Проблема тромбофилических осложнений в акушерстве
Скачать 0.88 Mb.
|
«Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра акушерства и гинекологии Методические указания для аспирантов специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология (медицинские науки) к практическому занятию по дисциплине ОД.А.03 Акушерство и гинекология ТЕМА: МЕДИЦИНА, ОСНОВАННАЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ. ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы теоретических знаний о медицине, основанной на доказательствах. ЗАДАЧИ: Рассмотреть основные этапы исследования в медицине, основанной на доказательствах, ее историю и основные понятия; Обучить методам доказательной медицины; Изучить проблемы исследований на человеке вообще, и в акушерстве и гинекологии в частности. АСПИРАНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: до изучения темы – основные этапы эмпирического исследования, нормативную базу, ограничивающую опыты на людях, общие деонтологические принципы медицины вообще и акушерства в частности; после изучения темы – принципы построения исследований, соответствующих доказательной медицине; АСПИРАНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: самостоятельно составить план исследования. АСПИРАНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ: методикой составления плана исследования, выделить главное, принципами доказательности, критерии медицины, основанной на доказательствах. ОЗНАКОМИТЬСЯ АСПИРАНТАМ С ТЕОРЕТИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ. Информационное общество поставило перед медицинской наукой и практикой массу проблем: происходит лавинообразное возрастание медицинской информации, разрабатываются наукоёмкие медицинские технологии, растут требования пациентов к качеству медицинской помощи. Вместе с этим всё в большей степени выявляется ограниченность финансовых ресурсов здравоохранения даже в индустриально развитых странах. Это, в частности, заставляет руководителей здравоохранения искать новые обоснованные решения по внедрению действительно эффективных медицинских технологий. С ненадёжной медицинской информацией и пациенты, и врачи сталкиваются ежедневно. Достаточно упомянуть многочисленные рекламные ролики, где демонстрируется якобы высокая эффективность какого-либо нового препарата по сравнению с «обычным», показанная, как утверждается, в ходе научного исследования. Пациентам простительно поддаваться влиянию такой рекламы. Однако для врача недопустимо относиться к ней некритически, он должен понимать, как именно эти результаты были получены, когда, на каком контингенте больных, в исследовании какой структуры и т. д. Главный постулат ДМ таков: каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах. В поисках решения клинической проблемы врач может, вообще говоря, обращаться к разным источникам информации (учебники, книги, статьи, советы коллег, личный опыт и пр.), при этом он будет получать разнообразные, порой взаимоисключающие данные и рекомендации. Теоретические представления о механизмах заболевания на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других областей знания, в большинстве случаев не позволяют сделать однозначный прогноз относительно течения заболевания и выбрать метод лечения. Слишком много, в большинстве случаев неизвестных факторов (генетических, психологических, социальных, экологических) влияют на течение и исход болезни. Таким образом, клинические прогнозы, основанные на теоретических представлениях о механизмах болезни, следует рассматривать только как гипотезы. Но гипотезы должны пройти проверку в ходе клинических исследований. Поэтому другой важнейший принцип ДМ таков: при диагностике и выборе метода лечения «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен. Растущая потребность в критической оценке медицинской информации с целью установления её надёжности и достоверности привела как организаторов здравоохранения, так и врачей к необходимости выработки концепции доказательной медицины (ДМ) (evidence-based medicine). В целом такая концепция была сформулирована в конце 1980-х. При обсуждении принципов ДМ можно услышать то возражение, что они ставят под сомнение значение всех тех медицинских знаний, которые накапливались тысячелетиями. Это не совсем так. Все медицинские вмешательства (лечебные, профилактические, диагностические) можно разделить на две группы: 1. Вмешательства с очевидной эффективностью (эффект вмешательства столь велик, что не требует оценки путём проведения специальных клинических исследований). Примеры: наложение жгута при массивном наружном кровотечении из сосудов конечностей, извлечение инородного тела из глотки. 2. Вмешательства с неочевидной эффективностью (эффект вмешательства не является очень большим). Таково, к сожалению, большинство медицинских вмешательств. Примеры: антибиотики, гипотензивные средства, гипогликемические препараты. Действительно, в современной медицине большинство вновь разрабатываемых методов лечения, как правило, оказывают небольшой эффект – обычно в пределах 20 %. Такие малые эффекты «простым глазом» не увидеть, что и приводит к необходимости проводить строго научное исследование, в котором можно было бы отделять эффект нового метода (лечения, профилактики, диагностики) от затушёвывающего его эффекта плацебо 1, который может составлять до 30 %. Для оценки величины эффекта медицинских вмешательств второй группы необходимо проведение научных исследований в соответствии с моделью современного естественнонаучного эксперимента, основными чертами которого являются: одновременное исследование опытной и контрольной групп; случайное распределение объектов в группы (рандомизация 2); объективная оценка эффекта. Лишь результаты правильно организованных исследований признаются научно обоснованными, то есть доказательными. Методология клинических исследований. В соответствии с концепцией ДМ в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного не могут быть определены точно и потому должны быть выражены через вероятности. Эти