Инфекции, вызванные вирусами
Число больных с герпетической инфекцией постоянно увеличиваетсяи в иммуносохранной популяции людей (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006, Борухович Д.Г., 2007). У больных ВИЧ-инфекцией вирусные заболевания кожи и слизистых встречаются часто. Среди возбудителей превалируют вирус простого герпеса, вирус Varicella Zoster, вирус папилломы человека, вирус контагиозного моллюска. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном вируса иммунодефицита человека, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006). Обострение простого герпеса у больных ВИЧ-инфекцией сопровождается нарастанием иммуносупрессии (Куценко О.В., 2006). Поэтому, герпетическая инфекция является одной из СПИД-индикаторных инфекций. Лица, инфицированные вирусом простого герпеса второго типа имеют больший риск заражения ВИЧ при незащищённом сексе с ВИЧ-положительным партнёром (Sobngwi-Tambekou J., 2009),особенно в период реактивации HSV-вируса (Koelle D.M., Corey L., 2008).
Заболеваемость герпесом растет за счет увеличения числа больных с иммунодефицитом. Так, заболеваемость герпесом среди ВИЧ-инфицированных США составляет 25%. У большинства ВИЧ-инфицированных частота, продолжительность и тяжесть рецидивов герпеса не отличается от аналогичных показателей для больных с нормальным иммунитетом. Частота и продолжительность рецидивов резко возрастает, когда количество СD4-лимфоцитов становится ниже 50мкл-1. Висцеральные формы герпеса и генерализованный герпес возникают реже, чем при других иммунодефицитах (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
После первичного заражения вирус герпеса навсегда встраивается в геном клетки-хозяина и не элиминируется иммунной системой. Он встраивается в нервные окончания в коже и перемещается по ним в чувствительный нейрон, расположенный в ганглии, где переходит в латентную стадию(Gupta R., Warren T, 2007). Основная роль в формировании противогерпетического иммунитета принадлежит клеточным механизмам, состояние которых во многом определяет как исход первичного инфицирования, так частоту и тяжесть рецидивов заболевания(ХалдинА.А., 2000).
У больных с ослабленным иммунитетом вирус простого герпеса вызывает как локализованные, так и генерализованные инфекции. К локализованным инфекциям относится хронический язвенный герпес. Генерализованный герпес характеризуется распространенными высыпаниями на коже и слизистых (везикулы пустулы, эрозии и язвы) и сочетанием с пневмонией, энцефалитом, гепатитом или поражениями других органов (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).
Язвенные формы герпетической инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса (ВПГ), которые персистируют более 1 месяца, а также герпетическое поражение дыхательных путей и пищевода у пациентов старше 1 месяца относятся по классификации ВОЗк СПИД-индикаторным болезнямпервой группе, когда диагноз СПИДа может быть поставлен без лабораторного подтверждения.
Вирусы простого герпеса 1 и 2 типов на фоне ВИЧ-инфекции вызывают кожно-слизистые поражения, имеющие часто рецидивирующий, распространенный характер, длительно текущие. Развиваются язвенно-некротические поражения, когда на месте везикул образуются язвы, постепенно увеличивающиеся в размере, достигающие в диаметре 2 см и более. Такие кожные поражения стойко сохраняются в течение нескольких месяцев, а обратное развитие с отторжением корок, эпителизацией язв и последующим рубцеванием происходит очень медленно (Рахманова А.Г., 2004г.). Маркером тяжелой иммуносупрессии является язвенно-некротическая форма простого герпеса. Она встречается не только при ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа, а также у онкологических, гематологических пациентов на фоне лучевой, кортикостероидной, цитостатической терапии (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
У пациентов с ослабленной иммунной системой герпес способен вызывать необычные поражения кожи. Одними из наиболее частых проявлений являются чистые вытянутые эрозии на кожных складках, похожие на ножевые порезы (Jocelyn A.Lieb, Stacey Brisman, 2008), герпетический сикозс поражением волосяных фолликулов (James, William D., 2006).
