Клинические, биохимические и инструментальные аспекты прогнозирования течения инфаркта миокарда после тромболитической терапии

Рисунок № 10 Динамика уровня С-реактивного белка у больных инфарктом миокарда в зависимости от достижения реперфузии В группе пациентов с окклюзией ИСА минимальное значение составило 0,1 мг/л, максимальное – 66,4 мг/л, медиана – 5,31 мг/л. Таким образом, наиболее высокие показатели СРБ при поступлении были отмечены у больных с реперфузией инфаркт-связанной артерии. В то же время, мы наблюдаем достоверный прирост уровня СРБ у больных с сохраняющейся окклюзией инфаркт-ответственной артерии к 5 суткам заболевания. У 243 пациентов 1 группы после тромболитической терапии наблюдалось неосложненное течение инфаркта миокарда. Среднее значение СРБ при поступлении у больных с неосложненным течением инфаркта миокарда составило 6,7±3,8 мг/л (М±σ). В среднем в группе к 5-м суткам инфаркта миокарда отмечалось увеличение уровня СРБ в 2,4 раза. Среднее значение СРБ к 5-м суткам у больных с неосложненным инфарктом миокарда 14,6±8,03 мг/л. Среднее значение СРБ при поступлении у больных с неосложненным инфарктом миокарда и у больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения (РРКК) достоверно не различались, а на 5-е сутки заболевания составило 23,5±17,02 мг/л (М±σ), что достоверно выше, чем у больных с неосложненным инфарктом миокарда, р=0,05. Достоверность показателей оценивалась при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни. У 41 больного инфарктом миокарда, у которых в последующем на этапе стационарного лечения были отмечены симптомы застойной сердечной недостаточности либо формирование аневризмы левого желудочка, уровень СРБ при поступлении был с высокой степенью достоверности выше, чем при неосложненном инфаркте и составлял 13,1±8,3 мг/л (М±σ), р=0,004. На 5-е сутки заболевания в среднем уровень СРБ у больных в данной группе увеличился в 2,5 раза и составил 32,3 мг/л, что достоверно выше чем при неосложненном инфаркте миокарда, р=0,001. Динамика уровня СРБ у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка представлена на рис.11 и рис. 12. Рис.11 Уровень СРБ при поступлении у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка Рис.12 Уровень СРБ на 5-е сутки у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда, с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения, с недостаточностью кровообращения и аневризмой левого желудочка Таким образом, высокий уровень СРБ при поступлении у больных с Q-образующим передним распространенным инфарктом миокарда указывает на высокую вероятность формирования аневризмы левого желудочка. Мы исследовали динамику количества лейкоцитов у больных инфарктом миокарда в зависимости от эффективности тромболитической терапии. При поступлении количество лейкоцитов в периферической крови у больных 1 группы составило 10,2х10º/л, у больных 2 группы 11,5910º/л. (р<0,05) Динамика показателя в первые 5 суток лечения представлена на рис № 13. На рисунке видно, что количество лейкоцитов у больных 1 группы достоверно ниже в течение всего периода наблюдения и уже к 4 суткам достигает нормальных значений, в то время как во второй группе даже на 5 день от начала заболевания уровень лейкоцитов остается выше нормы. Рисунок № 13 Динамика уровня лейкоцитов в периферической крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от эффективности тромболитической терапии При анализе содержания лейкоцитов в периферической крови в зависимости от наличия осложнений инфаркта миокарда выявлено, что при поступлении имеются статистически достоверные различия этого показателя. В подгруппах А этот показатель при поступлении составил 8,06х10*9/л, в подгруппах Б – 14,48х10*9/л (р<0,001). Такая значительная разница не зависела от эффективности тромболитической терапии. Таким образом, высокое содержание лейкоцитов в периферической крови при поступлении прогнозирует осложненное течение инфаркта миокарда. Мы провели анализ содержания лейкоцитов в периферической крови в динамике по группам больных в зависимости от наличия осложнений. Данные представлены на рисунке № 14 Рисунок № 14 Динамика содержания лейкоцитов в периферической крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от развития осложнений Как видно из рисунка, количество лейкоцитов у больных с осложненным течением инфаркта миокарда (подгруппы 1Б и 2Б) достоверно не различается в зависимости от эффективности тромболитической терапии и достоверно выше, чем в подгруппах больных с неосложненным течением заболевания. В то же время, у больных с эффективной тромболитической терапией и отсутствием осложнений (подгруппа 1А) уже на 3 сутки заболевания количество лейкоцитов в периферической крови достоверно ниже, чем в подгруппе больных с неэффективным тромболизисом (2А). При исследовании динамики числа лейкоцитов