в постменопаузе атрофические процессы нередко осложняются бактериальным вагинозом, одним из признаков которого является наличие "ключевых" клеток во влагалищном мазке. Дополнительным методом диагностики состояния микробиоценоза является определение рН влагалищного содержимого с помощью бумажных индикаторов или биохимических методов. Установлено, что не только уровень КПИ, но и уровень рН могут быть использованы для косвенного суждения о степени эстрогенной недостаточности. Если у здоровых женщин рН колеблется от 3,5 до 5,5, то в период постменопаузы от 5,5 до 7, при этом рН > 6 соответствует значительной выраженности атрофических процессов (Муравеева В.В., 1997). Безусловно, одним из первых методов обследования пациенток является УЗИ гениталий, позволяющее исключить органическую патологию половых органов. Таким образом, только комплексное исследование позволяет оценить состояние нижнего отдела половых путей и принять решение об использовании заместительной гормонотерапии (ЗГТ). В настоящее время не вызывает сомнений, что ЗГТ - основной метод лечения вульвитов, вагинитов, цервицитов, сексуальных и урологических нарушений, обусловленных дефицитом эстрогенов. При этом следует учитывать, что невосполненный эстрогенный дефицит прогрессирует с увеличением продолжительности менопаузы. Существует такое понятие как "терапевтическое окно", продолжительность которого условно исчисляется 8 - 10 годами наступления менопаузы. Начатая в этот период своевременная терапия ранневременных климактерических расстройств позволяет значительно уменьшить выраженность и отсрочить появление средневременных атрофических нарушений. Основными задачами ЗГТ у данного контингента женщин являются: 1) ликвидация атрофических изменений, восстановление нормальной микрофлоры влагалища, кровообращения, тонуса влагалища и мочевыводящих путей; 2) предотвращение инфицирования влагалища и шейки матки, что осуществляется с помощью эстрогенов, входящих в состав различных препаратов как системного, так и местного действия. Принципы выбора того или иного метода ЗГТ у женщин с атрофическими процессами в постменопаузе, особенно при нарушении контроля мочеиспускания детально сформулированы В.Е. Балан, В.П. Сметник в ряде статей. При изолированных, не сочетающихся с другими симптомами менопаузы, урогенитальных расстройствах и наличии противопоказаний к системной ЗГТ у женщин старше 65 лет предпочтение следует отдавать местной терапии препаратами, содержащими эстриол, не вызывающими каких-либо осложнений в отличие от системной ЗГТ (климен, прогинова, циклопрогинова, ливиал, дивина, дивитрен и многие другие), практически безопасными и не имеющими абсолютных противопоказаний. Применительно к инволютивной патологии вульвы, влагалища и шейки матки местную терапию мы считаем методом выбора. Рекомендуемая литература: Основная:
Дополнительная:
Методические указания подготовлены: Методические указания утверждены на заседании кафедры №1 от «28» августа 2013 г. Заведующий кафедрой: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
Похожие:
 | Селявко Юрий Александрович "Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии" (реферат) Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой,... | | Рабочая программа по сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования... Сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования семьи (заочная форма обучения) |
| Министерство Образования Республики Башкортостан реферат " Глобальная энергетическая проблема" ... | | Реферат. Тема: Снижение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов Тема: Снижение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов |
| Методический портфолио студента Сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования семьи (заочная форма обучения) |  | Большой зал Нерешенные проблемы терапии и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений |
| Примерная программа учебной дисциплины Сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования семьи (заочная форма обучения) | | Некоторые аспекты диагностики tоrch-инфекций в акушерстве Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24 |
| «Философия» Проблема роста, развития знания как центральная проблема в современной западной философии науки | | Реферат Введение Разработка мероприятий по предупреждению осложнений и аварий при сооружении скважины |
| Цель: Проверить уровень знания учащихся Сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования семьи (заочная форма обучения) | | Рабочая программа дисциплины по выбору «эндоскопия в акушерстве и гинекологии» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Сахарный диабет в акушерстве За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства... | | Рабочая программа дисциплины по выбору «эндоскопия в акушерстве и гинекологии» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Рабочая программа дисциплины по выбору «эндоскопия в акушерстве и гинекологии» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Рабочая программа дисциплины по выбору «эндоскопия в акушерстве и гинекологии» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