Согласно диагностическим критериям СПИДа Центра по контролю заболеваемости США такие заболевания, как хронический язвенный герпес (язва на коже и слизистой, сохраняющаяся дольше I месяца); герпетический бронхит, герпетическая пневмония и герпетический эзофагит (любой продолжительности у больного старше I мес) входят в официальный перечень оппортунистических инфекций при СПИДе.
Герпетические поражения кожи нередко являются первыми симптомом СПИДа или СПИД-ассоцнированного комплекса. Классическая форма простою герпеса характеризуется быстро регрессирующей группой пузырьков на отечно- эритематозном фоне. У ВИЧ-инфицированных высыпания чаше локализуются в полости рта, на гениталиях и в перианальной области, отличаются обилием вплоть до диссеминации, склонны к эрозированию и изъязвлению, и сопровождаются болью. Характерны частые рецидивы, порой перманентное, без ремиссий течение. Частые рецидивы пузырькового лишая в полости рта приводят к образованию незаживающих эрозий, болезненность которых усиливается при приеме пиши. Заболевание может распространяться на область зева, пищевод и бронхи. Высыпания захватывают иногда периоральную область с образованием обширных очагов поражения, поверхность которых покрывается массивными корками, возможно, в результате вторичной кокковой инфекции. Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на гениталиях и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы растут на протяжении многих недель и месяцев и могут достигать больших размеров. Диаметр язв достигает 10 — 20см (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).Края их не полициклические, а валикообразные, утолщенные; дно мокнущее или покрытое коркой. Язвы не склоннык заживлению вызывают сильную боль. При отсутствии других проявлений СПИДа, герпетические язвы на коже нередко расценивают как трофические язвы или пролежни (Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л., 1999).
Крайне болезнен герпетический проктит, проявляющийся клинически лишь легким отеком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходящими на кожу перианальной облости. Мучительные боли в области прямой кишки, кровотечения, тенезмы, патологические выделения побуждают пациентов обращаться к врачу. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов следует рассматривать, как герпетические, даже при отрицательных результатах изучения гистологической структуры и вирусологических исследований, если не доказана их иная природа (Дащук А.М., Черникова Л.И. ВИЧ/СПИД инфекция, Харьков 2006
Возможны необычные локализации простого герпеса, в том числе и первоначальные подкрыльцовые впадины, кисти, особенно подушечки пальцев, голени, где они обуславливают хронические язвы.
Таким образом, реактивация ВПГ на фоне иммунодефицита приводит к возникновению у ВИЧ-инфицированных хронического язвенного герпеса, обширным язвам, сохраняющимся неделями, месяцами, годами. Хронический язвенный герпес может быть обусловлен появлением устойчивых штаммов ВПГ. Если язва не заживает или продолжает увеличиваться на фоне лечения ацикловиром, значит возбудитель устойчив к ацикловиру. Такие язвы достигают в размерах 20-50 см и чрезвычайно болезненны (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006)
Герпетиформная экзема (экзема Капоши) наблюдается при иммунодефицитных состояниях, в том числе при ВИЧ-инфекции. Обычно заболевание начинается остро и сопровождается повышением температуры тела до 40°С, с ознобом и интоксикацией. В первые сутки, иногда позже, на пораженных участках кожи появляются однокамерные пузырьки с прозрачным содержимым, распространяющиеся постепенно на соседние здоровые участки кожи, присоединяется вторичная инфекция. Пузырьки лопаются, образуются мокнущие эрозивные поверхности, которые затем покрываются корками. При обширных поражениях заболевание протекает крайне тяжело. Летальность у детей в возрасте до 1 года составляет 10-40%(Рахманова А.Г., 2004).
Генерализованная форма герпетической инфекции характеризуется диссеминированными высыпаниями в виде окруженных ободком гиперемии везикул и пустул, геморрагическим компонентом. Отсутствует характерное герпетиформное расположение элементов. Высыпания распространяются на всю кожу и слизистые. Везикулы и пустулы быстро вскрываются, образуя эрозии с отвесными краями. Возможны некрозы кожи с последующим изъязвлением. Язвы нередко сливаются в обширные полициклические очаги со слегка приподнятыми валикообразными краями. (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).
