Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии
Скачать 0.67 Mb.
|
Результаты исследования. Для оценки эффективности тромболитической терапии и разработки математической модели нами было исследовано 164 больных инфарктом миокарда. По данным коронароангиографии больные были разделены на две группы в зависимости от состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии. Для оценки состояния кровотока в инфаркт-связанной артерии использовалась классификация TIMI. Первую группу составили 125 больных, у которых регистрировался адекватный антеградный кровоток в инфаркт-связанной артерии (TIMI 2-3). Вторую группу составили 39 пациентов с кровотоком TIMI 1-0 по инфаркт-связанной артерии. При регистрации ЭКГ через 3 часа от начала ТЛТ снижение сегмента ST более 50% (в отведениях с максимальным подъемом сегмента ST на исходной ЭКГ) выявлено у 115 больных 1 группы (92%) и у 6 больных 2 группы (15,3%). При клинической оценке наступления реперфузии время от начала симптомов до пика содержания МВ-КФК в первой группе больных составило 13,6 часа, во второй группе – 26,6 часа. Таким образом, уровень повышения КФК и МВ-КФК в первой и второй группе реально отражает наступление или отсутствие реперфузии. К сожалению, этот метод оценки наступления реперфузии является ретроспективным и не может помочь выявлению категории больных, у которых тромболитическая терапия была безуспешной с целью их отбора для экстренной ангиопластики . Мы попытались проанализировать взаимосвязь между степенью снижения сегмента ST и степенью прироста концентрации МВ-КФК через 3 часа от начала тромболитической терапии для определения вероятности наступления реперфузии. На рисунке №1 полученные данные представлены графически. На рисунке видно достаточно четкое разграничение больных с адекватным (TIMI 3) и сниженным кровотоком (TIMI 2 и ниже).  Рисунок № 1 Взаимосвязь между степенью снижения сегмента ST и степенью повышения концентрации МВ-КФК через 3 часа от начала ТЛТ. . Для оценки прогноза эффективности тромболитической терапии мы провели линию, отделяющую пациентов с кровотоком TIMI 3 в инфаркт-ответственной артерии от других пациентов и описали этот график в виде математической зависимости, которая позволяла бы проводить этот анализ в клинической практике. Эта зависимость описывается следующей формулой: 0,61x + 0,146y – 100 = индекс реперфузии где х – снижение сегмента ST к изолинии, выраженное в процентах, а y - прирост концентрации МВ-КФК, так же выраженный в процентном отношении, а не в абсолютных значениях. Процентные отношения использовались для унификации и простоты применения, в связи с неоднородностью показателей у различных пациентов, и невозможностью их использования в абсолютных значениях. Расчет показателя производится к концу 3 часа от начала тромболизиса. Если вычисленный показатель больше нуля (>0) - то тромболизис эффективен, а если получено отрицательное значение (<0) - то вероятность достижения реперфузии снижается и надо рассматривать другие варианты восстановления адекватного кровотока в инфаркт – ответственной артерии. В дальнейшем исследовании мы использовали индекс реперфузии для распределения больных по группам. Было обследовано 388 больных инфарктом миокарда. Положительное значение индекса реперфузии было выявлено у 250 больных, отрицательное – у 138 больных. Данные распределения больных по группам представлены в таблице. Чувствительность метода составила 96%, специфичность 65%. Таким образом, эффективность тромболитической терапии у исследуемых больных составила 68%. При исследовании эффективности тромболитической терапии в зависимости от типа тромболитического агента (альтеплаза или стрептокиназа) достоверной разницы в эффективности ТЛТ не выявлено. Из 194 больных, которым проводилась ТЛТ альтеплазой, эффективный тромболизис был отмечен у 129 больных, из 358 больных, которым тромболизис проводился стрептокиназой, положительный эффект лечения регистрировался в 246 случаях. Мы провели анализ клинического течения госпитального периода инфаркта миокарда в исследуемых группах больных. Таблица №1 Клиническое течение инфаркта миокарда в госпитальном периоде
Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 17,2 дня для больных 1 группы и 19,9 для больных второй группы. В 1-ой группе больных постинфарктная стенокардия отмечалась достоверно чаще, чем во 2-ой группе (р < 0,05). Из них ранняя постинфарктная стенокардия, приведшая к развитию рецидива ИМ, отмечалась у 29 больных в первой группе и у 9 во второй группе, причем рецидив инфаркта миокарда развился в бассейне инфаркт-связанной артерии у 4, а у 5 – в бассейне другого сосуда. Количество рецидивов ИМ было достоверно ниже во 2-ой группе. Нитраты достоверно чаще назначались больным первой группы. Такая разница объясняется сохранением резидуального стеноза в инфаркт-связанной артерии и наличием жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта.Сердечная недостаточность достоверно чаще регистрировалась у больных второй группы. Различия по клинически значимым нарушениям ритма сердца недостоверны.  Рисунок № 2 Частота развития сердечной недостаточности II ФК по Killip Как видно из рисунка, в первой группе сердечная недостаточность нарастала по мере расширения двигательного режима, тогда как во группе отмечалось некоторое уменьшение количества больных с сердечной недостаточностью к 5 суткам лечения (в т.ч. за счет умерших в эти сроки), далее опять регистрировался рост. К 15 суткам инфаркта миокарда суточное мониторирование ЭКГ и нагрузочное тестирование было проведено 356 больным 1 группы и 142 больным 2 группы. Признаки ишемии при проведении неинвазивных тестов регистрировались у 124 больных 1 группы и 78 больных 2 группы. Таким образом, на основании клинической картины и неинвазивных тестов в каждой группе были выделены 2 подгруппы: подгруппа А – неосложненное течение инфаркта миокарда и подгруппа Б – осложненное течение инфаркта миокарда. Распределение больных по подгруппам представлено в таблице №2 Таблица № 2 Распределение больных по подгруппам в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда
Как видно из таблицы, во второй группе регистрируется достоверно большее количество осложнений при инфаркте миокарда ( р< 0,05). За время госпитализации умерло 33 больных, участвующих в исследовании. Летальность составила 5,92%. При анализе летальности по подгруппам выявлено, что в 1Б группе умерло 8 больных (6,06%), а во 2 Б подгруппе 25 больных (30,48%) (р <0,01).  Рисунок № 3 Летальность в госпитальном периоде инфаркта миокарда При анализе причин смерти выявлено, что в первой Б подгруппе у 3 больных причиной смерти стали фатальные аритмии в первые сутки заболевания, у одного больного – разрыв миокарда, у 4 больных – рецидив инфаркта миокарда с развитием острой левожелудочковой недостаточности. Во 2Б подгруппе от нарушений ритма сердца в первые сутки умерло 2 больных, от развития кардиогенного шока 6 человек, от острой левожелудочковой недостаточности – 7 больных, от наружного разрыва миокарда 5 больных, от разрыва межжелудочковой перегородки с развитием сердечной недостаточности 1 больной, 4 больных умерло позже 5 суток от начала заболевания от рецидива инфаркта миокарда, сопровождавшегося острой левожелудочковой недостаточностью. Таким образом, в первой группе больных осложнений было достоверно меньше, чем в группе больных с неэффективным тромболизисом, из осложнений чаще регистрировалась постинфарктная стенокардия и рецидив инфаркта миокарда, летальность была достоверно ниже, чем во второй группе. Во второй группе достоверно чаще регистрировалась сердечная недостаточность. Достоверных различий в количестве значимых нарушений ритма сердца между группами не выявлено. За время госпитализации эндоваскулярные вмешательства (ангиопластика и стентирование) были выполнены 112 больным 1 группы и 79 больным 2 группы, из них экстренные 44 больным 1 группы и 41 больному 2 группы. Данные представлены на рисунке 9.
