Оптимизация комплексного лечения гестоза с учетом применения комбинации антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов
Скачать 330.36 Kb.
|
| Все беременные с гестозом были разделены на 2 группы: 50 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести – I группа и 50 беременных с сочетанным гестозом на фоне артериальной гипертонии – II группа, III группу составили 25 женщин с физиологическим течением беременности, АД у которых не превышало 120/80 мм рт. ст. за весь период гестации (группа контроля). С учетом проводимой антигипертензивной терапии I и II группы были разделены на подгруппы: Ia и Iб, IIа и IIб. На рисунке №1 представлен дизайн исследования. Дозы препаратов подбирались методом титрования. Проводимая антигипертензивная терапия считалась эффективной при достижении у большинства обследуемых целевого уровня АД <140/90 мм рт. ст., отсутствия гемодинамических нарушений плацентарного кровотока, признаков фетоплацентарной недостаточности. Всем беременным проводилось клинико-инструментальное обследование: исходно, при включении в исследование, через 4 недели, через 12 недель и за 2 недели до предполагаемого срока родов. При проведении суточного мониторирования АД анализировались следующие показатели: среднесуточное систолическое и диастолическое АД в мм рт. ст. (ср. сут. САД, ср. сут. ДАД); среднедневные и средненочные показатели САД и ДАД в мм рт. ст. (ср. дн. САД, ср. дн. ДАД; ср. н. САД, ср. н. ДАД).; временной гипертонический индекс (ВГИ) для САД и ДАД в дневное и ночное время (доля измерений АД в %, превышающих верхнюю границу нормы в общем числе регистраций): ВГИ САД ср. дн., ВГИ ДАД ср. дн.; ВГИ САД ср. н., ВГИ ДАД ср. н. Оценивалась вариабельность АД в дневное и ночное время для САД и ДАД в мм рт. ст. (Вар САД ср. дн., Вар ДАД ср. дн.; Вар САД ср.н., Вар ДАД ср.н.). Эхокардиография выполнялась по общепринятой методике. Определяли структурно-функциональные показатели левого желудочка: конечный диастолический (КДО) и систолический объем (КСО) и размер (КДР, КСР), размер левого и правого предсердия, толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). 100 беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести (класс. РОАГ),18-45 лет Срок беременности 22-32 нед. подгруппа Ia– 25 чел. Гестоз легкой и средней тяж. (Умеренная преэклампсия) Бисопролол (Конкор) + пролонг. нифедипин 30 мг (нифекард XL) нифедипин 30 мг подгруппа IIа – 25 чел. Сочетанный гестоз на фоне артериальной гипертонии (преэклампсия на фоне ХАГ) Бисопролол (Конкор) + пролонг. нифедипин 30 мг (нифекард XL) III группа – контрольная – условно здоровые лица, 25 беременных 1 мес. – клинический осмотр 2 мес. – клинический осмотр 3 мес. – клинический осмотр 4 мес. – ближе к предполагаемому сроку родов (за 2-3 нед. до родов) клинический осмотр УЗИ плода и допплерометрия, ЭХОКГ, Допплер КГ СМАД КТГ Исследование активности САС по величине бета-АРМ эритроцитов исходно подгруппа Iб– 25 чел. Гестоз легкой и средней тяж. (Умеренная преэклампсия) Бисопролол + гидро-хлортиазид 6,25 мг (Лодоз 2,5-5 мг) подгруппа IIб – 25 чел. Сочетанный гестоз на фоне артериальной гипертонии (преэклампсия на фоне ХАГ) Бисопролол + гидрохлортиазид 6,25 мг (Лодоз 2,5-5 мг) Рис. 1. Дизайн исследования Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по следующим показателям: Ve, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения, Va, м/с – максимальная скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия; Ve/Va – отношение максимальных скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ; IVRT, с – время изоволюмического расслабления ЛЖ; DT, с – время замедления раннего диастолического наполнения. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода регистрировались следующие параметры: показатели фетометрии: бипариетальный размер, окружность головы плода, окружность живота, длина бедра, предполагаемая масса плода, наличие пороков развития у плода, состояние плаценты (степень зрелости) и количество околоплодных вод (индекс амниотической жидкости в мм), соответствие сроку беременности по показателям фетометрии. Оценка показателей допплерометрии проводилась совместно с проведением УЗИ плода, на исходном этапе, через 1, 3, 4 месяца, частота проведения допплерометрии была увеличена до 1 раза в 5-10 дней у пациенток с нарушением маточноплацентарного и/или фетоплацентарного кровотока. Определяли уголнезависимый показатель индекса резистентности (ИР) в маточных артериях (левой и правой), артерии пуповины (АП). Показатели кровотока в аорте плода и средней мозговой артерии плода оценивали дополнительно при наличии нарушений ФПК в АП. ИР определяли в автоматическом режиме; значения оценивали в соответствии с процентильными показателями индекса резистентности маточных артерий и артерии пуповины во второй половине беременности по данным Медведева М.В., Юдиной Е.