Опоясывающий герпес и ветряная оспа
У 90% взрослого населения США в крови присутствуют антитела к вирусу VaricellaZoster. Вирус VaricellaZoster реактивируется у 25% ВИЧ-инфицированных, то есть в 8 раз чаще, чем в остальной популяции взрослых от 20 до 50 лет (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Опоясывающий герпес нередко служит ранним и единственным признаком ВИЧ-инфекции. Достоверность клинического предположения о связи опоясывающего герпеса и ВИЧ-инфекции возрастает, если эти условия дополняются наличием у больного стойкой лимфаденопатии.
Опоясывающий герпес может возникать в любом периоде ВИЧ-инфекции, но чаще развивается при СПИД-ассоциированном комплексе и прогрессирующей лимфаденопатии. Появление даже локализованного опоясывающего лишая у лиц из группы риска, особенно у гомосексуалистов, является показанием для обследования на ВИЧ-инфекцию (Д. Бартлетт, 2010). Опоясывающий лишай часто является самым первым симптомом ВИЧ-инфекции, появляется на год раньше кандидоза и волосатой лейкоплакии. Рецидивы герпес-зостер свидетельствуют об исходе заболевания в завершающую фазу — фазу СПИДа (Дащук А.М., Черникова Л.И., Харьков 2006).
Клинико-морфологические проявления кожных поражений при опоясывающем герпесе практически не отличаются от таковых при ВИЧ-инфекции. Кожные проявления соответствуют уровню поражения определенных вегетативных образований, неврологические расстройства обусловлены развитием специфического ганглионита (гассерова, коленчатого, шейных, грудных, пояснично-крестцовых ганглиев).
Клиническая картина опоясывающего лишая у больного СПИДом вариабельна: от легких локализованных форм до весьма тяжелых, диссеминированных высыпаний. В процесс вовлекаются обычно два и более дерматома с образованием, как правило, диффузных очагов поражения. Помимо основного очага, нередко возникают дочерние (до нескольких десятков). Высыпания часто располагаются по ходу черепных нервов в области крестца, сопровождаются болью. Причем, болевой синдром чаще всего возникает за 2 недели до появления высыпаний. Боль, как правило, носит интенсивный жгучий характер, распространяется по корешку пораженного ганглия. Исходом высыпаний являются рубцы, подчас обширные при язвенно-некротических формах опоясывающего лишая.
Постгерпетическая невралгия, часто обнаруживаемая у пожилых людей после перенесенного опоясывающего лишая, для больных СПИДом нехарактерна, так как большинство больных СПИДом моложе 40-летнего возраста.
По мере нарастания иммунодефицита все чаще встречаются хронические диссеминированные формы опоясывающего лишая. При опоясывающем лишае с диссеминированным поражением кожи появляются распространенные высыпания — множество везикул и пузырей, образуются эрозии, которые подсыхают и покрываются корками. Число элементов — от двух-трех до нескольких сотен. Диагноз диссеминированной инфекции ставят в случае обнаружения более 20 элементов сыпи за пределами пораженных и соседних с ними дерматомов. Диссеминация обычно развивается через 6-10 суток после появления первых высыпаний. Клиническая картина опоясывающего лишая с диссеминированным поражением кожи напоминает сочетание ветряной оспы и опоясывающего лишая.
Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи характеризуется длительно существующими высыпаниями в пределах одного или нескольких соседних дерматомов в виде папул и узлов, покрытых роговыми наслоениями и напоминающих бородавки.
