Таблица №12Клиническое состояние больных за первый год наблюдения
Группа
Показатель
|
1 Группа (N=261)
|
2 Группа (N=115)
|
6 мес
|
12 мес
|
6 мес
|
12 мес
|
Стенокардия напряжения
|
122
(46,7%)
|
91
(34,9%)
|
41
(35,6%)
|
46
(40%)
|
Нестабильная стенокардия
|
41 (10,9%)
|
43 (16,4%)
|
12
(10,4%)
|
17
(14,8%)
|
Повторный инфаркт миокарда
|
5
(1,9%)
|
11
(4,2%)
|
2
(1,7%)
|
4
(3,4%)
|
Потребность в пролонгированных нитратах
|
74 (28,3%)
|
52 (19,2%)
|
28
(24,3%)
|
29
(25,2%)
|
Сердечная недостаточность
II ФК NYHA
|
31
(11,9%)
|
26
(9,9%)
|
42
(36,5%)
|
39
(33,9%)
|
Сердечная недостаточность
III – IV ФК NYHA
|
15 (5,7%)
|
11
(4,2%)
|
24
(20,9%)
|
26
(22,6%)
|
Клинически значимые нарушения ритма
|
34 (13,2%)
|
30 (11,5%)
|
31(26,9%)
|
44 (38,3%)
|
Летальные исходы
|
4(1,5%)
|
5(1,9%)
|
4 (3,5%)
|
8 (7%)
|
Реваскуляризация
|
36 (13,7%)
|
54 (20,7%)
|
19(16,5%)
|
22 (19,1%)
|
Как видно из таблицы, через 6 месяцев после инфаркта миокарда клинические проявления стенокардии напряжения встречаются в первой группе достоверно чаще, чем во второй. В то же время, к 12 месяцу наблюдения во второй группе больных наблюдается достоверный рост числа пациентов с клиническими проявлениями стенокардии напряжения, в то время как в первой группе этот показатель снижается. Возможно, снижение числа больных с ангинозными приступами в первой группе обусловлено проведением реваскуляризации, а также развитием коллатерального кровотока. Количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии достоверно увеличивается в обеих группах по мере наблюдения, статистически достоверные различия появляются к 12 месяцу лечения – число госпитализации достоверно ниже во 2 группе. При анализе летальности за первый год наблюдения отмечается достоверно более высокое число случаев смерти во второй группе больных (1,9% vs 7%). При анализе умерших по подгруппам выяснилось, что 4 из 5 пациентов, умерших в первой группе наблюдения и 7 из 8 во второй группе имели осложнения в остром периоде инфаркта миокарда (подгруппы Б). Таким образом, мы наблюдаем более высокую смертность у больных инфарктом миокарда с неэффективной тромболитической терапией и наличием осложнений в остром периоде заболевания на протяжении первого года наблюдения. Обращает на себя внимание сохраняющаяся и через 3 года более высокая летальность в группе больных с неэффективной тромболитической терапией.
За три года наблюдения умерло 12 из 261 больных 1 группы и 17 из 115 больных 2 группы (4,6% vs 14,8%). Следует отметить, что из 12 умерших больных первой группы 10, а из 17 умерших второй группы 16 имели осложненное течение острого периода заболевания (подгруппы 1Б и 2Б). Таким образом, из 132 больных 1Б группы за три года, включая госпитальный период, умерло 18 больных (13,6%), а из 82 больных 2Б группы за этот же период умер 41 пациент (50%). Результаты анализа причин смерти представлены на рисунке.