В. (Москва, 1999). Кардиотокография (КТГ) выполнялась всем обследуемым беременным на сроке беременности более 30 недель, с частотой 1 раз в 7-14 дней, в положении лежа на спине или сидя, по стандартной методике. Анализировали время, частоту сердечных сокращений плода (базальный ритм), двигательную активность плода (количество шевелений плода в час), количество акцелераций, наличие и выраженность децелераций, короткая вариабельность сердечного ритма (STV), характер кривой КТГ (монотонный ритм, синусоидальная кривая и пр.), токограмма (тонус миометрия). Адренореактивность организма оценивали по величине бета-адренорецепции клеточных мембран эритроцитов (бета-АРМ) (Р.И. Стрюк, И.Г. Длусская, 1995). Сущность метода заключается в количественной оценке степени ингибирования гипоосмотического гемолиза эритроцитов в присутствии бета-адреноблокатора (Стрюк Р.И., Длусская И.Г., 1995). Величина бета-АРМ у здоровых людей в норме составляет 2-20 условных единиц и остается стабильной в течение всей жизни в условиях привычного режима труда и отдыха. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «STATISTICA 6.0». Описание изучаемых параметров в группах производилось путём расчёта средних значений, стандартной ошибки средних значений и доверительного 95% интервала. Парные групповые сравнения проводились непараметрическим методом Mann -Whitney и параметрическими методами с помощью гипотезы о равенстве средних. При анализе зависимых выборок для количественных переменных использовался критерий Уилкоксона. При анализе независимых выборок для количественных переменных использовался - U-критерий Манна-Уитни. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга (величина значимости различий), устанавливалась при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение Исследование завершили 96 беременных – 47 в I группе и 49 во II группе. 3 пациентки были исключены по причине несоблюдения протокола исследования, 1 беременная из I группы досрочно выбыла из исследования ввиду экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения на сроке 32 недели по причине прогрессирования тяжести гестоза. Начальная суточная доза бисопролола составила 2,5 мг, пролонгированного нифедипина – 30 мг, гидрохлортиазид назначался в фиксированной суточной низкой дозе 6,25 мг. Дозу бисопролола и пролонгированного нифедипина увеличивали при отсутствии достижения целевого АД на 2,5 мг и 30 мг соответственно. В подгруппах Iа и IIа бисопролол и гидрохлортиазид назначали перорально, в утренние часы (Лодоз, Nycomed, Германия), в подгруппах Iб и IIб пролонгированный нифедипин назначали перорально в первой половине суток, бисопролол – во второй, при отсутствии эффекта от терапии подбор дозы в данных подгруппах начинали с увеличения дозы бисопролола на 2,5 мг. Переносимость препаратов была удовлетворительной. Побочный эффект бисопролола в виде выраженной брадикардии ни у одной из обследуемых отмечен не был. Побочное действие нифедипина в виде тахикардии до 105 ударов в минуту наблюдалось у 5 беременных и не потребовало отмены препарата. Суточный профиль АД При анализе исходных показателей СМАД у всех обследуемых было выявлено повышение всех параметров, отражающих прессорную нагрузку АД за сутки, день и ночь по сравнению с группой условно здоровых женщин с физиологическим течением беременности (таблица №2). Показатели среднесуточного и среднедневного АД были сопоставимы в обеих группах. Уровень средненочного САД и ДАД был выше у беременных II группы. Недостаточное снижение АД в ночные часы в группе беременных с хронической АГ является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание коронарного кровотока и ассоциировано с высокой частотой гипертрофии левого желудочка, протеинурии, ухудшающих течение беременности (Синицын С.П., Чулков В.С., Вереина Н.К., 2009). Параметры временного гипертонического индекса АД, как в дневные, так и в ночные часы, были выше в I группе, по сравнению со II, что является неблагоприятным прогностическим фактором нарушения плацентарной гемодинамики и задержки внутриутробного развития плода. Показатели вариабельности САД и ДАД в течение суток были сопоставимы в обеих группах и превышали нормативные значения. Таблица №2. Исходные показатели СМАД у беременных с гестозом и при физиологическом течении беременности