в периферической крови в зависимости от характера осложнений (рецидивирующие расстройства коронарного кровообращений, сердечная недостаточность, аневризма ЛЖ) достоверных различий внутри подгрупп выявлено не было. Уровень гомоцистеина в сыворотке крови лиц первой группы исследования составил в среднем 10,992,37 мкмоль\л. Рисунок № 15 Распределение больных по подгруппам в зависимости от уровня гомоцистеина в крови Во второй исследуемой группе средний уровень гомоцистеина составил 11,55,26 мкмоль\л. Таким образом, достоверных различий в уровне гомоцистеина в зависимости от достижения реперфузии выявлено не было. Распределение больных по подгруппам в зависимости уровня гомоцистеина представлено на рисунке № 15. Как видно из рисунка, в подгруппах осложненного течения доля больных с повышенным уровнем гомоцистеина в крови достоверно выше, чем в подгруппах с неосложненным течением инфаркта миокарда. Мы провели анализ агрегационной способности тромбоцитов в зависимости от эффективности тромболитической терапии и наличия осложнений инфаркта миокарда. Данные представлены на рисунке №16. Рисунок № 16 Результаты исследования агрегационной способности тромбоцитов в исследуемых группах в зависимости от наличия осложнений Как видно из рисунка, агрегационная способность тромбоцитов достоверно выше в группе больных с неэффективным тромболизисом. В то же время, при анализе этого показателя внутри групп мы видим, что в подгруппах неосложненного течения этот показатель достоверно ниже, чем при развитии осложнений в госпитальном периоде острого инфаркта миокарда. Результаты исследования активности антитромбина III в зависимости от эффективности тромболитической терапии представлены на рисунке № 17. Активность АТ III,% Рисунок № 17 Результаты опредления активности антитромбина III в исследуемых группах больных ( - p<0,05) Активность АТ III у больных первой группы оказалась достоверно выше, чем у пациентов второй группы (р0,05). Полученные результаты находились в пределах референтных значений использованного лабораторно- диагностического метода. Средние значения общей активности протеина С (ПС) в первой группе составили 90,27  16,8%, во второй группе – 88,0  23,88%. У 2 пациентов второй группы были выявлены значения скрининговой общей активности ПС менее 70%. Данные изменения обусловлены сниженной активностью ПС. Результаты определения общей активности ПС при обследовании пациентов представлены на рисунке №18. Общая активность ПС, % Рисунок № 18 Результаты исследования общей активности протеина С Мы провели корреляционный анализ зависимости агрегационной способности тромбоцитов, уровня антитромбина III и активности протеина С от уровня гомоцистеина в исследуемых группах больных с помощью метода Пирсона. Данные представлены в таблице № 9 Таблица № 9. Коэффициент корреляции (r) по методу Пирсона уровня гомоцистеина у больных разных групп и некоторых показателей свертывающей системы. r по Пирсону Агрегация тромбоцитов Антитромбин III Активность протеина С 1 А группа Гомоцистеин < 15 +0,12 - 0,17 +0,04 Гомоцистеин > 15 +0,28 - 0,34 - 0,06 1 Б группа Гомоцистеин < 15 +0,24 - 0,22 - 0,11 Гомоцистеин > 15 +0,40 - 0,48 - 0,19 2 А группа Гомоцистеин < 15 +0,26 - 0,21 +0,02 Гомоцистеин > 15 +0,39 - 0,41 - 0,07 2 Б группа Гомоцистеин < 15 +0,44 - 0,54 - 0,14 Гомоцистеин > 15 +0,62 - 0,72 - 0,21 r=0 – 029 - слабая корреляционная связь r=0,3 – 0,69 – корреляционная связь средней силы r=0,7 – 1,0 – сильная корреляционная связь Как видно из таблицы, существует достоверная положительная корреляционная связь между агрегацией тромбоцитов у пациентов с повышенным уровнем гомоцистеина во всех группах, кроме 1А, а во 2Б группе эта связь выявлена и у пациентов с нормальным уровнем гомоцистеина. Эта же закономерность выявляется и при установлении отрицательной корреляционной связи между уровнем гомоцистеина и антитромбина III, достигая степени сильной корреляционной связи во 2 Б группе. Достоверной связи между активностью протеина С и уровнем гомоцистеина во всех исследуемых группах выявлено не было. Общая характеристика динамики показателей вариабельности сердечного ритма в группах осложненного и неосложненного острого инфаркта миокарда в зависимости от наличия и отсутствия реперфузии представлена на рисунке №19. При изучении вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии получено достоверное снижение вли­яния на синусовый узел симпатического и парасимпа­тического отделов автономной нервной системы (SDNN) и значительное подавление активности парасимпатической нервной системы (pNN50) в группе больных острым инфарктом миокарда осложненного течения без реперфузии  - p<0,05 - p< 0,001 Р исунок № 19. Общая характеристика показателей вариабельности сердечного ритма в группах осложненного и неосложненного острого инфаркта миокарда в зависимости от