В связи с вышесказанным, важным звеном в профилактике перечисленных осложнений беременности, родов и послеродового периода, прежде всего, является своевременная, доступная и патогенетически обоснованная диагностика вульвовагинитов и бессимптомного бактериального носительства различных условно-патогенных микроорганизмов во влагалище у беременных. Однако на практике многие аспекты этой проблемы остаются нерешенными вплоть до настоящего времени. Таким образом, успешное разрешение многих проблем, связанных с генитальной инфекцией при беременности, представляет реальную возможность улучшения качества оказания медицинской помощи беременным и сокращения числа осложнений со стороны матери, плода и новорожденного. Цель исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка рациональных патогенетически обоснованных подходов к диагностике и лечению вульвовагинальной и цервикальной инфекции, в том числе генитальных микоплазм во время беременности.
Задачи исследования
Провести скрининговое обследование беременных во II и III триместрах на наличие клинически выраженных и бессимптомно протекающих форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции.
Определить частоту обнаружения генитальных микоплазм (M. genitalium, M. hominis, U. parvum, U. urealyticum) в нижних отделах генитального тракта.
В ходе проспективного исследования установить распространенность и характер осложнений беременности, родов и послеродового периода, ассоциированных с наличием вульвовагинальной и цервикальной инфекции, в том числе и микоплазменной.
Выявить частоту вертикальной передачи M.genitalium, M.hominis, U. parvum,U.urealyticum и особенности течения раннего неонатального периода у инфицированных новорожденных.
На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики вульвовагинальной и цервикальной инфекции у беременных.
Научная новизна
В результате значительного по объему (677 пациенток) проспективного мультифакторного исследования проведено скрининговое комплексное клинико-лабораторное обследование беременных во II и III триместрах на вульвовагинальную и цервикальную инфекцию, включая облигатные патогены (Trichomonas vaginalis, Сlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae), а так же всевозможные условно-патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis, Сandida albicans, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, Ureaplasma urealyticum и др.), по результатам которого впервые определена распространенность генитальных микоплазм как моноинфекции в популяции беременных женщин. На основании анализа осложнений беременности, родов и послеродового периода доказано влияние вульвовагинальной и цервикальной инфекции, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, на частоту угрозы прерывания беременности, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, травм мягких родовых путей и послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. В отношении генитальных микоплазм по результатам исследования не установлено наличие статистически значимой ассоциации носительства данных микроорганизмов в нижних отделах генитального тракта беременных с развитием угрозы прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода, синдрома задержки роста плода, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела (менее 2500 г), травм мягких родовых путей, послеродового эндометрита и раневой инфекции.
Выявлена частота интранатальной передачи генитальных микоплазм, а также характер распространенности клинических проявлений инфекции у новорожденных. Динамическое наблюдение за течением раннего неонатального периода установило отсутствие взаимосвязи между колонизацией родовых путей матери генитальными микоплазмами и частотой перинатальной инфекционной заболеваемости.
Скрининговое обследование беременных на генитальные микоплазмы оценено как нецелесообразное.
Практическая значимость
В результате исследования определена необходимость проведения в широкой клинической практике бактериологического и молекулярно-биологического скрининга беременных на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции. Для этой цели разработан единый диагностический алгоритм обследования беременных. Принципиальным при этом является комплексное применение клинических методов обследования пациенток и лабораторных методов исследования, которые доступны в амбулаторных условиях, технически просты и экономически выгодны. Наиболее достоверным и информативным методом диагностики вульвовагинальной инфекции является бактериологический метод, а цервикальной инфекции - молекулярно-биологический метод исследования. Наименее информативным методом оказалось микроскопическое исследование влагалищных мазков по Граму, общая эффективность – составила менее 80%.
Установлена нецелесообразность рутинного скрининга беременных на генитальные микоплазмы и специфической терапии пациенток с подтвержденной колонизацией родовых путей U. parvum, U. urealyticum, M. hominis ввиду неподтверждённой этиологической роли этих микроорганизмов в развитии осложнений матери и плода.