У ВИЧ-инфицированных взрослых нередко наблюдаются рецидивы опоясывающего лишая, при этом могут поражаться одни и те же, либо новые дерматомы (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Ветряная оспа у ВИЧ-инфицированных часто носит тяжелый, затяжной характер, осложняется поражением внутренних органов или вторичными бактериальными инфекциями и сопровождается высокой летальностью (Дж. Бартлетт, 2010).Высыпания появляются волнами. У детей элементы сыпи немногочисленные, одиночные. У взрослых сыпь, как правило, обильная. Высыпания появляются на лице и волосистой части головы и постепенно распространяются на туловище и конечности. Самая обильная сыпь наблюдается между лопатками, по бокам живота, в подмышечных впадинах, подколенных и локтевых ямках. На туловище и лице высыпания гуще, чем на конечностях. Ладони и подошвы, как правило, не поражены. Сначала появляются папулы или волдыри. Они быстро превращаются в поверхностные везикулы бледно-желтого цвета, окруженные красным венчиком. Затем везикулы переходят в пустулы, заполненные гноем кремового цвета, а затем в красно-бурые корки. Так как высыпания появляются волнами, на одном и том участке кожи можно одновременно видеть все стадии развития — папулы, везикулы, пустулы и корки. Корки отпадают через 1-3 недели, оставляя розовые, слегка запавшие пятна, иногда остаются стойкие рубцы. Высыпания в виде везикул могут быть на слизистых, после их вскрытия образуются эрозии диаметром 2-5 мм. Обычно поражается небо, реже слизистая носа, конъюнктива, глотка, гортань и трахея, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути, влагалище. При стафилококковой или стрептококковой суперинфекции возможны импетиго, фурункулы, флегмона и гангрена. У ВИЧ-инфицированных детей встречается также хроническая форма ветряной оспы. Высыпания при ней отличаются болезненностью и глубиной. Ветряная оспа и опоясывающий лишай с хроническим диссеминированным поражением сопровождается везикулами и пузырьками на ладонях и подошвах. Новые высыпания появляются постепенно (могут быть генерализованными, либо ограниченными пределами одного или нескольких дерматомов). Везикулы и пузыри оставляют после себя язвы и элементы, похожие на эктиму. Высыпания при гематогенной диссеминации вируса Varicella Zoster напоминают базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи. Без лечения эти высыпания держатся месяцами, а иногда до конца жизни больного.
Цитомегаловирусная инфекция
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция) у иммунодепрессивных лиц может быть тяжелой и даже фатальной, протекающей с пневмонией, гепатитом, язвенными поражениями слизистой пищеварительного тракта, ретинитом. Характерно присоединение вторичной инфекции. Генерализованную форму цитомегаловирусной инфекции могут сопровождать кожные проявления, иногда по типу васкулита. При гистологическом исследовании в эндотелии сосудов обнаруживаются клетки, пораженные цитомегаловирусом. Клинические проявления на коже включают распространенные высыпания, представленные папулезными, пурпурозными, везикулобуллезными элементами. Кроме того, встречаются язвенные поражения в перигенитальной области, в области промежности, ягодиц и бедер. К числу поздних и тяжелых проявлений ВИЧ-инфекции относятся обширные язвенные поражения слизистой полости рта и роговицы. Одновременное поражение пищеварительного тракта, легких и ЦНС является плохим прогностическим признаком (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) распространен повсеместно. Он вызывает целый спектр доброкачественных поражений кожи и слизистых оболочек и играет немаловажную роль в патогенезе злокачественных новообразований. Встречается и бессимптомное носительство вируса. В настоящее время описано более 65 типов вируса папилломы человека.
ВПЧ относится к семейству паповавирусов, содержит двухцепочечную ДНК. Заражение происходит контактным путем(при соприкосновении кожи с пораженной кожей). Проникновению инфекции способствуют мелкие травмы с нарушением рогового слоя эпидермиса. Факторами риска является иммунодефицит. ВИЧ-инфекция и иммуносупрессивная терапия после трансплантации органов. Что касается верруциформной эпидермодисплазии, то она чаще всего наследуется аутосомно-рецесивно.
Среди заболеваний кожи, которые вызывают вирусы папилломы человека, можно выделить простые, подошвенные и плоские бородавки, верруциформную эпидермо-дисплазию.
Среди болезней слизистых оболочек, вызываемых вирусом папилломы человека, самой частой является остроконечная кондилома. Некоторые типы ВПЧ вызывают плоскоклеточный рак промежности, вульвы, шейки матки, полового члена, заднепроходного канала.