Высокая вариабельность АД ассоциирована с риском поражения органов-мишеней у пациентов с АГ (Кобалава Ж.Д., 2006). Вариабельность ДАД как в дневное, так и в ночное время была более выраженной в I группе, что связано с высоким уровнем общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) у данных больных. Выявленные нарушения являются фактором риска развития преэклампсии и неврологических нарушений у матери (Дуянова О.П., 2004). Через 4 недели на фоне проводимой терапии бисопрололом и гидрохлортиазидом в подгруппах Iа и IIа отмечено достоверное снижение среднесуточных, среднедневных, средненочных показателей САД и ДАД до нормативных значений (p<0,05). К концу исследования – к 37-38 неделе беременности – в подгруппе Iа отмечено достижение целевого уровня АД ≤ 140/90 мм рт. ст. у 80%, в IIа – у 86% беременных. При анализе показателей суточного мониторирования АД в Iб и IIб подгруппах на фоне проводимой терапии отмечен достаточный корригирующий эффект бисопролола и пролонгированного нифедипина как через 4 недели, так и на поздних сроках беременности (37-38 недель). Комбинированная терапия бисопрололом и пролонгированным нифедипином продемонстрировала высокую эффективность у беременных с гестозом, способствовала достижению целевого значения АД в 85% случаев в подгруппе Iб и 90% в подгруппе IIб, позволила пролонгировать беременность в данных подгруппах до доношенных сроков. Внутрисердечная гемодинамика и структурно-функциональные показатели левого желудочка Клинические показатели АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), ОПСС были повышены в обеих группах, с более высокими значениями в I группе беременных (таблица №3). У пациенток II группы отмечались более выраженные нарушения структурных, объемных показателей ЛЖ, а также диастолической функции ЛЖ. Объемные показатели и размеры левого желудочка были увеличены у 75%, размер левого предсердия – у 80% , фракция выброса – у 60% беременных. Умеренная гипертрофия левого желудочка за счет увеличения стенок ЛЖ констатирована у 88% обследуемых, преимущественно у женщин II группы. Внутрисердечная гемодинамика характеризовалась уменьшением соотношения Ve/Va, увеличением замедления пика Е и времени изоволюмического расслабления ЛЖ в двух группах. Вышеизложенные изменения характерны для нарушений диастолической функции ЛЖ I типа. У беременных с гестозом без предшествующей АГ (умеренная преэклампсия) к 4-й неделе лечения отмечалось значимое снижение ОПСС на 13,34% (p<0,05). Отмечалась тенденция к снижению ЧСС, объемов и размеров ЛЖ, левого предсердия. Произошло улучшение систолической функции ЛЖ, что проявилось достоверным увеличением ФВ на 5,42% (p<0,05). Наблюдалось благоприятное перераспределение трансмитрального кровотока: увеличилось соотношение Ve/Va на 6,32% (p<0,05),снизилось IVRT на 8,13% (p<0,05), DT на 32, 20% (p<0,01), что свидетельствует о гемодинамической разгрузке ЛЖ. |
Похожие:
 | Вопросы к экзамену Специальность 060102 Акушерское дело мдк 04. 01. «Патологическое акушерство» Факторы риска развития гестоза, профилактика гестоза, при диспансерном наблюдении за беременными |  | Лекция №15 тема: принципы лечения позднего токсикоза ... |
| Примерная программа дисциплины модуль «протезирование зубных рядов (сложное протезирование)» Цель изучения модуля – подготовка врача-стоматолога, способного диагностировать и планировать ортопедический этап комплексного лечения... | | Решение задач Элементы I и II главных подгрупп. Природные соединения бериллия, магния и кальция. Химические соединения кальция |
| Решение задач Элементы I и II главных подгрупп. Природные соединения бериллия, магния и кальция. Химические соединения кальция | | Аннотированное содержание программы дисциплины «Стоматология» раздела... Целью освоения дисциплины (модуля) является подготовка врача-стоматолога, способного диагностировать и планировать ортопедический... |
| «Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии» Гбоу впо «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации... | | Способ переработки гипсосодержащего сырья Обезвоживание дигидрата сульфата кальция проводят после обработки серной кислотой и гидроксидом кальция в интервале pH 2 Изобретение... |
| Оптимизация комплекса восстановительного лечения плоскостопия у лиц, занимающихся спортом Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия | | Аннотированное содержание программы дисциплины «Протезирование зубных... Целью освоения дисциплины (модуля) является подготовка врача-стоматолога, способного диагностировать и планировать ортопедический... |
| Реферат. Тема: Внутриканальный электрофорез и депофорез гидроокиси... Депофорез гидроокиси меди-кальция. Механизм действие показания и противопо казания, методика проведения | | Оптимизация хирургического лечения больных миомой матки. Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова»... |
| Оптимизация клинико-лучевого мониторинга стоматологического лечения с использованием имплантатов Абота выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный... | | Тема: "Биография" Тип урока: по основной дидактической цели – урок комплексного применения изученного |
| «What Do You Know about Great Britain?» Тип урока: по основной дидактической цели – урок комплексного применения изученного | | Оптимизация лечения клинических форм дакриоцистита новорожденных... Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования... |