наличия и отсутствия реперфузии. В таблице №10 представлена взаимосвязь этих показателей с летальностью в госпитальном периоде инфаркта миокарда. Наблюдаются достоверные различия в смертности в зависимости от степени угнетения активности автономной нервной системы. Та блица №10 Взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца и смертности в ранние сроки инфаркта миокарда Показатели Группы больных ОИМ SDDN, мс pNN50, % Летальность в данной группе, % 1 Б 73,73 ± 5,29 4,9 ± 0,91 6,06 2 Б 38,62 ± 2,72 1,83 ± 0,58 30,48 1 А 99,08 ± 8,83 9,6 ± 2,56 - 2 А 86 ± 12,04 8,48 ± 2,25 - Мы изучили взаимосвязь дисперсии интервала QT и нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда. В группах больных осложненным инфарктом миокарда фибрилляция желудочков наблюдалась у (8,57%) пациентов, желудочковая тахикардия – у больных (14,28%), желудочковая экстрасистолия высоких градаций по B. Lown – политопные (мультиформные, полифокальные) желудочковые экстрасистолы, куплеты желудочковых экстрасистол – у (60%) больных. При оценке взаимосвязи между dQT и желудочковыми нарушениями ритма было выявлено, что у пациентов с наличием такого осложнения как фибрилляция желудочков, дисперсия интервала QT составила 116,3 ± 14,1 мсек (различия статистически достоверны, p=0,004); в подгруппе с эпизодами желудочковой тахикардии – 109,4 ± 8,9 мсек (различия достоверны, p=0,002); у больных с желудочковой экстрасистолией, дисперсия интервала QT составила 97,1 ± 5,94 мсек (различия статистически достоверны, p=0,003). В группе больных неосложненным инфарктом миокарда dQT не превышала 69,73 ± 5,63 мсек. Таким образом, при увеличении dQT риск развития желудочковых нарушений ритма сердца, в том числе и фатальных, значительно повышается. Данные продемонстрированы на рис.№20 Рисунок №20. Взаимосвязь дисперсии интервала QT и нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда в исследуемых группах Мы провели анализ динамики корригированной дисперсии интервала QT во время тредмил-теста у больных инфарктом миокарда в 7-14 сутки заболевания в зависимости от количества пораженных артерий. Рисунок №21. Динамика дисперсии корригированного интервала QT при проведении тредмил-теста у больных наличием стеноза более 70 % одной или двух коронарных артерий по данным коронароангиографии Динамика дисперсии корригированного интервала QT у больных с многососудистым поражением коронарных артерий продемонстрирована на рис.21

Похожие:

	Как избежать инфаркта памятка 2014 Распространенность инфаркта миокарда и смертность от него в России значительно превышает аналогичные мировые показатели. Эти цифры...		Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе
	Клинические исследования препаратов, используемых в стандартной терапии...		Вопросы к экзамену мдк 0102 Диагностика в терапии Бронхоэктатическая болезнь: клиника, лабораторные и инструментальные методы исследования
	Отчет о научно-исследовательской работе разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования		Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
	Отчет о научно-исследовательской работе «Разработка методов оценки... Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования		Клинические аспекты психолого-педагогических проблем школьной практики Кафедра педагогики и педагогической психологии Ярославского государственного университета им. П. Г. Демидова
	Функциональные и иммунно-биохимические изменения у цыплят-бройлеров... Работа выполнена в фгоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная академия»		Программа разработана в соответствии с фгос впо по специальности... Составители: Сазонова Виктория Владимировна, доктор ветеринарных наук, профессор кафедры эпизоотологии и терапии
	Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Орит. Особенности ведения истории болезни в орит. Приоритеты в интенсивной терапии критического больного или травмированного. Принципы...		Актовая речь Теоретические и прикладные аспекты оценки и прогнозирования функционального состояния организма при действии факторов длительного...
	Методы социально-экономического прогнозирования Цель изучения дисциплины «Методы социально-экономического прогнозирования» − ознакомление студентов с современными методами, подходами,...		Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Представленная в списке литература раскрывает современные методы и техники терапии творчеством. Авторы делятся секретами использования...
	Аннотация к рабочей программе дисциплины Целью изучения дисциплины является формирование у будущих специалистов: знаний содержания бюджетного планирования и прогнозирования,...		Практикум по креативной терапии [Текст]: учеб пособие / Зинкевич-Евстигнеева... Авторы делятся секретами использования сказкотерапии, арт-терапии, песочной терапии, игротерапии, анималотерапии и др. Отбор литературы...