Некоторые типы ВПЧ избирательно поражают эпидермис. Самым частым проявлением ВПЧ-инфекции являются простые бородавки, которые представляют собой локализованную доброкачественную гиперплазию эпидермиса, проявляющуюся папулами и бляшками. Реже встречается верруциформная эпидермодисплазия или генерализованная бородавчатость.
Различают бородавки простые — verrucavulgaris,подошвенные — verrucaplantaresи плоские — verrucaplanae (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н.,2005). Элементами сыпи бородавок являются плотные папулы диаметром 1-10мм и больше, чаще округлой формы. Цвет их не отличается от цвета нормальной кожи. Поверхность покрыта роговыми наслоениями. Под ними видны черно-коричневые точки, имбибированные капилляры. Это — патогномоничный признак бородавок.
Плоские бородавки располагаются в виде одиночных или множественных обособленных элементов, расположенных беспорядочно. Возле бородавки могут появиться новые папулы, расположенные по краю. Излюбленной локализацией являются легко травмируемые участки кисти, пальцы рук, колени.
Подошвенные бородавки представляют собой ороговевающую бляшку с шероховатой, неровной поверхностью. Чтобы выявить характерные черно-коричневые точки, нужно скальпелем удалить с поверхности бородавки роговые массы. Чаще всего эти бородавки локализуются в проекции головок плюсневых костей, в области пятки, в области подушечек пальцев и других опорных участков стопы. Подошвенные бородавки — это обычно единичное образование, однако встречаются 3-6 и более бородавок.
Плоские или юношеские бородавки — это плоские, четко отграниченные папулы с гладкой поверхностью диаметром 1 — 5мм. Они возвышаются над поверхностью кожи на 1 — 2мм,обычно круглой, овальной или треугольной формы светло-коричневого, розового цвета или цвета нормальной кожи. На местах травм возможно линейное расположение элементов. Излюбленной локализацией является лицо, особенно подбородок, тыльная поверхность кистей, голени. (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Элементами сыпи верруциформной эпидермодисплазии являются высыпания, напоминающие плоские бородавки, но обычно крупные многочисленные и сливающиеся между собой. В результате чего образуются обширные очаги, напоминающие географическую карту. На месте травм высыпания располагаются линейно, иногда напоминают старческую кератому или солнечный кератоз. Возможно развитие плоскоклеточного рака,как insitu,так и инвазивного. Излюбленной локализацией высыпаний является лицо, тыльная поверхность кистей, руки, ноги, передняя поверхность туловища. Предраковые заболевания и плоскоклеточный рак кожи поражают чаще лицо.
Дифференциальный диагноз простых бородавок проводят с контагиозным моллюском, старческой кератомой. Подошвенные бородавки отличаются от мозоли, омозолелости, экзостоза, контагиозного моллюска. Верруциформную эпидермодисплазию дифференцируют с отрубевидным лишаем, солнечным кератозом, старческой кератомой, плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи.
Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. При патоморфологическом исследовании кожи определяется акантоз, папилломатоз, гиперкератоз. Характерные признаки — койлоцитоз(обнаружение эпителиальных клеток, иногда двуядерных, с характерной зоной просветления вокруг ядра), скопление гранул кератогиалина, вертикальные очаги паракератоза.
У больных с нормальным иммунитетом бородавки, как правило, проходят самостоятельно. Для больных ВИЧ-инфекцией характерен распространенный характер высыпаний на коже рук, ног, особенно на лице, полости рта,на половых органах, в перианальной области.
По мере нарастания иммунодефицита бородавки могут быть очень большими, множественными, быстро расти, поражать обширные участки кожи. Они с трудом поддаются лечению. Обычно применяют местно кератолитики, электрокоагуляцию, криотерапию, лазеротерапию (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Остроконечные кондиломы представляют собой мягкие мясистые бородавки телесного цвета, которые появляются на коже и слизистых половых органов, рта и перианальной области. Этим заболеванием обычно болеют молодые люди, ведущие половую жизнь.