Внедрение результатов исследования в практику
Данная работа является фрагментом комплексной темы кафедры «Разработка и внедрение современных технологий для профилактики, диагностики и лечения различных нарушений репродуктивного здоровья женщин» 01.200.11045. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику акушерских отделений Клиники акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации используются при обучении студентов, студентов и клинических ординаторов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 11-ом ежегодном международном конгрессе «Инфекции, передаваемые половым путем» (Кейптаун, ЮАР, 2009), на 25-ом ежегодном международном Конгрессе гильдии по контролю заболеваний, передаваемых половым путем (Грузия, 2010), на VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика» (Москва, 2010), на XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,2011). Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 30 марта 2011 года.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрение в практику.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерства и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2,4 паспорта акушерства и гинекологии.
Публикации результатов работы
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК России.
Структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 156 страницах компьютерного текста, содержит 22 таблицы, 4 рисунка. Список литературы включает 154 источника: 7 отечественных и 147 зарубежных авторов.
Положения, выносимые на защиту
У подавляющего большинства женщин в III триместре беременности в нижних отделах генитального тракта (влагалище и шейка матки) определяется значительное количество различных условно-патогенных микроорганизмов.
Вульвовагинальная и цервикальная инфекция, в независимости от наличия или отсутствия клинических проявлений, является важным фактором в возникновении таких серьезных осложнений беременности, как угроза прерывания беременности, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, разрывов мягких родовых путей, послеродового эндометрита и раневой инфекции.
Генитальные микоплазмы, часто обнаруживаются во влагалище и цервикальном канале в III триместре беременности, однако существенного значения в патогенезе неблагоприятных исходов беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода они очевидно не имеют независимо от степени колонизации ими нижнего отдела генитального тракта.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Базами для проведения исследования являлись:
Отбор пациенток проводился в клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева Первого МГМУ им. И.М. Сеченова;
Микроскопическое и бактериологическое исследования препаратов выполняли в микробиологической лаборатории научно-исследовательского центра Первого МГМУ им. И.М.Сеченова;
Молекулярно-биологические исследования проводились в Центре молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора.
Клиническая характеристика пациенток и ход исследования
Для решения поставленных задач было проведено скрининговое обследование на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции 677 пациенток на сроке беременности 24-40 недель, наблюдавшихся в клинике акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с февраля 2008 года по май 2010 года.
Впоследствии 65 пациенток по разным причинам выбыли из исследования. 612 - были родоразрешены. У последних оценивалось течение беременности, родов, послеродового периода, в частности: частота преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, рождения детей с низкой массой тела (< 2500 г), родового травматизма матери, а также случаи проявления послеродовых гнойно-септических осложнений и инфекционно – воспалительная заболеваемость в раннем неонатальном периоде у новорожденных.
Клиническо-лабораторное наблюдение за течением беременности, родов и послеродового периода у 612 родоразрешенных пациенток, прошедших скриниговое обследование на наличие вульвовагинальной и цервикальной инфекции, послужило основанием для разделения этих беременных на 2 основные группы:
I группу составили 115 пациенток с нормальным состоянием влагалищной флоры (присутствие во влагалище только Lactobacillus spp.) и исключенной специфической инфекцией (контрольная группа).
во II группу были включены 497 пациенток с наличием во влагалище и цервикальном канале различных условно-патогенных микроорганизмов, включая генитальные микоплазмы, и дрожжеподобные грибы в различных титрах. В данной группе выделены две подгруппы: 129 беременных с клиническими проявлениями вульвовагинальной и цервикальной инфекции (ВВИиЦИ) и 368 – с бессимптомным бактериальным и кандидоносительством (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.) (ББиКН).
отдельно была выделена группа, которую составили 271 обследованная женщина с носительством генитальных микоплазм в нижних отделах генитального тракта; в группе выделены 2 подгруппы: 66 пациенток с выявленными генитальными микоплазмами в виде моноинфекции и 205 – с сочетанием микоплазм с другими условно-патогенными микроорганизмами (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., G. vaginalis, С. albicans, Bacteroides spp. и др.)
