Соматопсихические соотношения и внутренняя картина болезни у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом

на правах рукописи Бай Светлана Александровна СОМАТОПСИХИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ 14.00.39 – ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2009 Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском Институте клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ. Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Зборовский Александр Борисович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович; доктор медицинских наук, профессор Цыбулина Екатерина Васильевна Ведущая организация: Оренбургская государственная медицинская академия Защита состоится «____»____________ 2009 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ. Автореферат разослан «____» ____________ 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Бабаева А.Р. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС) или болезнь Бехтерева характеризуется выраженными медицинскими и социально-экономическими последствиями. Начало заболевания в молодом возрасте, его неуклонное прогрессирование с анкилозированием позвоночника и крупных суставов, потеря способности осуществлять важные для пациента виды деятельности и утрата профессиональной независимости, значительные затруднения в выполнении простых бытовых двигательных навыков – все это тяжелые последствия болезни. Кроме того, неясность этиопатогенеза заболевания, частое несоответствие клинических проявлений болезни степени тяжести ИАС, необходимость постоянного приема лекарственных средств, недостаточная терапевтическая эффективность используемых медикаментов приводят к значительным психо-социальным проблемам и ухудшению качества жизни пациентов с ИАС. При этом личность больного изменяется как вследствие прямого воздействия заболевания, так и в результате психологического переживания пациентом своего состояния, что отражается в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, развитии тревоги, враждебности, гнева и депрессии. Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования специфической внутренней картины болезни (ВКБ), которая может значительно трансформировать клиническую картину заболевания и оказывать существенное негативное влияние на эффективность терапевтических мероприятий. Эти проблемы занимают центральное место в феномене так называемой «внутренней картины болезни» (ВКБ) [Лурия Р.А., 1977]. Длительно протекающее заболевание способно приводить к различным перестройкам ВКБ, связанным с особенностями течения болезни и со сложными процессами адаптации и дезадаптации. Неадекватная внутренняя картина заболевания опосредовано негативно влияет на течение и исход болезни, способствует деструктивному изменению личности пациента, развитию внутренних конфликтов различного плана, тяжелых невротических нарушений, дезадаптивных типов реакций на болезнь, которые усугубляют картину органического страдания, его течение и длительность, и, как правило, ухудшают комплайенс больных в отношении проводимой терапии [Николаева В.В., 1987; Исаев Д.Н., 1994]. В свою очередь, перспективы изучения ВКБ при ИАС связаны с углублением научно-практических исследований особенностей формирования клинико-психологического статуса больных, выбором определенных психотерапевтических и психофармакологических методов для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов, страдающих этим заболеванием. В связи с этим изучение психосоматических соотношений при ИАС является одной из актуальных проблем современной ревматологии. Цель работы: выяснить роль психологических характеристик личности больных, типов и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней картины болезни при ИАС в соотношении с клиническими характеристиками заболевания и их влияние на особенности течения лечебно-реабилитационного процесса. Задачи исследования Провести изучение невротических расстройств у больных ИАС. Определить преобладающие типы отношения к болезни у пациентов с ИАС и их связи с клинико-психологическим статусом. Изучить уровень субъективного контроля у больных ИАС, как одного из элементов внутренней картины болезни, при ее различных клинических вариантах. Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с ИАС и их взаимосвязи с различными клиническими, психологическими особенностями больных. По итогам клинических и экспериментально-психологических исследований уточнить концептуальные основы и значение внутренней картины болезни при ИАС (в связи с задачами дифференцированного лечения, психологической коррекции, психотерапии и профилактики). Научная новизна Впервые было проведено комплексное клинико-экспериментально-психологическое исследование взаимосвязи ВКБ (представленной ее важнейшим компонентом – отношением к болезни) и механизмов психологической защиты у пациентов с ИАС. Установлено, что внутренняя картина болезни как комплексное психологическое образование отражает существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах больных ИАС. Определенные типы отношения к заболеванию у пациентов с ИАС сопряжены с отдельными напряженно «работающими» механизмами психологической защиты. Исследованы корреляционные плеяды клинико-психологических характеристик, объясняющие особенности формирования ВКБ и типов личностного реагирования у больных ИАС. Практическая ценность Проведенное исследование позволило выделить системные психологические особенности личности больных ИАС и факторы, влияющие на развитие и течение заболевания. Установлены элементы предрасположенности к развитию невротических проявлений (активность патологического процесса, стадии заболевания длительность заболевания и возраст пациентов), что является весьма важным в связи с необходимостью их ранней диагностики и профилактики. Впервые выявлены типы реагирования на ИАС во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности и клинических характеристик. В связи с этим определились переменные, значимые для психотерапевтических целей, знание которых необходимо в целях повышения эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий. Проведенный многомерный анализ ВКБ делает целесообразным проведение психодиагностических исследований в ревматологической клинике как метода, существенно дополняющего и объективизирующего клиническую картину, уточняющего «мишени» и тактику психотерапевтического воздействия. Полученные результаты могут быть применены в системе мероприятий по медицинской и социально-психологической помощи больным ИАС. Основные положения, выносимые на защиту Внутренняя картина болезни у больных ИАС представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающий существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности. При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ для больных ИАС целесообразно учитывать психологическое состояние пациента, особенности сформировавшейся у него внутренней картины болезни и механизмов психологической защиты. Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных ИАС, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов. Публикации Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах. Результаты исследований были представлены на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета и врачей-ревматологов Южного федерального округа России, конференциях НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, в котором обосновывается актуальность исследования; первой части - обзора литературы, представленного тремя главами, освещающими проблемы ИАС, проблемы психосоматических соотношений в медицине и вопросы, связанные с внутренней картиной болезни; части второй - собственных исследований, состоящей из 7 глав, в которых отражены материалы и методы исследования, результаты клинико-психологических исследований ВКБ и ее основных характеристик: невротических расстройств, типов отношения к заболеванию, уровня субъективного контроля, структуры и напряженности психологических защит, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации. Текст диссертации изложен на 176 страницах, иллюстрирован 16 рисунками и 33 таблицами, приведены 3 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 404 источника, из них 197 зарубежных. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под нашим наблюдением находилось 62 больных ИАС. Диагноз верифицировался на основании всестороннего клинико-диагностического обследования с учетом модифицированных Нью-Йоркских диагностических критериев (S.van der Linden et al., 1984). Среди обследованных больных было 58 мужчин (93,5% больных) и 4 женщины (6,5 % больных) в возрасте от 18 до 59 лет. Средний возраст составил 37,5±1,48 (SD=11,69) лет. Продолжительность заболевания менее 6 лет была выявлена у 27 пациентов (43,5%), от 6 до 10 лет - у 19 (30,6%) и свыше 10 лет - у 16 (25,9%). Средняя продолжительность заболевания составила 9,14±0,96 (SD=7,55) лет. Группа больных ИАС состояла из лиц трудоспособного возраста (100% больных были в возрасте до 60 лет). Инвалидность по данному заболеванию имели 24 человека, что составило 38,7% от общего их числа, причем среди них также преобладали лица наиболее социально-активного возраста. По социальному статусу обследованные пациенты распределились следующим образом: 48,4% - служащие, 32,2% - рабочие, 