вероятности для конкретного больного лучше всего оценивать на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных. Таким образом, характерной чертой ДМ является использование вероятностного подхода к оценке различных явлений. Наиболее совершенной методологией клинических исследований лекарственных средств являются рандомизированные тройные «слепые» (маскированные) плацебо-контролируемые испытания. Опишем кратко схему их проведения. Наиболее совершенной методологией клинических исследований лекарственных средств являются рандомизированные тройные «слепые» (маскированные) плацебо-контролируемые испытания. После определения целевой популяции (на основании формулирования и применения критериев включения и исключения пациентов в исследование) обычно формируются две группы пациентов: одна (опытная) группа подвергается новому вмешательству (во многих случаях – в дополнение к стандартному лечению), а другая (контрольная группа) получает плацебо и стандартное лечение. Пациенты распределяются в эти две группы случайным образом (с использованием специальной процедуры рандомизации). В исследование пациенты включаются лишь в том случае, если они подписывают так называемое «Информированное согласие» – документ, в котором разъясняется, что пациент может быть отнесён в любую из групп на основе случайности. Плацебо представляет собой идентичную новому препарату лекарственную форму, которую по виду, запаху, текстуре нельзя отличить от нового лекарства. Цель применения плацебо – маскирование воздействия («ослепление» участников исследования) для получения объективной оценки эффективности нового препарата, поскольку ни пациент, ни врач (в двойных «слепых» исследованиях), а зачастую и специалист, выполняющий статистическую обработку данных (в тройных «слепых» исследованиях), не знают, какая из групп пациентов получала новый препарат. По окончании исследования сравнивают эффективность воздействий в опытной и контрольной группах, проводя анализ данных. Только в случае обнаружения статистически значимой положительной разницы эффектов делают вывод о преимуществе нового лекарства по сравнению с обычно применяемым. Согласно концепции ДМ ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан эффективным без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых испытаний. В настоящее время считается, что неправильно проведённое исследование является неэтичным по крайней мере по следующим основаниям: 1. Пациенты в ходе исследования подвергаются неоправданному риску. 2. Происходит неэффективное использование ресурсов (финансов, времени исследователей), которые могли бы быть потрачены на решение более важных проблем. 3. После публикации неверных результатов дальнейшие исследования направляются в неправильное русло. 4. Применение неверных результатов исследования в медицинской практике способно причинить вред пациентам. Вполне естественно, что постоянно растущий поток печатных и электронных публикаций не позволяет практикующим врачам следить за потоком научных сообщений даже в своей узкой области. Ежегодно публикуется более 2 миллионов статей по медицине в более чем 20 тысячах медицинских журналов. Перед потребителем медицинской информации встаёт вопрос об источниках надёжной, научно обоснованной информации. ДМ учит врача искусству критического анализа информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической ситуацией. Для современного врача навыки критической оценки информации столь же важны и необходимы, как, например, умение аускультировать 3 больного. Так, Британская Королевская коллегия врачей общей практики включила в программу экзамена раздел по критической оценке научной публикации. В 1990-х годах была разработана методология подготовки для врачей вторичной медицинской информации – систематических обзоров медицинских вмешательств. В отличие от традиционных обзоров систематические обзоры не тенденциозны в отборе источников первичной информации, обобщают результаты только надёжных исследований, обновляются по мере получения новых научных результатов. Основной источник высококачественных англоязычных систематических обзоров – Кокрейновская библиотека (http://www.cochrane.org/). К настоящему времени подготовлено более 3500 кокрейновских обзоров, касающихся самых различных медицинских и псевдомедицинских вмешательств, в том числе таких методов, как гомеопатическая терапия, заступническая молитва и др. К сожалению, незнание английского языка лимитирует получение большинством российских врачей этой надёжной и актуализируемой аналитической информации. Существенным достижением в этой ситуации можно считать периодическое издание перевода на русский язык справочника для врачей «Доказательная медицина» (Москва, «МедиаСфера»), который является дайджестом эффективности наиболее распространённых медицинских вмешательств. ДМ призвана служить всем участникам медицинского процесса – врачам, исследователям, руководителям учреждений и органов здравоохранения, пациентам. Она получила весьма широкое распространение в мире, влияя на политику как в области научных медицинских исследований (распределение грантов, утверждение протоколов клинических испытаний, редакционная политика журналов) и медицинского образования, так и в области здравоохранения (подготовка клинических рекомендаций, формирование национальных лекарственных формуляров). Крайне важно и то, что в промышленно развитых странах концепция ДМ получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу британских врачей общей практики, уже в 1996 г. до 80 % клинических решений они принимали, руководствуясь принципами ДМ. В России ситуация с доказательной медициной пока сильно отличается от того, что происходит в других странах. <По мнению С. Тайлигхеста, американского врача–эксперта, участвовавшего в разработке программы реформирования здравоохранения в России>, недооценка роли доказательной медицины – одно из наиболее серьёзных препятствий на пути реформирования российской медицины, едва ли не более важное, чем нехватка денег и устаревшее оборудование. В России