Методы исследования
В ходе исследования проводили: анализ анамнестических данных, клиническую оценку характера цервикального и вагинального отделяемого и состояния слизистой вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки, микроскопическое исследование влагалищных и цервикальных мазков по Граму, бактериологическое исследование с количественным определением аэробных и анаэробных микроорганизмов содержимого заднего свода влагалища (для транспортировки использовалась среда Эймс, посев выполняли на наборе стандартных питательных сред Acumedia Manufacturers, Inc., (США); идентификацию выделенных микрорганизмов проводили с помощью бактериологического анализатора «Vitek» или диско-диффузионным методом на чашках (среда Миллер-Хитон)) и молекулярно-биологическое исследование (PCR – real time) материала из цервикального канала и заднего свода влагалища на наличие M. genitalium, M.hominis, U. urealyticum, U. parvum, T. vaginalis, N. gonorrhoeae, С. trachomatis (для данного метода использовали ПЦР тест системы: «АмплиСенсÒ N.gonorrhoeae/C.trachomatis/ M.genitalium/T.vaginalis - МУЛЬТИПРАЙМ-FL» и «АмплиСенсÒ U. parvum /U.urealyticum/ M.hominis - МУЛЬТИПРАЙМ-FL» с гибридизационно - флуоресцентной детекцией в формате реального времени производства ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора на приборе Rotor-Gene 6000 (Corbett Research, Австрия) согласно инструкции производителя). Кроме того, осуществляли клинико-лабораторное наблюдение за течением раннего неонатального периода у всех детей, рожденных от обследованных матерей.
Полученные числовые результаты обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с помощью программ "Excell-7.0" и "Statistica" (CША).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Согласно данным скринигового исследования, следует, прежде всего, отметить высокую распространенность генитальной инфекции у беременных.
Так согласно полученным результатам лишь у 126 беременных (18,6%) в нижних отделах генитального тракта были выявлены только Lactobacillus spp. в титре ≥106 КОЕ/мл. У остальных 551 пациенток (81,4%) во влагалище и цервикальном канале помимо лактобактерий присутствовали различные формы условно-патогенных микроорганизмов (рис.1). Всего было выделено 35 видов условно-патогенных микроорганизмов (табл. 1).
Рис. 1 Микроценоз нижнего отдела генитального тракта у беременных.
Таблица 1
Видовой состав микроорганизмов, выделенных из влагалища беременной женщин.
Бессимптомное бактериальное и кандидоносительство
|
Бактериальный вагиноз
|
Кандидозный вульвовагинит
|
Bacillus cereus
|
Atopobium vaginae
|
Candida albicans
|
Corynebabacterium spp.
|
Bacteroides spp.
|
Candida glabrata
|
Entorococcus aerogenes
|
Brevibacterium spp.
|
Candida crusei
|
Entorococcus faecalis
|
Gardnerella vaginalis
|
|
Eschericia coli
|
Klebsiella spp.
|
|
Klebsiella pneumonia
|
Mobiluncus spp.
|
|
Moraxella spp.
|
Peptostreptococcus spp.
|
|
Proteus mirabilis
|
Prevotella spp.
|
|
Pseudomonas aeruginosa
|
Pseudomonas spp.
|
|
Staphylococcus aureus
|
Velionella spp.
|
|
Staphylococcus epidermidis
|
|
|
Staphylococcus hominis
|
|
|
Staphylococcus kloosil
|
|
|
Staphylococcus saprophyticus
|
|
|
Streptococcus agalactiae
|
|
|
Streptococcus viridans
|
|
|
Mycoplasma hominis
|
|
|
Mycoplasma genitalium
|
|
|
Ureaplasma urealyticum
|
|
|
Ureaplasma parvum
|
|
|
Candida albicans
|
|
|
Из них бессимптомное бактериальное носительство (Streptococcus agalactiae, Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., генитальные микоплазмы и др. в титрах 102 -108 КОЕ/мл) и кандидоносительство (С. albicans в титрах 102-106 КОЕ/мл) выявлено у 402 пациенток (59,4%). В 149 случаях (22%) отмечены различные клинико-лабораторные проявления вульвовагинальной и цервикальной инфекции (бактериальный вагиноз-10,5%, кандидозный вульвовагинит-10,3%, хламидийный цервицит-1,2%) (рис. 2).
|