Остроконечные кондиломы чаще всего вызываются ВПЧ типами 6 и 11, реже — типами 16,18,31,33(последние 4 типа вызывают также предраковые заболевания половых органов и плоскоклеточный рак). Заражение происходит контактным путем, в том числе и половым. У большинства инфекция протекает бессимптомно. По-видимому, инфекция сохраняется на протяжении всей жизни больного, но большую часть времени вирус проводит в латентном состоянии и активируется лишь время от времени. Контагиозность высока в периоды обострения, когда появляются остроконечные кондиломы.
Инкубационный период заболевания составляет от нескольких недель до нескольких лет. Высыпания представлены папулами величиной от булавочной головки до образований, напоминающих цветную капусту. На половом члене, вульве и коже других половых органов высыпания могут быть незаметны. Чтобы их выявить, проводятпробу с 5% уксусной кислотой, после чего появляются мелкие белые папулы. Обычно они мягкой консистенции розового, красного цвета или цвета нормальной кожи. Форма их может быть бородавчатая, нитевидная или плоская (особенно на половом члене). Одиночные кондиломы встречаются редко. Обычно они множественные и располагаются группами, напоминают гроздья винограда или цветную капусту. Перианальные остроконечные кондиломы иногда образуют разрастания размером с грецкий орех или яблоко.
У мужчин кондиломы чаще располагаются в области уздечки крайней плоти, головки полового члена, тела полового члена, прямой кишки. У женщин — в области половых губ, клитора, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, влагалища, шейки матки. Одинаково часто и у мужчин и у женщин остроконечные кондиломы располагаются в области промежности, перианальной области,области заднего прохода, прямой кишки, наружного отверстия мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, ротоглотки. Дифференциальную диагностику остроконечных кондилом проводят с третичным сифилисом, контагиозным моллюском, бовеноидным папулезом, плоскоклеточным раком, красным плоским лишаем, множественными мелкими ангиофибромами,чесоточной лимфоплазией.
Каждой больной остроконечными кондиломами женщине показано ежегодное цитологическое исследование мазков с шейки матки.
Идентификацию вирусной ДНК и определение типа ВПЧ проводят с помощью флюоресцентной гибридизации в мазке или биопсийном материале. Для постановки диагноза достаточно клинической картины, а при необходимости диагноз подтверждают с помощью биопсии.
Лечение остроконечных кондилом аналогично лечению бородавок. Даже при правильном лечении остроконечные кондиломы часто рецидивируют. Это связано с сохранение вируса во внешне здоровой коже вокруг высыпаний. Рецидив связан не с повторным заражением от полового партнера, а с реактивацией вируса. Генитальные бородавки характерны для больных ВИЧ-инфекцией, особенно заразившихся половым путем (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
По мере нарастания иммунодефицита остроконечные кондиломы становятся множественными, поражаются обширные участки кожи, слизистой и с трудом поддаются лечению. Тогда применяют хирургическое лечение или лазерную терапию. После удаления риск развития рецидивов сохраняется (Крамарев С.А., 2006).
Важнейшим свойством ВПЧ является онкогенность. Типы ВПЧ 16,18,31,33 вызывают дисплазию шейки матки, плоскоклеточный рак шейки матки, бовеноидный папулез, эритроплазию Кейра, рак вульвы, рак полового члена, а у гомосексуалистов и у мужчин с бисексуальной ориентацией плоскоклеточный рак заднепроходного канала. Удаление остроконечных кондилом с наружных половых органов не снижает риск рака матки. У больных ВИЧ-инфекцией с наличием кондилом период между инфицированием и развитием карцином может быть сокращен (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).
Инвазивный рак шейки матки, вызванный папилломавирусом человека, у ВИЧ-инфицированных женщин указывает на развитие СПИДа (Palefsky J., 2007).
Контагиозный моллюск
Вирус контагиозного моллюска относиться к семейству поксивирусов. Однако до настоящего времени выделить вирус из культуры клеток не удалось. Чаще болеют мужчины. ВИЧ-инфекция является фактором риска развития контагиозного моллюска. У ВИЧ-инфицированных заболевание протекает тяжелее.