ситуация с ДМ пока сильно отличается от того, что происходит в других странах. С. Тайлигхест (S. Tilighast), американский врач-эксперт, участвовавший в разработке программы реформирования здравоохранения в России, полагает, что развитие российской медицины будет зависеть от западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций. Более того, он считает, что недооценка роли доказательной медицины – одно из наиболее серьёзных препятствий на пути реформирования российской медицины, едва ли не более важное, чем нехватка денег и устаревшее оборудование. С этим утверждением трудно не согласиться. Вместо того, чтобы механически заимствовать или копировать внешние проявления технического прогресса, нужно создать систему, которая бы воспроизводила эти достижения и поддерживала отечественные научно обоснованные разработки. Как крайне плохую мы должны оценить ситуацию с методологией медицинских исследований в отечественной медицинской науке. Методический уровень публикаций в ведущих российских медицинских журналах и защищаемых диссертаций весьма невысок, что связано в первую очередь с низкими требованиями редакций и диссертационных советов. Отечественные статьи (почти все) не отвечают международным формальным критериям научности. Любого мыслящего человека должна насторожить тенденция к широкому распространению в последние годы в России научно не доказанных методов лечения и диагностики, а в худшем случае и вредных для здоровья пациентов 4. Это свидетельствует как о полном отсутствии представлений о научно-обоснованной медицинской практике у пациентов, так и о недостаточно критическом отношении врачей к сомнительным методам диагностики и лечения. В связи с этим Общество специалистов доказательной медицины ставит своей целью пропаганду концепции ДМ как среди врачей, так и среди пациентов. Одним из примеров подобных разъяснений была публикация «Памятки для пациента, который не хочет быть одураченным» («ЗС», 2008/2009, № 1 (50), с. 46 – 47). Концепция ДМ доказала свою жизнеспособность и принята мировой медицинской наукой и практикой. Вместе с тем отдельные врачи и исследователи не соглашаются с концепцией и методами ДМ, причём имеют место как честные открытые выступления, так и саботаж (второе значительно хуже). К числу первых можно отнести статью проф. В. А. Ляшенко («ЗС», 2008/2009, № 1 (50), с. 48 – 49). В ней наряду с поддержкой создания в России Общества специалистов доказательной медицины выдвинуты довольно типичные возражения против этой концепции и сомнения в эффективности её методов. Поэтому представляется целесообразным дать ответы на его соображения и замечания. Доказательная медицина – это практика получения и применения научно-обоснованных результатов медицинских исследований. Принципы ДМ необходимо знать практикующим врачам, т. к. она даёт ответ на вопрос, как правильно использовать информацию, каким публикациям и рекомендациям доверять. Современные требования к получению и анализу медико-биологических данных особенно необходимо знать врачам-исследователям, являющимся не только читателями медицинских публикаций, но и их авторами, поскольку ДМ учит тому, как получить достоверные и применимые на практике результаты исследования. Наконец, для менеджмента здравоохранения ДМ даёт ответы на вопросы, какие методические рекомендации и стандарты помощи внедрять, какие препараты закупать, т. е. как организовать эффективное здравоохранение. Цель доказательной медицины – здоровье пациентов без нанесения им вреда, который может заключаться в том числе и в результате использования бесполезных, но дорогостоящих медицинских вмешательств. Доказательная медицина – наиболее эффективный способ восстановления и сохранения здоровья. Рекомендуемая литература: Основная:
Дополнительная:
Методические указания подготовлены: Методические указания утверждены на заседании кафедры №1 от «28» августа 2013 г. Заведующий кафедрой: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
Похожие:
 | Селявко Юрий Александрович "Послеоперационные инфекционные осложнения в хирургии" (реферат) Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой,... | | Рабочая программа по сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования... Сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования семьи (заочная форма обучения) |
| Министерство Образования Республики Башкортостан реферат " Глобальная энергетическая проблема" ... | | Реферат. Тема: Снижение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов Тема: Снижение риска осложнений сердечно-сосудистых заболеваний с помощью статинов |
| Методический портфолио студента Сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования семьи (заочная форма обучения) |  | Большой зал Нерешенные проблемы терапии и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений |
| Примерная программа учебной дисциплины Сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования семьи (заочная форма обучения) | | Некоторые аспекты диагностики tоrch-инфекций в акушерстве Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24 |
| «Философия» Проблема роста, развития знания как центральная проблема в современной западной философии науки | | Реферат Введение Разработка мероприятий по предупреждению осложнений и аварий при сооружении скважины |
| Цель: Проверить уровень знания учащихся Сд в акушерстве и гинекологии с курсом планирования семьи (заочная форма обучения) | | Рабочая программа дисциплины по выбору «эндоскопия в акушерстве и гинекологии» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Сахарный диабет в акушерстве За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства... | | Рабочая программа дисциплины по выбору «эндоскопия в акушерстве и гинекологии» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Рабочая программа дисциплины по выбору «эндоскопия в акушерстве и гинекологии» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Рабочая программа дисциплины по выбору «эндоскопия в акушерстве и гинекологии» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