Рисунок 9 – Плановые и экстренные чрескожные коронарные вмешательства в исследуемых группах Как видно из рисунка, во второй группе больше половины вмешательств были выполнены экстренно. Это связано с тем, что после разработки алгоритма оценки эффективности тромболитической терапии пациентам с отрицательным значением индекса реперфузии проводилась экстренная коронароангиография и при необходимости выполнялось экстренное ЧКВ. Причиной проведения экстренных эндоваскулярных вмешательств в первой группе в 27 случаях являлся рецидив инфаркта миокарда, в 17 случаях – ранняя постинфарктная стенокардия. Характеристика проведенных эндоваскулярных вмешательств представлена в таблице 7. Таблица 7. Характеристика эндоваскулярных вмешательств в исследуемых группах больных
Мы провели оценку эффективности эндоваскулярных вмешательств после неэффективного тромболизиса у больных 2 группы (рис.10). Как видно из рисунка, проведение экстренной ангиопластики и стентирования коронарных артерий при неэффективном тромболизисе снижает количество осложнений при инфаркте миокарда и количество летальных исходов. Таким образом, при получении отрицательного значения индекса реперфузии через 3 часа от начала ТЛТ необходимо, при возможности, провести экстренную коронароангиографию и реваскуляризацию миокарда. При анализе состояния коронарного русла в исследуемых группах были выявлены следующие закономерности.  Рисунок 10 – Клиническое течение инфаркта миокарда у больных 2 группы в зависимости от проведения экстренных эндоваскулярных коронарных вмешательств Группы достоверно не отличались по количеству пораженных сосудов. В обеих группах преобладало поражение в системе передней межжелудочковой ветви, во второй группе несколько выше процент поражения правой коронарной артерии. При анализе поражений коронарного русла по подгруппам выявлено, что в подгруппах А чаще встречается одно- и двухсосудистое поражение коронарного русла, в то время как у больных с осложненным течением инфаркта миокарда (подгруппы Б) чаще выявляется поражение всех трех ветвей коронарных артерий. В то же время обращает на себя внимание, что эта тенденция максимально выражена в группе больных с эффективным тромболизисом (1 группа). Обращала на себя внимание большая частота диффузного поражения коронарных артерий у больных 2 группы. Развитое коллатеральное кровообращение регистрировалось у 47,5% больных 2 группы и у 32% больных 1 группы.  Рисунок № 4 Количество артерий с гемодинамически значимыми стенозами в исследуемых группах пациентов При оценке состояния системы перекисного окисления липидов выявлено, что содержание малонового диальдегида (МДА) в плазме крови при поступлении у больных 1 группы составило 5,54±1,1 мкмоль/л, у больных 2 группы – 6,58±1,2 мкмоль/л, что выше нормальных значений и достоверно выше, чем при реперфузии (р<0,02). К 5-м суткам ИМ показатели МДА в плазме крови при реперфузии и окклюзии практически не различались и составили 6,04±1,5 мкмоль/л и 6,02±1,2 мкмоль/л соответственно.  Рисунок № 5 Динамика содержания малонового диальдегида в плазме крови у больных с реперфузией и окклюзией инфаркт-связанной артерии При анализе содержания МДА по подгруппам в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда выявлено достоверное различие как в первые сутки заболевания (5,4±1,02 для подгрупп А vs 6,8±1,07 для подгрупп Б), так и на 5 сутки заболевания (5,9±1,1 для подгрупп А vs 6,9±1,06 для подгрупп Б). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Как избежать инфаркта памятка 2014 Распространенность инфаркта миокарда и смертность от него в России значительно превышает аналогичные мировые показатели. Эти цифры... | | Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе |
 | Клинические исследования препаратов, используемых в стандартной терапии... | | Вопросы к экзамену мдк 0102 Диагностика в терапии Бронхоэктатическая болезнь: клиника, лабораторные и инструментальные методы исследования |
| Отчет о научно-исследовательской работе разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Клинические аспекты психолого-педагогических проблем школьной практики Кафедра педагогики и педагогической психологии Ярославского государственного университета им. П. Г. Демидова |
| Функциональные и иммунно-биохимические изменения у цыплят-бройлеров... Работа выполнена в фгоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная академия» | | Программа разработана в соответствии с фгос впо по специальности... Составители: Сазонова Виктория Владимировна, доктор ветеринарных наук, профессор кафедры эпизоотологии и терапии |
| Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Орит. Особенности ведения истории болезни в орит. Приоритеты в интенсивной терапии критического больного или травмированного. Принципы... | | Актовая речь Теоретические и прикладные аспекты оценки и прогнозирования функционального состояния организма при действии факторов длительного... |
| Методы социально-экономического прогнозирования Цель изучения дисциплины «Методы социально-экономического прогнозирования» − ознакомление студентов с современными методами, подходами,... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Представленная в списке литература раскрывает современные методы и техники терапии творчеством. Авторы делятся секретами использования... |
| Аннотация к рабочей программе дисциплины Целью изучения дисциплины является формирование у будущих специалистов: знаний содержания бюджетного планирования и прогнозирования,... | | Практикум по креативной терапии [Текст]: учеб пособие / Зинкевич-Евстигнеева... Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы... |