Рисунок №22 Анализ причин смерти у больных инфарктом миокарда в течение первого года наблюдения в процентном соотношении
Таблица № 13 Клиническое состояние больных по группам исследования через 24 и 36 месяцев от развития острого инфаркта миокарда
Группа
Показатель
|
1 Группа (N=254)
|
2 Группа (N=106)
|
24 мес
|
36 мес
|
24 мес
|
36 мес
|
Стенокардия напряжения
|
102(40,1%)
|
105 41,3%)
|
42(39,6%)
|
36(33,9%)
|
Нестабильная стенокардия
|
35 (13,7%)
|
47(18,5%)
|
16 (15,1%)
|
19(18,0%)
|
Повторный инфаркт миокарда
|
10 (3,9%)
|
14(5,5%)
|
5(4,7%)
|
7(6,6%)
|
Потребность в пролонгированных нитратах
|
62 (24,4%)
|
71 (27,9%)
|
30
(28,3%)
|
33
(31,1%)
|
Сердечная недостаточность
II ФК NYHA
|
27
(10,6%)
|
29
(11,4%)
|
40
(37,7%)
|
36
(33,9%)
|
Сердечная недостаточность
III - IV ФК NYHA
|
8
(3,14%)
|
9
(3,54%)
|
16
(15,1%)
|
18
(16,9%)
|
Клинически значимые нарушения ритма
|
26
(10,2%)
|
27
(10,6%)
|
38
(35,8%)
|
35
(33,0%)
|
Летальные исходы
|
3(1,2%)
|
7(2,8%)
|
6 (5,6%)
|
9(8,5%)
|
Реваскуляризация
|
19 (7,5%)
|
22 (8,7%)
|
9
(8,5%)
|
14
(13,2%)
|
Выводы
Разработанный алгоритм оценки эффективности тромболитической терапии позволяет с чувствительностью 96% и специфичностью 65% выявить категорию больных с безуспешным тромболизисом. Проведение экстренных эндоваскулярных вмешательств после неэффективной тромболитической терапии снижает количество осложнений и летальных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ.
Высокое содержание продуктов перекисного окисления липидов и низкая активность антиоксидантных ферментов могут служить предиктором неэффективного тромболизиса. У больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения отмечен дисбаланс процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты, но угнетение антиоксидантных ферментов не столь резко выражено как у больных с недостаточностью кровообращения и аневризмой ЛЖ.
У больных с рецидивирующими расстройствами коронарного кровообращения уровень С-реактивного белка увеличивается в 4,6 раза по сравнению с исходным значением, а при неосложненном инфаркте миокарда в 2,4 раза. Максимальный уровень С-реактивного белка при поступлении является прогностическим фактором в отношении развития недостаточности кровообращения и аневризмы левого желудочка в госпитальном периоде инфаркта миокарда.
У 28% больных инфарктом миокарда после системного тромболизиса наблюдается повышение уровня гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л. При наличии гипергомоцистеинемии в 2,6 раз чаще отмечается развитие рецидивирующих расстройств коронарного кровообращения (р‹0,003). Выявлена положительная корреляционная зависимость индуцированной агрегационной способности тромбоцитов от уровня гомоцистеина в крови (р‹0,05; rs=0,61).
Вариабельность ритма сердца достоверно отражает стойкое повышение активности симпатической и значительную депрессию парасимпатической вегетативной нервной системы преимущественно в группе осложненного инфаркта миокарда без признаков реперфузии. Значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (SDDN до 39 мсек и активности парасимпатической вегетативной нервной системы - pNN50 до 1,1%) у больных инфарктом миокарда без реперфузии повышает вероятность развития рецидива инфаркта миокарда, увеличивает риск смерти от острой сердечной недостаточности.
Дисперсия интервала QT у больных инфарктом миокарда имеет тенденцию к снижению к 7-м суткам заболевания; наиболее высокие значения в группе больных осложненным инфарктом миокарда. Увеличение dQTс при стресс-тесте более чем на 50% от исходного уровня является признаком клинически значимого стеноза 1-2 коронарных артерий, менее 30% - трехсосудистого поражения. При увеличении дисперсии интервала QT возрастает риск возникновения таких нарушений ритма, как фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций, p < 0,05.
Проведен многофакторный анализ данных, полученных в первые сутки заболевания и изучено их влияние на эффективность тромболитической терапии и прогноз заболевания. Достоверными факторами эффективности тромболитической терапии являлись: меньшее время от начала симптомов инфаркта миокарда до поступления в стационар, большая фракция выброса левого желудочка, низкий уровень малонового диальдегида при высокой активности антиоксидантных ферментов, низкий уровень С-реактивного белка и количества лейкоцитов в периферической крови, более низкая агрегация тромбоцитов при повышенной активности протеина С и антитромбина III.