Заражение происходит контактным путем — при соприкосновении кожис пораженной кожей. Вирус передается через ранки на коже и слизистых оболочках, в том числе при половых контактах.
Элементами сыпи при контагиозном моллюске являются папулы, диаметром 1-2мм, узлы (5-10 мм), изредка гигантские узлы. В центре элементов имеется пупковидное вдавление. При надавливании из центрального углубления выделяется белесая кашицеобразная масса. Рассасывающиеся элементы ограничены ободком гиперемии. Элементы сыпи обычно круглой, овальной, сферической формы жемчужно-белого цвета, розового или цвета обычной кожи. Высыпания обычно обособленные, одиночные или множественные, располагаются беспорядочно. При аутоинокуляции определяются группы элементов на соприкасающихся поверхностях (например, в подмышечных впадинах). Высыпания контагиозного моллюска располагаются на лице, в том числе на веках, шее, туловище, в промежности, наружных половых органах, перианальной области.
Контагиозный моллюск встречается у 18% ВИЧ-инфицированных. Его проявления зависят от степени иммунодефицита. Характерны множественные элементы — папулы, узлы и одиночные опухолевидные образования диаметром более 1см. Излюбленная локализация — лицо, особенно области роста бороды и усов, шея и кожные складки. Распространению инфекции способствует бритье, поэтому больным рекомендуют отрастить бороду или бриться реже. На ушных раковинах встречаются кистозные элементы. Кожа ладоней и подошв, не имеющая волосяных фолликулов, страдает редко (Дащук А.М., Черникова Л.И.,2006).
Контагиозный моллюск, как признак ВИЧ-инфекции, отличается у взрослых локализацией на лице(обычная локализация аногенитальная область), быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы и даже на слизистую оболочку полости рта, увеличением высыпаний до 3-4 см и слиянием их с друг другом вплоть до формирования массивных образований (Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2011).
Дифференциальный диагноз контагиозного моллюска проводят с плоскими бородавками, остроконечными бородавками, сирингомой, гиперплазией сальных желез. Одиночный крупный элемент необходимо отличить от кератоакантомы, плоскоклеточного рака. Множественные мелкие элементы на лице у ВИЧ-инфицированных необходимо дифференцировать от криптококкоза, гистоплазмоза, кокцидиоидоза.
Для постановки диагноза обычно достаточно клинической картины. При ВИЧ-инфекции показана биопсия для исключения глубоких микозов. При микроскопическом исследовании мазка из отделяемой роговой массы, окрашенного по Гимзе, видны внутриклеточные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца.
Патоморфологическое исследование кожи выявляет грушевидные выросты эпидермиса, вклинивающиеся в дерму, в кератиноцитах содержатся крупные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца. В клетках базального и шиповатого слоев эти включения одиночные, представляют собой мелкие овальные эозинофильные структуры. Иногда поражаются волосяные фолликулы.
При нормальном иммунитете заболевание проходит самостоятельно. У ВИЧ-инфицированных заболевание нередко прогрессируют, приводя к косметическим дефектам(особенно при локализации на лице),рецидивы после удаления моллюска неизбежны.
Лечение направлено не на искоренение контагиозного моллюска, а скорее на ликвидацию косметических дефектов. Используют криодеструкцию, кюретаж, электрокоагуляцию и лазерную терапию(Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Подытоживая, можно отметить, что контагиозный моллюскпри ВИЧ-инфекции отличается:
1) локализацией у взрослых на лице (обычная локализация — аногенитальная область),
2) быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы,
3) увеличением высыпаний в размерах и их слиянием. После удаления моллюска неизбежны рецидивы. Клиника типичная. (Крамарев С.А., 2006).
Больные, зараженные ВИЧ, имеют повышенную склонность к появлению простых бородавок, контагиозного моллюска, остроконечных кондилом. Эти высыпания имеют распространенный характер, локализуясь чаще всего на лице, во рту, на половых органах, и анальной области. Высыпания резистентны к лечению и склонны после их удаления к рецидивам (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009).