19,4% - учащиеся. Только 67,7% обследованных больных состояло в браке. Уровень образования был достаточно высоким, 51,6% пациентов имели высшее образование. В соответствии с отечественной классификацией на основании клинико-лабораторных данных и индекса BASDAI, рекомендованного Европейской лигой ревматологов I степень активности патологического процесса установлена у 19 (30,6%) больных, II степень — у 31 (50%) и III степень — у 12 (19,4%) больных. I стадия ИАС (ранняя) определялась у 15 (24.2%) больных, II стадия — у 32 (51,6%) и III (поздняя) — у 15 (24,2%) больных (рисунок 1). Рисунок 1. Активность и стадии ИАС На основании рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных сочленениях, тазобедренных суставах и позвоночнике (индекс BASRI), I рентгенологическая стадия установлена у 14 (22,6%) больных ИАС, II — у 16 (25,8%), III — у 22 (35,5%) и IV стадия — у 10 (16,1%) больных. На основании общепринятых критериев и функционального индекса BASFI (A. Calin et al., 1994) у 11 (17,7%) пациентов с ИАС установлена степень ФНС-1 (профессиональная способность сохранена), у 39 (62,9%) — ФНС-2 (больной вынужден менять профессию) и у 12 (19,4%) больных — ФНС-3 (полная потеря трудоспособности). У всех больных присутствовали клинические и рентгенологические признаки сакроилеита, причем в 90,4% случаев — двустороннего. Из внесуставных поражений при ИАС поражения сердечно-сосудистой системы (кардиосклероз, миокардиодистрофия, нарушения проводимости и возбудимости, аортит) наблюдались у 13 (21%) больных, поражения бронхо-легочной системы (хронический бронхит, фиброз верхушек легких) — у 9 (14,5%), пищеварительного тракта (хронический гастрит, энтероколит) — у 12 (19,4%), поражение почек (пиелонефрит, почечно-каменная болезнь) — у 9 (14,5%), поражение глаз (увеит, иридоциклит, катаракта) — у 32 (51,6%) больных. Артериальная гипертония наблюдалась у 10 (16,1%) больных. Критериями включения в комплексное клинико-психологическое исследование явились: информированное согласие пациента; возраст больных до 70 лет; отсутствие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний; отсутствие психических и сенильных расстройств у пациентов; отсутствие выраженной неврологической симптоматики и нарушений мозгового кровообращения. В качестве специального экспериментально-психологического инструмента для исследования особенностей психоэмоционального статуса пациентов с ИАС были выбраны и использованы стандартизированные психодиагностические методики, разработанные или адаптированные в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева: «Методика формализованной оценки невротических проявлений» (Дмитриева Л.Л., 1990), «Опросник уровня субъективного контроля» (Бажин Е.Ф. с соавт., 1993), «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Вассерман Л.И. с соавт., 1987), «Индекс жизненного стиля» (Клубова Е.Б. с соавт., 1995). Математико-статистический анализ данных клинико-психологических исследований осуществлялся с использованием программы «STATISTICA 6.0» для Windows. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенных исследований было установлено, что развитие ИАС сопровождается формированием невротических расстройств, которые представлены в большей степени депрессией (7,67±0,18) и тревогой (6,89 ± 0,21). Особое внимание уделялось следующим клиническим особенностям ИАС: степени активности патологического процесса, стадии и длительности заболевания, возрасту пациентов. У больных ИАС со II и III степенью активности имело место достоверно значимое повышение уровня тревоги. Проведенный анализ показал наличие достоверно значимой связи между активностью ИАС и выраженностью тревоги (p=0,018). Изучение уровня невротических расстройств в группах больных ИАС с различной стадией заболевания показал, что с нарастанием стадии показатели депрессии достоверно увеличиваются (p=0,019), а выраженность тревоги (p=0,023), наоборот, ослабевает. Кроме того, нарастание длительности заболевания сопровождалось достоверным ростом средних значений показателей по шкалам депрессии и снижением выраженности тревоги. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии прямой умеренной связи между показателями депрессии и длительностью заболевания (r=0,420 при р=0,005), и обратной между тревогой и продолжительностью ИАС (r=-0,396 при р=0,038). Таким образом, на основании полученных данных, к факторам, влияющим на формирование и развитие невротических расстройств при ИАС, можно отнести активность патологического процесса, стадии ИАС и длительность заболевания. Сравнительное исследование уровня невротических нарушений у больных контрольной группы выявило, что для пациентов с ИЗСД значения показателей невротических черт были достоверно ниже, чем у больных ИАС и располагались в субклиническом диапазоне (3-6 баллов). Изучение внутренней картины болезни связано с необходимостью исследования не только целостного представления ее структуры, но и более детального описания ее в отдельных областях отношений личности. По итогам обследования по методике «ТОБОЛ» была сформирована содержательная модель отношений к болезни как специфического компонента внутренней картины заболевания пациентов с ИАС. Ее структура представлена преобладанием смешанных типов - у 33 пациентов (53,2% численности всей группы), причем основную долю в них составляют дезадаптивные типы отношения к болезни. Их состав характеризуется наличием тревожного (22,5%), сенситивного (19,3%), неврастенического (12,9%) и ипохондрического (9,7%) радикалов. Чистые типы отношения к болезни установлены у 19 больных (30,7% численности обследованной группы). В частности, тревожный тип установлен - у 5 человек (8,1%), ипохондрический - у 4 (6,5%). Адаптивный гармоничный тип регистрировался у 6 (9,7%) больных ИАС, эргопатичекий и анозогнозический типы отношения наблюдались в равном количестве случаев (3,2 % каждый). Число больных с диффузным типом отношения к болезни (комбинацией 3 и более типов) составляет 10 человек (16,1% всей численности группы). Так, тревожный радикал в типе отношения к заболеванию встречается в 9,7% случаев, меланхолический и дисфорический – по 8,1% каждый, сенситивный и неврастенический – по 6,5% каждый. Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что среди типов отношения к болезни у больных преобладают следующие типы: тревожный (в качестве чистого и в составе смешанных) – 40,3% численности выборки, сенситивный 25,8%, неврастенический 19,4%, ипохондрический 16,2%, меланхолический 11,3%. На долю больных с гармоничным типом приходится 9,7% выборки, с анозогнозическим типом – 6,5%. Другие типы и комбинации представлены еще меньшим числом случаев (рисунок 2).

Похожие:

	Клинико-иммунологические характеристики традиционной и инновационной... Тема урока: Закрепление, совершенствование и учёт выполнения гимнастических упражнений		Хроническая сердечная недостаточность: основные вопросы этиопатогенеза,... Этиопатогенетические механизмы, факторы риска возникновения гипертонической болезни. Классификации, клиника, диагностика, осложнения....
	Тематический план практических занятий по инфекционным болезням для... Занятие №1 – 5 часов. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение и профилактика....		Рабочий учебный план для студентов IV курса лечебного факультета кгму В 7 семестре студенты курируют больных и пишут академическую историю болезни, в 8 семестре продолжают изучать дисциплину с курацией...
	Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»		«Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких» Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»
	«Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»		Это заболевание, при котором стенка подкожных вен теряет свою эластичность.... В результате этого сосуды растягиваются, на отдельных их участках образуются узловатые расширения, которые и дали название этой болезни...
	Тематический план практических занятий на 6 курсе педиатрического... Распределение больных на курацию. Структура студенческой истории болезни на кафедре детской хирургии		Клинико-иммунологическая характеристика больных атопическим дерматитом... Учитель истории и обществознания Гусевской средней общеобразовательной школы Бабаева С. В
	Примерная программа дисциплины внутренние болезни клиническая фармакология... Лпу, создание благоприятных условий пребывания больных и условий труда медицинского персонала		Тематический план практических занятий для студентов 4 курса медико-профилактического... Организация работы детского стационара. Принципы госпитализации и размещения больных
	Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки»		Конспект урока внутренняя энергия. (Тема урока) фио (полностью) Макурова Елена Владимировна Внутренняя энергия”; развитие умения работать на компьютере, воспринимать информацию Internet
	Методические рекомендации по организации изучения дисциплины для преподавателя. II раздел Методы генотерапии. Моногенные болезни. Характеристика отдельных форм. Хромосомные болезни. Связь хромосомного дисбаланса с отклонениями...		Состояние слезоотводящих путей у ринологических больных 14. 01. 03. Болезни уха, горла и носа Рф (с изменениями от 16 марта, 27 ноября 2000 г., 17 февраля 2004 г.), утвержденного приказом Минобразования РФ от 27 марта 1998...