При многофакторном анализе предикторами развития осложнений инфаркта миокарда являлись женский пол, наличие в анамнезе артериальной гипертензии, сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, индекс массы тела более 30 кг/м², передняя локализация инфаркта миокарда, фракция выброса левого желудочка ниже 45%, клиренс креатинина ниже 50, корригированная дисперсия интервала QT , уровень гомоцистеина в крови выше 15 мкмоль/л. У пациентов с осложненным течением заболевания наблюдалась более высокая агрегация тромбоцитов при сниженной активности первичных антикоагулянтов, сниженная активность антиоксидантных ферментов на фоне высокого содержания малонового диальдегида, высокий уровень С-реактивного белка и лейкоцитов в периферической крови.
При анализе влияния различных факторов на трехлетнюю летальность после инфаркта миокарда выявлено, что предикторами повышенного риска смерти в течение трех лет являются женский пол, возраст старше 75 лет, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета, фракция выброса левого желудочка менее 45%, клиренс креатинина ниже 50, корригированная дисперсия интервала QT, уровень гомоцистеина выше 15 мкмоль/л. Следует отметить, что длительность болевого синдрома более 240 минут при поступлении являлась независимым фактором риска летального исхода в течение 3 лет от развития заболевания.
Практические рекомендации
У пациентов с инфарктом миокарда необходима ранняя оценка эффективности проведенной тромболитической терапии с использованием методики оценки индекса реперфузии для выявления категории больных, которым необходима экстренная реваскуляризации миокарда.
При применении комплексной неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии у больных острым инфарктом миокарда через 3 часа от начала тромболизиса можно судить о достижении реперфузии, используя следующую математическую модель: 0,61x + 0,146y – 100 = индекс реперфузии, где х – снижение сегмента ST к изолинии, выраженное в процентах от исходного подъема сегмента ST, а y - прирост концентрации МВ-КФК, так же выраженный в процентном отношении. Если индекс реперфузии больше нуля (>0) - то тромболизис эффективен, а если получено отрицательное значение (<0) - то вероятность достижения реперфузии снижается. При отрицательном значении прогностического индекса реперфузии необходимо рассмотреть вопрос о применении других методов реваскуляризации (экстренной транслюминальной ангиопластики или коронарного шунтирования).
С целью прогнозирования течения раннего постинфарктного периода у больных после тромболитической терапии рекомендуется дополнительно использовать динамическое исследование перекисного окисления липидов и уровень С-реактивного белка.
Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, с целью прогнозирования рецидива инфаркта миокарда, развития острой сердечной недостаточности рекомендуется определять временные показатели вариабельности ритма сердца, а именно: влияние на синусовый узел симпатического (SDNN) и парасимпатического (pNN50) отделов вегетативной нервной системы в 1-е и 7-е сутки заболевания.
Больным острым инфарктом миокарда, которым проводится тромболитическая терапия, с целью прогнозирования фатальных аритмий рекомендуется определять дисперсию интервала QT в течение семи суток заболевания.
Больным острым инфарктом миокарда после тромболитической терапии, рекомендуется определять дисперсию корригированного интервала QT на стресс-тесте, и по значениям прироста QT (более 50% или менее 30%) косвенно оценивать состояния коронарного кровотока. Полученные данные позволяют выявить категорию пациентов, у которых возможно проведение одномоментного эндоваскулярного вмешательства при проведении коронароангиографии и заранее начать применение комбинированной антиагрегантной терапии.
Больным Q – образующим инфарктом миокарда после системного тромболизиса с целью прогнозирования развития постинфарктной стенокардии и рецидивов инфаркта миокарда рекомендуется определение концентрации гомоцистеина в крови. У больных Q – образующим инфарктом миокарда с уровнем гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л динамический контроль индуцированной агрегационной способности тромбоцитов позволит достичь оптимальный результат антитромбоцитарной терапии. Больным инфарктом миокарда после системного тромболизиса с концентрацией гомоцистеина в крови более 15 мкмоль\л рекомендуется проведение коронароангиографии на 7 – 21 сутки для решения вопроса о возможности реваскуляризации миокарда. Больным инфарктом миокарда после системного тромболизиса и процедур эндоваскулярных вмешательств, имеющим повышенный уровень гомоцистеина в крови, рекомендуется проведение контрольной коронароангиографии через 6 – 9 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.
|