Волосатая лейкоплакия
Одним из ранних диагностических признаков ВИЧ-инфекции является волосатая (ворсинчатая) лейкоплакия (ВЛ). Как самостоятельная нозологическая форма ВЛ слизистой полости рта была выделена в 1984 г. Это заболевание встречается преимущественно у ВИЧ-инфицированных и является плохим прогностическим признаком, хотя сама по себе волосатая лейкоплакия причиной смерти бытьне может (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006,Скрипкин Ю.К., 2011).
Волосатую лейкоплакию выявляют до постановки диагноза СПИД, вероятность развития СПИДа в течение 16 месяцев составляет 48%,а в течение 31 месяца — 83%(Фицпатрик Т., 1999). Это состояние возникает в конце стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции и свидетельствует о большой вероятности развития СПИДа втечение ближайших 2 лет. Волосатая лейкоплакия рта крайне редко встречается при иммунодефицитах иной этиологии, поэтому ее рассматривают как достоверный маркер ВИЧ-инфекции(Малов В.А., Малова Е.А.,2008).
Волосатая лейкоплакия представляет собой доброкачественную гиперплазию слизистой полости рта, вызванную вирусом Эпштейна — Барр, папилломавирусом, и возможно, грибами рода Candida(Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006,Крамарев С.А., 2006,Скрипкин Ю.К.,2009).Жалоб больные обычно не предъявляют, их беспокоит косметический дефект. Иногда отмечается слабая болезненность или жжение. Клинически волосатая лейкоплакия представляет собой белесые или сероватые бляшки с четкими границами. Эти разрастания имеют длину от нескольких миллиметров до 2-3 см, поверхность слизистой шероховатая, «гофрированная» (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006). Обычно волосатая лейкоплакия локализуется в задней и средней трети боковой поверхности языка, значительно реже на слизистой оболочке щек. На языке волосатая лейкоплакия представляет собой белую широкую полосу на боковой поверхности языка, соприкасающуюся с зубами.Эта полоса состоит из отдельных, близко прилежащих друг к другу белых нитевидных полосок, как бы волосков, представляющих ороговевшие мелкие сосочки боковой поверхности языка. У ряда больных очаги поражения имеют неровную, сморщенную, точнее гофрированную поверхность. Волосковые разрастания имеют длину от нескольких миллиметров до 1 см.
При прогрессировании заболевания высыпания поражают не только обе латеральные поверхности языка, но и другие его участки, а также щеки, дно полости рта и неба. Другие слизистые оболочки (влагалища и ануса) в процесс не вовлекаются. Высыпания волосатой лейкоплакии клинически сходны с хроническим гиперпластическим кандидозом, плотно прилежат к подлежащей основе, при поскабливании не снимаются.
Волосатая лейкоплакия может сочетаться с другими поражениями слизистой полости рта вирусной или бактериальной этиологии (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
Дифференциальный диагноз проводят с остроконечными кондиломами, географическим языком, красным плоским лишаем, никотиновой лейкоплакией рта, вторичным сифилисом, плоскоклеточным раком языка.
Гистологически элементы волосатой лейкоплакии соответствуют элементам простых бородавок (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 2009). Находят тонкие кератотические отростки, напоминающие волосы (Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., 2011). В эпителии кожи определяются акантоз и гиперкератоз, койлоцитоз. Часто выявляется Candidaalbicans. Электронная микроскопияпозволяет в эпителиальных клетках найти включения, характерные для герпесвирусов и маркеры вируса Эпштейна — Барр. Часто также находят включения вируса папилломы человека (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006). В целом, для постановки диагноза ВЛ достаточно клинической картины. Бляшки волосатой лейкоплакии нельзя не соскоблить, не устранить с помощью противогрибковых средств.
Местное лечение лейкоплакии включает 5-минутные аппликации подофиллина (25%р-р в бензоине). Однако, спустя недели и месяцы, как правило, бывает рецидив (Дащук А.М., Черникова Л.И., 2006).
|
